Stuttering treatment for a school-age child with Down syndrome – a case study
* Materiał jest skróconą wersją artykułu autorstwa Jessicy Harasym i Marilyn Langevin opubliko-wanego w wersji oryginalnej (w języku angielskim) w 2012 roku w „Journal of Fluency Disorders” pod tytułem: Stuttering treatment for a school aged child with Down syndrome: A descriptive case report.
Przedruk za zgodą autorek i wydawcy JFD.
146 147
Wprowadzenie
Wiedza na temat optymalnych metod terapii jąkania oraz ich skuteczności w przypadku dzieci z zespołem Downa (ZD) jest na ten moment dość ograni-czona, pomimo szacowanego na 21–48% rozpowszechnienia tego zaburzenia wśród tej populacji (Bloodstein, Bernstein Ratner, 2008). W literaturze przed-miotu można znaleźć również sugestie, że u osób z zespołem Downa mogą występować objawy giełkotu (van Borsel, Vandermulen, 2008; van Borsel, Tetnowski, 2007) oraz że w tej grupie osób rozpowszechnione jest współwystę-powanie opóźnień mowy i języka (Manning, 2001; Paul, 2001). Dotyczy to także dzieci z niepełnosprawnością intelektualną lub innymi zaburzeniami genetycz-nymi (np. zespołem łamliwego chromosomu X lub zespołem Pradera–Williego) (van Borsel, Tetnowski, 2007).
Badania sondażowe wskazują, że wobec dzieci z zespołem Downa (Bray, 2003) logopedzi stosują szeroką gamę podejść – od metod terapii bezpoś-redniej: mówienia bardziej płynnego lub warunkowania behawioralnego, jak na przykład w Lidcombe Program (ang. Lidcombe Program of Early Intervention) (Onslow, Packman, Harrison, 2003), do metod pośrednich, takich jak praca nad środowiskiem komunikacyjnym czy podejście interakcyjne rodzic–dziecko (Bray, 2003). Od kilku lat trwa debata – w odniesieniu do mówienia bardziej płynnego – czy dzieci z zespołem Downa powinny być uczone technik upłynniających mówienie. Monica Bray (2003) twierdzi, że logopedzi są zaniepokojeni brakiem umiejętności generalizowania nabywanych umiejętności. Ponadto niektórzy Marilyn Langevin
Jessica Harasym
Terapia jąkania dziecka w wieku szkolnym z zespołem Downa – studium przypadku*
Stuttering treatment for a school-age child with Down syndrome – a case study
* Materiał jest skróconą wersją artykułu autorstwa Jessicy Harasym i Marilyn Langevin opubliko-wanego w wersji oryginalnej (w języku angielskim) w 2012 roku w „Journal of Fluency Disorders” pod tytułem: Stuttering treatment for a school aged child with Down syndrome: A descriptive case report.
Przedruk za zgodą autorek i wydawcy JFD.
148 Część II. Diagnostyczne i terapeutyczne aspekty jąkania Terapia jąkania dziecka w wieku szkolnym z zespołem Downa – studium przypadku 149
logopedzi uważają, że stosowanie technik płynności u dzieci z zespołem Downa może być niewskazane, gdyż nacisk kładziony na uzyskanie kontroli nad płyn-nością mowy przy jednoczesnych niepełnych możliwościach lingwistycznych oraz słabej autokontroli może prowadzić do porażki, zwątpienia we własne możliwości oraz pogorszenia samooceny. Podobnie Judith Eckardt (2008) ostrzega, że „łagodne starty” czy „inne techniki modyfikowania jąkania” mogą być zbyt trudne i mogą spowodować frustrację oraz pojawienie się wstydu z powodu własnego jąkania. Sugeruje ona jednak, że pomocne może być ucze-nie zwolnionego tempa mowy wraz z technikami frazowania (ang. phrasing) oraz używania pauz. Niektórzy badacze z kolei w pełni popierają bezpośrednią naukę technik upłynniających mowę. Odwołując się na przykład do badań Eugene’a B. Coopera (1986), Waltera Manninga (2001), Bruce’a Ryana i Barbary Ryan (1995) oraz Charlesa Healeya, Roberta Reida i Josepha Donahera (2005), zalecają użycie technik kształtowania płynności mówienia w terapii dzieci z zespołem Downa (np. zwalnianie tempa mowy i delikatne starty). Sugerują oni również modyfikowanie długości i poziomu skomplikowania wypowiedzi, odpowiednio systematyczne prowadzenie ćwiczeń w sytuacjach ustrukturyzo-wanych oraz nieustrukturyzoustrukturyzo-wanych (czyli podczas sesji terapeutycznych oraz w domu i w szkole). Zalecają także, by rodzice, nauczyciele oraz personel szkol-ny byli zaangażowani w utrwalanie użycia technik płynności mówienia. Mimo iż wydaje się, że istnieje więcej argumentów za użyciem w terapii dzieci z ze-społem Downa technik mówienia bardziej płynnego niż zastrzeżeń wobec ich stosowania, to jednak dostępnych jest stosunkowo niewiele wyników badań nad efektywnością tego podejścia terapeutycznego u dzieci z ZD.
Badania własne
Celem podjętego badania było opisanie postępów w terapii jąkania prowa-dzonej z dziewczynką z zespołem Downa w wieku szkolnym, u której występo-wało opóźnienie rozwoju językowego i języka. Mierzenie postępów w terapii uwzględniało redukcję objawów jąkania oraz percepcję rodziców i dziecka zwią-zaną z wpływem terapii na pewność siebie dziewczynki, jej samoocenę, obni-żenie poziomu lęku oraz chęć brania udziału w interakcjach społecznych. Autor-ki były zainteresowane ustaleniem, czy jest możliwe, że w wyniku zastosowania terapii wystąpią negatywne skutki w odniesieniu do wymienionych powyżej kwestii (zmiennych).
Zastosowana metodologia
Sara, dziewczynka w wieku 8 lat i 10 miesięcy, na początku badania pre-zentowała nasilony poziom jąkania, charakteryzujący się powtarzaniem części słów, niemymi oraz słyszalnymi prolongacjami. Często objawy zająknięć wystę-powały na kilku sylabach w jednym słowie. Wśród cech drugorzędowych jąka-nia widoczne było napięcie w okolicy ust oraz otwieranie ust podczas momen-tów zająknięcia. Podczas badania płynności mowy Sary, które miało miejsce dwa miesiące przed rozpoczęciem terapii, jej jąkanie plasowało się pomiędzy 29,8% sylab zająkniętych (ang. syllables stuttered – SS) w próbce czytania a 54,7% SS podczas dialogu. Odpowiedzi Sary na pytania z kwestionariusza Samoocena skutków jąkania – wersja dla dzieci (ang. Self-Rating of Effects of Stuttering – Children) (Langevin, Kully, 1997) wskazywały, że jąkanie miało negatywny wpływ na jej życie w szkole i w domu. Podczas badania mama Sary wspomniała, że jąkanie jest dla dziewczynki frustrujące i prowadzi do unikania niektórych sytuacji. Zważywszy na obecność tych czynników oraz brak przyspie-szonego tempa mowy, u dziecka stwierdzono występowanie jąkania. Kiedy Sara została skierowana na konsultację logopedyczną, jąkanie w jej mowie było obecne od prawie roku. Sara nie uczęszczała wcześniej na terapię z powodu jąkania, ale od czasu przedszkola była objęta opieką logopedyczną w związku z opóźnionym rozwojem mowy. Wyniki badania logopedycznego przeprowa-dzonego w wieku 5 lat i 2 miesięcy wskazywały łagodne opóźnienie w zakresie artykulacji. Badanie sprawności językowej wykonane narzędziem Clinical Evaluation of Language Fundamentals – Preschool 2 – CELF-P2 (Wiig, Secord, Semel, 2004) w wieku 5 lat i 9 miesięcy wskazało umiarkowane opóźnienia fun-kcji nadawczych i odbiorczych. Wynik dotyczący opanowania struktur języko-wych plasował się na poziomie silnego. Mama Sary poinformowała również, że od czasu operacji usunięcia migdałków w wieku 7 lat mowa Sary jest silnie unosowiona. Mimo iż podczas badania płynności mowy w wypowiedziach Sary występowały deformacje (zniekształcenia) oraz substytucje, jej mowa była zro-zumiała. Matka poinformowała również, że aż do drugiej klasy dziewczynka uczęszczała na terapię w celu pracy nad wadami artykulacyjnymi. Późniejsza terapia koncentrowała się na rozwijaniu językowych umiejętności nadawczych i odbiorczych.
Na początku terapii Sara była uczennicą klasy trzeciej w szkole masowej z programem przystosowanym do wspierania jej specjalnych potrzeb edukacyj-nych. Na podstawie informacji od rodziców ustalono, że w badaniu
psycho-148 Część II. Diagnostyczne i terapeutyczne aspekty jąkania Terapia jąkania dziecka w wieku szkolnym z zespołem Downa – studium przypadku 149
logopedzi uważają, że stosowanie technik płynności u dzieci z zespołem Downa może być niewskazane, gdyż nacisk kładziony na uzyskanie kontroli nad płyn-nością mowy przy jednoczesnych niepełnych możliwościach lingwistycznych oraz słabej autokontroli może prowadzić do porażki, zwątpienia we własne możliwości oraz pogorszenia samooceny. Podobnie Judith Eckardt (2008) ostrzega, że „łagodne starty” czy „inne techniki modyfikowania jąkania” mogą być zbyt trudne i mogą spowodować frustrację oraz pojawienie się wstydu z powodu własnego jąkania. Sugeruje ona jednak, że pomocne może być ucze-nie zwolnionego tempa mowy wraz z technikami frazowania (ang. phrasing) oraz używania pauz. Niektórzy badacze z kolei w pełni popierają bezpośrednią naukę technik upłynniających mowę. Odwołując się na przykład do badań Eugene’a B. Coopera (1986), Waltera Manninga (2001), Bruce’a Ryana i Barbary Ryan (1995) oraz Charlesa Healeya, Roberta Reida i Josepha Donahera (2005), zalecają użycie technik kształtowania płynności mówienia w terapii dzieci z zespołem Downa (np. zwalnianie tempa mowy i delikatne starty). Sugerują oni również modyfikowanie długości i poziomu skomplikowania wypowiedzi, odpowiednio systematyczne prowadzenie ćwiczeń w sytuacjach ustrukturyzo-wanych oraz nieustrukturyzoustrukturyzo-wanych (czyli podczas sesji terapeutycznych oraz w domu i w szkole). Zalecają także, by rodzice, nauczyciele oraz personel szkol-ny byli zaangażowani w utrwalanie użycia technik płynności mówienia. Mimo iż wydaje się, że istnieje więcej argumentów za użyciem w terapii dzieci z ze-społem Downa technik mówienia bardziej płynnego niż zastrzeżeń wobec ich stosowania, to jednak dostępnych jest stosunkowo niewiele wyników badań nad efektywnością tego podejścia terapeutycznego u dzieci z ZD.
Badania własne
Celem podjętego badania było opisanie postępów w terapii jąkania prowa-dzonej z dziewczynką z zespołem Downa w wieku szkolnym, u której występo-wało opóźnienie rozwoju językowego i języka. Mierzenie postępów w terapii uwzględniało redukcję objawów jąkania oraz percepcję rodziców i dziecka zwią-zaną z wpływem terapii na pewność siebie dziewczynki, jej samoocenę, obni-żenie poziomu lęku oraz chęć brania udziału w interakcjach społecznych. Autor-ki były zainteresowane ustaleniem, czy jest możliwe, że w wyniku zastosowania terapii wystąpią negatywne skutki w odniesieniu do wymienionych powyżej kwestii (zmiennych).
Zastosowana metodologia
Sara, dziewczynka w wieku 8 lat i 10 miesięcy, na początku badania pre-zentowała nasilony poziom jąkania, charakteryzujący się powtarzaniem części słów, niemymi oraz słyszalnymi prolongacjami. Często objawy zająknięć wystę-powały na kilku sylabach w jednym słowie. Wśród cech drugorzędowych jąka-nia widoczne było napięcie w okolicy ust oraz otwieranie ust podczas momen-tów zająknięcia. Podczas badania płynności mowy Sary, które miało miejsce dwa miesiące przed rozpoczęciem terapii, jej jąkanie plasowało się pomiędzy 29,8% sylab zająkniętych (ang. syllables stuttered – SS) w próbce czytania a 54,7% SS podczas dialogu. Odpowiedzi Sary na pytania z kwestionariusza Samoocena skutków jąkania – wersja dla dzieci (ang. Self-Rating of Effects of Stuttering – Children) (Langevin, Kully, 1997) wskazywały, że jąkanie miało negatywny wpływ na jej życie w szkole i w domu. Podczas badania mama Sary wspomniała, że jąkanie jest dla dziewczynki frustrujące i prowadzi do unikania niektórych sytuacji. Zważywszy na obecność tych czynników oraz brak przyspie-szonego tempa mowy, u dziecka stwierdzono występowanie jąkania. Kiedy Sara została skierowana na konsultację logopedyczną, jąkanie w jej mowie było obecne od prawie roku. Sara nie uczęszczała wcześniej na terapię z powodu jąkania, ale od czasu przedszkola była objęta opieką logopedyczną w związku z opóźnionym rozwojem mowy. Wyniki badania logopedycznego przeprowa-dzonego w wieku 5 lat i 2 miesięcy wskazywały łagodne opóźnienie w zakresie artykulacji. Badanie sprawności językowej wykonane narzędziem Clinical Evaluation of Language Fundamentals – Preschool 2 – CELF-P2 (Wiig, Secord, Semel, 2004) w wieku 5 lat i 9 miesięcy wskazało umiarkowane opóźnienia fun-kcji nadawczych i odbiorczych. Wynik dotyczący opanowania struktur języko-wych plasował się na poziomie silnego. Mama Sary poinformowała również, że od czasu operacji usunięcia migdałków w wieku 7 lat mowa Sary jest silnie unosowiona. Mimo iż podczas badania płynności mowy w wypowiedziach Sary występowały deformacje (zniekształcenia) oraz substytucje, jej mowa była zro-zumiała. Matka poinformowała również, że aż do drugiej klasy dziewczynka uczęszczała na terapię w celu pracy nad wadami artykulacyjnymi. Późniejsza terapia koncentrowała się na rozwijaniu językowych umiejętności nadawczych i odbiorczych.
Na początku terapii Sara była uczennicą klasy trzeciej w szkole masowej z programem przystosowanym do wspierania jej specjalnych potrzeb edukacyj-nych. Na podstawie informacji od rodziców ustalono, że w badaniu
psycho-150 Część II. Diagnostyczne i terapeutyczne aspekty jąkania Terapia jąkania dziecka w wieku szkolnym z zespołem Downa – studium przypadku 151
pedagogicznym na zakończenie trzeciej klasy wynik ilorazu inteligencji (IQ) Sary wyniósł 69 punktów, co wskazuje na łagodne zaburzenie intelektualne (American Academy of Pediatrics, 2011). Rodzice Sary wspierają jej potrzeby komunikacyjne i edukacyjne. Sara jest starszą z dwójki dzieci.
Terapia
W terapii został użyty model sekwencyjny (Bernstein Ratner, 1995) – te-rapia językowa została zawieszona do czasu zakończenia terapii jąkania. W pią-tej fazie terapii (zobacz poniżej) mama Sary otrzymywała wsparcie w postaci konsultacji w celu pomocy córce w jej ciągłym rozwoju językowym.
Programowanie terapii oparte było przede wszystkim na zastosowaniu Kompleksowego programu terapii jąkania dla dzieci w wieku szkolnym (ang.
Comprehensive Stuttering Program for Children – CSP-SC) (Kully, Boberg, 1991;
Langevin, Kully, Ross-Harold, 2007). CSP-SC jest zintegrowanym programem, który bezpośrednio bada jąkanie i jego następstwa społeczne oraz emocjo-nalne. Zawiera on również trening monitorowania własnej mowy oraz pro-wadzenia terapii w domu dla rodziców. Opanowywanie umiejętności upłyn-niania mowy oraz korygowania zająknięć są wykorzystywane w celu zreduko-wania jąkania. W programie CSP-SC rodzice stosują warunkowanie za pomocą informacji zwrotnych (ang. contingencies) dla płynnej mowy uzyskiwanej poprzez użycie technik płynnego mówienia oraz warunkowania dla jąkania (np.
prośba o skorygowanie zająknięcia). Rodzice prowadzą również codzienne ogól-ne pomiary płynności mowy w warunkach domowych (poza gabiogól-netem logopedycznym). W roku 2004 do programu dodane zostało warunkowanie mowy płynnej bez używania technik płynności mówienia, a ogólna ocena jąka-nia została zamieniona na numeryczne oceny nasilejąka-nia jąkająka-nia przyznawane przez rodziców. Zmiany te zostały wprowadzone zgodnie ze wskazówkami twórców Lidcombe Program (Onslow, Packman, Harrison, 2003).
Program terapii Sary składał się z sześciu faz. Częstotliwość terapii zmie-niała się w zależności od fazy terapii. Podczas faz od I do V skupiano się na uzys-kaniu płynności mówienia, wykorzystywaniu tej umiejętności w różnych sy-tuacjach, a następnie na utrwaleniu i doskonaleniu płynnej mowy. W fazie VI (okresie utrzymania wyników) sesje w gabinecie logopedycznym zostały zawie-szone, a działania prowadzone wyłącznie w domu przez rodziców polegały na stopniowym wycofywaniu terapii.
Na przestrzeni 17 miesięcy Sara wzięła udział w 41 sesjach terapeutycz-nych, które trwały w sumie 43 godziny. Dziewczynka uczestniczyła w zajęciach zorganizowanych w szkole, podczas których zastosowano symulację pozwalają-cą na przeniesienie ćwiczeń do warunków panujących w klasie. Dodatkowo ro-dzice Sary wzięli udział w wizycie konsultacyjnej w szkole wraz z logopedą prowadzącym terapię (współautorką artykułu). Cztery miesiące po zakończeniu terapii nastąpiło spotkanie utrwalające, podczas którego zostały zebrane dodat-kowe dane.
Faza I: Uzyskanie umiejętności płynnego mówienia. W fazie I Sara nauczy-ła się wydłużać (rozciągać) mowę do 40–60 sylab na minutę. Nauczynauczy-ła się też następujących technik płynności: łatwego oddechu, delikatnego startu mowy, gładkiego połączenia i delikatnego kontaktu narządów artykulacyjnych. Techniki te zostały opisane bardziej szczegółowo w artykule Marylin Langevin i współ-pracowników (2007).
W czasie I fazy terapii oraz podczas intensywnych ćwiczeń w fazie II (opis poniżej) długość wypowiedzi i złożoność używanego języka ewoluowała, od krótkich, koncepcyjnie prostych wypowiedzi, do coraz trudniejszych, bardziej abstrakcyjnych konwersacji, które nie wykraczały poza możliwości rozwijających się umiejętności językowych Sary. Zróżnicowana była również spontaniczność ćwiczeń. Rozpoczynano od bardzo ustrukturyzowanych ćwiczeń w mowie, stop-niowo przechodząc do naturalnych dialogów. Celem tych zabiegów było ułat-wienie dziecku przejścia do używania umiejętności płynnego mówienia w na-turalnych sytuacjach. Sara była chwalona za spontaniczne używanie „rozcią-gania” mowy podczas ćwiczeń lub przed, lub po nich.
Dodatkowo, oprócz wymienionych technik płynnego mówienia, Sara uczyła się również modyfikować momenty zająknięcia poprzez użycie autokorekty. Aby wykonać taką autokorektę, dziewczynka musiała nauczyć się rozluźnić (obniżyć napięcie), a następnie wziąć wdech i rozpocząć wypowiedź przy użyciu delikat-nego startu. Technika ta wymaga opanowania umiejętności samokontrolowania płynności, a szczególnie umiejętności samodzielnego identyfikowania i mody-fikowania momentu zająknięcia.
Mama Sary nauczyła się modelować stosowanie technik płynności mówie-nia oraz wdrażać codzienne ćwiczemówie-nia w domu, tak by ułatwić generalizację w naturalnym środowisku nabywanych przez dziecko kompetencji. W tej fazie ćwiczenia składały się z krótkiej rozgrzewki używania technik płynności w
poje-150 Część II. Diagnostyczne i terapeutyczne aspekty jąkania Terapia jąkania dziecka w wieku szkolnym z zespołem Downa – studium przypadku 151
pedagogicznym na zakończenie trzeciej klasy wynik ilorazu inteligencji (IQ) Sary wyniósł 69 punktów, co wskazuje na łagodne zaburzenie intelektualne (American Academy of Pediatrics, 2011). Rodzice Sary wspierają jej potrzeby komunikacyjne i edukacyjne. Sara jest starszą z dwójki dzieci.
Terapia
W terapii został użyty model sekwencyjny (Bernstein Ratner, 1995) – te-rapia językowa została zawieszona do czasu zakończenia terapii jąkania. W pią-tej fazie terapii (zobacz poniżej) mama Sary otrzymywała wsparcie w postaci konsultacji w celu pomocy córce w jej ciągłym rozwoju językowym.
Programowanie terapii oparte było przede wszystkim na zastosowaniu Kompleksowego programu terapii jąkania dla dzieci w wieku szkolnym (ang.
Comprehensive Stuttering Program for Children – CSP-SC) (Kully, Boberg, 1991;
Langevin, Kully, Ross-Harold, 2007). CSP-SC jest zintegrowanym programem, który bezpośrednio bada jąkanie i jego następstwa społeczne oraz emocjo-nalne. Zawiera on również trening monitorowania własnej mowy oraz pro-wadzenia terapii w domu dla rodziców. Opanowywanie umiejętności upłyn-niania mowy oraz korygowania zająknięć są wykorzystywane w celu zreduko-wania jąkania. W programie CSP-SC rodzice stosują warunkowanie za pomocą informacji zwrotnych (ang. contingencies) dla płynnej mowy uzyskiwanej poprzez użycie technik płynnego mówienia oraz warunkowania dla jąkania (np.
prośba o skorygowanie zająknięcia). Rodzice prowadzą również codzienne ogól-ne pomiary płynności mowy w warunkach domowych (poza gabiogól-netem logopedycznym). W roku 2004 do programu dodane zostało warunkowanie mowy płynnej bez używania technik płynności mówienia, a ogólna ocena jąka-nia została zamieniona na numeryczne oceny nasilejąka-nia jąkająka-nia przyznawane przez rodziców. Zmiany te zostały wprowadzone zgodnie ze wskazówkami twórców Lidcombe Program (Onslow, Packman, Harrison, 2003).
Program terapii Sary składał się z sześciu faz. Częstotliwość terapii zmie-niała się w zależności od fazy terapii. Podczas faz od I do V skupiano się na uzys-kaniu płynności mówienia, wykorzystywaniu tej umiejętności w różnych sy-tuacjach, a następnie na utrwaleniu i doskonaleniu płynnej mowy. W fazie VI (okresie utrzymania wyników) sesje w gabinecie logopedycznym zostały zawie-szone, a działania prowadzone wyłącznie w domu przez rodziców polegały na stopniowym wycofywaniu terapii.
Na przestrzeni 17 miesięcy Sara wzięła udział w 41 sesjach terapeutycz-nych, które trwały w sumie 43 godziny. Dziewczynka uczestniczyła w zajęciach zorganizowanych w szkole, podczas których zastosowano symulację pozwalają-cą na przeniesienie ćwiczeń do warunków panujących w klasie. Dodatkowo ro-dzice Sary wzięli udział w wizycie konsultacyjnej w szkole wraz z logopedą prowadzącym terapię (współautorką artykułu). Cztery miesiące po zakończeniu terapii nastąpiło spotkanie utrwalające, podczas którego zostały zebrane dodat-kowe dane.
Faza I: Uzyskanie umiejętności płynnego mówienia. W fazie I Sara nauczy-ła się wydłużać (rozciągać) mowę do 40–60 sylab na minutę. Nauczynauczy-ła się też następujących technik płynności: łatwego oddechu, delikatnego startu mowy, gładkiego połączenia i delikatnego kontaktu narządów artykulacyjnych. Techniki te zostały opisane bardziej szczegółowo w artykule Marylin Langevin i współ-pracowników (2007).
W czasie I fazy terapii oraz podczas intensywnych ćwiczeń w fazie II (opis poniżej) długość wypowiedzi i złożoność używanego języka ewoluowała, od krótkich, koncepcyjnie prostych wypowiedzi, do coraz trudniejszych, bardziej abstrakcyjnych konwersacji, które nie wykraczały poza możliwości rozwijających się umiejętności językowych Sary. Zróżnicowana była również spontaniczność ćwiczeń. Rozpoczynano od bardzo ustrukturyzowanych ćwiczeń w mowie, stop-niowo przechodząc do naturalnych dialogów. Celem tych zabiegów było ułat-wienie dziecku przejścia do używania umiejętności płynnego mówienia w na-turalnych sytuacjach. Sara była chwalona za spontaniczne używanie „rozcią-gania” mowy podczas ćwiczeń lub przed, lub po nich.
Dodatkowo, oprócz wymienionych technik płynnego mówienia, Sara uczyła się również modyfikować momenty zająknięcia poprzez użycie autokorekty. Aby wykonać taką autokorektę, dziewczynka musiała nauczyć się rozluźnić (obniżyć napięcie), a następnie wziąć wdech i rozpocząć wypowiedź przy użyciu delikat-nego startu. Technika ta wymaga opanowania umiejętności samokontrolowania płynności, a szczególnie umiejętności samodzielnego identyfikowania i mody-fikowania momentu zająknięcia.
Mama Sary nauczyła się modelować stosowanie technik płynności mówie-nia oraz wdrażać codzienne ćwiczemówie-nia w domu, tak by ułatwić generalizację w naturalnym środowisku nabywanych przez dziecko kompetencji. W tej fazie ćwiczenia składały się z krótkiej rozgrzewki używania technik płynności w
poje-152 Część II. Diagnostyczne i terapeutyczne aspekty jąkania Terapia jąkania dziecka w wieku szkolnym z zespołem Downa – studium przypadku 153
dynczych słowach i krótkich frazach, po czym następowały ćwiczenia używania technik płynności w zdaniach o zróżnicowanym poziomie długości i złożoności, odpowiednim do uzyskiwanych efektów. Kiedy Sara zaczęła spontanicznie uży-wać rozciągnięć podczas ustrukturyzowanych ćwiczeń w gabinecie i w domu, była za to chwalona. Mama Sary nauczyła się też skalować nasilenie jej jąkania (na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznaczało brak jąkania, a 10 najsilniejsze jąkanie, jakie można sobie wyobrazić). Codzienne oceny były odnotowywane przez matkę. W tej fazie tata Sary wziął udział w jednej z sesji terapeutycznych, by zaznajomić się z technikami płynności.
dynczych słowach i krótkich frazach, po czym następowały ćwiczenia używania technik płynności w zdaniach o zróżnicowanym poziomie długości i złożoności, odpowiednim do uzyskiwanych efektów. Kiedy Sara zaczęła spontanicznie uży-wać rozciągnięć podczas ustrukturyzowanych ćwiczeń w gabinecie i w domu, była za to chwalona. Mama Sary nauczyła się też skalować nasilenie jej jąkania (na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznaczało brak jąkania, a 10 najsilniejsze jąkanie, jakie można sobie wyobrazić). Codzienne oceny były odnotowywane przez matkę. W tej fazie tata Sary wziął udział w jednej z sesji terapeutycznych, by zaznajomić się z technikami płynności.