Dr hab. n med. Ilona Kurnatowska Klinika Nefrologii Hipertensjologii i Transplantologii Nerek UM w Łodzi

Przeszczepianie narządów – komu, jak i dlaczego?

Dr hab. n med. Ilona Kurnatowska

Klinika Nefrologii Hipertensjologii i

Transplantologii Nerek UM w Łodzi

Alokacja narządów

Alokacja oznacza sprawiedliwy wybór, oparty na kryteriach medycznych i immunologicznych optymalnego biorcy dla narządu pobranego od osoby zmarłej

Przy przeszczepianiu wszystkich narządów unaczynionych przestrzega się:

identyczności lub zgodności głównej grupy krwi AB0 - nerkę i trzustkę można przeszczepić po wykonaniu próby

krzyżowej (cross-match)

19 ośrodków przeszczepiających nerki

Olsztyn

Pani Monika (26.03.2008)

- Zaawansowana niewydolność nerek

- Cukrzyca od 11. roku życia

Pacjent z zaawansowaną chorobą nerek

- Nadciśnienie tętnicze od 8 lat - Anemia

- Problemy ze wzrokiem (retinopatia cukrzycowa)

- Drętwienie rąk i nóg (neuropatia cukrzycowa)

Zastrzyki co 2 tygodnie

Przyjmowanie 8 różnych leków 2 x dz

Przeszczepienie:

ze zwłok

od dawcy żywego

?

Wygląda na rozsądną kobietę Stosuje się do zaleceń Wkrótce zacznie dializy

A może pomyśleć o przeszczepieniu nerki?

A może pomyśleć o przeszczepieniu nerki i trzustki?

Metody leczenia niewydolności nerek: Hemodializa

Wykonywana w szpitalu w stacji dializ 3 razy w tygodniu (4-5 godzin)

w stałe dni i o stałej porze

19 420 chorych przewlekle dializowanych - 94% HD

(wg sprawozdań konsultantów wojewódzkich na koniec 2013 r.)

Metody leczenia niewydolności nerek:

Dializa otrzewnowa

Wykonywana w domu

- Wymiany 4-5 razy dziennie

- Wymiany codzienne, całonocne za pomocą cyklera

Transplantacja nerki: najlepsza metoda leczenia niewydolności nerek

Transplantacja od dawcy żywego

Transplantacja od dawcy

zmarłego (95% przeszczepień)

Wskazania do zabiegu przeszczepienia nerki

Schyłkowa niewydolność nerek

(klirens kreatyniny poniżej 15 ml/min/kg²) w przebiegu:

Pierwotnych lub wtórnych kłębuszkowych chorób nerek

Cukrzycy typu 1 (przeszczepienie nerki i trzustki)

Cukrzyca typu 2

Nadciśnienia tętniczego

Przewlekłych cewkowo-śródmiąższowych chorób nerek

inne

CUKRZYCA ^SCHYŁKOWA

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

insulinoterapia dializoterapia

Przeszczepienie Przeszczepienie nerki

trzustki wysp

trzustkowych

IMMUNOSUPRESJA

Badania do transplantacji

• Grupa krwi

• Podstawowe badania morfologiczne i biochemiczne krwi

• Badania wirusologiczne

• Układ zgodności tkankowej HLA: A.– B--, DR--

• U obu płci:

–Rtg klatki piersiowej

–EKG, USG serca, próba wysiłkowa, koronarogafia (u wybranych chorych) –Gastroskopia, kolonoskopia

–USG brzucha z oceną nerek (niebezpieczeństwo rozwoju raka w zmianach torbielowatych) - Powiększanie się torbieli i torbiele > 5 cm są wskazaniem do dalszej diagnostyki CT

–konsultacja dermatologiczna (w przypadku obecności zmian skórnych) –konsultacja stomatologiczna, laryngologiczna

• U kobiet

–konsultacja ginekologiczna (wymazy z dróg rodnych, USG narządu rodnego),

–badanie piersi (palpacyjne - u kobiet poniżej 30-go roku życia, USG, a u starszych mammografia)

• U mężczyzn

–Badanie urologiczne, ocena zewnętrznych narządów płciowych –> 50-go roku życia badanie gruczołu krokowego (USG, PSA)

• U chorych z chorobą nowotworową w wywiadzie

–badania i konsultacje zależne od rodzaju przebytej choroby nowotworowej

Przeciwwskazania do zabiegu przeszczepienia nerki

• Zaawansowany wiek biologiczny biorcy

• Miażdżyca z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, tętnic kończyn dolnych i jamy brzusznej

• Choroby układu sercowo-naczyniowego w trakcie leczenia lub niemożliwe do wyleczenia

• Marskość wątroby (ew. nerka z wątrobą)

• Aktywne choroby infekcyjne (do czasu ich wyleczenia)

• Okres karencji po leczeniu nowotworu za wyjątkiem raka skóry nie będącego czerniakiem

• Trwające uzależnienie

• Aktywne psychozy

• Niemożliwy do skorygowania brak współpracy

Zgłoszenie chorego do przeszczepienia narządu

https://rejestry.net

Przeszczepienie nerki

Kwalifikacja w ośrodku dializ lub poradni nefrologicznej (około 15% dializowanych)

↓

Regionalny Ośrodek Kwalifikacyjny

↓

Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie

↓

Przeszczepienie w ośrodku transplantacyjnym (19 w Polsce, 1 pediatryczny)

Krajowy rejestr osób oczekujących na przeszczepienie

Średni czas oczekiwania na przeszczepienie w Polsce nerki: 2 lata i 10 m-cy nerki i trzustki: 2 lata i 4 m-ce

wątroby: 12-15 m-cy serca: 7,5 miesiąca Pani Monika: 7 miesięcy

Regionalne Pracownie HLA

Stacje Dializ

Wysyłanie krwi chorych

zgłoszonych do ROK

celem oznaczenia

HLA

Wysyłanie surowic chorych

zgłoszonych do ROK

i co 6 tyg

po

zakwalifikowaniu

Wysyłanie surowic

chorych zgłoszonych do

KLO z

wprowadzeniem daty wysyłki

do bazy KLO Wprowadzanie HLA i PRA

chorych z Regionu do bazy KLO

B az a d an yc h K L O

POZNAŃ

Jest dawca = orzeczona śmierć mózgu

Przeciwwskazania do pobrania narządów = dyskwalifikacja dawcy

Bezwzględne

• Stwierdzenie nowotworu (obecnie/w wywiadzie) z wyjątkiem

nieprzerzucających się nowotworów skóry, mózgu i in situ szyjki macicy

• Zakażenie HIV i osoby z grupy wysokiego ryzyka

• Obecność HBV-Ag

• Niekontrolowane zakażenie uogólnione

• Choroby układowe (toczeń, zapalenia naczyń, amyloidoza choroba

Creutzfeldta-Jakoba)

• Schorzenia, urazy powodujące

uszkodzenie narządów mających być celem przeszczepienia

Względne

• Starczy i bardzo młody wiek

• Obecność schorzeń sercowo- naczyniowych

• Miażdżyca

• Cukrzyca z powikłaniami narządowymi

• Alkoholizm (wątroba, trzustka, serce)

• Obecność anty-HCV: można zaproponować biorcy anty-HCV (+)

Ogólne kryteria stosowane przy kwalifikacji dawców poszczególnych narządów

Nerki Serce Wątroba Trzustka Płuca

• Wiek 5-70 lat

• Mocznik <100 mg%

• Kreatynina <3,5 ^mg%

• Diureza > 0,5 ml/kg/godz

• eGFR wyjściowy >

60 ml/min

• Wiek < 50 lat

• Brak chorób serca

• Brak lub niskie dawki amin presyjnych

• Brak rozległego urazu klatki piersiowej

•Krótki okres hospitalizacji

•Prawidłowe EKG i USG serca

• Wiek 5-60 lat

• Pobyt w OIT<7 dni

• RR skurczowe 80- 100 mmHg

• OCŻ> 5 cm H2O

• PaO2 100 mmHg

• Hipotensja <20 min

• Brak NZK

• Brak lub niskie dawki amin presyjnych

• GGTP< 100 IU/L

• Bilirubina < 2 mg%

• Brak zaburzeń krzepnięcia

•Wiek 5-50 lat

•Stężenie diastazy

<3x granica normy

•Dająca się kontrolować hiperglikemia

•Brak chorób trzustki w wywiadzie

•Brak uzależnienia od alkoholu

• Wiek < 55 lat

• Brak urazu klatki piersiowej

• Brak objawów aspiracji

• pO2>mmHg po 5 min wentylacji czystym tlenem

• Wykluczenie palenia tytoniu

•Krótki czas hospitalizacji

Obowiązki lekarza

Rozp. Min. Zdr. I Op. Społ. z dnia 30 listopada 1996 r.w sprawie warunków pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów oraz sposobu stwierdzania spełniania tych warunków (Dz. U. Nr 151, poz. 718)

"obowiązkowe informowanie Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji “Poltransplant” w Warszawie o każdym przypadku możliwości

pobrania narządów w razie podejrzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej) oraz o możliwości takiego pobrania od osób zmarłych"

Rozp. Min. Zdr. I Op. Społ. z dnia 30 listopada 1996 r.w sprawie warunków pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów oraz sposobu stwierdzania spełniania tych warunków (Dz. U. Nr 151, poz. 718)

"obowiązkowe informowanie Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji “Poltransplant” w Warszawie o każdym przypadku możliwości

pobrania narządów w razie podejrzenia trwałego i nieodwracalnego ustania

funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej) oraz o możliwości takiego pobrania od

osób zmarłych"

Koordynacja: Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant"

Pracowni a HLA Instytutu

Transplantologii AM, Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie, ul. Nowogrodzka 59

Dobór biorcy

Materiał do typowania

Krew pełna pobrana do 2-3 probówek morfologicznych probówki

Węzły chłonne

Nazwisko i imię dawcy, PESEL lub data urodzenia,

Grupa krwi,

Data i godzina pobrania

Fragment śledziony

27

Dobór dawców i biorców przeszczepów narządowych w zakresie układu grupowego ABO

Grupa krwi

dawcy Grupa krwi potencjalnych biorców Biorca

identyczny Biorca zgodny

O O A, B, AB

A A AB

B B AB

AB AB brak

*

Czynnik Rh – nie ma znaczenia!!!

Etapy typowania dawcy i biorcy w pracowni immunologii

1. Oznaczenie antygenów HLA dawcy

2. Izolacja limfocytów dawcy

3. Wprowadzenie danych o antygenach HLA dawcy do Rejestrów Transplantacyjnych

4. Wygenerowanie listy potencjalnych biorców z Rejestrów Transplantacyjnych

5. Wybór biorców w celu wykonania próby krzyżowej

6.Wybór surowic potencjalnych biorców z banków surowic

7. Wykonanie próby krzyżowej i wprowadzenie wyników próby krzyżowej do programu Rejestrów Transplantacyjnych

8. Wydrukowanie listy potencjalnych biorców z negatywnym wynikiem próby krzyżowej i przekazanie jej do ośrodka zlecającego dobór tkankowy

Próba krzyżowa (cross-match, XM)

Celem wykonania próby krzyżowej jest wykrycie obecności preformowanych przeciwciał przeciwko komórkom dawcy narządu.

Ujemny wynik cross-match- u -

warunek przeszczepienia nerki; trzustki

Wynik typowania biorców

Oczekiwanie na biorców

Leczenie po przeszczepieniu. Immunosupresja

Leczenie indukcyjne (okołooperacyjne)

• Duże dawki GKS (iv)

• Duże dawki Csa/Tak

• Leki antyproliferacyjne : mykofenolan mofetylu/sodu (MMF/MPS) , azatiopryna (Aza)

• Globuliny antytymocytarne poliklonalne (ATG, tymoglobulina)

• Przeciwciało monoklonalne przeciwko CD3 (OKT3) lub rec. dla IL-2 (basyliksymab)

Leki stosowane w immunosupresji podtrzymującej

• GKS

• CI – cyklosporyna (CsA), takrolimus (Tak)

• Leki antyproliferacyjne: MMF/MPS, Aza

• Inhibitory mTOR- sirolimus, ewerolimus

Najczęstsze schematy:

1. CsA/Tak +MMF/MPS+GKS 2. CsA/Tak + Rapa/Everl +GKS 3. Rapa/Everl +MMF/MPS+GKS lub schematy jw. bez GKS

Raport z kwalifikacji biorcy (Poltransplant)

1

Po zabiegu………

Pobyt w Szpitalu 1,5 - 6 tygodni

Życie przed i po transplantacji

• ^Przed • Po

- powrót prawidłowej hemostazy wewnątrzustrojowej i czynności wewnątrzwydzielniczej

- przedłużenie życia - poprawa jakości życia

Spodziewany czas życia chorych dializowanych w porównaniu z chorymi po przeszczepieniu

20-39 40-59 6-74

0 5 10 15 20 25 30 35

14

11

6 31

22

10

lista oczekujących przeszczepienie

Grupa wiekowa

Lata

Przeżywalność nerki przeszczepionej

Przeszczepienie to zysk czasowy

Pacjent dializowany

• Na HD spędza 4 godz czasu

• Czas dojazdu i powrotu 2 godz

• Zabieg wykonywany 3 razy w tygodniu

Pacjent po przeszczepieniu zyskuje:

• 72 godziny w miesiącu

• 864 godziny w roku

• 36 dni w roku (jeden miesiąc)

Koszty leczenia nerkozastępczego

Dane z wykładu: dr n med. Rafał Kieszek

II szkolenie ponadregionalne Fundacji Centrum Rozwoju Medycyny 26.04.2014

Poltransplant. Biuletyn informacyjny 2014

Ośrodki transplantacyjne w Polsce

NERKA NERKA+

TRZUSTKA (5) WĄTROBA (6) SERCE (6) PŁUCO (4) JELITA BIAŁYSTOK

BYDGOSZCZ GDAŃSK KRAKÓW (2) LUBLIN ŁÓDŹ (2) OLSZTYN POZNAŃ (2) SZCZECIN (2) WARSZAWA (4) WROCŁAW (3)

KATOWICE SZCZECIN WARSZAWA (3)

KATOWICE SZCZECIN WARSZAWA (3) WROCŁAW

GDAŃSK KRAKÓW POZNAŃ

WARSZAWA (2) ZABRZE

POZNAŃ SZCZECIN WARSZAWA ZABRZE

WARSZAWA

Dobór wg KLO –krajowa lista

oczekujących

Dobór „ośrodkowy” – pacjent „przypisany” do ośrodka kwalifikacyjnego

Przeszczepienie serca

• Optymalny czas przeszczepienia – 4 godz

• Dobór immunologiczny dawcy - ocenia zgodności grup krwi w układzie ABO

• Wskazane jest wykonanie próby krzyżowej (crossmatch) zwłaszcza u chorych zimmunizowanych

• Masa ciała dawcy może wahać się w granicy 30% wagi ciała biorcy

Przeszczepienie serca

Wskazania

Zabieg wykonywany u chorych z ciężkim i nieodwracalnym uszkodzeniem serca, u których wyczerpane zostały wszystkie alternatywne możliwości leczenia

farmakologicznego i kardiochirurgicznego - Prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze

niż 50% w klasie wydolności III lub IV wg NYHA, przy optymalnym standardowym leczeniu - Niska frakcja wyrzutowa (EF<20%), obniżony

poziom Na w surowicy krwi (<135 mEq/dl), wzrost poziomu norepinefryny w surowicy krwi (>600 pg/ml), obniżona maksymalna objętość oddechowa (<10 ml/kg/min)

Przeciwwskazania

• nieodwracalne nadciśnienie płucne, ƒ

• czynny proces zapalny lub nowotworowy, ƒ

• stan ogólny niewystarczający do przeżycia operacji (niewydolność wielonarządowa), ƒ

• małe prawdopodobieństwo przeżycia całej procedury (ryzyko ogólnego zakażenia organizmu), uzależnienie alkoholowe, ƒ lekowe, choroby psychiczne, ƒ

• wiek powyżej 65 r.ż., BMI > 30, ƒ ƒ

• brak akceptacji przez pacjenta życia z przeszczepionym narządem, ƒ

• brak współpracy między pacjentem a zespołem medycznym, ƒ

• negatywny wywiad środowiskowy

Przeszczepienie serca w trybie pilnym

Kryterium

Mechaniczne wspomaganie krążenia (niezależnie od urządzenia i czasu trwania) (5 punktów)

Stały wlew przynajmniej jednego z wymienionych leków inotropowych w dawce (µg/kg/min):

•dla adrenaliny ≥ 0,5

•dla dobutaminy ≥ 7

•dla dopaminy ≥ 4

•dla milrinonu ≥ 50 (3 punkty)

Oporne na leczenie zagrażające życiu arytmie (3 punkty) Ostra niewydolność serca przeszczepionego (do 7 dni od przeszczepienia) (7 punktów)

 wpis do rejestru przez ośrodek kwalifikujący:

www.rejestry.net

Kryteria doboru i przeszczepienia wątroby

• Optymalny czas przeszczepienia – 6 -12 godz

• Dobór immunologiczny- ocena zgodności grup krwi w układzie ABO

• Dobór wg wieku oraz warunków anatomicznych potencjalnego biorcy i dawcy

Biorca zgłoszony w trybie pilnym ma bezwzględne pierwszeństwo przy alokacji

wątroby

Przeszczepienie wątroby

Wskazania

Tryb planowy:

• Przewlekła niewydolność wątroby

• Choroby nowotworowe wątroby: hepatoma, hepatoblastoma

• Torbielowatość wątroby

• Naczyniak wątroby

Tryb pilny:

• ostra niewydolność wątroby w przebiegu zatrucia paracetamolem

• ostra niewydolność wątroby w przypadkach zakażeń wirusowych

• ostra niewydolność wątroby z innych powodów wg kryteriów King's College Hospital,

• retransplantacja wątroby w czasie 14 dni od przeszczepienia (pierwotny brak funkcji, zakrzep naczyniowy, odrzucanie).

Kiedy zgłosić pacjenta do ośrodka transplantacyjnego?

• dekompensuje się przewlekła choroba wątroby

• pogarszają się biochemiczne parametry funkcji wątroby

• objawy kliniczne i biochemiczne piorunującej niewydolności wątroby:

bilirubina > 3.0 mg%

albuminy < 3.0 g%

INR > 1.8

Przeciwwskazania do przeszczepienia wątroby

• nowotwór w wywiadzie (poza wątrobowy)

• zakażenia układowe

• zespół wątrobowo-płucny

• niewydolność oddechowo-krążeniowa

• niewydolność wielonarządowa

• rozległa zakrzepica wrotna

• brak współpracy chorego

• czynna choroba alkoholowa

Kiedy przeszczepić płuca?

Nieodwracalne uszkodzenie narządu

Krótki przewidywany czas przeżycia chorego

Brak innych możliwości leczenia zachowawczego i chirurgicznego

Brak przeciwskazań do zabiegu

Rodzaje transplantacji płuc

• Przeszczep pojedynczego płuca (SLT)

• Sekwencyjny przeszczep obu płuc (BLT)

• Przeszczep płuc i serca (HLT)

• Przeszczep pojedyńczego płata

Przeszczepienie płuc

Kryteria biorcy płuc

• Przewidywany okres przeżycia 18-24 miesiące

• Bardzo ograniczona jakość i aktywność życiowa

• Brak poprawy po leczeniu zachowawczym

• < 55 lat dla przeszczepienia serca i płuc,

<60 lat dla przeszczepienia obu płuc <65 lat dla pojedynczego płuca

• Konieczność tlenoterapii w spoczynku

Przeciwskazania

• Choroba nowotworowa (wyjątek rak skóry – podstawnokomórkowy), 5 letni okres od wyleczenia

• Krańcowa, nieleczona niewydolność narządowa (serce, nerki, wątroba)

• Ch. n. m. s. bez możliwości terapii PCI/CABG oraz upośledzenie funkcji lewej komory (HLTx w wybranych przypadkach)

• Nieuleczalne stadium choroby infekcyjnej (HBS, HCV, HIV)

• Znaczne zniekształcenie klatki piersiowej/kręgosłupa

• Brak zgody/współpracy

• Uwarunkowania społeczne

• Alkoholizm, nikotynizm (6 miesięcy)

Nieodwracalne uszkodzenie narządu

Krótki przewidywany czas przeżycia chorego Brak innych możliwości leczenia

zachowawczego i chirurgicznego

Brak przeciwskazań do zabiegu

Droga pacjenta do przeszczepienia wątroby/trzustki/serca/płuca

Lekarz POZ

SPECJALISTA (ustalenie diagnozy i stopnia zaawansowania choroby)

Konsultacja w ośrodku transplantacyjnym (kwalifikacja/przeciwwskazania)

Ocena kliniczna w ośrodku transplantacyjnym (badania niezbędne do kwalifikacji chorego do operacji)

Wielospecjalistyczna konsultacja w ośrodku transplantacyjnym

Powiadomienie chorego ( i rodziny) o wyniku kwalifikacji i uzyskanie zgody chorego na leczenie

Wpisanie chorego na listę oczekujących

Przyczyny odmów pobrania narządów w Polsce

CBOS: Postawy wobec przeszczepiania narządów. BS/105/2012 www.cbos.pl

Stanowisko kościoła dotyczące oddawania narządów

Oddawanie narządów, zgodnie z wymogami etyki, w celu ratowania zdrowia a nawet życia chorym, pozbawionym niekiedy

wszelkiej nadziei jest największym darem bliźniego”

Encyklika Evangelium Vitae Jan Paweł II

„

„oddane narządy nie widzą rasy, religii, wieku ani płci” *

* Reklama z kampanii organizowanej w 2003 przez Indian Human Organ Procurement and Education (HOPE) Trust.

Tylko nieliczni ortodoksyjni Żydzi i Muzułmanie zalecają przeszczepianie

narządów wśród wyznawców tej samej religii