Technika operacyjna

U chorych zastosowano typowe dla danej lokalizacji záamania dojĞcia operacyjne. Przy umiejscowieniu stawu rzekomego w 1/3 bliĪszej koĞci promieniowej wykonywano dojĞcie wg Henryego, a przy lokalizacji záamania w 2/3 dalszych trzonu dochodzono do miejsca braku zrostu z dostĊpu przednio-bocznego (80). W stawach

rzekomych koĞci áokciowej wykonywano dojĞcie z ciĊcia tylnego wzdáuĪ trzonu koĞci.

Wszystkie operacje przeprowadzano w niedokrwieniu koĔczyny, na koniec po zdjĊciu opaski pneumatycznej dokáadnie opanowując krwawienie.

Podczas zabiegów operacyjnych stosowano przeszczepy autogeniczne i allogeniczne-mroĪone z koĞci gąbczastej. Przeszczepy autogeniczne pozyskiwano z talerza koĞci biodrowej, górnej 1/3 przyĞrodkowej koĞci piszczelowej i z gáowy koĞci áokciowej lub promieniowej w przypadkach wymagających resekcji tego odcinka koĞci. Przeszczepy gąbczaste i korowo-gąbczaste z talerza koĞci biodrowej pobierano z 1/3 przedniej jego czĊĞci. CiĊcie wykonywano wzdáuĪ grzebienia talerza koĞci biodrowej i po záuszczeniu przyczepów miĊĞni brzucha oraz okostnej, pobierano przeszczepy. W celu pobrania przeszczepów gąbczastych, po usuniĊciu dáutem warstwy korowej koĞci, áyĪeczką kostną pobierano istotĊ gąbczastą. Natomiast przy pobieraniu litego przeszczepu korowo-gąbczastego uĪywano piáy oscylacyjnej. Po usuniĊciu odciĊtego bloczka kostnego pobierano dodatkowo koĞü gąbczastą, a powstaáy ubytek zaopatrywano woskiem kostnym.

Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i zszywano warstwowo tkanki i skórĊ. Páytki kostne pobierano podokostnowo piáą oscylacyjną z górnej 1/3 przyĞrodkowej koĞci piszczelowej, oszczĊdzając przednią i przyĞrodkową krawĊdĨ koĞci. Po wyjĊciu przeszczepu dodatkowo áyĪeczką kostna wydobywano koĞü gąbczastą celem dodatkowego obáoĪenia stawu rzekomego i wypeánienia wolnych przestrzeni miĊdzy páytą kostną, a áoĪyskiem biorcy.

Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy, zszywano okostną, podskórną i skórĊ.

Zmodyfikowaną metodą Nicolla z uĪyciem litego wielokrotnie perforowanego przeszczepu korowo-gąbczastego zastosowano u 27 chorych z 28 stawami rzekomymi (Ryc.9). Technika operacyjna polegaáa na uwidocznieniu stawu rzekomego, resekcji odáamów, aĪ do pojawienia siĊ zdrowej tkanki kostnej oraz rozwierceniu sklerotycznej koĞci zamykającej kanaá szpikowy (Ryc.10 i 11). Usuwano równieĪ martwicze tkanki miĊkkie znajdujące siĊ w okolicy stawu rzekomego. NastĊpnie mierzono dáugoĞü powstaáego ubytku koĞci (Ryc.12). Z grzebienia talerza koĞci biodrowej pobierano lity przeszczep korowo-gąbczasty nieznacznie dáuĪszy od zmierzonego ubytku, tak aby po umieszczeniu bloczka kostnego pomiĊdzy odáamami záamania, oba fragmenty koĞci dociskaáy go miĊdzy sobą. Pobrany przeszczep o ksztaácie prostopadáoĞcianu, ma na dwóch przeciwlegáych Ğciankach widoczną koĞü gąbczastą. Natomiast 3 dáugie Ğciany, są pokryte koĞcią korową, a tylko jeda posiada odsáoniĊtą koĞcią gąbczastą. Podczas wykonanych zabiegów operacyjnych pobrano bloczki kostne o dáugoĞci od 10 do 50mm, Ğrednia 22mm. W korowych Ğciankach bloczka kostnego cienkim wiertáem (ok.2mm)

wywiercano liczne kanaáy tworząc perforacjĊ, aby uáatwiü rewaskularyzacjĊ przeszczepu z otaczających tkanek miĊkkich. JeĞli wielkoĞü przeszczepu na to pozwalaáa wytwarzano otwór w osi przeszczepu wiertáem 3,6mm imitując kanaá szpikowy (Ryc.13). Po umieszczeniu przeszczepu w miejsce ubytku zespalano stabilnie oba odáamy záamania páytą stabilizującą (Ryc.14 i 15). Wprowadzano równieĪ 1 lub 2 Ğruby w bloczek korowo-gąbczasty, jeĪeli przeszczep byá wystarczająco duĪy. Dodatkowo bloczek kostny i miejsca jego styku z leczoną koĞcią obkáadano przeszczepami gąbczastymi. Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ (9). U 3 chorych zastosowano zespolenie stabilizatorem zewnĊtrznym: 2 aparaty Zespol i 1 aparat Ilizarowa. U 3 dzieci bloczek kostny zespolono drutem Kirschnera poprowadzonym Ğródszpikowo przez koĞü i przeszczep. W leczeniu pooperacyjnym stosowano przez 2 do 4 tygodni unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym. Unieruchomienie 4 tygodniowe byáo zalecane gdy nie udaáo siĊ wprowadziü Ğruby w przeszczep lity. Po tym okresie chorym pozwalano na swobodne ruchy koĔczyną, nie wolno im byáo jedynie wykonywaü oporowych ruchów rotacyjnych i obciąĪaü koĔczynĊ (9). U 1 chorego, który w krótkim czasie po zabiegu operacyjnym zacząá wykonywaü ciĊĪką pracĊ fizyczną doszáo do obluzowania Ğrub i pĊkniĊcia páyty. Po wymianie materiaáu zespalającego unieruchomiono koĔczynĊ górną gipsem okrĊĪnym przez okres 9 tygodni. W przypadku zespolenia drutem Kirschnera unieruchomienie stosowano do czasu osiągniĊcia zrostu czyli od 8 do 12 tygodni.

Ryc.9. Schemat uzupeánienia ubytku kostnego powstaáego po resekcji stawu rzekomego litym perforowanym przeszczepem korowo-gąbczastym pobranym z talerza biodrowego i zespoleniu páytą

Ryc.10. Obraz Ğródoperacyjny stawu rzekomego

Staw rzekomy

Ryc.11. Obraz radiologiczny stawu rzekomego koĞci promieniowej z zaznaczonym zakresem resekcji

Zakres resekcji stawu rzekomego

Ryc.12. Ubytek koĞci powstaáy po wyciĊciu stawu rzekomego

Ubytek po wyciĊciu stawu rzekomego Ubytek po wyciĊciu stawu rzekomego

Ryc.13. Pobrany przeszczep korowo-gąbczasty, wielokrotnie perforowany z nawierconym otworem imitującym kanaá szpikowy

Ryc.14. Uzupeánienie ubytku koĞci bloczkiem kostnym ze stabilnym zespoleniem páytą oraz dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ przeszczepu

Perforowany bloczek kostny Perforowany bloczek kostny

Ryc.15. ZdjĊcie rtg po leczeniu operacyjnym stawu rzekomego koĞci promieniowej zmodyfikowaną metodą Nicolla

Lity perforowany przeszczep korowo-gąbczasty

NajwiĊcej, gdyĪ 33 zabiegi operacyjne wykonano u 30 chorych stosując dekortykacje kostno-miĊĞniową wg Judeta (92). NastĊpnie rozwiercano wiertáem sklerotyczną koĞü zamykającą kanaá szpikowy w obydwu odáamach i zespalano stabilnie koĞü páytką zabezpieczającą lub aparatem Zespol. Na koniec obkáadano staw rzekomy przeszczepami gąbczastymi mroĪonymi lub pobranymi z talerza koĞci biodrowej.

Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ. Stabilizator zewnĊtrzny Zespol uĪyto do zespolenia 6 koĞci, w tym u 3 chorych, którzy przebyli leczenie zakaĪonego stawu rzekomego. Unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym stosowano do 2 tygodni od zabiegu operacyjnego. Po tym okresie chorym pozwalano swobodnie poruszaü przedramieniem, nie wolno im byáo jedynie wykonywaü oporowych ruchów rotacyjnych i obciąĪaü koĔczyny.

Zabieg skrócenia obu koĞci przedramienia wykonano u 10 chorych lecząc 19 stawów rzekomych i 1 ĞwieĪe záamanie. Po uwidocznieniu miejsc braku zrostu resekowano stawy rzekome wyrównując w ten sposób dáugoĞü obu koĞci, pozwalaáo to na dokonanie prawidáowej repozycji. Dodatkowo rozwiercano kanaáy szpikowe, a nastĊpnie stabilnie zespalano obie koĞci páytą i obkáadano szczeliny záamania przeszczepami gąbczastymi. Odnotowane skrócenia koĞci przedramienia wynosiáy od 1 do 4 cm dáugoĞci.

U jednego pacjenta doszáo do záamania koĞci promieniowej w przebiegu stawu rzekomego koĞci áokciowej. Wykonano u niego jednoczasowo skrócenie záamanej koĞci i resekcjĊ stawu rzekomego. U wszystkich chorych zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ. Unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym utrzymywano przez okoáo 2 tygodnie. Zalecenia byáy jak po poprzednich zabiegach.

Wykonano 10 zabiegów operacyjnych polegających na czĊĞciowej resekcji jednej koĞci, aby uzyskaü poĪądany styk odáamów po wyciĊciu stawu rzekomego na drugiej koĞci. W 4 przypadkach stawu rzekomego koĞci promieniowej i koĞci áokciowej umiejscowionego w odlegáoĞci do 3,5 cm od wyrostka rylcowatego oraz u 3 chorych z podwichniĊciem koĞci áokciowej i stawem rzekomym koĞci promieniowej wykonano resekcjĊ gáowy koĞci áokciowej wg Darracha (42). Z dostĊpu przyĞrodkowego dochodzono do gáowy koĞci áokciowej i po záuszczeniu okostnej, piáą oscylacyjną przecinano dalszą czĊĞü koĞci áokciowej, a nastĊpnie usuwano gáowĊ koĞci áokciowej z pozostawieniem wyrostka rylcowatego. Po zszyciu okostnej zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i szyto warstwowo ranĊ. U 4 chorych dalsza czĊĞü koĞci áokciowej byáa resekowana wraz ze stawem rzekomym. NastĊpnie wykonywano dojĞcie operacyjne do stawu rzekomego koĞci promieniowej i po wyciĊciu go oraz rozwierceniu sklerotycznych

koĞci zamykających kanaáy szpikowe zespalano stabilnie koĞü páytą i Ğrubami. Zabieg koĔczyáo dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania, zaáoĪenie drenaĪu podciĞnieniowego i zszycie warstwowo rany. Natomiast u 3 chorych ze stawem rzekomym koĞci áokciowej i ze zmianami pourazowymi po przebytym záamaniu gáowy koĞci promieniowej wykonywano jej wyciĊcie. Z dostĊpu tylno-bocznego dochodzono do gáowy koĞci promieniowej i piáą oscylacyjną wycinano ją w caáoĞci oszczĊdzając wiĊzadáo pierĞcieniowate. Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy, szyto torebkĊ stawową i warstwowo zamykano ranĊ. NastĊpnie wykonywano dostĊp do stawu rzekomego koĞci áokciowej, który wycinano oraz rozwiercano kanaáy szpikowe, a nastĊpnie stabilnie zespalano koĞü páytą i Ğrubami. Zabieg koĔczyáo dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania, zaáoĪenie drenaĪu podciĞnieniowego i zszycie warstwowo rany. Unieruchomienie i zalecenia byáy takie same jak po poprzednich zabiegach.

Operowano 5 stawów rzekomych metodą, w której usuwano materiaá zespalający, wykonywano dekortykacjĊ kostno-miĊĞniową wg Judeta bez rozklinowywania odáamów (92). Po dodaniu przeszczepów gąbczastych w okolicĊ stawu rzekomego i zaáoĪeniu drenaĪu podciĞnieniowego oraz zszyciu warstwowo rany, unieruchamiano koĔczynĊ podáuĪnikiem ramiennym do czasu osiągniĊcia zrostu.

Wykonano 4 zabiegi operacyjne u 3 chorych metodą wg Campbella polegającą na zespoleniu koĞci páytką kostną pobraną z koĞci piszczelowej (29). Po uprzednim dotarciu do stawu rzekomego, wycinano martwicze czy sklerotyczne fragmenty miejsca braku zrostu i rozwiercano w obu kierunkach kanaáy szpikowe. NastĊpnie dáutem usuwano czĊĞciowo warstwĊ korową dla lepszego styku koĞci z páytką kostną przeszczepu.

Przeszczep dáugoĞci okoáo 9cm pobierano z górnej 1/3 przyĞrodkowej koĞci piszczelowej w sposób jaki wczeĞniej opisaáem. Pobraną páytką kostną zespalano koĞü przedramienia 4 Ğrubami wprowadzanymi po dwie w odáam bliĪszy i dalszy. Przeszczepami gąbczastymi dodatkowo obkáadano miejsce ubytku oraz wypeániano wolne przestrzenie miĊdzy páytą kostną, a leczoną koĞcią. Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ.

Unieruchamiano koĔczynĊ podáuĪnikiem ramiennym do pojawienia siĊ cech zrostu widocznych na zdjĊciach rtg (29, 156). U 1 pacjenta z tej grupy, ze stawem rzekomym obu koĞci przedramienia, koĞü promieniową leczono zespoleniem páytą kostną, natomiast koĞci áokciową nie operowano pozostawiając staw rzekomy.

2 chorych, u których doszáo do powstania stawu rzekomego koĞci promieniowej i zrostu z zagiĊciem osi koĞci áokciowej leczono resekcją stawu rzekomego i rozwierceniem sklerotycznej koĞci zamykającej kanaáy szpikowe. Dodatkowo wykonywano osteotomiĊ

korekcyjną zagiĊtej koĞci áokciowej oraz stabilnie zespalano obie koĞci páytkami i Ğrubami.

Zabieg koĔczyáo dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania, zaáoĪenie drenaĪu podciĞnieniowego i zszycie warstwowo ran. Unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym stosowano przez okoáo 2 tygodnie. Po tym okresie chorym pozwalano na swobodne ruchy przedramienia, nie wolno im byáo jedynie wykonywaü oporowych ruchów rotacyjnych i obciąĪaü koĔczyny.

1 staw rzekomy koĞci promieniowej operowano metodą z uĪyciem przeszczepu zatopionego. Po dotarciu do stawu rzekomego rozwiercono kanaáy szpikowe oraz piáą oscylacyjną wyciĊto w koĞci promieniowej rynnĊ przechodzącą przez miejsce braku zrostu, o dáugoĞci okoáo 7-8 cm i szerokoĞci 4mm. NastĊpnie pobrano z talerza koĞci biodrowej lity blok kostny dáugoĞci 7 cm i umieszczono go w przygotowanej loĪy. Po obáoĪeniu dodatkowo stawu rzekomego przeszczepami gąbczastymi, zaáoĪono drenaĪ podciĞnieniowy i zszyto warstwowo ranĊ (4). PrzedramiĊ unieruchomiono podáuĪnikiem ramiennym do czasu uzyskania zrostu.

1 staw rzekomy leczono przeszczepem unaczynionym strzaáki. Zastosowana technika operacyjna polegaáa na resekcji stawu rzekomego i rozwierceniu sklerotycznej koĞci zamykającej kanaáy szpikowe. NastĊpnie zmierzono powstaáy ubytek i z dojĞcia bocznego na goleni po wypreparowaniu naczyĔ strzaákowych pobrano 6 cm przeszczep z 1/3 Ğrodkowej strzaáki. Po uzupeánieniu ubytku koĞci áokciowej fragmentem strzaáki zespolono oba odáamy koĞci z przeszczepem 2 páytkami zabezpieczającymi. NastĊpnie metodą mikrochirurgiczną szypuáĊ naczyniową przeszczepu strzaáki poáączono z najbliĪej przebiegającymi naczyniami krwionoĞnymi przedramienia. Po zdjĊciu opaski pneumatycznej sprawdzono szczelnoĞü wykonanego zespolenia naczyĔ i zaáoĪono drenaĪ podciĞnieniowy oraz zszyto warstwowo rany (177, 190). PrzedramiĊ unieruchomiono podáuĪnikiem ramiennym do czasu uzyskania zrostu.