W N I O S E K. o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym. miejscowość:..., kod:.- ulica:... numer domu:.. numer lokalu:

(1)

Strona 1 z 10

Numer sprawy: NCB/5/2018

W N I O S E K

o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym

na „Weryfikację dokumentacji przedprojektowej, projektowej, sprawowanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi oraz opracowanie rozliczenia rzeczowo- finansowego w ramach zadań: Budowa i modernizacja składów MPS i Modernizacja składu paliw w kompleksie nr 6009 w Mirosławcu”

Dane Wykonawcy¹

:

Nazwa Wykonawcy:

………

………...

Adres:

miejscowość:………..……….., kod: ……….-…………

ulica: ……..……….………... numer domu: …….. numer lokalu:………

telefon: (……..) ………. fax: (……..) ………

Osoba(y) do kontaktów ze strony Wykonawcy: ………....

telefon: ………...,

1 Tę część Wniosku dostosować do formy Wykonawcy (samodzielne lub wspólne ubieganie się o udzielenie zamówienia)

Numer wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu

ograniczonym:

________________________

nadaje Zamawiający

Do

Skarb Państwa – Minister Obrony Narodowej reprezentowany przez:

Bogusława WIJATYKA – Dyrektora ZAKŁADU INWESTYCJI ORGANIZACJI TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO ul. Nowowiejska 28A, 02-010 Warszawa

(2)

Strona 2 z 10

1. Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:

Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:……….. w następującym zakresie:………

2. Integralną częścią wniosku są niżej wymienione załączniki zawierające wymagane ogłoszeniem dokumenty oraz oświadczenia:

ZAŁĄCZNIKI:

Aktualne na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu oświadczenie Wykonawcy w zakresie spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1b ustawy i kryteriów selekcji oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 131 e ust. 1 i art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy Pzp (wzór druku nr 1)

Załącznik nr …….

Kopie odpowiednich Świadectw Bezpieczeństwa Przemysłowego Załącznik nr …….

Dokumenty potwierdzające akredytację systemów teleinformatycznych –

kopia Załącznik nr …….

Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 ustawy Pzp - wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia

Odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp

Zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że Wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 8 ustawy

Zaświadczenie właściwej terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo inny dokument potwierdzający, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne – wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji

(3)

Strona 3 z 10

właściwego organu w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 8 ustawy

Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresem wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami

(wzór druku nr 2)

Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów na rzecz których usługi zostały wykonane oraz dowody, określające czy usługi zostały wykonane należycie.

(wzór druku nr 3)

Załączników: ………… na …………str…….

Podpisy i pieczęcie Wykonawcy (osób uprawnionych) 1. ………

2. ………

………

miejscowość, data

(4)

Strona 4 z 10

WZÓR 1 Załącznik Nr …….. do Wniosku

Nazwa Wykonawcy:

………

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany, mając na uwadze treść art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”

oświadczam, że:

1. spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące:

 posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

 posiadania zdolności technicznych lub zawodowych;

2. spełniam kryteria selekcji określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu;

3. nie podlegam wykluczeniu, na podstawie art. 131e ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy.

2. ………

………

miejscowość, data

(5)

str. 5/ 10

WZÓR 2 Załącznik Nr …….. do Wniosku

WYKAZ OSÓB – CZEŚĆ A

skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego

Lp. Imię i nazwisko Sprawowana funkcja

Posiadane uprawnienia zawodowe lub kwalifikacje

(rodzaj uprawnień, specjalność)²

Doświadczenie, kwalifikacje zawodowe potwierdzające spełnienie wymagań

Podstawa dysponowania osobami ³

1.

Inspektor nadzoru w specjalności konstrukcyjno – budowlanej pełniący zarazem

funkcję koordynatora inspektorów nadzoru

1) Dysponuję na podstawie:

___________________

2) Będę dysponował i załączam zobowiązanie

[przekreślić niewłaściwe]

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit. a Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

2.

Inspektor nadzoru w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji

i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,

wodociągowych i kanalizacyjnych

___________________

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit. b Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

3. Inspektor nadzoru

w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i

elektroenergetycznych

___________________

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit.. c Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

2Uzupełnić jeżeli dotyczy

3 Należy podać, czy dana osoba jest zatrudniona na podstawie stosunku pracy czy stosunku cywilnoprawnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło) albo czy przedłożone zostało pisemne zobowiązanie innego podmiotu / innych podmiotów do udostępnienia osoby zdolnej/ osób zdolnych do wykonania zamówienia. W przypadku przedstawienia wykazu osób, którymi będzie dysponował Wykonawca do oferty winno być załączone zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia.

(6)

str. 6/ 10

4.

Inspektor nadzoru w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji

i urządzeń telekomunikacyjnych

___________________

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit. d Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

w specjalności inżynieryjnej drogowej

___________________

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit. e Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

w specjalności inżynieryjnej kolejowej

___________________

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit. f Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

7.

Osoba posiadająca specjalistyczną wiedzę

|i doświadczenie do pełnienia funkcji wspierającej w zakresie branży

technologicznej, instalacji i urządzeń paliwowych

___________________

w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust .1 pkt 2 lit. g Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na:

8

Osoba do pełnienia funkcji specjalisty do nadzoru nad

rekultywacją gruntu skażonego substancjami

ropopochodnymi i monitoringiem środowiska

wodno-gruntowego

___________________

(7)

str. 7/ 10

9. Osoba do pełnienia funkcji specjalisty ds. rozliczeń

finansowych

___________________

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.

2. ………

………

miejscowość, data

(8)

str. 8/ 10

WYKAZ OSÓB – CZĘŚĆ B

Lp. Imię

i nazwisko zajmowane stanowisko

Poświadczenie bezpieczeństwa/ upoważnienie

Numer zaświadczenia

o odbyciu szkolenia

Numer zaświadczenia

o odbyciu szkolenia z ochrony informacji niejawnych NATO Organ

wydający Numer Klauzula

tajności Data

ważności

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Inspektorzy nadzoru, specjaliści 1.

2.

3.

n

II. Kluczowy personel Wykonawcy⁴ 1.

2.

n

4Przez personel kluczowy Zamawiający rozumie personel kierowniczy tj. prezes, dyrektor, właściciel itp. oraz wszystkie osoby, które będą odpowiedzialne za realizację umowy (za wyjątkiem inspektorów nadzoru/specjalistów wskazanych w części I przedmiotowej tabeli)

2. ………

………

miejscowość, data

(9)

str. 9/ 10

WZÓR 3 Załącznik Nr …….. do Wniosku

Nazwa Wykonawcy:

………

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG

A) w celu wykazania spełnienia opisanego przez Zamawiającego warunku udziału w postępowaniu dotyczącego kwalifikacji technicznych i zawodowych

Lp. Przedmiot zamówienia

Wartość wykonanych

usług w PLN brutto

Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok)

Nazwa podmiotu na rzecz, którego

usługi zostały wykonane 1.

B) w celu ustalenia listy rankingowej Wykonawców:

Lp. Przedmiot zamówienia

Wartość wykonanych

usług w PLN brutto

Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok)

Nazwa podmiotu na rzecz, którego

usługi zostały wykonane 1.

2.

3.

…

2. ………

3.

4.

5. ………

6. ………

………

miejscowość, data

(10)

str. 10/ 10

UWAGI

1. Warunek:

Wykonawca zdolny do należytego wykonania udzielanego zamówienia, to taki który wykaże się wiedzą i doświadczeniem, w wykonaniu w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonał, co najmniej 1 zamówienie (usługę) polegającą na sprawowaniu nadzoru inwestorskiego, o wartości robót nadzorowanych co najmniej 30 000 000,00 zł brutto, wraz z załączeniem dokumentów potwierdzających, że usługa została wykonana należycie.

Zamawiający uzna usługę za wykonaną należycie wówczas, jeżeli Wykonawca załączy do wniosku dokumenty potwierdzające jej należyte wykonanie.

2. Po dokonaniu oceny spełnienia Warunku udziału w postępowaniu określonego w części A) Wykazu, Zamawiający przystąpi do tworzenia listy rankingowej uwzględniając doświadczenie wykazane w części B) Wykazu.

Zamawiający będzie przyznawał punkty za każdą należycie wykonaną usługę nadzoru spełniającą warunek, o którym mowa w ust. 1 (ponad minimum wykazane w części A) Wykazu Wykonanych Usług, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, w następujący sposób:

1 punkt za wykonanie 2 usług;

2 punkty za wykonanie 3 usług;

3 punkty za wykonanie 4 usług;

4 punkty za wykonanie 5 usług i więcej.

Ocenie podlegać będą tylko te usługi, dla których Wykonawca załączył dowody, o których mowa w Sekcji III.2.3) ust. 2 Ogłoszenia, potwierdzające, że zostały one wykonane należycie.

W przypadku uzyskania przez dwóch lub więcej Wykonawców takiej samej ilości punktów, Zamawiający dla przeprowadzenia oceny, uwzględni dodatkowo zsumowaną wartość wskazanych usług i przyzna wyższą pozycje w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem usług o wyższej wartości.

W przypadku gdy żaden z Wykonawców nie wykaże doświadczenia w części B) Wykazu, do ustalenia listy rankingowej decydująca będzie wartość usługi wykazanej w części A) Wykazu. Zamawiający przyzna wyższą pozycję w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem usługi o wyższej wartości.

Zamawiający nie dopuszcza możliwości korzystania z potencjału podmiotów trzecich na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp w celu wykazania spełniania kryteriów selekcji.