ANNALES
UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA
VOL.LVIIII, SUPPL. XIII, 69 SECTIO D 2003
1Katedra Dietetyki i Żywności Funkcjonalnej,
Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, SGGW Warszawa Department of Dietetics and Functional Foods,
Faculty of Human Nutrition and Consumer Sciences, Agricultural University Warsaw
2Klinika Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii IŻŻ Warszawa Clinic of Gastroenterology and Metabolic Diseases,
Institute of Food and Nutrition, Warsaw
DANUTA GAJEWSKA1, LUCYNA NAROJEK1, TADEUSZ TACIKOWSKI2
Nutritional intervention as a component of chronic liver diseases therapy
Interwencja żywieniowa jako element terapii w leczeniu przewlekłych schorzeń wątroby
Żywienie chorego na przewlekłe schorzenia wątroby wymaga z jednej strony opracowania indywidualnych zaleceń, dostosowanych do stanu zdrowia pacjenta, z drugiej zaś strony przestrzegania opracowanych zaleceń, co niejednokrotnie wiąże się z wprowadzeniem pewnych zmian w organizacji żywienia rodziny.
Celem pracy była ocena skuteczności terapii dietetycznej (suplementowanej lecytyną sojową) w grupie pacjentów chorych na przewlekłe schorzenia wątroby.
PACJENCI
Badaniami objęto 35 pacjentów Przychodni Gastroenterologicznej Szpitala Bródnowskiego w Warszawie. U wszystkich osób rozpoznano przewlekłe schorzenie wątroby (potwierdzone biopsją), bez cech niewydolności tego narządu. Z badań wykluczono osoby, u których stwierdzono encefalopatię, żylaki przełyku lub wodobrzusze. Badanie ukończyło 23 pacjentów, 8 mężczyzn i 15 kobiet, w wieku 25 –66 lat.
METODYKA
Dane charakteryzujące organizację żywienia w rodzinach badanych osób zebrano metodą wywiadu bezpośredniego. Wszystkim pacjentom zalecono dietę, w której 15-20 %
25 50
33,3 25
60
0% 6,7
20%
40%
60%
80%
100%
mężczyźni (n=8) kobiety (n=15)
oddzielne dietetyczne posiłki dla chorego
posiłki jednakowe dla całej rodziny z modyfikacjami dietetycznymi posiłki jednakowe dla całej rodziny bez modyfikacji dietetycznych
całkowitej ilości energii pochodziło z białka, 25-30 % z tłuszczu i 55-60 % z węglowodanów [5, 7]. Ponadto celem wzbogacenia diety w substancję o działaniu cytoprotekcyjnym w odniesieniu do komórki wątrobowej, badanym osobom zalecono dzienną podaż 15g preparatu lecytyny sojowej („STERNINSTAT produkcji Stern Lecithin
& Soja GMBH), w dwóch dawkach spożytych po posiłkach, przez okres 180 dni. Żywienie pacjentów monitorowano przez okres 6 miesięcy. Dane dotyczące ilości spożywanych produktów i potraw zebrano metodą bieżącego notowania w ciągu trzech dni obejmujących dwa (nie następujące po sobie) dni powszednie i 1 dzień wolny od pracy. W celu bezpośredniego porównania danych o spożyciu składników odżywczych przez osoby badane, bez względu na ich wiek i płeć, posłużono się wskaźnikiem gęstości odżywczej, tj.
zawartością składników pokarmowych w przeliczeniu na 1000 kcal.
WYNIKI
ORGANIZACJAŻYWIENIAWRODZINACHBADANYCHPACJENTÓW
Przygotowywaniem posiłków w rodzinach badanych osób w większości przypadków zajmowały się kobiety. Z faktem tym prawdopodobnie wiąże się różnica w organizacji żywienia dietetycznego w rodzinach w zależności od tego, czy osobą chorą był mężczyzna czy kobieta. W rodzinach, w których osobą chorą była kobieta, częściej niż gdy w rodzinie był chory mężczyzna, posiłki dietetyczne dla chorego przygotowywane były oddzielnie (ryc. 1).
Ryc. 1. Organizacja żywienia w rodzinach badanych osób (N=23) [%]
GĘSTOŚĆODŻYWCZADIETBADANYCHPACJENTÓW
W odniesieniu do wstępnej fazy badań (P1), gęstość odżywcza dziennych racji pokarmowych chorych mężczyzn w końcowym etapie badań (P2) (tabela 1), była znamiennie wyższa dla wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, sacharozy i fosforu, a
także (choć nie istotnie statystycznie) dla tłuszczu ogółem, nasyconych kwasów tłuszczowych, magnezu, witaminy E. Znamiennie niższą gęstość odżywczą w końcowym etapie dietoterapii stwierdzono dla białka roślinnego; natomiast dla białka ogółem, białka zwierzęcego, węglowodanów, błonnika, wapnia, potasu, sodu, miedzi, żelaza oraz wszystkich witamin (z wyjątkiem witaminy E) niższą (jednak nie na poziomie istotnym).
Oceniając gęstość odżywczą dziennych racji pokarmowych badanych kobiet (tabela 1), wykazano, że w końcowej fazie badań była ona znamiennie wyższa w odniesieniu do początkowej, dla tłuszczu ogółem, nasyconych i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz fosforu, znamiennie niższa zaś dla białka roślinnego, węglowodanów, błonnika, potasu, miedzi, żelaza oraz większości witamin.
Tabela 1. Gęstość odżywcza diet badanych pacjentów przed dietoterapią z włączeniem lecytyny sojowej (P1) i w końcowym jej etapie (P2) (średnia ±sd)
Składniki na 1000 kcal Mężczyźni Kobiety
P1 P2 P1 P2
Białko ogółem [g] 41,7 ±5,6 † 39,5±6,6 ‡ 44,3 ±5,2 41,6 ±5,8 Białko zwierzęce [g] 27,6 ±5,9 † 26,2 ±5,7 31,1 ±5,2 30,3 ±6,9 Białko roślinne [g] 14,1 ±1,3 " 13,3 ±5,7 13,2 ±1,7 * 11,2 ±1,8
Tłuszcz [g] 33,9 ±5,5 39,9 ±4,3 34,1 ±5,2 * 41,7 ±5,8
Kwasy tł. nasycone [g] 10,5 ±1,8 11,2 ±2,0 11,6 ±1,9 * 13,1 ±1,2 Kwasy tł. jednonienasycone [g] 13,5 ±2,4 13,6±2,7 13,4 ±2,6 13,6 ±2,8 Kwasy tł. wielonienasycone [g] 6,3 ±1,2" 9,1 ±1,8 ‡ 6,1 ±2,3 * 8,3 ±2,4
Cholesterol [mg] 123 ±15 120 ±15 144 ±28 139 ±19
Węglowodany [g] 144,9 ±17,9 † 132,4 ±9,7 139 ±18 * 124 ±18 Sacharoza [g] 22,6 ±6,4 "† 25,9 ±9,8 25,3 ±9,2 24,7 ±9,1
Błonnik [g] 12,8 ±3,8 11,3 ±2,5 10,7 ±1,4 * 9,3 ±1,3
Wapń [mg] 284 ±70 257 ±85 300 ±81 284 ±100
Potas [mg] 1892 ±432 1737 ±444 1744 ±259 * 1621 ±238
Magnez [mg] 158 ±34 172 ±49 138 ±14 137 ±21
Sód [mg] 1147 ±222 † 1058 ±153 1060 ±193 944 ±221
Fosfor [mg] 672 ±110 " 852 ±167 666 ±81 * 883 ±122
Miedź [mg] 0,7 ±0,14 0,69 ±0,2 0,6 ±0,1 * 0,56 ±0,07
Żelazo [mg] 6,1 ±0,6 5,6 ±1,0 6,2 ±1,2 * 5,3 ±0,9
Witamina A [μg] 458 ±149 426 ±122 768 ±579 764 ±500
Witamina B1 [mg] 0,66 ±0,09 0,65 ±0,2 ‡ 0,6 ±0,09 * 0,56 ±0,17
Witamina B2 [mg] 0,74 ±0,12 0,68 ±0,2 0,87 ±0,2 0,78 ±0,18
Witamina B6 [mg] 1,37 ±0,26 1,3 ±0,3 1,34 ±0,22 * 1,12 ±0,28
Witamina PP [mg] 11,1 ±1,2 9,9 ±2,9 11,3 ±2,2 * 9,4 ±3,3
Witamina C [mg] 43,1 ±21,5 36,3 ±14,3 47,0 ±16,8 * 38,9±11,2
Witamina E [mg] 7,0 ±1,1 7,9 ±2,7 ‡ 6,5 ±2,1 6,0 ±1,9
" – versus mężczyźni P2 , test Wilcoxona, p ≤ 0,05
* – versus kobiety P2, test Wilcoxona, p ≤ 0,05
† - versus kobiety P1 , analiza wariancji Kruskal – Wallis, p ≤ 0,05
‡- versus kobiety P2 , analiza wariancji Kruskal – Wallis, p ≤ 0,05
W tabeli 2 zaprezentowano zmiany gęstości odżywczej diet badanych pacjentów w zależności od częstości kontaktów z dietetykiem.
Gęstość odżywcza diet chorych mężczyzn i kobiet, którzy w czasie całego okresu badań odwiedzali poradnię dietetyczną co 3 tygodnie, w momencie przystąpienia do badań, była znamiennie wyższa w stosunku do gęstości diet osób rzadziej korzystających z porad dietetyka jedynie dla wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, sodu oraz witaminy A. W końcowym etapie znamienne różnice w gęstości stwierdzono dla tłuszczu ogółem, kwasów tłuszczowych jednonienasyconych, węglowodanów, sacharozy, błonnika, miedzi oraz witaminy C.
W odniesieniu do początku badań w grupie pacjentów częściej kontaktujących się z dietetykiem, w końcowej fazie badań stwierdzono znamiennie niższą gęstość odżywczą dla białka roślinnego i sacharozy.
Wśród pacjentów, którzy rzadziej korzystali z porad dietetyka (raz w miesiącu lub rzadziej), w końcowej fazie badań wykazano istotnie niższą, niż na początku, gęstość dziennych racji pokarmowych dla białka roślinnego, tłuszczu, kwasów tłuszczowych jednonienasyconych, węglowodanów, błonnika, żelaza oraz witaminy B1.
Tabela 2. Zmiany gęstości odżywczej diet badanych mężczyzn i kobiet z przewlekłymi chorobami wątroby w zależności od częstości kontaktów z dietetykiem
Badany poziom Pacjenci częściej*
odwiedzający poradnię n= 11
Pacjenci częściej odwiedzający
poradnię P2"
Pacjenci rzadziej odwiedzający
poradnię P2"
Poziom odniesienia
Pacjenci rzadziej
odwiedzający poradnię n=12 Ci sami pacjenci na początku badań
P1
Ci sami pacjenci na początku badań
P1
P1 P2
Białko roślinne [g] ↓ ↓
Tłuszcz [g] ↑ ↓
Kw. tł. jednonienasycone [g] ↑ ↓
Kw. tł. wielonienasycone [g] ↑
Węglowodany [g] ↑ ↓
Sacharoza [g] ↑ ↓
Błonnik [g] ↑ ↓
Sód [mg] ↑
Miedź [mg] ↑
Żelazo [mg] ↓
Witamina A [μg] ↑
Witamina B1 [mg] ↓
Witamina C [mg] ↑
(↓)(↑) oznaczają znamiennie niższą lub wyższą wartość w stosunku do poziomu odniesienia
* test U Manna-Whitneya, p ≤ 0,05, " test Wilcoxona, p ≤ 0,05
DYSKUSJA
Motywacyjny model poradnictwa dietetycznego zastosowany w prezentowanej pracy polegał na wzmocnieniu zaangażowania pacjenta w dokonywaniu zmian w sposobie żywienia w taki sposób, aby utrzymać długoterminowy efekt zmian zachowań [2]. Aby taki efekt uzyskać poczyniono założenia, że zalecenia dietetyczne proponowane pacjentom, tam gdzie są takie przesłanki, w jak najmniejszym stopniu będą odbiegać od ich zwyczajowego sposobu żywienia.
Istnieje wiele doniesień na temat skuteczności edukacji żywieniowej pacjentów z przewlekłymi chorobami dietozależnymi, zwłaszcza pacjentów hospitalizowanych [1, 4, 6].
Wielu autorów podkreśla większą skuteczność indywidualnych spotkań z pacjentem i ustaleń dotyczących diety [4, 3]. Brak jednak doniesień o edukacji żywieniowej pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby.
Jednym z najbardziej istotnych aspektów edukacji żywieniowej, jest uczenie właściwej oceny własnego żywienia. Potwierdzają to badania Variyam i wsp. [9], którzy w badaniach nad porównywaniem jakości diet postrzeganej przez konsumentów i ocenianej obiektywnie wykazali, że 40 % badanej populacji oceniło lepiej swoją dietę, niż na to rzeczywiście zasługiwała.
Interesująca okazała się analiza gęstości odżywczej diet pacjentów podzielonych wg częstości kontaktów z dietetykiem. Racje pokarmowe osób chorych, które w niniejszym
badaniu częściej korzystały z porad dietetyka były pod względem podaży składników odżywczych w przeliczeniu na jednostkę energii dość wyrównane, zarówno na początku dietoterapii, jak i w końcowym jej etapie. Zdecydowanie mniej korzystnie przedstawiała się gęstość odżywcza diet pacjentów kontaktujących się rzadziej z dietetykiem, analizowana zarówno w czasie (przed dietoterapią i w końcowym etapie), jak też w odniesieniu do pozostałych pacjentów.
Na podstawie powyższych obserwacji można wysnuć przypuszczenie o lepszej skuteczności kształtowania prawidłowych zachowań żywieniowych i utrwalaniu ich w czasie wśród pacjentów wykazujących większą chęć współpracy z dietetykiem.
Potwierdzeniem powyższego przypuszczenia mogą być badania Mc Gehee i wsp. [7], którzy analizując korzyści i koszty leczenia żywieniowego pacjentów z hipercholesterolemią przez dietetyków, wykazali, że im więcej czasu pacjent spędzał w poradni dietetycznej, tym korzystniejszy dla niego był stopień redukcji stężenia cholesterolu.
WNIOSKI
Zaproponowany w niniejszej pracy model postępowania terapeutycznego, uwzględniający oprócz stałej opieki medycznej częste kontakty z dietetykiem, stanowił wzmocnienie w procesie utrwalania prawidłowych wzorców żywieniowych.
Skuteczność leczenia chorób przewlekłych jest często niezadowalająca, wydaje się więc celowym rozszerzenie ściśle biologicznego podejścia do choroby o aspekty socjologiczne i edukacyjne.
PIŚMIENNICTWO
1. Ciok J., Kamińska M.: Próba oceny skuteczności edukacji żywieniowej pacjentów szpitalnych w prewencji wtórnej chorób układu krążenia. w: Dzieniszewski J. i wsp.:
Podstawy naukowe żywienia w szpitalach. Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2001 2. Ciok J. i wsp.: Przegląd metod prowadzonej edukacji żywieniowej wśród pacjentów
szpitalnych. w: Dzieniszewski J. i wsp.: Podstawy naukowe żywienia w szpitalach.
Wydawn. Borgis, Warszawa 2001
3. Dahl B.R., Read M.H.: Effect of a nutrition education program on the reduction serum cholesterol level in veterans administration outpatients. J. Am. Diet. Assoc. 1995, 95:
702 – 703
4. Denke M.A., Grundy S.M: Individual repons to a cholesterol-lowering diet in men with moderate hypercholesterolemia. Arch. Intrn. Med. 1994. 154: 317 – 325
5. Fan S.T.: Review: Nutritional support for patients with cirrhosis. J. Gastronenterol.
Hepatol. 1997, 12: 282 – 286
6. Friedrich M.: Effect on health–promoting education in nutrition and changes in eating habits on level of insulin, lipids and lipoproteins in the blood of obese women being in climacterium. Pol. J. Food Nutr. Sci. 1998, 7(48): 125 – 134
7. Mc Gehee M.M.: Benefits and costs of medical nutrition therapy by registered dieteti- tians for patients with hypercholesterolemia. J. Am. Diet. Assoc. 1995, 95, 9: 1041 – 1043
8. Nompleggi D.J., Bronkovsky H.L.: Nutritional supplementation in chronic liver dis- ease: an analytical review. Hepatology 1994, 19: 518 – 533
9. Variyam J.N., Shim Y., Blaylock J.: Consumer Misperceptions of diet Quality. J. Nutr.
Edu. 2001, Vol. 33, 6: 314 – 321
STRESZCZENIE
Interwencja żywieniowa jako element terapii w leczeniu przewlekłych schorzeń wątroby Dietoterapia suplementowana lecytyną sojową, przez okres 180 dni, została zastosowana u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami wątroby. Wykorzystano motywacyjny model poradnictwa dietetycznego. Stwierdzono, że racje pokarmowe osób chorych częściej korzystających z porad dietetyka, pod względem podaży składników odżywczych w przeliczeniu na jednostkę energii, przedstawiały się korzystniej niż pacjentów rzadziej kontaktujących się z dietetykiem.
SUMMARY
Patients with chronic liver diseases of various etiology were treated with a diet supple- mented with soybean lecithin for 180 days. Motivational model of dietary therapy was ap- plied. It was found that food rations of patients more often taking dietitian’s advice appeared more beneficial regarding the nutrient density than those of patients rarely being in contact with dietitian.
