Analiza przyczyn powstawania stawów rzekomych

Analizowano przyczyny powstania 85 stawów rzekomych u 70 pacjentów, wĞród których 19 doznaáo záamaĔ otwartych trzonów koĞci przedramienia, a 51 záamaĔ zamkniĊtych (Ryc.40). W badanej grupie chorych 45 przebyáo záamanie obu trzonów koĞci przedramienia, 14 doznaáo záamania trzonu koĞci promieniowej, a 11 koĞci áokciowej. W tym 9 chorych doznaáo záamania Galeazzi, czterech Monteggia i u dwóch rozpoznano ekwiwalent I záamania Monteggia. U pacjentów ze záamaniem obu koĞci przedramienia doszáo do powstania 61 stawów rzekomych: 15 koĞci áokciowej, 16 koĞci promieniowej i 30 obu koĞci (Ryc.41). Okoáo 2/3 wszystkich záamaĔ byáo zlokalizowanych w 1/3 Ğrodkowej czĊĞci trzonów na obu koĞciach. RóĪnica ta jest istotna statystycznie zarówno dla koĞci promieniowej jak i áokciowej (p>0,0000). W przypadku koĞci promieniowej drugą lokalizacją pod wzglĊdem czĊstoĞci záamaĔ jest 1/3 dalsza, zaĞ w przypadku koĞci áokciowej 1/3 bliĪsza trzonów. MoĪna stwierdziü, Īe wystĊpują istotne statystycznie róĪnice w lokalizacji záamania na poszczególnych koĞciach przedramienia (Ȥ²=10,1153;

p>0,0064; C=0,3244).

Ryc.40. Rozkáad záamaĔ otwartych i zamkniĊtych u 70 chorych

27%

73%

záamania otwarte

záamania zamkniĊte

Ryc.41. Rozkáad 85 stawów rzekomych powstaáych po 115 záamaniach trzonów koĞci przedramienia u 70 chorych

WĞród 53 dorosáych chorych 35 byáo operowanych otwartą repozycją oraz zespoleniem páytą i Ğrubami wg AO. Leczenie takie objĊáo 50 záamaĔ, w tym 32 obu trzonów koĞci przedramienia (16 chorych), 10 koĞci promieniowej i 8 koĞci áokciowej. U pacjentów tych doszáo do powstania 41 stawów rzekomych: 15 w koĞci promieniowej, 14 w koĞci áokciowej i 12 w obu koĞciach równoczeĞnie. Szukając przyczyny powstania stawów rzekomych w tej grupie chorych stwierdzono wystąpienie nastĊpujących powikáaĔ mogących utrudniaü uzyskanie zrostu: záamanie páyty, báĊdy techniczne, obluzowanie Ğrub, stan zapalny koĞci oraz inne powikáania. Dokáadne dane liczbowe stwierdzonych powikáaĔ przedstawia Ryc.42.

Ryc.42. Rozkáad stwierdzonych powikáaĔ u 35 chorych leczonych otwartą repozycją oraz zespoleniem páytą i Ğrubami wg AO

po záamaniu obu koĞci po záamaniu k.promieniowej po záamaniu k.áokciowej

s taw rz ek om y

Do báĊdów technicznych popeánionych w trakcie wykonywania zespolenia zaliczono:

1. niedokáadną repozycjĊ záamanej koĞci – 3 zespolenia

2. Ğruba zespalająca w odlegáoĞci mniejszej niĪ 1cm od szczeliny záamania lub umiejscowiona w samej szczelinie – 5 zespoleĔ, w tym 2 równieĪ powikáane záamaniem páytki

3. zespolenie tylko 1 koĞci przy záamaniu obu koĞci przedramienia – 2 chorych, u których dodatkowo doszáo do powstania stanu zapalnego obu koĞci przedramienia 4. zespolenie záamania páytą z tylko 1 Ğrubą w odáamie dalszym – 1 zespolenie

Pod hasáem inne powikáania znalazáy siĊ:

1. stan zapalny rany pooperacyjnej – 1 chory

2. zespóá Sudecka – 2 chorych, w tym 1 przebyá stan zapalny leczonej koĞci, a u drugiego dodatkowo stwierdzono podwichniĊcie gáowy koĞci áokciowej

3. podwichniĊcie gáowy koĞci áokciowej – 3 chorych

4. jatrogenne uszkodzenie nerwu promieniowego – 1 chory

W 13 przypadkach powstania stawu rzekomego nie udaáo siĊ okreĞliü Īadnej prawdopodobnej przyczyny jego powstania. Jednak naleĪy zauwaĪyü, Īe 8 z nich powstaáo ze záamaĔ bardziej skomplikowanych takich jak: 4 po záamaniu wieloodáamowym, 3 po záamaniu spiralnym i 1 z odáamem poĞrednim. Analizując zebrany materiaá zaobserwowaáem, Īe lecząc záamanie zespoleniem páytą i Ğrubami oraz obkáadając szczelinĊ záamania przeszczepami mroĪonymi doszáo do powstania zaledwie 8 stawów rzekomych. Natomiast leczenie tą samą metodą bez zastosowania przeszczepów mroĪonych daáo 38 stawów rzekomych (Ryc.43). OĞmiu chorych, u których uĪyto przeszczepy gąbczaste byáo operowanych w dniu urazu (5 chorych) lub w ciągu pierwszych 7 dni (3 chorych). Natomiast u pacjentów z 38 stawami rzekomymi, u których podczas pierwotnego leczenia záamania nie dodawano przeszczepów leczenie podjĊto w wiĊkszoĞci w dniu urazu (17 záamaĔ) i w ciągu pierwszych 7 dni (13 záamaĔ), a záamaĔ operowanych po tygodniu lub w póĨniejszym okresie byáo 8. Biorąc pod uwagĊ te dane, na 13 stawów rzekomych o nieznanej przyczynie, w 10 przypadkach nie obáoĪono szczeliny záamania przeszczepami gąbczastymi.

Ryc.43. Procentowy rozkáad stawów rzekomych przedramienia powstaáych po zespoleniu páytą AO z dodaniem przeszczepów mroĪonych lub bez ich dodania

WĞród dorosáych, 11 chorych (10 záamaĔ obu koĞci przedramienia, 1 záamanie Galeazzi) byáo leczonych zamkniĊtą lub otwartą repozycją i stabilizacją drutami Kirschnera. Oto znalezione czynniki mogące utrudniaü powstanie zrostu:

x 6 chorych ze záamaniami otwartymi x 2 przypadki niedokáadnej repozycji

x 2 chorych z nieprawidáowo wprowadzonymi drutami Kirschnera

DziewiĊciu dorosáych chorych byáo leczonych repozycją zamkniĊtą i unieruchomieniem w opatrunku gipsowym. W tym 4 ze záamaniami obu koĞci przedramienia, u których doszáo do powstania 6 stawów rzekomych. PiĊciu pozostaáych chorych, wĞród których 2 przebyáo záamania trzonów obu koĞci, 1 záamanie Galeazzi i 2 pacjentów ze záamaniem jednej z koĞci przedramienia, utraciáo uzyskaną repozycjĊ w trakcie leczenia. Wykonano u nich otwartą repozycjĊ i zespolenie páytą wg AO po upáywie od 1 do 3 tygodni od dnia urazu.

17%

83%

bez przeszczepów z przeszczepami

Natomiast u 3 pacjentów leczonych innymi metodami popeánione zostaáy nastĊpujące báĊdy:

¾ 1 chory ze záamaniem obu koĞci przedramienia, u którego zespolono gwoĨdziem Küntschera tylko koĞü promieniową – powstaá staw rzekomy koĞci áokciowej

¾ 1 pacjent leczony zespoleniem prĊtem Rusha, który zostaá nieprawidáowo wprowadzony. PrĊt nie wchodziá do kanaáu szpikowego odáamu dalszego koĞci promieniowej – powstaá staw rzekomy koĞci promieniowej

¾ 1 záamanie koĞci áokciowej na dwóch poziomach, gdzie pierwotnie nie rozpoznano záamania w odcinku bliĪszym i leczono unieruchomieniem gipsowym nie obejmującym stawu áokciowego – powstaá 1 staw rzekomy koĞci áokciowej

Czworo dzieci spoĞród 17, u których w póĨniejszym czasie doszáo do powstania stawów rzekomych koĞci przedramienia, leczono otwartą repozycją oraz zespoleniem páytą i Ğrubami. Troje z powodu záamania obu koĞci przedramienia (2 záamania otwarte), a jedno ze záamaniem otwartym koĞci promieniowej. U dzieci tych doszáo do powstania 5 stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia, na co mogáy mieü wpáynąü odnotowane czynniki:

x záamanie otwarte – 3 dzieci

x urazowe uszkodzenie nerwu poĞrodkowego i tĊtnicy promieniowej – 1 dziecko ze záamaniem otwartym koĞci promieniowej

x niedokáadna repozycja záamanej koĞci – 2 zespolenia x záamanie páyty – 1 zespolenie

x stan zapalny rany, tkanki podskórnej oraz miĊĞni – 1 dziecko

x jatrogenne uszkodzenie gaáĊzi gáĊbokiej nerwu promieniowego – 1 dziecko, u którego jednoczeĞnie obserwowano przejĞciowe objawy niedowáadu nerwu áokciowego

W przypadku siedmiorga dzieci (12 záamaĔ koĞci przedramienia) leczonych repozycją zamkniĊtą i unieruchomieniem podáuĪnikiem ramiennym, 6 poddanych byáo dalszym próbom leczenia takim jak:

x repozycja zamkniĊte i fiksacje drutami Kirschnera – 4 dzieci, w tym u 1 nieprawidáowo wprowadzono druty

x zespolenie páytą i Ğrubami – 1 dziecko, a 2 zespolenia x repozycja otwarta i fiksacja drutami Kirschnera – 1 dziecko

ĝrednio po okoáo 2 tygodniach od pierwszej próby repozycji podejmowano siĊ kolejnego zabiegu operacyjnego. U dzieci tych doszáo do powstania 7 stawów rzekomych i 1 powikáania po záamaniu Monteggia pod postacią jaáowej martwicy gáowy koĞci promieniowej. W 2 lata od záamania koĞci promieniowej u 3 letniego dziecka i ½ roku od zakoĔczenia leczenia stawu rzekomego rozpoznano w miejscu uprzedniego braku zrostu guz utworzony przez miĊĞniakomiĊsaka prąĪkowanokomórkowego.

U trojga dzieci ze záamaniami obu koĞci przedramienia, które pierwotnie leczono zamkniĊtą repozycją i fiksacją drutami Kirschnera doszáo do powstania 3 stawów rzekomych. Stwierdzono u nich nastĊpujące powikáania:

x nieprawidáowo wprowadzone druty Kirschnera – 1 dziecko x dalsza próba leczenia inną metodą – 1 dziecko

x powikáanie zespolenia pod postacią epifizjodezy chrząstki wzrostowej przynasady dalszej koĞci promieniowej – 1 dziecko

U czwórki dzieci ze záamaniami obu koĞci przedramienia, które pierwotnie leczono otwartą repozycją i zespoleniem drutami Kirschnera doszáo do powstania 4 stawów rzekomych na wystąpienie, których mogáy mieü wpáyw powikáania pod postacią:

x ponowne záamanie – 1 dziecko

x usuniĊcie drutów, gdy pojawiáy siĊ na zdjĊciu rtg jedynie cechy zrostu koĞci – 2 dzieci, u 1 z tych dzieci doszáo równieĪ do podwichniĊcia gáowy koĞci áokciowej x choroba metaboliczna – 1 dziecko z podejrzeniem defektu aromatazy