N r. IV . Rok III. K w ie c ie * 1939
ILUSTROWANY MIESIĘCZNIK ŚWIATA LEKARSKIEGO
W c h w ili d ziejo w e j...
P ro f. U. J. P. Dr Mieczysław Michałowicz.
Prezes N a c z e ln e j Iz b y Lekarskiej.
Niepodległość państwa opiera sie na sile moralnej i na sile zbrojnej jego obywateli: Siła moralna narodu polskiego jest niewzruszona, a siła zbrojna musi być dopełniana stale.
Świat lekarski, który przoduje ofiarnościq w życiu codziennym nie d a sie wyprzedzić innym grupom obywateli i złoży w tei chwili osobliwej naiwyższq daninę sw ego życia i m ie n ia w obronie Ojczyzny.
Pożyczka narodowa na dozbrojenie lotnictwa to tylko pierwszy krok na drodze ofiar w których stan lekarski weźmie u d ział całq duszq i sercem.
. J l s u J L J <
T r e ś ć n u m e r u :
P ro f. U . J. D r. A le k s a n d e r O s z a c k i (K ra k ó w ). K iedy n a le ż y s ło s o w a ć le c z e n ie g a z a m i, k ie d y tle n e m sa m ym , a k ie d y z d o d a tk ie m b e z w o d n ik a w ę g lo w e g o . M jr. D r. B e d n a rs k i (K ra k ó w ). Jak o z n a c z y ć 0 i C O .
W k r o p li k r w i Z p a lc a . (Z oddz alu I B Szpitala św. Łoza- rza O rdyna tor Proł Dr. A O s ;a cki).
D r. E d w a rd S z c z e k lik (K ra k ó w ). O ro z p o z n a w a n iu n ie d o s ta tk u tle n u w m ię śniu s e rc o w y m . (Z O ddziału I B Szpitala św Łazarza O rdyna tor: Prof. Dr. A. Os?ackl).
P ro f. U . J. D r. A ie k s a n d e r O s z a c k i (K ra k ó w ). Te
c h n ik a g a z o le c z n ic tw a .
L e k a rz Jan O re m u s ( K ra k ó w ) Ilość k rw i w y rz u c a n e j p rz e z se rce i ilo ś ć tle n u p o b ie ra n a p rz e z c z ło w ie k a w o to c z e n iu 1 a tm . i 2 atm , (Z O ddziału I B Państwowego Szpitala św. Łazarza w Krakowie O rdynator:
Prot Dr. A Oszacki)
D r. S ta n is ła w B ą dzyń ski (W a rs z a w a ). C h e m o te ra p ia a s p e rm a to g e n e z a .
Z sali o d c z y to w e j: o le d z io n a , a z a w a rto ś ć r e tik u lo - c y tó w w e k rw i.
D y r. D r. S. M eisels (L w ó w ) O b ro n a p rz e c iw lo tn ic z a s z p ita li w w o jn ie n o w o c z e s n e j
D r. Z K o stu ch (W a rs z a w a ). O w ła s n o ś c ia c h g r u p o w y c h k rw i lu d z k ie j.
D r. H e n ry k M ie rz e c k i (L w ó w ) H o n o r a riu m le k a rs k ie w h is to rii i a n e g d o c ie .
5 0 la t is tn ie n ia In s ty tu tu P a s te u ra .
P p łk. D r S ta n is ła w K o n o p k a (W a rs z a w a ). W s p ra w ie u d o s tę p n ie n ia ź ró d e ł n a u k o w y c h .
L e k a rz M a k s y m ilia n K u rz ro k (W a rs z a w a -T ru s k a w ie c ).
N a d a le k ie j w y s p ie K o ś c iu s z k i. (Z rozmowy z Drem.
S. Jaroszem).
W ło d z im ie rz P u c h a ls k i (L w ó w ). Ł o w y w Puszczy B ia ło w ie s k ie j.
W y s ta w a m a ry n is tó w w Z a c h ę c ie .
D r W a c ła w K o ra b ie w ic z (K u b a , z p o k ła d u ..D aru P o m o rz a ). I b q d ź tu m g d ry ... (Korespondencja własna
,,Medycyny i Przyrody” )
D r. Ja nina W q s o w ic z -P e try ń s k a (L w ó w ,1. P oeta i c h o ro b a .
D r. A . M o ra w s k a ( W a rs z a w a ). O le c z e n iu b ó ló w g o ś ć c o w y c h .
D r. F G a rw ic z (W a rs z a w a ). N ie z w y k ły p rz y p a d e k o b o jn a c tw a (Z zokładu położn.-ginek. św Zołii)
D r. St. M ic h a łe k -G ro d z k i (W a rs z a w a ). A s y m e tria tw a rz y i c ia ła .
D r. W . K re n ic k a (W a rs z a w a ). Z a k r e s d z ia ła n ia le k ó w a n a le p ty c z n y c h
D r. T adeusz G a b ry s z e w s k i (Z a k o p a n e ) N ie z w y k ły w y c z y n s p o rto w y (U ryw ek z pamiętnika)
K ro n ik a .
Z ż y c ia n a u k o w e g o . O k ła d k a : Louis P a s te u r.
11— 3 , -
| 3 1 - 3 3
9 - 1 0 10-11
1 2 - 1 3
1 4 - 1 7
1 8 - 1 9
20
2 2 - 2 3
2 4 - 2 5 2 6
2 8 - 3 0
3 0 - 3 1
3 3 - 3 4
3 6 - 3 7
3 7 - 3 8
C e n a egz. zł 1.50.
M E D Y C Y N A i P R Z Y R O D A
KWIECIEŃ 1959 R.
NR. 4. ROK III.
K ie d y n a le ż y stosow ać le czen ie g a za m i, k ie d y tlenem sam ym , a k ie d y z d o d a tk ie m b e zw o d n ika w ę g lo w e g o ?
Prot. U. J. Dr ALEKSANDER OSZACKI (Kraków).
S ło w o w stępne.
Gdy przed czterema laty powziąłem myśl urządzenia pierwszego w Polsce działu gazoleczniczego na Oddżiale I. 8 Państwowego Szpitala św. ła za rza w Krakowie, stanąłem przed główną i zasadniczą trudnością, tak zresztą częstą: brakiem funduszów.
Tylko dzięki wydatnej pomocy finansowej ze strony władz Państwowych było możliwym zainstalowanie urządzeń gazo- leczniczych, według sposobów częściowo tylko opartych na wzorach zagranicznych, głównie anglo-saskich i amerykańskich.
Niech mi więc na tym miejscu wolno będzie złożyć podziękowanie tym wszystkim Instytucjom i Osobom, które umożli
wiły mi realizację zamierzonego celu.
Znaczna część tych urządzeń, bo komora wraz z klimatyzacją, oraz „gazociągi" tak dla tlenu, jak i dla dwutlenku węg
la, rozprowadzone w ścianach budynku oddziałowego, zostały wykonane w kraju. Urządzenie stacji gazoleczniczej, uważam za jeden z najważniejszych ośrodków łączących w sobie cele pokojowe i defensywne. Pierwsze z nich mają na oku nie tylko zastosowanie indywidualno-lecznicze, lecz także podniesienie sprawności zawodowej u tej tak znacznej części społeczeństwa, która cierpi na przewlekłą niedomogę oddychania wewnętrznego. Starałem się ten punkt wyjaśnić w moim artykule o wska
zaniach gazoleczniczych. Ściśle z tym wiąże się zagadnienie defensywy gazowo-bojowej. Wiadomo przecież, że każdy praw
dziwy gaz toksyczny jest zawsze trucizną dla oddychania wewnętrznego, czy to wskutek uszkodzenia układu oddechowego, czy faktu samej jego domieszki do powietrza i tym samym osłabienia ciśnienia parcjalnego tlenu. Inne znów gazy uszkadza
ją oddychanie wewnętrzne dzięki wypieraniu tlenu ze związków z hemoglobiną (tlenek węgla itd.). Zawsze jednak chodzi 0 uszkodzenie oddychania wewnętrznego i zawsze zcstosowanie leczenia gazowego możliwie szybkie, możliwie intensywne 1 możliwie długie, stanowi ośrodek postępowania leczniczego. Do oczywistych obowiązków świata lekarskiego w czasie pokoju
noleży przygotowanie się metodologicznie i technicznie do takiej defensywy pokojowej i wojennej.
Uważam za konieczne dla dobra kraju, żeby ośrodek ten nie pozostał jedynym, ale d a ł początek dla powstania ca
łego szeregu rozsianych po całym kraju urządzeń gazoleczniczych.
W spółpraca z mej strony przy wydaniu niniejszego numeru jest wyrazem dążenia do jaknajszerszej propagandy tego przekonania.
Oczywistym jest, że tlen należy stosować wtedy, gdy tkanki ustroju cierpią na jego niedostatek (oksypenię), dodawać doń bezwodnika węglowego trzeba w razie, gdy tkanki te cierpią na niedostatek te^o gazu (hypokap- nia). Czasem i hyperkapnia będzie takiego dodatku wymagała. Zaburzenia oksypeniczne w warunkach kli
nicznych występują zazwyczaj łącznie z zaburzeniami równowagi C O , a stan taki nazywamy asfiksją tkanek.
Przedmiotem więc niniejszego artykułu będzie przede- wszystkim podanie wskazań do leczenia asfiksji.
Przez niedostatek, czyli głód należy tutaj rozumieć niedostateczną koncentrację gazów fizjologicznych ( O i Co*) oraz niedostateczne ich ciśnienie parcjalne, czyli prężność. Są to przecież zasadnicze czynniki bioche
micznej i biofizycznej aktywności każdego gazu, czy to chodzi o przechodzenie przez błony fizjologiczne, ściany naczyń włosowatych, czy o aktywność w che
micznych procesach ustroju, koniecznych dla normal
nego funkcjonowania tkanek.
Objawy głodu tlenowego będą dawały oczywiste wskazanie do stosowania leczniczego tlenu. Można je badać na pacjentach bezpośrednio, albo też pośrednio.
Bezpośrednie objawy oksypenii czystej, jako zjawiska w ustroju pierwotnego, możemy obserwować przy eg- zogenicznych przyczynach jej powstania, a więc przy nieodpowiednim składzie atmosfery, jako to- zbyt nis
kie ciśnienie barometryczne. pobyt na wysokich górach,
wzlot aeroplanem, komory o niskim ciśnieniu, domiesz
ki obcych gazów, nawet obojętnych fizjologicznie, jak azotu, helu, do atmosfery oddechowej. W warunkach klinicznych, przy niedostatkach tlenu rozwijających się w ustroju, mimo, że warunki atmosfery oddechowej są najzupełniej normalne, widzimy patologiczne obrazy niedostatku tlenu.
Symptomatologicznie zmianom tym towarzyszą kardynalne objawy: zmiany w oddechaniu, zadyszka z ewentualnym uczuciem duszności, sinica powłok i zmia
ny w zachowaniu się serca. Te ostatnie mogą być roz
maite. Raz i stosunkowo nierzadko będą to objawy an- ginoidalne, niekiedy wprost obraz dusznicy bolesnej, innym razem będzie to tylko przyśpieszenie akcji, które zresztą często towarzyszy innym objawom głodu tle
nowego w mięśniu sercowym, jak: powiększenie serca, wystąpienie szmerów skurczowych, niekiedy głuchość tonów itd. Oprócz jednak tych objawów, a raczej, ja
ko ich podłoże, stwierdza się jeszcze cały szereg zmian w obrazie elektrokardiograficznym, powstałym na tle zaburzenia w zaopatrzeniu mięśnia sercowego w tlen.
Będzie tu o nich pisał szczegółowo p. Kolega Szczeklik.
Odnośnie do ośrodków nerwowych to wiadomo, że rdzeń przedłużony, jądra podkorowe, a także i obwodo
we, regulujące oddechanie, dalej układ naczynio-rucho- wy, a wreszcie akcja serca i krążenie wieńcowe leżą zawsze tuż koło siebie, że są ze sobą anatomicznie i czvn-
1
Namiot gazoleczniczy, osadzony na ramie tóżka, na którym leży pacjentka. Tej ostatniej nie widać, gdyż leży na podusz
kach,. ukryta w namiocie. Namiot zbudowany z materiału gumowego, nieprzepuszczalnego dla gazów. Wisi na drqżku wi
docznym ponad namiotem. W bocznych ścianach namiotu liczne okienka celofanowe. Za namiotem widoczna kaseta z lodem i wapnem sodowym. Kurki, oraz finimetry dla gazów umieszczone na ścianie, niewidoczne, gdyż sq zakryte namiotem. — W zagłębieniu okna stoi gazograf— N o -tabłrcy umieszczonej Vi łyte widać przewody, którymi pompka przeprowadza wciqż pewne ilości powietrza namiotowego, przez pochłaniacze na C O } i przez piecyk z rozżarzonym węglem, gdzie O2 łqczy się na CO.. Na stoliku przed tablicą tnajduje się rekorder z galwanometrami, oraz z bębnem do zapisywania odsetek Oj i CO;.
/
nościowo związane. Zobaczymy, że fakt ten rozszerz;*
znacznie wskazania gazolecznicze. Niejednokrotnie ob
serwując chorego i szukając wskazań leczniczych, na
leży się dobrze zastanowić, czy zachowanie się ośrod
ka oddechowego jest rzeczywiście wiernym wyrazem braku tlenu w całym ustroju, gdyż zdarza się. że ośrod
ki te mogą „przesadzać1* albo „zaniedbywać11 się w re
akcji na asfiksję całego ustroju. To samo dotyczy za
chowania się ciśnienia i akcji serca. Każdy z nas zna obrazy ciężkiej, daleko posuniętej sinicy, z fioletową krwią tętniczą, przy spokojnym, równym oddechu, mało, lub wcale nieprzyśpieszonym tętnie, przy niskim ciśnieniu tętniczym, a wiadomo przecież, że w „nor
malnym" ustroju niski nawet stopień sinicy związany jest zwykle ze wzmożoną wentylacją, podniesionym ciśnieniem tętniczym.
Obserwując młodych, zdrowych ludzi w żelaznej komorze hermetycznej, w czasie obniżania ciśnienia powietrza tam zawartego, a więc tym samym i obniża
nia ciśnienia porcjalnego tlenu w atmosferze oddecho
wej, — zauważono, że odczyn ich ustroju na głód tle
nowy wyrażał się stanem podniecenia układu sympa
tycznego, że układ ten jest głównym regulatorem ner
wowym wyrównywania w ustroju niedostatecznego dowozu tlenu. Wyrównanie takie musi się odbywać przedewszystkim na drodze wzmożonej czynności ukła
du sercowo-naczyniowego, a także na drodze regulacji kwasowo-zasadowej. Obserwacja tych młodych ludzi poucza dalej, że niebezpieczeństwo życia w tych wa
runkach niedociśnienia tlenu zaczynało zagrażać z chwi
lą, gdy przychodziło do przewagi układu parasympa
tycznego. Obserwacje nasze, na Oddziale moim przepro
wadzone przez Pana Oremusa i innych, przy stosowa
niu postępowania gazoleczniczego zdają się wskazy
wać na słuszność tego poglądu, gdyż właśnie w na
szych warunkach ciśnienia, czy to ogólnego atmosfe
rycznego, czy parcjalnego tlenu, mamy niejednokrot
nie sposobność obserwować objawy przewagi ukła
du parasympatycznego, w miarę stosowania leczenia.
Podręczny aparat systemu Draegera, osadzony na butli sta
lowej zawierajqcej tlen. Gaz ten po zredukowaniu do ciśnienia 4-1 atm. przechodzi przez balon gumowy do maski. Wydech odbywa się przez flaszkę zawierajqcq wodę. Zapomocq zanu
rzenia głębszego, lub płytszego przy wydecłuj — w tej wo
dzie zwiększać opory dla wydechu i tym jomym zwiększać ciśnienie bezwodnika węglowego, a także 9J5v*ullować zwięk
szenie objętości minutowej. — Aparat ten m e ja d a je się dla ciężko choryc^;
Wnętrze komory ciśnieniowej. — Po obu bokach widać łóżka systemu kabinowego, a o tylnq ścianę oparty stoi aparat i oznaczania wymiany' gazowej. Po prawej ręce tego aparatu, na półce ponad łóżkiem galwanometry, oraz aparat z taś mq do zapisywania odsełk. COj powietrza
trzem wdechowym. PonacKaparatem Reina f kardiografem. Tak aparatwa Reina, jak ^ le k
w
tlenu przez ermograt i hygrograr. — Kównocześnie
:ardiograf służq do obserwowania ie przebywania chorych pod ciśi lechanego, ilości pobranego rmograf i hygrograf. — Róv
ustro w odsetk. różnicy 0j% z powie- le łqczqce komorę z elektro- ,
z zachowania się serca
Na butli stalowej osadzony aparat do wywiqzywania bez
wodnika węglowego z winianu dwuwęglanu sodowego. Wywiq- zany bezwodnik miesza się z tlenem wdechowym, a jego od
setek może być regulowany od 4 do 12%. — Stosujqc lecze
nie gazowe, nakłada się na głowę chorego namiot tak, że pacjent oddycha mieszankq tlenu z bezwodnikiem węglowym.
Celem chłodzenia powietrza w namiociku, umieszcza się w na
czyniu umieszczonym na rraftyacje "JAd, a zimne stqd powietrze przeprowadza**^ iQpomocq pompki.
Ze stanowiska gazoleezniczego, istotnym jest odróż
nianie sinicy tętniczej i sinicy żylnej. Należy pamiętać, jako ogólną zasadę:
1) Sinica tętnicza, a więc sinica krwi zawartej w tęt
nicach i kapilarach krążenia dużego, jest zawsze (w nor
malnych warunkach atmosferycznych) objawem scho
rzenia albo płuc, albo stwardnienia kapilarów tętnicy płucnej. Nie każde jednak schorzenie płuc musi dawać hypoksemię tętniczą, t. zn. niedotlenienie krwi tętniczej.
Dają to tylko t. zw. atelektatyczne schorzenia płuc i oskrzeli i to tylko pod warunkiem, że na tych nie- dodętych obszarach krążenie płucne jest utrzymane w mniejszym, czy w większym stopniu. Do takich schorzeń niedodmowych należą, żeby tylko najważ
niejsze wymienić: wysięki pneumoniczne w świetle pęcherzyków i oskrzelików, o ile, jak to bywa np. przy pneumonii krupowej skrzepy włóknika nie zatkają równocześnie światła kapilarów płucnych na obsza
rach wysięków, zaczopowania światła oskrzeli przy wysiękowych bronchitach, uciski tkanki płucnej, czy to przez wysięki opłucnowe, czy to przez częściowe odmy przy zrostach, gdzie krążenie na zapadłych częściach płuc jest utrzymane, itp., itp. Ze stanowiska jedno
stek klinicznych będą tu często należały przewlekłe marskości płuc z rozedmą i nieżytem oskrzeli, sklerozą, przegrody kapilarno - pęcherzykowej, z ostrych rzeczy zaś zapalenie płuc szczególnie odoskrzelowe. Należy zwrócić uwagę, że zupełnie prawidłowa, lub nawet wzmożona akcja serca i krążenia nie może wyrównać takiego stanu rzeczy.
U mnie na Oddziale stosuje się badanie kropli krwi kapitalnej, z opuszki palca, albo jeszcze lepiej z uszka pobranej. W ten sposób zastępujemy pobra
nie krwi tętniczej, co w codziennym badaniu byłoby niemożliwym. O ile dbamy o to, żeby kończyna, z któ
rej bierzemy krew kapilarną była normalnie ciepłą, ew.
po zanurzeniu w ciepłej wodzie, nakłuwa się i ogląda barwę „kopuły" krwi kapilarnej, podczas, gdy chory możliwie spokojnie i normalnie, raczej płytko oddycha.
D a ls z y c lq g a r ł . n a s i r . 31
Fot. 1 2.
J d k o z n a czyć O2 i C O2 w k r o p li k r w i z p a l c a ?
M|r Dr A. BEDNARSKI (Warszawa).
' Z oddziału l-B. Szpitala iw. Łazarza Ordynator: Prot. Dr A OS2ACKI)
Zagadnienie to, jest wa
żne w badaniach klinicz
nych, a w szczególności w tak dziś rozpowszech
nionym już dziale gazodia- gnostyki i gazoterapii. Ba
danie krwi zarówno żylnej, jak i tętniczej w tym szcze
gólnie dziale klinicznym, należy do badań podstawo
wych i stosuje się go w o- kresie: a) rozpoznawczym, b) jako kontrolę wpływu stosowanego leczenia gazo
wego i wreszcie c) jako sprawdzian po wyleczeniu chorego.
Pobieranie krwi żylnej na gazy nie nastręcza trudno
ści; zabiegu tego dokonać może każdy mniej lub wię
cej obeznany z jego tech
niką. Inaczej przedstawia się sprawa pobierania krwi tętniczej; zabieg ten, pomi
jając jego stronę techniczną nieco trudniejszą, może być stosowany tylko ograniczo
ną ilość razy, gdyż nie jest obojętny dla chorego; i tu nasuwa się problem, jak o- minąć sprawę częstego prze
bijania tętnicy. Problem ten rozwiązany przez Barcroft‘a
— skonstruowaniem apara
tu do oznaczenia gazów krwi kapilarnej. Aparat ten zmodyfikował Yerzar, któ
ry doda! jeszcze biuretę kompensacyjną do aparatu Barcroft‘a — i tym uprzy
stępnił użycie tego przy
rządu do codziennych po
trzeb w klinice. Krew z pal
ca pobrana w pewnych warunkach określonych, po
siada skład gazowy taki, jak krew tętnicza, dlatego też badanie krwi tętniczej może być zastąpione przez oznaczenie gazów krwi ka
pilarnej. Oznaczenie gazów krwi kapilarnej składa się z dwu działów, a mianowi
cie:
1) Oznaczenie O* (tlenu).
2) Oznaczenie CO» (dwu
tlenku węgla).
■
Do przeprowadzenia obu oznaczeń wystarczy 0,3-"- 0,4 cm* krwi, a więc parę kropli.
Ad 1) Tlen we krwi oznaczamy: a) by określić nie
dobór tlenu (deficyt), t. zn. by przekonać się, ile tlenu może dana krew jeszcze pobrać, by nasycić się w zu
pełności tlenem, oraz:
b) określić pojemność kiw i na tlen, t. j. by odpowie
dzieć na pytanie, ile cm'1 tlenu, badana krew może mak
symalnie związać z hemoglobiną, czyli całą swoją Hb przemienić na HbO.
Ad 2) Oznaczenie C O we krwi kapilarnej, przy ró
wnoczesnym oznaczeniu ciśnienia parcjalnego C O w pęcherzykach płucnych, daje orientację co do pH krwi, a tym samym orientację co do ilości H->CO (Na H C O ).
Na oddziale I. B. prof. Oszackiego oznaczano gazy we krwi kapilarnej na aparatach Verzar‘a, po dokona
niu na nich pewnych modyfikacji: a) technicznych, na samej biurecie kompensacyjnej, b) co do sposobu po
bierania krwi, oraz c) samej techniki oznaczania gazów.
Przygotowanie aparatu. Zanim przystąpimy do pra
cy z aparatem, należy go dokładnie przemyć mieszanką chromową, przepłukać wodą destylowaną i wysuszyć w cieplarce. Tak przygotowany aparat, napełnia się olejkiem goździkowym. Manometr z podziałką w mili
metrach napełnia się do wysokości 9— 10— 12 mm. Biu- retę kompensacyjną połączoną drenem z manometrem mającą podziałkę w mililitrach, napełnia się całą olej
kiem, aż ponad kurek Nr. III (patrz rys. 3). Po napeł
nieniu i uszczelnieniu kurków smarem, zawieszamy apa
rat na ścianie basenu szklanego, o wymiarach około:
wys. 30 cm, szer. 15— 20 cm, długość 30— 40 cm, napeł
nionego wodą w dniu poprzednim.
Pobieramy krew z palca (po uprzednim oczyszczeniu eterem), przez nakłucie go igłą Francka i zanurzamy szybko do szerokiej krótkiej probówki (na ściany któ
rej rozpylono: a) Natr. fluoratum, b) Natr. oxalicum), napełnionej parafiną, zanim krew ukaże się na skórze palca. Krew kroplami spływa pod parafinę.
W ytrząśniki spod kurka Nr. I i Nr. II (jak rys. 3, cy
fra 2 i 3) zdejmujemy z konusów rurek i każdy napeł
niamy po 0,4 cm3 roztworu 4:1.000 amoniaku Wy- trząśnik spod kurka Nr. I nakłada się z powrotem, na
tomiast w wytrząśniku spod kurka Nr. II podwarstwia- my 0,2 cm'1 krwi, pobranej pipetą spod parafiny, z w y
żej wspomnianej probówki. Tak napełniony wytrząśnik uszczelniamy smarem i nakładamy na konus. Zanurza
my wytrząśniki w kąpieli wodnej i połączywszy kurki manometru i biurety z atmosferą, czekamy, aż do usta
lenia się temperatury w aparacie. Z chwilą ustalenia się temperatury zamykamy kurek Nr. I następnie kurek Nr. II tak, że pozostaje tylko łączność wytrząśników i manometru; odnotowujemy stan biurety kompensa
cyjnej, oraz manometru i wytrząsamy. W czasie w y
trząsania zauważymy, że poziom olejku w prawym ra
mieniu manometru nieco podniesie się i z chwilą usta
lenia się jego przestajemy wytrząsać, łączymy kurkiem Nr. II biuretę z manometrem i manipulujemy śrubą po
niżej kurka Nr. III (patrz rys. 3, cyfra 2) tak długo, aż otrzymamy stan manometru, jaki był przed wytrząsa
niem (ale po ustaleniu się temperatury w aparacie) i od
czytujemy obecny stan biurety. Różnica stanu biurety przed i po wytrząsaniu daje nam od razu niedobór tle
nowy (deficyt), wyrażony w pojemności procentowej (vol. %). Tak oznaczyliśmy deficyt tlenowy.
Pojemność. Ad lb) Pojemność krwi na tlen oznacza się na tej samej krwi, na której oznaczyliśmy deficyt.
Wyjmujemy aparat z kąpieli, zdejmujemy wytrząśnik spod kurka Nr. II. Do górnego brzuszka tego wytrząś- tiika wlewamy ostrożnie zgiętą pipetą, nasycony roztwór żelazicyjanku na zimno, około 0,05 cm3. (Należy uwa
żać, by brzuszek nie był wilgotny, lub zanieczyszczony krwią). Nakładamy ostrożnie wytrząśnik z powrotem na konus, podnosimy śrubą poziom olejku w biurecie do maksimum, jednak do i>odziałki (dużo gazu). Zawiesza
my aparat w kąpieli i po ustaleniu się temperatury za
mykamy kurki. W ylewam y szybkim ruchem żelazi- cyjanek z górnego brzuszka do dolnego, do krwi i szybko wytrząsamy. (Należy pamiętać o zanotowaniu stanu biurety i manometru po wyrównaniu temperatur).
Olejek w prawym ramieniu manometru obniżać się bę
dzie gwałtownie, podczas wytrząsania. Z chwilą, kiedy olejek dojdzie do pewnej wysokości nie zmieniającej się, łączymy biuretę z manometrem i jak wyżej wspomnie
liśmy, manipulujemy śrubą na dreifie, aż do chwili, kiedy otrzymamy stan poziomów manometru taki, jaki był przed wytrząsaniem. Z różnicy zanotowanych cyfr z biurety otrzymujemy pojemność krwi na tlen w obję
tości procentowej (vol. %).
Oznaczanie CO-'. Obydwa wytrząśniki wypełnia się po 0,2 cm3 amoniaku 1:1.000 i natychmiast zamyka się korkiem, w którym tkwi zbiorniczek szklany z wapnem sodowanym, by zabezpieczyć się przed chłonieniem CO» z powietrza przez amoniak. W wytrząśniku Nr. li podwarstwia się krew w ilości 0,1 cm’ (nie więcej), za
myka się wspomnianym korkiem i wytrząsa się aż do całkowitego zlakowania się krwi. Zdejmujemy korek z wytrząśnika i do zlakowanej krwi dodajemy około 0,01 gr saponiny, zamykamy korkiem i wytrząsamy znowu, aż krew dokładnie zhemolizuje, zdejmujemy ko
rek ponownie i dodajemy do krwi około 0,05 cm8 na
syconego roztworu żelazicyjanku i mieszamy ponownie.
Po dokładnym wymieszaniu otwieramy wytrząśnik i do górnego brzuszka jego (nie zwilżonego żelazicyjankiem, ani krwią), wlewamy- około 0,05 cm:l 20-procentowego kwasu cytrynowego i ostrożnie umocowujemy wytrząś
nik na konusie pod kurkiem Nr. II. Do wytrząśnika kon
trolnego pod kurkiem Nr. I dajemy wszystkie odczyn
niki w tej samej ilości i kolejności prócz krwi*). Ten wytrząśnik należy napełnić i umocować, jako pierwszy.
Następują dalej czynności już opisane w poprzednich oznaczeniach, jak: (ustalenie temperatury, wysokie usta
wienie olejku w biurecie, zamknięcie kurków, zanoto
wanie stanu biurety i manometru, wytrząsanie, połą
czenie biurety z manometrem, odczytanie stanu biurety).
Różnica stanu biurety przed i po włączeniu biurety do manometru, daje zawartość CO* we krwi w pojemności procentowej (vol. %).
*) W e wszystkich oznaczeniach do w ytrząśn ik a pod kur
kiem Nr. 1 czyli kontrolnego, dajem y w szystkie odczynniki w kolejności jak do w ytrząśnika pod kurkiem Nr. II, prócz krwi.
.ZAPISUJCIE SIĘ NA CZŁONKÓW RODZINY LEKARSKIEJ KONTO CZEKOWE P. K. O. Nr. 15.922".
SKŁADAJCIE OFIARY NA BUDOWĘ SCHRONISKA DLA WDÓW I SIEROT PO LEKARZACH. KONTO CZEK. P. K. O. Nr. 18.235
5
I '
V>»V'A*''W
ii
Hi. i
'"W/**"*
Ekg. Nr. 1.
./?
W
1
i7Ekg. Nr. 2.
KW-u*
L . A * ^
Ekg. Nr. 1. Chora Lu..., lat 18, niedo- f krewność dużego stopnia (ciałek czerw.
2,250.000 Hb 28%, wskaźnik 0,5) z po
wodu silnych krwotoków z wrzodu żołqdka. EKG. wykazuje: obniżenie S -T w I, II, III odpr. płaskie T w I,
II, III, i dodatnie T w IV odpr.
Ekg. Nr. 2. Chory Kup..., lat 50, roz
poznanie kliniczne potwierdzone Ba
daniem autoptycznym: skleroza tę?nr- cy płucnej. Ekg. wykazuje: przesu
nięcie osi elektrycznej w prawo, au- że P w II i III odprow. oraz obniże
nie załamka S - T w II i III odpr.
w spłaszczenie T w II i III odpr. a do
datnie T w IV odprow.
Ekg. Nr. 3. Chora SI..., lat 50. Zawał przedniej ściany lewej komory, ktO- ry wystqpił przed 3-ma tygodniami. Ekg. wyka
zuje ujemne T w I odpr.
spłaszczone T w II odpr.
i dodatnie T w IV odprow.
Pozatem brak Q w IV odpr.
irriT i :
3
A
Ekg. Nr. 4b.
<T*
il(M- i .!
w* W****
I
i h r *
Ekg. Nr. 5.
,
Sm
Ekg. Nr. 4 a i b. Chory S..., lat 45. Od dwóch lar cierpi na objawy duszni
cy bolesnej, występu|qcej przy wysiłku fizycznym.
Ekg. robiony w spoczyn
ku nie wykazuje więk
szych odchyleń od nor
my. Ekg. wykonany po 20 przysiadach daje wybit
ne spłaszczenie załamków T w I i II odpr., a załamek w III odpr. staje się ujemny. Występuje również zmiana osi elektrycznej (przesunięcie w lewo).
Przypadek ten jest typowym przykładem niedomogi naczyń wieńcowych serca występujqcej w czasie pracy.
Ekg. Nr. 5 a i b. Chory Bi..., lat 50. Klinicznie dusznica bolesna. Ekg. robiony w spoczynku wykazuje jedynie przesunięcie osi elektrycznej w lewo. W ele- ktrokardiogromie zcś wykonanym w 3 min. po 20 przysiadach, znajdujemy spłcszczenie załamków T w I i II odpr. jako wyraz miejscowego niedotlenie
nia m. sercowego na sku
tek niewydolności noczyń wieńcowych serco.
Do artykułu dra E. Szczeklika.
Ekg. Nr. 3.
Ekg. Nr. 4a. Ekg. Nr. 5a.
. * V \ B B S ,
v 3 1* *> 1'
Ekg. Nr. 5b.
6
O ro z p o z n a w a n iu n ie d o sta tku tle n u w m ięśniu se rc o w y m .
Dr. EDWARD SZCZEKLIK (Kraków).
(Z Oddziału l-B. Szpitala św. Łazarza, Ordynator Prof. Dr. A. OSZACKI ) Uszkodzenie narządów ludzkich przez niedostatek
tlenu, może być następstwem głodu tlenowego w całym ustroju, albo też może zajść w jednym z narządów, np.
w sercu. Znane są z fiziologii i patologii czynniki, które mogą spowodować niedobór tlenu w całym ustroju, że wspomnę tylko o dużych zniżkach barometrycznycli o niskim ciśnieniu tlenu na dużych wysokościach, w sa
molotach itd. W stanach patologicznych niedokrewność, niewydolność krążenia, przewlekłe schorzenia płuc, mo
gą prowadzić do głodu tlenowego. Jest rzeczą oczywi
stą, że wtedy mamy do czynienia z głodem tlenowym każdego z narządów.
W innych znów okolicznościach ustrój może nie cier
pieć na brak tlenu, a mogą wystąpić odpowiednie w a
runki miejscowe, np. w sercu, które doprowadzają do niedostatku tlenu. Niedostatek tlenowy jest wówczas tylko częścią składową upośledzonego dowozu ciał od
żywczych na pewnym obszarze tkanki; odcięcie w y łą
cznie tlenu bez odcięcia dowozu innych ciał odżywczych jest nie do pomyślenia, jeśli chodzi o zjawisko, na które chciałbym tutaj zwrócić uwagę, to jest o miejscowy głód tlenu, rozpatrywany z punktu widzenia jednego narządu, względnie jego pewnych odcinków. Byłoby rzeczą bar
dzo trudną do rozstrzygnięcia, czy w danym przypadku spostrzegane zmiany w mięśniu sercowym w następ
stwie miejscowego ograniczonego odżywienia tkanek są wyrazem niedoboru tlenowego, czy też niedoboru wszel
kich ciał odżywczych doprowadzanych z krwią tętni
czą, gdyby nie badania doświadczalne. Te ostatnie w y
kazują, że wszelkie zmiany stwierdzone w sercu przy ogólnym niedostatku tlenowym muszą być wyrazem miejscowego niedoboru tlenowego.
Jeśli już od dawna znaliśmy obrazy kliniczne tych schorzeń, które doprowadzają do niedotlenienia mięśnia sercowego, to jednak dokładny wgląd w zmiany, jakie wywołuje niedotlenienie mięśnia sercowego, uzyskano w ostatnich latach przez szerokie zastosowanie badań elektrokardiograficznych dla celów klinicznych i nauko
wych. Przekonano się bowiem, że w pewnych schorze
niach wynikłych z niedostatku tlenowego, można otrzy
mać charakterystyczne zdjęcia elektrokardiograficzne, o których w najkrótszym ujęciu można powiedzieć, że są wyrazem zaburzeń w akcie skurczu komór.
Badania doświadczalne na zwierzętach, jak również obserwacje poczynione u ludzi zdrowych, których pod
dano pewnym próbom w atmosferze o niskim ciśnieniu tlenu przy badaniach lotniczych wykazały, że w tych razach występują stale na skutek ogólnego, a tym sa
mym i sercowego, niedostatku tlenowego, pewne zmiany w elektrokardiogramie. I tak znajdujemy wówczas de
niwelację załamka S— T, ujemny załamek T, zmniejsze
nie się wysokości załamków zespołu komorowego QRS, jakoteż rozszerzenie tego zespołu. Niektórzy zaś stwier
dzili, zmniejszając powoli tlen wdechowy u ludzi zdro
wych, wystąpienie ujemnego załamka T w 1 i 2 odpro
wadzeniu i uważali tę zmianę za charakterystyczną dla niedotlenienia mięśnia sercowego. Powyższe zmiany elektrokardiograficzne spostrzegamy niejednokrotnie w anemiach (por. Ekg Nr. 1).
Jeśli niedotlenienie mięśnia sercowego jest następ
stwem stwardnienia tętnicy płucnej lub też zmian w krą
żeniu małym, towarzyszącym przewlekłym schorzeniom płucnym (tak zwany zespół płucno-sercowy), to do po
wyższych zaburzeń elektrokardiograficznych jakie zna
my z przypadków niedotlenienia ogólnego, dołączają się zmiany zależne od przeciążenia serca prawego. Pow staje obraz elektrokardiograficzny, będący wyrazem wzmożonej pracy tak komory jak i przedsionka pra
wego, a charakteryzujący się przesunięciem osi elek
trycznej w prawo, oraz dużym załamkiem P w 2 i 3 od
prowadzeniu; obok tego występują deniwelacje odcinka S— T, ujemne T, które można uważać za wyraz niedo
statku tlenowego. Znajdowano również niejednokrotnie skrócenie czasu skurczu (elektrycznego) komór (Q-T), ale zmiana ta nie jest przez wszystkich stwierdzona (por.
Ekg Nr. 2).
Niedotlenienie miejscowe mięśnia sercowego, może być albo chwilowe, wywołane przejściowym utrudnie
niem w krążeniu tętniczo-wieńcowym, albo trwałe, w y
stępujące w razie zaczopowania tętnicy wteńcowej?
W pierwszym wypadku wystąpią klinicznie objawy du
sznicy bolesnej, a elektrokardiograficznie znajdziemy pewne zmiany dotyczące załamków T, S— T, Q. Zmia
ny powyższe mogą się pojawić już w spoczynku, albo też występują dopiero po wysiłku fizycznym (Ekg Nr.
4 i 5).
W przypadkach, w których wystąpiło zaczopowanie tętnicy wieńcowej, przychodzi do typowych zmian elek
trokardiograficznych przy znanym obrazie klinicznym zawału mięśnia sercowego. Elektrokardiografii wykazuje wówczas różne obrazy, zależne od umiejscowienia za
wału w mięśniu sercowym (por. Ekg Nr. 3).
Jak zatem wynika z tego krótkiego zestawienia w niedotlenieniu mięśnia sercowego, występują pewne zmiany dotyczące poszczególnych załamków i odcin
ków w elektrokardiogramie. Zmiany podobne mogą elek
trokardiograficznie uwidoczniać się i w innych schorze
niach mięśnia sercowego, powstałych z różnej przy
czyny, jednakowoż w niedotlenieniu mięśnia sercowego układają się one w pewne typowe obrazy elektrokardio
graficzne, które znamy z badań doświadczalnych. Dzięki więc badaniom elektrokardiograficznym, jesteśmy d zi
siaj w stanie nie tylko dokładnie rozpoznawać schorze
nia mięśnia sercowego, a nawet lokalizować w nim zmia
ny patologiczne, ale również możemy dokładnie śledzić przebieg zmian patologicznych, które występują w mię
śniu sercowym w następstwie niedostatku tlenowego.
Dużą pomocą w rozpoznawaniu tych zmian jest w y
konywanie zdjęć elektrokardiograficznych seryjnych i obciążeniowych. Dzięki bowiem elektrokardiogramom seryjnym, to jest zdjęciom, które robimy co kilka-kilka- naście dni, jesteśmy niejednokrotnie w stanie wykazać postępowanie albo cofanie się zmian patologicznych w mięśniu sercowym, co ze względu na rokowanie jest sprawą niezmiernie doniosłą. Również tak zwany elek
trokardiogram obciążeniowy, to jest wykonany po pew
nym wysiłku fizycznym, np. po kilkunastu przysiadach, daje nam wgląd w to, jaki jest dowóz tlenu do mięśnia sercowego w razie większego jego zapotrzebowania w czasie pracy. W niektórych bowiem przypadkach chorobowych ukrwienie mięśnia sercowego, a zatem i dowóz tlenu są wystarczające, gdy serce pracu
je w warunkach dla siebie korzystnych, to jest w spo
czynku całego ustroju. W ykonany wówczas elek
trokardiogram może nie w ykazywać żadnych zmian.
Skoro jednak wzrośnie zapotrzebowanie odżywcze ser-
7
ća, a zatem i zapotrzebowanie tlenu, w razie zwiększo
nej pracy, wówczas w niektórych przypadkach okazuje się, że zmiany jakie znajdują się w naczyniach wieńco
wych serca, nie pozwalają na należyty dowóz krwi, na czym cierpi odżywienie mięśnia sercowego i jego funk
cja. Wyrazem podmiotowym tego niedożywienia, a więc i niedotlenienia mięśnia sercowego jest nieraz ból, któ
ry wówczas występuje. Elektrokardiograficznie zaś znaj
dujemy odchylenia od normy wyżej opisane (p. Ekg Nr. 4 i 5).
Znaczenie tych badań rozciąga się nie tylko na spra
wę rozpoznania i umiejscowienia zmian w mięśniu ser
cowym, ale również są one dla nas wskazówką i przy leczeniu. Znając bowiem dokładnie istotę schorzenia mięśnia sercowego, będziemy się starali wpłynąć nań dodatnio już to pośrednio przez usunięcie anemii, po
prawienie krążenia, stosując środki nasercowe, już też bezpośrednio, próbując gazoterapii, jako czynnika mo
gącego w niektórych przypadkach poprawić niedostatek tlenowy.
Zdjęcie powyższe przedstawia 5 krzywych pisanych równo
cześnie przez duży aparat elektrokardiograficzny. Pierwsza krzy
wa od góry fonokardiograficzna kreśli tony i szmery serca. Na
stępne: druga, trzecia i czwarta, krzywe elektrokardiograficzne dajq wykres prądów elektrycznych mięśnia sercowego, zdjętych równocześnie w trzech odprowadzeniach głównych z obydwu rqk i lewej nogi. Na krzywych tych widać wzniesienia powyże|
i spadki poniżej linii izoelektryczynej, odpowadajgce skurczowi przedsionków (fala P), skurczowi komór (załamki Q R S T), oraz linię izoelektryczng (między T a P) odpowiadajqcq fazie roz
kurczowej serca. Prostolinijne wzniesienie w pierwszym i drugim odprowadzeniu oznacza tzw. cechę, która nam wykazuje jakie
mu napięciu elektrycznemu (1 milivolt.) odpowiada 1 cm wznie
sienia pionowego. Piqta krzywa dotyczy tętna żylnego zdjętego z żyły szyjnej, która informuje nas przede wszystkim o stanie przedsionków.
Załgczone zdjęcie wykonano u chorej z wadq serca (nie
domykalność i zwężenie zastawki dwudzielnej w okresie nśe- wyrównania). Z krzywej fonokardiograficznej można odczytać, że u chorej tej znajduje się szmer skurczowy i rozkurczowy, oraz rytm cwałowy. Krzywa elektrokardiograficzna wykazuje zmiany takie, jakie zwykle spotykamy w wadach zastawki dwu
dzielnej, tj. przewagę elektryczną komory prawej i silnie wy
kształcone załamki P w pierwszym i drugim odprowadzeniu. Po
za tym znajdujemy na krzywej tej pewne zmiany świadczące za schorzeniem mięśnia sercowego (obniżenie odcinka S — T, ujem
ne T.). Krzywa tętna żylnego wykazuje duży załamek przed
sionkowy (fala a).
8
Technika g a z o le c z n ic łw a .
Prof. U. J. Dr. ALEKSANDER OSZACKI (Kraków).
Leczenie gazowe tak jak powinno być stosowane w za kresie w arun k ów szpitalnych w ym aga dosyć kosztownej aparatury i odpowiednio wykszałconego personelu. Składa się ona z dw óch głów nych działów tj. dział leczenia nam iotowe
go, oraz dział leczenia komorowego, czy też pokojowego. Le
czenie nam iotowe jest w w arunkach szpitalnych najw yg od
niejsze. Jak w iadom o polega ono na tym, że się tu łów pa
cjenta, przede w szystkim jego głowę, umieszcza w namiocie z m ateriału miękkiego, dla gazów nieprzepuszczalnego, za
wieszonego na szkielecie m etalowym , opartym o ramę łóżka.
Istota gazolecznictwa polega na stworzeniu w namiocie od
powiedniej atm osfery oddechowej. Musi ona zatym mieć od
setek tlenu w y ższy od pow ietrza normalnego, t. zn. od 21%.
Zaw artość tlenu powinna się w ahać zależnie od ciężkości przypadku m iędzy 30 a 40, a n ajw yżej 50%. — O czyw istym jest, że takie półtora, czy dw ukrotne zwiększenie odsetki tle
nu zw iększa jego ciśnienie parcjalne w atmosferze oddecho
wej, a tym sam ym i w pęcherzykach biorących udział w od- dechaniu, półtora — dw ukrotnie. Drugim w arunkiem odpo
wiedniej klim atyzacji atmosfery nam iotowej jest jej ciepłota, która musi być utrzym yw ana na stałym poziomie, najlepiej około 20 — 21 st. C. i to bez względu na to, czy chory pro
dukuje normalne, czy też jako gorączkujący, duże ilości cie
pła. Tak samo ma się rzecz z parą wodną. Odpow iednie re
gulowanie zaw artości pary wodnej, jej zatym ciśnienie w na
miocie, stanowi jeden z głów nych i zasadniczych problemów namiotowego leczenia. N ależy bowiem pamiętać, że ma ono służyć nie tylko do zm iany ilości tlenu, czy bezw odnika w ę
glowego, ale ma równocześnie cele klim atyzacyjne, w czym w łaśnie wilgotność w zględna istotną odgryw a rolę. Nie po
w inna ona przekraczać 60 proc., a najlepiej, jak utrzym uje się na 55%.
W a żn y m nader czynnikiem gazoterapeutycznym w ko
rzystnym i ujem nym tego słow a znaczeniu jest regulacja za
w artości bezwodnika węglowego. W namiotach am erykań
skich naszego typu m ożna regulować tę zaw artość w grani
cach od 0,5 do 3 — 4, a czasem naw et do 5%.
Gdyśm y zaczynali stosowanie gazolecznictwa nie mieliś
m y w tym kierunku dostatecznego doświadczenia i należało się zaopatrzyć w m ożliw ie dokładne środki kontroli, przyczym chodziło o kontrolę ciągłą. W ycho dząc z założenia, że m ożna ją przeprow adzać tylko zapom ocą przyrząd ów zapisujących (regestratorów). D la zapisyw ania krzyw ej zaw artości od
setkowej 0-> i CO* w ykonano na m oje zlecenie pierwszy raz tego rodzaju aparat, a w łaściw ie aparaturę całą, k tó
rej podstawy mechanizmu są podobne, w aparatach alar
m owych, używ anych do sygnalizow naia nadmiernej za
wartości gazów trujących (CO) w kopalniach i wysokich piecach. Aparatura ta służy nam doskonale i oddaje szczególnie cenne usługi, gdy chodzi o kontrolę zaw artości CO*. W rażliw o ść na odsetek tego gazu jest nader różna. — Szczególnie, jeżeli chorego równocześnie zakw asza się, np.
chlorkiem ammonu, dla popraw y w ydalania moczu, celem usunięcia obrzęków np., większej ilości procentu COa mogą łatw o pow odow ać zatrucie kwasicze i naw et coma, a więc dla życia groźną śpiączkę, pow stałą, jako zatrucie kw asicą gazow ą niew yrów naną (COa), nałożoną niejako na kwasicę niegazową. — (N lłiC l). Źródłem bezw odnika węglow ego jest sam chory, który w ydala go w raz z wydechem do namiotu.
Jest tylko kw estią ile z tego bezwodnika usuniemy, aby od
powiednio regulować jego odsetek w namiocie. —-T en fakt podobnie, jak cała klim atyzacja czyni nieodzow nym stosowa
nie przy namiotach dodatkowej aparatury, która ma na celu raz utrzym yw anie krążenia pow ietrza namiotowego, a po drugie przeprowadzenia go przez odpowiednie pochłaniacze, oziębiacze i skraplacze. D o pochłaniania bezw odnika w ęglo
wego służy w apno sodowe. Do ochładzania pow ietrza skrzyn
ka z lodem . Skoro powietrze z namiotu przechodzi przez nią, ulega ochłodzeniu, a równocześnie skrapla się w niej nadm iar pary wodnej, odpowiednio do osiągniętej temperatury. Celem um ożliw ienia działania tych czynników powietrze z namiotu musi być wessane, w prow adzone do kasety z wapnem sodo
w y m i do kasety z lodem, a potym dopiero wciągnięte do na
miotu z powrotem. Poniew aż równocześnie chory w nam io
cie zu żyw a tlen, przeto równocześnie musi być doprow adzo
ny tlen z zew nątrz i to w ilości odpow iadającej naszemu ce
lowi, tak, żeby jego odsetek b y ł np. dw ukrotnie w iększy od 21%.Źródłem tlenu jest butla stalowa, opatrzona reduktorem, który sprow adza ciśnienie tlenu ze 150 Atm. na 1 Atm. Po-
