Aktualne metody operacyjnego leczenia stawów rzekomych trzonów ko Ğci

Zniesienie patologicznych oddziaáywaĔ pomiĊdzy koĞümi przedramienia, poprzez wyrównanie dáugoĞci pomiĊdzy nimi jest podstawowym warunkiem, który muszą speániaü skuteczne metody leczenia stawów rzekomych. MoĪna to osiągnąü przez wydáuĪenie uszkodzonej koĞci lub skrócenie zdrowej, albo skrócenie obu. W leczeniu stawów rzekomych hipertroficznych, gdzie nie ma upoĞledzenia nowotworzenia tkanki kostnej, przyczyną braku zrostu jest niewáaĞciwe unieruchomienie odáamów. Dlatego leczenie operacyjne w tych przypadkach sprowadza siĊ do prawidáowego nastawienia i stabilnego zespolenia odáamów (151). Czasami wystarczy wykonaü dekortykacjĊ kostno-miĊĞniową sposobem Judeta, aby pobudziü koĞü do zrostu (92).

Postaü atroficzna cechuje siĊ brakiem odbudowy odokostnowej. W stawach rzekomych tego typu wystĊpuje upoĞledzenie ukrwienia odáamów oraz ubytek koĞci (181).

Cechy te powodują, Īe leczeniem z wyboru są operacje, które opierają siĊ na ogólnych zasadach takich jak: dobra repozycja, odpowiednie przeszczepy kostne i stabilne zespolenie odáamów (54, 30).

W róĪnych metodach operacyjnych uĪywa siĊ przeszczepów autogenicznych lub allogenicznych. Przeszczep allogeniczny stosowany jest najczĊĞciej jako przeszczep biostatyczny, czyli skáada siĊ z koĞci zamroĪonej lub sterylizowanej, bez Īywych komórek, lecz zawierającej indukujące biaáko, które moĪe stymulowaü osteogenezĊ (183).

Przeszczepy tkanki kostnej tego samego osobnika (autogeniczne), w porównaniu z innymi są lepiej tolerowane, dobrze siĊ wgajają i mają najlepsze wáasnoĞci biologiczne (163).

1.12.1 Metoda z uĪyciem masywnego przyáoĪonego przeszczepu kostnego

Technika operacji polega na mostowaniu ubytku koĞci przeszczepem korowym po uprzednim wyciĊciu martwiczych czy sklerotycznych fragmentów i rozwierceniu w obu kierunkach kanaáów szpikowych. Przeszczep jest zazwyczaj pobierany z koĞci piszczelowej i zespalany róĪnymi metodami. NajczĊĞciej Ğrubami korowymi. W metodzie Campbella zdáutowuje siĊ czĊĞciowo warstwĊ korową dla lepszego styku koĞci z páytką kostną przeszczepu (29). Henderson z kolei zdejmowaá warstwĊ korową, aĪ do otwarcia kanaáu szpikowego tak, aby wewnĊtrzna powierzchnia przeszczepu stykaáa siĊ z Ğródkostną (78, 79). Modyfikacja wedáug Phemistera stosowana do leczenia zrostów opóĨnionych i stawów rzekomych o dobrym ustawieniu odáamów, polega na umieszczeniu przeszczepu bez rozwiercania kanaáu szpikowego i bez usuwania zrostu wáóknistego, aby nie zaburzaü ukrwienia tej okolicy. Okostną zsuwa siĊ tylko nad miejscem poáoĪenia przeszczepu. NastĊpnie dáutem wyrównuje siĊ wypukáoĞci koĞci dla lepszego styku i káadzie siĊ páytkĊ kostną. Obkáada siĊ ją przeszczepami gąbczastymi i zaszywa ĞciĞle okostną oraz tkanki miĊkkie nad przeszczepem. W tej metodzie nie stosuje siĊ Īadnego zespolenia wewnĊtrznego jedynie unieruchomienie opatrunkiem gipsowym (143).

1.12.2 Metoda z uĪyciem podwójnego przyáoĪonego przeszczepu kostnego

Jest to opracowana przez Boyda metoda uzupeánienia ubytku przy stawie rzekomym dwiema páytkami kostnymi pobranymi z wewnĊtrznej powierzchni piszczeli, zespolonymi Ğrubami korowymi i obáoĪonymi przeszczepami gąbczastymi (19).

Zespolenie takie jest stabilniejsze od pojedynczej páytki kostnej, jednak z uwagi na jego wielkoĞü bardziej odpowiednie do zespalania wiĊkszych koĞci dáugich (koĞü udowa, piszczelowa, ramienna) niĪ koĞci przedramienia (54).

1.12.3 Metoda wykorzystująca przeszczep zatopiony

MetodĊ zatopionego (wáoĪonego) przeszczepu opracowaá Albee i polega ona na wyciĊciu przeszczepu korowego z koĞci piszczelowej o ksztaácie wydáuĪonego klina.

Dokáadnie tego samego ksztaátu jest wytworzona loĪa w stawie rzekomym dla przeszczepu z otwarciem kanaáu szpikowego. Páytka kostna zagáĊbia siĊ jak klin w operowanej koĞci.

Początkowo nie zespalano páytki kostnej z leczoną koĞcią. Dlatego tak waĪne byáo Ğcisáe dopasowanie przeszczepu do loĪy w koĞci (2, 4, 181). W póĨniejszych latach, gdy dostĊpne staáy siĊ stopy elektrolitycznie obojĊtne, zaczĊto dodatkowo zespalaü caáoĞü Ğrubami i obkáadaü przeszczepami gąbczastymi. Brak wystawania przeszczepu ponad koĞü uáatwia zeszycie rany bez napiĊcia. Metoda ta poddana byáa licznym modyfikacjom (188).

1.12.4 Metoda wykorzystująca przeszczep zeĞlizgowy

Technika operacji polega na wyciĊciu w uszkodzonej koĞci fragmentu okoáo poáowy Ğrednicy caáej koĞci z obu koĔców i pobraniu z dáuĪszego koĔca przeszczepu dáugoĞci okoáo 10-15 cm. Przeszczep jest nastĊpnie przesuwany nad ubytek koĞci i zespalany co najmniej dwoma Ğrubami na kaĪdym z koĔców (30). Modyfikacją tej metody jest przeszczep masywny. Polega on na wyciĊciu klocka kostnego z krótszego odáamu koĞci, w celu zrobienia miejsca dla przeszczepu zeĞlizgowego z drugiego odáamu. PóĨniej umieszcza siĊ pobrany bloczek kostny w miejsce po przesuniĊtym przeszczepie w odáamie dáuĪszym, co znacznie zmniejsza wielkoĞü ubytku koĞci. Przeszczep jak i bloczek kostny są nastĊpnie zespalane Ğrubami (3, 68). Metoda ta ogranicza rozlegáoĞü zabiegu, jednak w przypadku jej niepowodzenia i martwicy przeszczepu powstaáy ubytek bĊdzie wiĊkszy od pierwotnego utrudniając zastosowanie innej metody (181).

1.12.5 Metoda Nicolla

Metoda polega na usuniĊciu martwiczych fragmentów i sklerotycznych koĔców uszkodzonej koĞci. NastĊpnie pobiera siĊ z przedniej czĊĞci grzebienia talerza koĞci biodrowej fragment koĞci gąbczastej, dáugoĞcią odpowiadający ubytkowi w koĞci dáugiej.

NastĊpnie wypeánia siĊ ubytek pobraną koĞcią i zespala odáamy koĞci páytą i Ğrubami

(134). Metoda Nicolla zostaáa zmodyfikowana w 1980 roku przez Gracea i Eversmana, którzy uĪyli litego przeszczepu korowo-gąbczastego pobranego z talerza koĞci biodrowej.

Taki bloczek kostny z trzech stron pokryty jest cienką koĞcią korową. ResztĊ stanowi koĞü gąbczasta. Przeszczep ten wykazuje wiĊkszą wytrzymaáoĞü mechaniczną od uĪytego przez Nicolla. CaáoĞü zespalali páytą i Ğrubami wprowadzanymi równieĪ w bloczek kostny (71).

1.12.6 Metoda wykorzystująca nieunaczyniony przeszczep strzaáki

W metodzie tej równieĪ wycinany jest staw rzekomy oraz martwicze tkanki.

NastĊpnie pobierany jest fragment strzaáki dáugoĞci odpowiedniej do uzupeánienia ubytku w koĞci przedramienia. Owalny przekrój przeszczepu strzaáki jest bardzo zbliĪony ksztaátem i wielkoĞcią do koĞci áokciowej i promieniowej, a jednoczeĞnie jest mocniejszy niĪ przeszczep z koĞci piszczelowej o tej samej w wielkoĞci (124, 54). DziĊki temu áatwo zamknąü ranĊ pooperacyjną. Przeszczep zespalany jest páytą lub zespoleniem Ğródszpikowym (30).

1.12.7 Technika mikrochirurgiczna z uĪyciem unaczynionego przeszczep strzaáki

Technika operacyjna polegająca na uzupeánieniu ubytku koĞci fragmentem strzaáki z szypuáą naczyniową i poáączeniu jej z najbliĪszymi naczyniami krwionoĞnymi metodą mikrochirurgiczną. W pierwszej kolejnoĞci naleĪy stabilnie zespoliü leczoną koĞü z przeszczepem, a dopiero w drugim etapie poáączyü mikrochirurgicznie naczynia (177).

Przy ubytkach w koĞci poniĪej 6 cm zalecany jest przeszczep nieunaczyniony np.

oryginalną metodą Nicolla lub w modyfikacji, przy uĪyciu litego przeszczepu korowo-gąbczastego. Ubytki o dáugoĞci miĊdzy 6-10 cm powinny byü uzupeániane unaczynionym przeszczepem z talerza biodrowego, a powyĪej 10 cm unaczynionym przeszczepem strzaáki (30, 43, 76, 191). Tak duĪe ubytki koĞci są wskazaniem do leczenia unaczynionymi przeszczepami, poniewaĪ wiąĪą siĊ najczĊĞciej z niedostatecznym ukrwieniem okolicznych tkanek miĊkkich (32, 34, 45, 67, 76, 140, 159, 165, 178, 190, 195).

1.12.8 Przeszczepianie autogennego szpiku kostnego w miejsce stawu rzekomego

Metoda polega na podawaniu do stawu rzekomego szpiku kostnego pobranego z talerza koĞci biodrowej. JeĪeli jest dobre ustawienie odáamów, a uĪyte wczeĞniej zespolenie nadal stabilne, nie ma koniecznoĞci otwierania okolicy stawu rzekomego i wymiany materiaáu zespalającego. JeĪeli záamanie do tej pory leczone byáo nieoperacyjnie, ale jest nieprzemieszczone naleĪy je stabilnie zespoliü np. stabilizatorem zewnĊtrznym.

NastĊpnie nawierca siĊ kanaáy przechodzące przez staw rzekomy i tą drogą podaje siĊ szpik kostny zmieszany z heparyną. MoĪna równieĪ podawaü namnoĪone autogenne komórki podĞcieliska szpikowego z hodowli in vitro (63, 66, 88, 135, 136, 137, 138).

1.12.9 Metody operacyjne uĪywane przy leczeniu stawu rzekomego obu koĞci przedramienia

Leczenie stawów rzekomych obu koĞci przedramienia, áokciowej i promieniowej jednoczeĞnie, polega na zniesieniu nieprawidáowych relacji miĊdzy koĞümi poprzez wyrównanie ich dáugoĞci. Najprostszym sposobem jest skrócenie obu koĞci przez wyciĊcie martwiczych koĔców i stabilne ich zespolenie oraz obáoĪenie przeszczepami kostnymi.

Jest moĪliwe tylko w przypadkach, w których skrócenie nie przekroczy 4 cm. WiĊksze skrócenie przedramienia znacząco upoĞledza funkcjĊ koĔczyny (30). Zespalane odáamy muszą byü dokáadnie nastawione w poprawnym ustawieniu rotacyjnym, aby nie zaburzaü ruchu nawracania i odwracania. Dodając przeszczepy kostne naleĪy chroniü przestrzeĔ miĊdzykostną, gdyĪ istnieje moĪliwoĞü wystąpienia zrostu krzyĪowego. JeĞli powyĪsza procedura spowodowaáaby zbyt duĪe skrócenie przedramienia to kaĪda z koĞci powinna byü leczona odzielnie, metodą odtwarzającą dáugoĞü koĞci (30).

1.12.10 Leczenie operacyjne stawu rzekomego koĞci áokciowej lub promieniowej

JeĞli jedna z koĞci zrosáa siĊ prawidáowo, a druga wytworzyáa staw rzekomy, to powstaáego ubytku nie moĪna zamknąü, gdyĪ przeciwdziaáa temu nienaruszona koĞü.

Wyrównanie dáugoĞci koĞci przeszczepem kostnym jest lepszym rozwiązaniem, niĪ skrócenie zdrowej koĞci i ryzykowanie powstania drugiego stawu rzekomego. UĪyty

przeszczep kostny i oba fragmenty uszkodzonej koĞci są zespalane stabilnie czy to páytą i Ğrubami, czy gwoĨdziem Ğródszpikowym blokowanym (30).

W przypadku, gdy jedna z koĞci zrosáa siĊ w wadliwym ustawieniu, a w drugiej wytworzyá siĊ staw rzekomy, to wyciĊcie odcinka koĞci z nieprawidáowym zrostem i zespolenie obu koĞci ze skróceniem wydaje siĊ dobrym rozwiązaniem. Inną alternatywą jest osteotomia w miejscu wadliwego zrostu, korekcja ustawienia oraz uzupeánienie przeszczepem kostnym ubytku powstaáego po wyciĊciu stawu rzekomego drugiej koĞci.

NastĊpnie obie koĞci stabilnie zespalamy jedną ze znanych metod (30).

Staw rzekomy wyrostka áokciowego zazwyczaj nie jest trudny do leczenia. JeĞli zrost wáóknisty jest mocny, niestabilnoĞü niewielka, a funkcja stawu áokciowego zadowalająca zazwyczaj odstĊpuje siĊ od leczenia operacyjnego. Natomiast u ludzi máodych i aktywnych fizycznie wycina siĊ staw rzekomy, a oba odáamy zespala siĊ jak przy ĞwieĪym záamani. Przy wiĊkszych ubytkach naleĪy je uzupeániü przeszczepami kostnymi (30).

Staw rzekomy w dalszym 3,5 cm odcinku koĞci áokciowej leczy siĊ przez wyciĊcie gáowy koĞci áokciowej metodą Darracha lub zespoleniem páytą i dodaniem przeszczepów kostnych (30, 42).

W stawach rzekomych szyjki koĞci promieniowej leczeniem z wybory jest resekcja gáowy koĞci promieniowej (30).

1.12.11 Leczenie stawów rzekomych zakaĪonych

Stawy rzekome zakaĪone na zdjĊciach rentgenowskich czĊsto dają obraz atroficznych, sáabo unaczynionych záamaĔ z cechami obluzowania materiaáu zespalającego. NiezbĊdne jest podjĊcie agresywnego postĊpowania w celu ich wyleczenia.

Powinno siĊ najpierw zlikwidowaü stan zapalny stosując celowaną antybiotykoterapiĊ ogólnie i/lub miejscowo z usuniĊciem martwych fragmentów koĞci oraz tkanek miĊkkich.

Wskazane jest zaáoĪenie drenaĪu i unieruchomienie koĔczyny z anatomicznym ustawieniem odáamów, o ile jest to moĪliwe (22). Dopiero po wygaĞniĊciu ogniska zapalnego moĪna podjąü leczenie stawu rzekomego. Zalecane jest odczekanie co najmniej 3 lub wiĊcej miesiĊcy od ustąpienia objawów stanu zapalnego zanim wykona siĊ leczenie operacyjne z uĪyciem przeszczepów kostnych i stabilizacją (71, 103, 151, 156).

1.13 Powikáania po leczeniu operacyjnym záamaĔ i stawów rzekomych trzonów koĞci