Praca oryginalna Original paper
Przewód têtniczy przetrwa³y zwany tak¿e przewo-dem Botalla (ductus arteriosus persistens) jest wro-dzon¹ nieprawid³owoci¹ rozwojow¹ wystêpuj¹c¹ u psów i rzadziej u kotów (2, 5, 10, 15, 18). Najczê-ciej wystêpuje u owczarków niemieckich, szetlandz-kich, szkocszetlandz-kich, pudli, maltañczyków i terierów (2, 3). Przewód têtniczy w okresie prenatalnym jest naczy-niem krwiononym, którym krew z pnia p³ucnego prze-p³ywa do aorty zstêpuj¹cej, omijaj¹c kr¹¿enie p³ucne. Po urodzeniu siê zwierzêcia rozpoczyna siê trwaj¹cy 8-14 dni proces jego obliteracji, stymulowany wiêk-szym cinieniem parcjalnym tlenu we krwi i spadkiem poziomu prostaglandyn (4, 5, 14). W wyniku pocz¹t-kowego skurczu miêni g³adkich b³ony rodkowej na-czynia dochodzi do zwê¿enia jego wiat³a i po 3-4 dobach ¿ycia zwierzêcia rozpoczyna siê proces w³ók-nienia ciany, doprowadzaj¹c do ca³kowitego zamkniê-cia. Powsta³e wiêzad³o têtnicze u doros³ych zwierz¹t ma od 10 do 25 mm d³ugoci i 2-4 milimetry szero-koci. Tworzy go pasmo tkanki w³óknistej ³¹cz¹ce pieñ p³ucny z ³ukiem aorty zstêpuj¹cej (2, 3, 19).
Je¿eli po urodzeniu nie dojdzie do zamkniêcia siê przewodu têtniczego krew z aorty, w której cinienie
jest piêciokrotnie wy¿sze, przep³ywa do pnia p³ucne-go. Okrela siê to jako przeciek lewo-prawy, powodu-j¹cy niewydolnoæ kr¹¿eniow¹ uzale¿nion¹ od objê-toci przecieku i oporu naczyñ p³ucnych. Pocz¹tko-wo, przy du¿ym przecieku lewo prawym, powstaje niewielkiego stopnia nadcinienie p³ucne wywo³uj¹ce spastyczny skurcz naczyñ krwiononych i po pewnym czasie zgrubienie cian têtniczek p³ucnych. Jednocze-nie dochodzi do przeci¹¿enia objêtociowego lewego przedsionka i lewej komory z ich znacznym powiêk-szeniem (8, 12). Je¿eli nadcinienie w kr¹¿eniu ma-³ym trwa d³u¿ej, przeciek przez krótki okres jest dwu-kierunkowy, a nastêpnie mo¿e ulec odwróceniu na prawo-lewy z klinicznymi objawami sinicy b³on luzowych pochwy, napletka lub skóry podbrzusza w okolicy pachwin. Wydolnoæ chorego zwierzêcia zmniejsza siê, a rozwój fizyczny jest opóniony. Zwyk-le od 5.-7. miesi¹ca ¿ycia u psów obserwujemy obni-¿on¹ wydolnoæ wysi³kow¹, dusznoæ i kaszel. Przy os³uchiwaniu serca fonendoskopem stwierdza siê cha-rakterystyczny szmer maszynowy (skurczowo-rozkur-czowy), wywo³uj¹cy silne dr¿enia klatki piersiowej. Szmer s³yszalny jest po obu stronach klatki
piersio-Procedury postêpowania chirurgicznego
przy przetrwa³ym przewodzie têtniczym u psów
ZDZIS£AW KIE£BOWICZ, JANUSZ BIE¯YÑSKI, PIOTR SKRZYPCZAK, URSZULA PAS£AWSKA*
Katedra i Klinika Chirurgii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw *Katedra Chorób Wewnêtrznych i Paso¿ytniczych z Klinik¹ Chorób Koni, Psów i Kotów
Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wroc³aw
Kie³bowicz Z., Bie¿yñski J., Skrzypczak P., Pas³awska U. Surgical procedures for patent ductus arteriosus in dogs
Summary
In this article, the surgical procedure performed on 12 dogs with patent ductus arteriosus (PDA) was described. Diagnostic methods included basic diagnostic procedures along with electrocardiography, x-ray and echocardiography. Moreover, gasometry of blood samples taken from the right atrium, right ventricle and pulmonary artery was conducted for each patient. In 2 cases diagnostic procedures were expanded to a contrast study by means of fluoroscopy. A cardiac catheter was placed through the femoral artery to the left ventricle, and subsequently, passing the PDA, to the pulmonary artery. This article includes a description of typical dangers encountered with this kind of surgery and methods of their avoidance. PDA closure was done with nonresorbable surgical material Ticron cardiovascular and titanium made vascular clips. Moreover, methods of surgical wound closure after thoracotomy and air removal from the pleural space were discussed. All of these 12 operated dogs recovered with no complications. Several years of permanent monitoring of their clinical status proved the usefulness of this method. There were no signs of cardiovascular abnormalities nor developing impairment. We recommend this surgical procedure for patent ductus arteriosus treatment.
wej i nad têtnicami szyjnymi (6). Przy ma³ej rednicy przewodu têtniczego przetrwa³ego szmery mog¹ byæ nies³yszalne. Rozpoznanie potwierdza siê przez wy-konanie badañ specjalistycznych, takich jak: echokar-diografia, EKG, RTG klatki piersiowej. W uzasadnio-nych przypadkach wykonuje siê cewnikowanie serca z angiografi¹ dla wykluczenia innych nieprawid³o-woci (7).
Leczenie przetrwa³ego przewodu têtniczego u psów polega na wykonaniu torakotomii i zamkniêciu naczy-nia poprzez jego podwi¹zanie (2, 3, 9, 14, 19). Scho-rzenie mo¿na leczyæ metod¹ nieinwazyjn¹, u¿ywaj¹c do zamkniêcia przewodu (rednica do 3 mm) sprê¿ynki wewn¹trznaczyniowej zwanej koilem lub parasolk¹ Rashkinda (11, 13, 16). Przewody wiêksze zamykane s¹ za pomoc¹ korka Amplatza (Amplatzer duct occlu-der) (17). Metody nieinwazyjne wymagaj¹ kosztow-niejszych zestawów do angioplastyki i dlatego chirur-dzy weterynaryjni w dobrze wyposa¿onych klinikach dla zwierz¹t wykonuj¹ zamkniêcie przewodu têtnicze-go przez jetêtnicze-go podwi¹zanie (2, 3, 7).
W praktyce klinicznej coraz czêciej spotykamy siê u psów z przypadkami wrodzonych wad serca i jego du¿ych naczyñ. Dotychczasowe opracowania dotycz¹-ce postêpowania chirurgicznego przy przetrwa³ym przewodzie têtniczym u psów s¹ niepe³ne i w obec-nych czasach wymagaj¹ aktualizacji ze wzglêdu na ci¹g³y postêp w naukach medycznych. Celem niniej-szego opracowania by³o przedstawienie nowoczesnych metod diagnozowania, anestezji oraz prezentacja wy-ników chirurgicznego leczenia przetrwa³ego przewo-du têtniczego u psów.
Materia³ i metody
W Katedrze i Klinice Chirurgii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej AR we Wroc³awiu w latach 2003-2006 wykonano operacje zamkniêcia przewodu têtniczego u 12 psów. Wród nich by³o 7 owczarków niemieckich, owcza-rek szetlandzki, doberman i 3 mieszañce. Wszystkie ope-rowane zwierzêta mia³y od 10 tygodni do 6 miesiêcy ¿ycia. Psy do operacji by³y przygotowywane dietetycznie. Do uspokojenia farmakologicznego stosowano ksylazynê 0,5 mg/kg m.c. i.m. Pole operacyjne przygotowywano ru-tynowo, usuwaj¹c w³osy z lewej strony klatki piersiowej. Psa uk³adano na prawym boku, podk³adaj¹c pod klatkê pier-siow¹ poduszkê implozyjn¹. Do indukcji stosowano do¿yl-nie thiopental w dawce 15 mg/kg m.c. Po intubacji ope-rowane zwierzêta znieczulano inhalacyjnie halotanem 1,5-3,0 vol% w uk³adzie zamkniêtym. U szczeni¹t o ma³ej masie cia³a u¿ywano uk³adu pó³otwartego z rurk¹ T Ayrea. Monitorowano czêstoæ têtna i saturacjê hemoglo-biny tlenem za pomoc¹ pulsoksymetru oraz PeCO2 kapno-metrem. Nastêpnie wykonywano ciêcie skóry no¿em na lewej stronie klatki piersiowej w IV przestrzeni miêdzy-¿ebrowej. Miênie miêdzy¿ebrowe przecinano no¿yczka-mi w rodku przestrzeni no¿yczka-miêdzy¿ebrowej. Po przeciêciu op³ucnej ¿ebrowej rozpoczynano oddychanie kontrolowa-ne. Nastêpnie zak³adano rozwieracz ¿ebrowy dla
uzyska-nia dostêpu do ródpiersia. Do odchyleuzyska-nia p³atów p³uc u¿y-wano kompresów z gazy zmoczonych ciep³ym p³ynem fiz-jologicznym, uchwyconych d³ugimi kleszczykami.
Przewód têtniczy przetrwa³y przebiega skonie do pnia p³ucnego i poni¿ej nerwu b³êdnego. Nacinano op³ucn¹ ród-piersiow¹ równolegle i poni¿ej nerwu b³êdnego miêdzy aort¹ a pniem p³ucnym i po za³o¿eniu lejc z nici podci¹ga-no go dogrzbietowo. Dla poprawienia dostêpu do du¿ych naczyñ serca odci¹gano lejcami nerw przeponowy w kie-runku dobrzusznym. Nastêpnie oddzielano przewód têtni-czy przetrwa³y dwoma wygiêtymi dissektorami. Za pomo-c¹ wygiêtych kleszczyków zak³adano wokó³ wyosobnio-nego przewodu dwie podwi¹zki z materia³u niewch³anial-nego Ticron cardiovascular 2/0, 1/0. Pierwsz¹ zak³adano na przewód tu¿ przy aorcie, a drug¹ przy pniu p³ucnym. Ka¿d¹ z podwi¹zek otaczano dwukrotnie przewód têtniczy lub stosowano pêtlê kastracyjn¹ (ryc. 1). Najpierw zacis-kano powoli pierwsz¹ przewi¹zkê od strony aorty, a potem drug¹ od strony pnia p³ucnego. Po zawi¹zaniu ligatur pod-k³uwano ig³¹ przewód i powtórnie zawi¹zywano wêz³y. W dwóch przypadkach zastosowano klipsowanie
podwi¹-Ryc. 2. Zaciniête klipsy na przewodzie Botalla
Ryc. 1. Zawi¹zane dwie przewi¹zki na przewodzie têtniczym przetrwa³ym
zanego przewodu (ryc. 2). U operowanych psów przecina-no przecina-no¿yczkami przewód w po³owie jego d³ugoci. Na pod-wi¹zanych kikutach przeciêtego przewodu obserwowano otwory, wiadcz¹ce o dro¿noci przewodu têtniczego prze-trwa³ego. Op³ucn¹ ródpiersia zszywano dwoma szwami wêze³kowymi pojedynczymi, u¿ywaj¹c nici z kwasu poli-glikolowego.
Przed zamkniêciem klatki piersiowej wprowadzano do jej wnêtrza dren w 6 lub 7 przestrzeni miêdzy¿ebrowej. Jeden koniec drenu umieszczano w pobli¿u aorty piersio-wej przy krêgos³upie, a drugi wyprowadzony na zewn¹trz przez cianê klatki piersiowej zanurzano w naczyniu z wod¹. Utworzony w taki sposób uk³ad odprowadzaj¹cy powie-trze z klatki piersiowej po jej zszyciu, umo¿liwia³ uzyska-nie podciuzyska-nienia w jamie op³ucnowej wielkoci 10-20 cm s³upa wody. Zamykanie klatki piersiowej rozpoczynano od za³o¿enia 2 szwów monofilowych z materia³u nieresorbu-j¹cego siê o nominale 1/0 lub 1/1. By³y to szwy diagonalne pojedyncze obejmuj¹ce IV i V ¿ebro, które zapewnia³y zachowanie prawid³owej szerokoci przestrzeni miêdzy-¿ebrowej. Nastêpnie zszywano szwem ci¹g³ym przeciête miênie miêdzy¿ebrowe i warstwowo zespalano miênie okrywaj¹ce klatkê piersiow¹ do uzyskania jej ca³kowitej szczelnoci. Do szycia skóry stosowano szwy wêze³kowe pojedyncze, monofilowe nie resorbuj¹ce siê. Od tego mo-mentu rozpoczyna³ siê proces systematycznego usuwania powietrza przez plastikowy dren z jamy op³ucnowej w cza-sie rozprê¿ania p³uc tlenem medycznym. Dodatkowy rêcz-ny ucisk brzucha zmniejsza³ przestrzeñ klatki piersiowej i przyspiesza³ ewakuacjê powietrza oraz powrót w pe³ni wydolnego oddechu.
Wyniki i omówienie
U psów z przetrwa³ym przewodem Botalla objawy kliniczne w postaci: opónionego rozwoju fizyczne-go, sinicy b³on luzowych napletka lub pochwy, przy-spieszonej pracy serca z silnym dr¿eniem lewej strony klatki piersiowej, by³y powodem przyjcia ich w³aci-cieli do lekarza weterynarii. Szczepienia ochronne i przegl¹dy psów u hodowców wykonywane przez le-karzy równie¿ przyczynia³y siê do wyselekcjonowa-nia chorych zwierz¹t. W przypadkach w¹tpliwych lub przy braku mo¿liwoci postawienia prawid³owej diag-nozy psy by³y kierowane przez lekarzy pierwszego kontaktu do Kliniki.
W badaniach w³asnych przy diagnozowaniu psów z przetrwa³ym przewodem têtniczym oprócz badañ rutynowych (EKG, RTG, echokardiografii), wykony-wano gazometriê krwi ¿ylnej pobranej z prawego przedsionka i prawej komory serca oraz z têtnicy p³uc-nej. Ró¿nice w saturacji tlenem krwi potwierdza³y ist-nienie przewodu Botalla. W dwóch przypadkach wpro-wadzono cewnik przez têtnicê udow¹ do lewej komo-ry serca, aorty i przez przewód têtniczy przetrwa³y do pnia p³ucnego pod kontrol¹ rentgenotelewizji. Poda-nie przez cewnik rodka kontrastowego uwidoczni³o przeciek do pnia p³ucnego i prawej komory serca. Re-jestracja obrazu na tamie wideo by³a potwierdzeniem istnienia czynnego przewodu têtniczego. Powy¿sze
postêpowanie diagnostyczne zostanie dok³adnie przed-stawione w oddzielnej pracy w Medycynie Weteryna-ryjnej w póniejszym terminie.
U wszystkich psów operacje zamkniêcia przetrwa-³ych przewodów têtniczych zakoñczy³y siê pe³nym wyzdrowieniem bez powik³añ. Ponad dwuletnie ob-serwacje ich stanu klinicznego dowiod³y, ¿e nie mia³y ¿adnych problemów z uk³adem kr¹¿enia, rozwija³y siê po operacji prawid³owo. Szybki powrót apetytu po-wodowa³ uzyskanie masy cia³a odpowiedniej do rasy i budowy, a wydolnoæ fizyczna po próbach wysi³ko-wych by³a bardzo dobra.
U operowanych psów przecinano miênie ¿ebrowe w po³owie szerokoci IV przestrzeni miêdzy-¿ebrowej. W ten sposób chroniono przed przeciêciem naczynia miêdzy¿ebrowe dogrzbietowe, które biegn¹ przy tylnej krawêdzi ¿ebra kostnego. Do hemostazy krwawi¹cych ma³ych naczyñ podczas ca³ej operacji stosowano pincetê diatermiczn¹. Po przeciêciu miê-ni miêdzy¿ebrowych i ukazamiê-niu siê op³ucnej ¿ebro-wej przecinano j¹ no¿yczkami têpokoñczystymi w fa-zie wydechu, aby nie uszkodziæ op³ucnej p³ucnej. Od tego momentu rozpoczynano oddychanie kontrolowa-ne. Po za³o¿eniu rozwieracza ¿ebrowego odchylano p³aty p³uc kompresami zmoczonymi ciep³ym roztwo-rem fizjologicznym. Inni autorzy zalecaj¹ u¿ycie p³a-tów gazy zwil¿onej p³ynem wieloelektrolitowym i ob-³o¿enie nimi rany operacyjnej (15, 18). Przy rozwiera-niu jego ramion nale¿a³o uwa¿aæ, aby p³at p³uca nie zosta³ przyciniêty do brzegu rany operacyjnej. Prze-rwanie ci¹g³oci op³ucnej p³ucnej wywo³uje odmê. W takim przypadku nale¿y podwi¹zaæ cienk¹ nitk¹ skrawek uszkodzonego p³uca lub zakleiæ ubytek kle-jem tkankowym. Zalecane s¹ ró¿ne sposoby poszerze-nia wgl¹du w pole operacyjne: przeciêcie jednego lub kilku ¿eber chrzêstnych, resekcjê ¿ebra lub sternoto-miê poprzeczn¹ (14, 15). W operowanych przypad-kach w³asnych nie by³o to potrzebne, poniewa¿ ela-stycznoæ klatki piersiowej u tak m³odych psów by³a wystarczaj¹ca dla uzyskania dobrego dostêpu do ród-piersia.
U operowanych psów bardzo wa¿ne by³o precyzyj-ne oddzielenie przewodu têtniczego od otaczaj¹cych tkanek. Dwa odgiête dissektory u¿yte od góry i od do³u przewodu Botalla przez operatora i asystenta umo¿li-wia³y jego oddzielenie od otaczaj¹cych tkanek miê-dzy aort¹ a pniem p³ucnym. Wskazane jest ostro¿ne preparowanie przewodu przy aorcie, poniewa¿ u psów mog¹ byæ obecne mikroskopijne têtniczki odchodz¹-ce od ³uku aorty do okolicznych tkanek. W jednym przypadku przerwanie têtniczki koñcówkami dissek-tora spowodowa³o krwotok, który zahamowano po-przez podwi¹zanie naczynia.
Szczególn¹ uwagê zwracano na nerw krtaniowy powrotny stanowi¹cy odga³êzienie nerwu b³êdnego, który owijaj¹c siê czêciowo miêdzy przewodem i aor-t¹, kieruje siê w stronê g³owy do krtani. Delikatne trzy-manie na lejcach nerwu b³êdnego bez nadmiernego
poci¹gania jest bardzo istotne dla prawid³owej pracy serca, na co zwracaj¹ uwagê inni autorzy (2, 9, 19).
Przy podwi¹zywaniu przewodu przewi¹zk¹ po³o¿o-n¹ przy aorcie zwracano uwagê, aby zaciskaæ j¹ naj-pierw powoli i z równomiern¹ si³¹ naci¹gu. Zbyt gwa³-towne zamkniecie przewodu têtniczego grozi nag³ym wzrostem cinienia têtniczego, skutkuj¹cego pêkniê-ciem naczynia krwiononego lub zaburzeniem pracy serca. Inni autorzy uwa¿aj¹, ¿e szybkie zaciniêcie ni-ci¹ przewodu têtniczego mo¿e spowodowaæ jego prze-ciêcie i krwotok (2, 15, 18). U operowanych psów dopiero po chwili obserwacji pracy serca, kiedy tachy-kardia ustêpowa³a, podwi¹zywano drug¹ podwi¹zkê przy pniu p³ucnym. Na ten szczegó³ zwracaj¹ uwagê tak¿e inni autorzy (2, 3).
W³asne dowiadczenia wskazuj¹, ¿e najwa¿niej-szym etapem operacji jest zabezpieczenie przed zsu-niêciem siê podwi¹zek z przewodu têtniczego i krwo-tokiem gro¿¹cym natychmiastow¹ mierci¹ zwierzê-cia. Gdy obie podwi¹zki by³y ju¿ zawi¹zane na prze-wodzie z pozostawionymi przy nich ig³ami do szycia, to u operowanych psów pos³ugiwano siê dwoma ssobami chroni¹cymi przed krwotokiem. Pierwszy po-lega³ na przek³uciu ig³¹ przewodu têtniczego przy pod-wi¹zce obok aorty i zawi¹zaniu wêz³ów, i powtórze-niu tych czynnoci przy podwi¹zce obok pnia p³ucne-go. Drugi sposób polega³ na zaciniêciu tytanowych dwóch klipsów naczyniowych miêdzy uprzednio za-wi¹zanymi podwi¹zkami na przewodzie Botalla. Od strony wewnêtrznej klipsy maj¹ delikatne mikrokol-ce zabezpieczaj¹ce po ich zaciniêciu na naczyniu krwiononym przed zsuniêciem siê, ale w badaniach w³asnych nie stosowano tylko samych klipsów zaci-skowych bez podwi¹zek uznaj¹c, ¿e jest to zbyt ryzy-kowne. Inni autorzy uwa¿aj¹, ¿e samo klipsowanie nie wymaga dok³adnego preparowania przewodu i skraca czas operacji (2, 15). Jednak¿e musimy mieæ pewnoæ, ¿e na ca³ej szerokoci przewód jest zaciniêty i nie dojdzie do odtworzenia jego wiat³a. Po podwi¹zaniu przecinano no¿yczkami przewód w po³owie jego d³u-goci miêdzy podwi¹zkami i obserwowano u opero-wanych psów wiêksze oddalenie siê aorty i pnia p³uc-nego wzglêdem siebie. Po za³o¿eniu sondy ¿o³¹dko-wej do prze³yku zauwa¿ono swobodniejsze jej prze-suwanie siê nad podstaw¹ serca. Przypuszczalnie po-zycja du¿ych naczyñ serca po rozciêciu przewodu Botalla mo¿e byæ bardziej optymalna. W pimiennic-twie mo¿na znaleæ uzasadnienie, ¿e nie przecina siê uprzednio podwi¹zanego naczynia, co ma eliminowaæ niebezpieczeñstwo krwotoku (3). Jednoczenie zwra-ca siê uwagê na mo¿liwoæ rekanalizacji przewodu têtniczego u 1,5% do 2% operowanych wczeniej przy-padków. Je¿eli jednak przewód têtniczy zostaje prze-ciêty miêdzy podwi¹zkami, zaleca siê obszycie szwem ci¹g³ym jego kikutów (3, 14). W badaniach w³asnych, stosuj¹c wy¿ej opisany sposób zamkniêcia przewodu têtniczego u psów, nie obserwowano jakichkolwiek póniejszych komplikacji kr¹¿eniowych.
Tylko w jednym przypadku przewód têtniczy prze-trwa³y by³ krótki (d³ugoæ 10-12 mm) i bardzo szeroki (15-20 mm). Wczeniejsze (przed wykonaniem ope-racji) próby za³o¿enia koila do przewodu Botalla nie powiod³y siê i zdecydowano siê na rozwi¹zanie prob-lemu poprzez wykonanie torakotomii. Podczas opera-cji obserwowano bardzo du¿e zaburzenia pracy serca i silne rozszerzenie wszystkich jego du¿ych naczyñ sinego koloru, wskazuj¹cego na niskie wysycenie krwi tlenem. Spowodowane to by³o przeciekiem lewo-pra-wym. Zastosowano wówczas tylko dwie przewi¹zki bez jego rozcinania. Po 3-4 minutach od podwi¹zania tachykardia zmniejszy³a siê i krew w du¿ych naczy-niach krwiononych serca sta³a siê ró¿owo-czerwona, a one same bardzo zmniejszy³y swoj¹ rednicê. Po pó³torarocznej obserwacji u operowanego psa nie za-uwa¿ono ¿adnych symptomów niedomogi uk³adu kr¹-¿enia (badania wydolnoci fizycznej, EKG, echokar-diografii).
Przy zamykaniu klatki piersiowej po torakotomii stosowano 2 szwy diagonalne zbli¿aj¹ce s¹siednie ¿ebra z materia³u syntetycznego nie resorbuj¹cego siê. Inni autorzy proponuj¹ od 3-5 szwów wêze³kowych pojedynczych (2, 3, 15). Uwa¿amy, ¿e szwy diagonal-ne s¹ bardziej niezawoddiagonal-ne. Podwójdiagonal-ne owiniêcie nitki wokó³ ¿eber czyni je mocniejszymi od wêze³kowych pojedynczych. Ponadto jest ich mniej ni¿ wêze³ko-wych, a te ostatnie mog¹ bardziej dra¿niæ op³ucn¹ p³uc-n¹ przy ruchach oddechowych klatki piersiowej.
Do szycia miêni miêdzy¿ebrowych u¿ywano nici z kwasu poliglikolowego o nominale 2/0 lub 1/0. Wk³u-cia ig³¹ nie siêga³y tylnej krawêdzi ¿ebra i w ten spo-sób zmniejszano niebezpieczeñstwo uszkodzenia naczyñ krwiononych miêdzy¿ebrowych. Przed za-wi¹zaniem ostatniego szwu zamykaj¹cego klatkê pier-siow¹ p³uca by³y rozprê¿ane, aby z jamy op³ucnowej usun¹æ jak najwiêcej powietrza atmosferycznego. Ze-spolenie nastêpnych warstw przeciêtych poprzednio miêni klatki piersiowej zapewnia³o szczelnoæ jamy op³ucnowej. Dla sprawdzenia szczelnoci zszytej rany operacyjnej wlewano do rany operacyjnej p³yn fizjo-logiczny i rozprê¿ano p³uca. Je¿eli z jamy op³ucnowej wydostawa³y siê pêcherzyki powietrza, to wówczas dodatkowymi szwami uszczelniano ranê operacyjn¹. Skórê zszywano szwami wêze³kowymi pojedyn-czymi.
Do usuniêcia resztek powietrza atmosferycznego z jamy op³ucnowej s³u¿y³ plastikowy dren. Jego koñ-cówka umieszczona pod lustrem wody w naczyniu znajduj¹cym siê oko³o 90 cm poni¿ej poziomu sto³u operacyjnego zapewnia³a skuteczn¹ ewakuacjê powiet-rza przy wymuszonych ruchach oddechowych klatki piersiowej. Równoczesny dodatkowy ucisk rêk¹ lewe-go podbrzusza uwypukla³ przeponê i przyspiesza³ od-tworzenie ujemnego cinienia w jamie op³ucnowej. Je¿eli w drenie menisk cieczy by³ 10-20 cm ponad lustrem wody, to powraca³ w pe³ni wydajny oddech spontaniczny i wyci¹gano go z klatki piersiowej.
W niektórych publikacjach opisany jest sposób usu-wania powietrza z klatki piersiowej za pomoc¹ strzy-kawki z trójdro¿nym kranikiem lub zastawki Heim-licha (2, 15, 18). Po operacji podawano psom lek ob-ni¿aj¹cy cinienie têtnicze krwi (z grupy blokerów ka-na³u wapniowego werapamil), poniewa¿ zamkniê-cie przewodu têtniczego powoduje gwa³towny wzrost obci¹¿enia komory lewej, wywo³any podwy¿szeniem cinienia w aorcie (1). Ponadto stosowano domiênio-wo antybiotyki betalaktamowe (pó³syntetyczne peni-cyliny) i leki przeciwbólowe (metamizol, buprenorfi-na). Te pierwsze zabezpiecza³y przed infekcj¹, a dru-gie ³agodzi³y ból przy ruchach oddechowych klatki piersiowej, co wydatnie polepsza³o wentylacjê p³uc w okresie pooperacyjnym.
Rozpatruj¹c problem operacji przetrwa³ego przewo-du têtniczego u psów zastanawiaj¹cy jest fakt, ¿e w ostatnich latach iloæ tych przypadków bardzo wzros³a. W obserwacjach w³asnych, przez ponad dwa-dziecia lat operowano w naszej klinice 1-2 przypadki rocznie. W ostatnich trzech latach przeprowadzono 12 operacji przetrwa³ego przewodu têtniczego. Prawdo-podobnie informacje uzyskiwane przez w³acicieli zwierz¹t u lekarzy weterynarii i dotycz¹ce mo¿liwo-ci wykonania operacji w zakresie klatki piersiowej, zwiêkszaj¹ liczbê pacjentów zg³aszanych do leczenia chirurgicznego.
Postêp w zakresie metod diagnozowania wrodzo-nych wad serca i jego du¿ych naczyñ przyczyni³ siê do wzrostu iloci psów kwalifikowanych do operacji. Wczeniej do rozpoznania przewodu Botalla stosowa-no tylko os³uchiwanie serca stetoskopem. Przy ma³ej rednicy przetrwa³ego przewodu têtniczego szmer maszynowy móg³ byæ nies³yszalny i dlatego choroby czêsto nie identyfikowano. Wspó³czesne metody diag-nostyki uzupe³niaj¹ siê, stwarzaj¹c szansê dla precy-zyjnego rozpoznania patologii budowy du¿ych naczyñ serca. Dzi oprócz os³uchiwania wykonuje siê bada-nie EKG, echokardiografiê i radiografiê klatki pier-siowej. Nowoczesne aparaty i metody znieczulania inhalacyjnego oraz wprowadzenie skutecznych leków ³agodz¹cych ból pooperacyjny poprawiaj¹ warunki operowania, zapewniaj¹ komfort zwierzêciu i przyspie-szaj¹ rekonwalescencjê. Rodzaj znieczulenia musi byæ dobierany indywidualnie, z uwzglêdnieniem stanu kli-nicznego pacjenta. U¿ycie nowych materia³ów do zam-kniêcia przewodu têtniczego, takich jak podwi¹zki z materia³u syntetycznego oraz klipsów tytanowych zabezpiecza przed krwotokiem i pozwala na jego prze-ciêcie z uzyskaniem korzystniejszego uk³adu i funk-cjonowania du¿ych naczyñ serca. Stosowanie alterna-tywnych metod postêpowania w indywidualnych przy-padkach zale¿nie od sytuacji w polu operacyjnym, minimalizuje lub wyklucza komplikacje.
Przedstawione techniki chirurgicznego zamkniêcia przetrwa³ego przewodu têtniczego s¹ bardzo dobre i u wszystkich operowanych psów da³y pe³ne wyleczenie w odleg³ych kilkuletnich obserwacjach.
Pimiennictwo
1.Abman S. H.: Komentarz do artyku³u Oxygen sensing, potasium channels, and the ductus arteriosus. J. Clin. Invest. 1996, 9, 1945-1946.
2.Bojrab M. J.: Current Techniques in Small Amimal Surgery. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London 1998, s. 650.
3.Bonath K. H.: Kleintierkrankheiten. T. 2: Chirurgie der Weichteile. Verlag Eugen Ulmer Stuttgart 1991, s. 45.
4.Buchanan J. W.: Patent ductus arteriosus. Morphology, pathogenesis, types and treatment. J. Vet. Cardiol. 2001, 3, 7-16.
5.Buchanan J. W., Patterson D. F.: Etiology of patent ductus arteriosus in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2003, 17, 167-171.
6.Cokkinos D. V., Leachman R. D., Lufschanowski R.: Intermittent disap-pearance of a patent ductus arteriosus murmur: report of a case and revive of the literature. Texas Heart Institute J. 1982, 9, 57-60.
7.Grifka R. G., Miller M. W., Frischmeyer K. J., Mullins Ch. E.: Transcatheter occlusion of a patent ductus arteriosus in a Newfoundland puppy using the Gianturco-Grifka vascular occlusion device. J. Vet. Intern. Med. 1996, 10, 42-44.
8.Hirakawa A., Sakamoto H., Misami k., Nosaki S., Kamimura T., Shimizu R.: Eveluation of pulmonary vasodilatory capacity with inhaled nitric oxide in a dog with patent ductus arteriosus. J. Vet. Med. Sci. 1996, 58, 673-675. 9.Huber E., Montavon P. M.: Patent ductus arteriosus in a dog: modified
method of double ligation. Schweiz. Arch. Tierheilkd. 1992, 134, 41-46. 10.Jones Ch. L., Buchanan J. W.: Patent ductus arteriosus: anatomy and surgery
in a cat. JAVMA 1981, 179, 364-368.
11.Miller M. W.: Transarterial ductal occlusion using Gianturco vascular occlu-sion coils. J. Vet. Intern. Med. 1999, 13, 247-251.
12.Oswald G. P., Orton C. H.: Patent ductus arteriosus and pulmonary hyper-tension in related Pembroke Welsh Corgis. JAVMA 1993, 202, 761-764. 13.Partington B. P.: Transvenous coil embolisation for treatment of patent
ductus venosus in a dog. JAVMA 1993, 202, 281-284.
14.Schalla K., Gerlach K., Schalla A.: Zabieg chirurgiczny w przetrwa³ym prze-wodzie têtniczym u psa. ¯ycie Wet. 1999, 11, 558-561.
15.Schebitz H., Brass W.: Techniki operacyjne u psów i kotów. Polskie wydanie Pro-Trade s. r. o. Bratislava 2004, s. 213.
16.Schneider M.: Transvenous embolization of small patent ductus arteriosus with single detachable colls in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2001, 15, 222-228. 17.Sisson D.: Patent ductus arteriosus closure in dogs using the Amplatzer Duct Occluder. Proc. 17th Ann. Vet. Forum ACVIM, Chicago, USA 1999, s. 125--126.
18.Slatter D.: Textbook of Small Animal Surgery. Saunders, Philadelphia 2003, s. 956.
19.Teunissen G. H. B.: Die operative Therapie des Ductus arteriosus Botalli. Kleintier Praxis 1973, 18, 149-152.
Adres autora: dr Zdzis³aw Kie³bowicz, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw; e-mail: kiel@ozi.ar.wroc.pl
