jako N - uwalnia powstałe w komórce wiriony, co umożliwia zakażenie kolejnych komórek) [5]. W Polsce w sezonie epidemicznym 2019/2020 dominował szczep A (A/H1, A/H3) [7].
Sens szczepienia przeciwko grypie
Biorąc więc pod uwagę zmienność wirusów, nasuwa się pytanie: jaki jest sens szczepień ochronnych przeciwko grypie? W Karcie Charakterystyki jednej ze szczepionek dostępnych w Polsce czytamy, że „ponieważ wirusy grypy nieustannie ewoluują, szczepy wirusa wybrane do szczepionki są corocznie weryfikowane przez WHO. […] W oparciu o doświadczenie kliniczne z trójwalentną szczepionką przeciw grypie, zaleca się coroczne szczepienie szczepionką przeciw grypie z uwagi na okres utrzymywania się odporności powstałej po podaniu szczepionki oraz ze względu na to, że krążące szczepy grypy mogą się zmieniać z roku na rok” [8]. Zalecenia WHO opracowywane są na podstawie wiedzy o wirusach krążących obecnie na całym świecie. W praktyce oznacza to, że zbierane są dane epidemiologiczne z całego sezonu epidemicznego z laboratoriów na całym świecie (sieć laboratoriów powstała z inicjatywy WHO). Około 8 000 szczepów wirusa grypy jest przesyłanych w każdym roku ze 142 krajowych ośrodków ds. grypy na świecie. Na tej podstawie grono ekspertów przewiduje, jakie szczepy wirusa będą najbardziej “popularne” w nadchodzącym sezonie epidemicznym [7, 9, 10]. Szczepienia zapobiegają zachorowaniom w grupie 40-70% zdrowych osób poniżej 65 roku życia, a także powikłaniom pogrypowym, które mogą mieć zdrowotne konsekwencje do końca życia. Powikłania po grypie dotyczą wszystkich, bez względu na wiek [7].
Rodzaje szczepionek
W Polsce, w tym sezonie, są zarejestrowane cztery szczepionki przeciwko grypie. Wszystkie są zgodne z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia - WHO (dla półkuli północnej) oraz z zaleceniami Unii Europejskiej na sezon 2020/2021, czyli są czterowalentne (zapewniają czynne uodpornienie przeciw czterem szczepom wirusa grypy - dwa podtypy A i dwa typy B). Różnią się m.in. sposobem przygotowania, postacią i
dawkowaniem. Czas utrzymywania się odporności: zazwyczaj od 6 do 12 miesięcy od chwili szczepienia.
1)VaxigripTetra – szczepionka zwierająca rozszczepiony wirion. Jest przygotowywana z inaktywowanych cząstek wirusa grypy (wirusy są rozbijane i oczyszczane w celu usunięcia białek pochodzenia niewirusowego). Szczepionkę podaje się jako wstrzyknięcie domięśniowe lub podskórne, 0,5 ml dorosłym lub dzieciom powyżej 6 miesiąca życia.
Dzieciom w wieku poniżej 9 lat, które uprzednio nie były szczepione, należy
podać drugą dawkę 0,5 ml po co najmniej 4 tygodniach. Szczepionka VaxigripTetra powoduje wytworzenie przeciwciał w okresie od 2 do 3 tygodni. Szczepionka może zawierać pozostałości jaj, takie jak albumina jaja kurzego oraz pozostałości neomycyny, formaldehydu i octoxynolu-9, które są stosowane podczas procesu wytwarzania. Nadwrażliwość na wymienione substancje może być przeciwskazaniem do zastosowania szczepionki [8, 10].
2)Influvac Tetra- szczepionka zawiera antygen powierzchniowy. W procesie wytwarzania stosowane są dodatkowe etapy oczyszczania, dzięki czemu szczepionka zawiera dwa oczyszczone antygeny hemaglutyninę (HA) i
Źródło: zdjęcie - materiały własne
neuraminidazę (NA) o zachowanych właściwościach antygenowych.
Szczepionkę należy podawać domięśniowo lub głęboko podskórnie dorosłym lubdzieciom powyżej 3. roku życia. Dzieci w wieku poniżej 9 lat, które nie były wcześniej szczepione sezonową szczepionką przeciw grypie:
druga dawka 0,5 ml powinna zostać podana po przerwie (4 tygodnie).
Odpowiedź immunologiczną osiąga się zazwyczaj w ciągu 2–3 tygodni.
Influvac Tetra może zawierać pozostałości jaj kurzych (takie jak albumina jaja kurzego, białka kurze), formaldehydu, bromku cetylotrimetyloamoniowego, polisorbatu 80 lub gentamycyny, które są stosowane w czasie procesu wytwarzania [11].
3)Fluenz Tetra – szczepionka żywa, atenuowana. Dzięki procesowi wytwarzania szczepionki, wirusy replikują się w nosogardzieli i wywołują zwiększenie odporności. Fluenz Tetra jest podawana jako dawka podzielona do obu nozdrzy. Do zastosowania u dzieci i młodzieży w wieku od 24 miesiąca życia do poniżej 18 lat. Dzieciom, które nie były uprzednio szczepione przeciw grypie sezonowej, należy podać drugą dawkę w odstępie co najmniej 4 tygodni. Fluenz Tetra jest szczepionką zawierającą atenuowane żywe wirusy i istnieje możliwość przeniesienia wirusa na osoby z obniżoną odpornością. Osoby przyjmujące szczepionkę powinny, w miarę możliwości, unikać bliskiego kontaktu z osobami o znacznie obniżonej odporności (np. biorcami szpiku kostnego) przez 1–2 tygodnie po szczepieniu. Nie należy podawać dzieciom ani młodzieży z ciężką astmą lub czynnymi chorobami przebiegającymi ze świszczącym oddechem, lub dzieciom leczonym salicylanami (zespół Reye’a). Szczepionka może zawierać pozostałości następujących substancji: białek jaja kurzego (np. albuminy jaja kurzego) i gentamycyny [12].
4)Fluarix Tetra - szczepionka zawierająca rozszczepiony wirion, inaktywowana. Wskazania do stosowania, sposób podawania i właściwości takie jak Vaxigrip tetra [13]. Dostępna w Polsce dopiero w listopadzie.
Kto powinien się zaszczepić
Stanowisko WHO, Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) i innych organizacji prozdrowotnych głosi, że szczepienie przeciw grypie powinno obejmować:
�zdrowe dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (ważna rola w rozprzestrzenianiu wirusa grypy),
�osoby starsze,
�pacjentów z grup podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań pogrypowych (bez względu na wiek),
�kobiety w ciąży,
�pracowników ważnych służb społecznych [7].
“Zimny łańcuch”
Szczepionka jest lekiem pochodzenia biologicznego – oznacza to, że jest szczególnie wrażliwa na warunki przechowywania i transportu.
Problematycznym jest fakt, że transport w łańcuchu zimnym (w temperaturze 2°C-8°C) wyróżnia się bardzo małym spektrum zakresu temperatury (tylko 6°C), a także bliskością temperatury krytycznej (czyli 0°C) dla wielu produktów leczniczych. Ponadto, leki transportowane w tym zakresie temperatur wykazują bardzo małą tolerancję na wszelkie jej wahania. Sposób zarządzania dystrybucją produktów leczniczych, wymogi odnośnie personelu, sprzętu, dokumentacji itp. określają ustawa Prawo farmaceutyczne oraz Dobra Praktyka Dystrybucyjna. Z tych aktów prawnych hurtownie farmaceutyczne czerpią wiedzę na temat poprawnego przeprowadzenia procesu dystrybucji. Natomiast pacjent, będący na końcu
“zimnego łańcucha”, może tą wiedzę czerpać tylko od farmaceuty wydającego mu lek lub od lekarza wystawiającego receptę. Od pacjenta bowiem ostatecznie zależy, czy produkt leczniczy będzie nadawał się do użycia. Zgodnie z komunikatem na stronie Ministerstwa Zdrowia, jeśli informacja od farmaceuty na temat transportu i przechowywania szczepionki była niewłaściwa/niepełna, szczepionkę taką pacjent ma prawo zwrócić do apteki.
Jakich informacji więc powinniśmy udzielić, wydając lek?
1)można przewozić szczepionkę bez specjalnego opakowania, jeśli temperatura powietrza nie przekracza 25°C lub czas transportu jest krótszy niż 60 minut;
2)jeśli powyższe warunki nie są spełnione, należy zastosować torbę termoizolacyjną, termos, pudełko/lodówkę przenośną z wkładem chłodzącym,
3)szczepionka powinna być możliwie jak najszybciej przetransportowana do gabinetu szczepień albo schowana do lodówki.
Jeśli pacjent będzie przechowywał szczepionkę w domu, ważne jest, aby położył szczepionkę na środkowej półce w lodówce tak, aby nie dotykała ona tylnej ściany lodówki (grozi zamrożeniem). Na drzwiach lodówki szczepionka będzie narażona na największe wahania temperatury. Warto poinformować też pacjenta, żeby przed włożeniem leku do lodówki, wyjął go najpierw z torebki termoizolacyjnej [14, 15].
Z informacji uzyskanych bezpośrednio od producentów dwóch szczepionek wynika, że składniki szczepionki Fluenz Tetra pozostają stabilne przez 12 godzin (przechowywane w temperaturze od 8°C do 25°C), natomiast Vaxigrip Tetra - do 72 godzin przy temperaturze wynoszącej maksymalnie +25°C [19].
Szczepienia ochronne w aptekach
Obecnie w 13 krajach w Europie szczepienia przeciw grypie i innym chorobom zakaźnym są wykonywane przez farmaceutów w aptekach.
Pomysł ten ma wielu zwolenników, ale też dużo przeciwników. Nie ulega wątpliwości, że usługa taka wpłynęłaby pozytywnie na wzmocnienie rangi zawodu farmaceuty, który w Polsce – kraju, w którym wciąż jest niedobór lekarzy, pielęgniarek - byłby wreszcie postrzegany jako część systemu ochrony zdrowia. Szczepienia w aptece mogłyby też wpłynąć na zwiększenie stopnia wyszczepialności przeciw grypie w Polsce, który jest bardzo niski. Na stronie Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy możemy przeczytać, że poziom zaszczepienia w grupie pacjentów w wieku powyżej 65 lat wynosił 15,1% w ostatnim sezonie epidemicznym, natomiast całej populacji - około 4% (a w ostatnich 10 latach 3,26-4,12 %). Brak edukacji czy strach przed NOP (niepożądanymi odczynami poszczepiennymi) to tylko niektóre z powodów tak fatalnej sytuacji, z czym mogłaby skutecznie walczyć opieka
farmaceutyczna prowadzona przed farmaceutę w aptece. Z drugiej strony, wprowadzenie szczepień ochronnych do aptek wymagałoby zmian legislacyjnych, odpowiednich szkoleń, a także określenie sposobu finansowania takich usług [7, 16].
Ekonomiczne skutki szczepień przeciw grypie
Poza oczywistym faktem, że skuteczność czynnej profilaktyki przeciw grypie przewyższa skuteczność ewentualnego leczenia przeciwwirusowego, pozostaje jeszcze kwes�a korzyści w sferze farmakoekonomicznej. Jeśli chodzi o koszty leczenia grypy, dzieli się je na bezpośrednie i pośrednie. Bezpośrednie, to m.in. koszty wizyt u lekarzy, leków, leczenia powikłań (i co za tym idzie - częstych hospitalizacji). Koszty takie mogą wynosić w roku z epidemią nawet 730 mln złotych, co i tak jest niewielką sumą w stosunku do kosztów łącznych. Znacznie większe są koszty pośrednie, czyli straty, jakie ponosi gospodarka wskutek m.in. zwolnień lekarskich pracowników czy nawet trwałej niezdolności do pracy, spowodowanej przez powikłania pogrypowe. Takie koszty mogą wynosić rocznie nawet 4,3 mld złotych (w roku z epidemią) [17]. W przeprowadzonej przez Ernst & Young symulacji można zobaczyć, że szczepienia przeciw grypie okazują się korzystne ekonomicznie dla właściwie każdego poziomu wyszczepialności, ale największe korzyści dla gospodarki autorzy podają dla wyszczepialności na poziomie 45% społeczeństwa - wynoszą one 500 mln złotych ne�o. Wynika to z tego, że zwiększa się kontakt osób zarażonych z zaszczepionymi, a co za tym idzie – transmisja wirusa jest wolniejsza [18].
Zamieniać czy nie zamieniać
Kiedy brak szczepionek w hurtowniach przestanie spędzać farmaceutom sen z powiek i dostaniemy ich w dostawie chociaż tyle, żeby zaspokoić potrzeby pacjentów z grup ryzyka, zaczniemy się zastanawiać, jak poprawnie realizować recepty. Zgodnie z Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 września 2020 r. w sprawie ograniczenia w ordynowaniu i wydawaniu produktów leczniczych na jednego pacjenta, wiemy już, że możemy wydać jedną szczepionkę na 180 dni pacjentowi powyżej 9 roku życia, natomiast dwie szczepionki pacjentom do 9 roku życia. Kolejnym
ważnym z naszego punktu widzenia jest aspekt zamiany na recepcie refundowanej jednej szczepionki na drugą. Ze względu na różne wskazania refundacyjne nie ma możliwości substytucji tych produktów.
mgr farm. Alicja Olejnik
Źródła:
[1] “Immunologia” Jakub Gołąb, Marek Jakóbisiak, Witold Lasek, Tomasz Stokłosa, Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2008
[2]h�ps://�nyurl.com/y6tzwjmq [3]h�ps://�nyurl.com/y5j3rjql [4]h�ps://�nyurl.com/qo9zaov
[5] “Farmakodynamika - Podręcznik dla studentów farmacji” Tom 2, redakcja naukowa Waldemar Janiec, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
[6]h�ps://�nyurl.com/y4rhfwaf
[7] h�ps://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/grypa [8] Charakterystyka produktu leczniczego Vaxigrip tetra [9]h�ps://�nyurl.com/yyxpwqs8
[10]h�ps://�nyurl.com/y3aatsx8
[11] Charakterystyka produktu leczniczego Influvac [12] Charakterystyka produktu leczniczego Fluenz Tetra [13] Charakterystyka produktu leczniczego Fluarix tetra [14]h�ps://�nyurl.com/y6cwgrk7
[15]h�ps://�nyurl.com/yxaowbzp [16]h�ps://�nyurl.com/y4436rrh
[17] Skutki zdrowotne i ekonomiczne zakażeń grypą w aspekcie zdrowia publicznego, Lidia B. Brydak, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, 2016
[18]h�ps://�nyurl.com/y35umbxh [19]h�ps://�nyurl.com/y3rmlxb4
W ankiecie składającej się z 5 pytań dotyczących szczepienia przeciw grypie w sezonie 2020/2021 i udostępnionej mailem aptekom podlegającym pod ZOIA w Szczecinie, wzięło udział 95 osób. Ankieta skierowana była do magistrów farmacji i techników farmaceutycznych, a jej celem było określenie poziomu zainteresowania szczepieniem w rozpoczynającym się sezonie grypowym.
Ankieta została przygotowana w związku z informacją Ministerstwa Zdrowia o objęciu programem bezpłatnych szczepień pracowników ochrony zdrowia,
Szczepienia przeciw grypie sezon 2020/2021