Objawy, diagnostyka i aktualne metody operacyjnego leczenia záamaĔ koĞci

1.7.1 Záamania wyrostka áokciowego

Objawami záamania wyrostka áokciowego są: Īywa bolesnoĞü, obrzĊk, znieksztaácenie zarysu i ograniczenie ruchomoĞci stawu áokciowego. Ból i znieksztaácenie dotyczy zwáaszcza wyrostka áokciowego. Rozpoznanie wstĊpne potwierdzają zdjĊcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej i bocznej na podstawie których jest wybierana metoda leczenia. Obecnie zalecanych jest 5 metod operacyjnych (30) :

1. Zespolenie pĊtlą drutu

2. Zespolenie Ğródszpikowe Ğrubą

3. Kombinacja zespolenia Ğródszpikowego Ğrubą lub drutami Kirschnera z dociskającą pĊtlą drutu ( poprĊg Webera)

4. Zespolenie páytą i Ğrubami 5. WyciĊcie bliĪszych odáamów

1.7.2 Záamanie gáowy i szyjki koĞci promieniowej

Objawami záamania gáowy czy szyjki koĞci promieniowej są: Īywa bolesnoĞü, obrzĊk i ograniczenie ruchów stawu áokciowego, zwáaszcza rotacyjnych. ObrzĊk i ból umiejscowione są zwáaszcza po stronie bocznej stawu áokciowego. ZdjĊcia rentgenowskie potwierdzają rozpoznanie (30).

Wiele záamaĔ gáowy i szyjki koĞci promieniowej jest z powodzeniem leczonych nieoperacyjnie. JeĞli przemieszczenie odáamów jest niewielkie, funkcja zazwyczaj jest bardzo dobra. Przy wiĊkszym przemieszczeniu wskazana jest otwarta repozycja i

zespolenie odáamów Ğrubami lub resekcja gáowy koĞci promieniowej (30). W záamaniu szyjki moĪna ewentualnie stosowaü proponowaną przez Ebraheima maáą páytkĊ T i Ğruby 2,7mm (52). Pozostawienie przemieszczenia szyjki lub gáowy koĞci promieniowej bez repozycji i zespolenia powoduje ograniczenie ruchów rotacyjnych przedramienia.

Záamania te powinny byü nastawione anatomicznie i zespolone, lub leczone wyciĊciem gáowy koĞci promieniowej. ResekcjĊ gáowy lub protezoplastykĊ gáowy koĞci promieniowej stosuje siĊ w záamaniach klasyfikowanych przez Masona do typu III i IV (64).

1.7.3 Záamanie Essex-Lopresti

Objawy tego rzadkiego záoĪonego uszkodzenia w zakresie stawu áokciowego są takie same jak przy izolowanym záamaniu gáowy koĞci promieniowej. Do tych objawów doáączają siĊ dolegliwoĞci związane z uszkodzeniem stawu promieniowo-áokciowego dalszego i są to: tkliwoĞü, obrzĊk i niestabilnoĞü nadgarstka. DolegliwoĞci te mogą byü dyskretne i naleĪy badaü pacjenta porównując oba nadgarstki. Do prawidáowego rozpoznania konieczne są zdjĊcia rentgenowskie obejmujące oba stawy promieniowo-áokciowe przedramienia w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Stwierdzenie na nich záamania gáowy koĞci promieniowej i skrócenia koĞci promieniowej o 2 mm wzglĊdem koĞci áokciowej w stawie promieniowo-áokciowym dalszym w porównaniu z drugim nadgarstkiem pozwala na rozpoznanie záamania Essex-Lopresti (56, 194).

ĝwieĪy uraz powinien byü szybko leczony rekonstrukcją stawu ramienno-promieniowego i unieruchomieniem w podáuĪniku ramiennym w pozycji odwrócenia przedramienia. JeĞli staw promieniowo-áokciowy dalszy jest niestabilny, zaleca siĊ czasową fiksacjĊ drutem Kirschnera (180). Záamanie gáowy koĞci promieniowej powinno byü leczone otwartą repozycją i zespolenie odáamów. JeĞli záamanie nie kwalifikuje siĊ do zespolenia naleĪy resekowaü gáowĊ lub jak proponuje Edwards i Jupiter zastąpiü ją implantem (53). Trafne rozpoznanie i szybkie wdroĪenie odpowiedniego leczenia daje dobre wyniki. OpóĨnienie leczenia o tydzieĔ daje juĪ zauwaĪalne zmniejszenie siĊ dobrych wyników (180). Zastarzaáe záamania, czyli powyĪej 6 tygodni od urazu mimo leczenia dają niezadowalające wyniki, poniewaĪ koĞü promieniowa przemieszcza siĊ o 5 do 20 mm w kierunku stawu áokciowego (53, 194). Jednym ze sposobów leczenia jest osteotomia koĞci áokciowej z jej skróceniem i zespolenie gáowy koĞci promieniowej (194). Innym leczeniem moĪe byü dwuetapowa procedura. Pierwszy etap polega na przemieszczeniu koĞci

promieniowej w kierunku nadgarstka za pomocą aparatu Ilizarowa. Pozwala to nastĊpnie na rekonstrukcjĊ gáowy koĞci promieniowej przeszczepem kostnym i jej nastawienie.

Wyniki leczenia nie są zachĊcające, gdyĪ nawet po zroĞniĊciu siĊ przeszczepu dochodzi czĊsto do przemieszczania siĊ koĞci promieniowej (172).

1.7.4 Záamania trzonów koĞci przedramienia

Objawy záamania koĞci przedramienia, jednej lub obu na raz są podobne jak przy innych záamaniach: ból, obrzĊk, znieksztaácenie zarysów czy kątowe zagiĊcie przedramienia z ograniczeniem ruchomoĞci w stawie áokciowym i nadgarstku. Dodatkowo rozpoznanie potwierdzają zdjĊcia rentgenowskie w dwóch projekcjach, które pozwalają na wybór odpowiedniej metody leczenia (30).

Przywrócenie dáugoĞci, anatomiczne nastawienie odáamów i utrzymanie repozycji do czasu zrostu konieczne jest do peánego powrotu ruchów rotacyjnych przedramienia (33, 59, 119, 157). Przy jednoczesnym záamaniu koĞci promieniowej i áokciowej repozycja oraz jej utrzymanie jest jeszcze trudniejsze. W obliczu tych faktów, otwarta repozycja i wewnĊtrzna stabilizacja w przemieszczonych záamaniach trzonów koĞci przedramienia u dorosáych jest leczeniem z wyboru. Obecnie zalecanych jest kilka metod leczenia operacyjnego przy záamaniu koĞci áokciowej lub promieniowej, czy obu jednoczeĞnie (30):

1. Otwarta repozycja i zespolenie páytą i Ğrubami wedáug AO 2. Otwarta repozycja i zespolenie dynamiczną páytą kompresyjną

3. ZamkniĊta lub otwarta repozycja i zespolenie Ğródszpikowym gwoĨdziem blokowanym

W przypadkach gdy záamane są obie koĞci przedramienia, naleĪy wykonaü dostĊp operacyjny do jednej i drugiej koĞci. NastĊpnie nastawiü je anatomicznie, a zespoliü najpierw tą, która wydaje siĊ áatwiejsza do zaopatrzenia. Zazwyczaj jest to koĞü áokciowa (30).

Záamania obu koĞci przedramienia z przemieszczeniem w stawie promieniowo-áokciowym dalszym jest rzadkim i trudnym do leczenia uszkodzeniem. Objawy i diagnostyka są podobne jak w klasycznym záamaniu Galeazzi. Bardzo maáa liczba przypadków leczonych róĪnymi sposobami nie pozwala na ustalenie standardów postĊpowania. Mikiü zaleca otwartą repozycjĊ i stabilne zespolenie odáamów, a niestabilny

staw promieniowo-áokciowy dalszy, po nastawieniu proponuje czasowo ufiksowaü drutem Kirschnera (122).

1.7.5 Záamanie Galeazzi

CzĊsto są trudnoĞci z rozpoznaniem tego záoĪonego uszkodzenia (193). Záamanie koĞci promieniowej na zdjĊciach rentgenowskich jest zazwyczaj zauwaĪane, lecz uszkodzenie stawu promieniowo-áokciowego nie zawsze jest rozpoznawane. Staw promieniowo-áokciowy dalszy powinien byü dokáadnie zbadany fizykalnie zwáaszcza, gdy na zdjĊciach rentgenowskich mamy izolowane záamanie koĞci promieniowej.

Znieksztaácenie i zgiĊcie kątowe przedramienia zwáaszcza po jego promieniowej stronie, w poáączeniu z bólem i obrzĊkiem tej okolicy moĪe Ğwiadczyü o záamaniu ze skróceniem koĞci promieniowej. Staw promieniowo-áokciowy dalszy w záamaniu Galeazziego jest równieĪ znieksztaácony, obrzĊkniĊty i bolesny. Gáowa koĞci áokciowej sprawia wraĪenie wystającej i o wiĊkszej ruchomoĞci w porównaniu z przeciwną stroną (122). Moore okreĞliá cztery cechy radiologiczne Ğwiadczące o uszkodzeniu wiĊzadeá stawu promieniowo-áokciowego dalszego (128) :

1. Záamanie u podstawy wyrostka rylcowatego koĞci áokciowej

2. Poszerzenie szpary stawowej w stawie promieniowo-áokciowym dalszym widoczne na zdjĊciu rtg w projekcji przednio-tylnej

3. Przemieszczenie koĞci promieniowej wzglĊdem koĞci áokciowej widoczne na zdjĊciu rtg w projekcji bocznej

4. WiĊksze niĪ 5 mm skrócenie koĞci promieniowej w porównaniu do zdrowego stawu promieniowo-áokciowego dalszego

Leczenie zachowawcze u dorosáych daje zdecydowanie záe wyniki. WystĊpuje ograniczenie ruchów rotacyjnych, zrost koĞci promieniowej w nieprawidáowym ustawieniu, deformacja i dolegliwoĞci bólowe w stawie promieniowo-áokciowym dalszym (86, 122, 146, 148, 193). Záamanie Galeazzi u dzieci powinno byü leczone nieoperacyjnie, jeĞli jest to moĪliwe. Zazwyczaj wynik takiego leczenia jest bardzo dobry lub dobry (122).

Dla dorosáych leczeniem z wyboru jest stabilne zespolenie koĞci promieniowej, najczĊĞciej páytą wg AO i unieruchomienie przedramienia w podáuĪniku gipsowym w supinacji. JeĞli staw promieniowo-áokciowy dalszy wydaje siĊ niestabilny, wymaga dodatkowej fiksacji drutem Kirschnera na 6 tygodni (30, 148). Moore twierdzi, Īe po stabilnym zespoleniu,

unieruchomienie przedramienia w neutralnej pozycji z 5-10º odwróceniu bez fiksacji drutem Kirschnera jest wystarczające do osiągniĊcia dobrych wyników leczenia (128).

1.7.6 Záamanie Monteggia

Objawami tego typu uszkodzenia są: Īywa bolesnoĞü, obrzĊk, znieksztaácenie i znaczne ograniczenie ruchomoĞci stawu áokciowego (30). ZdjĊcia rentgenowskie stawu áokciowego i przedramienia w dwóch projekcjach, decydują o rozpoznaniu záamania koĞci áokciowej z przemieszczeniem gáowy koĞci promieniowej i kwalifikacji do jednego z czterech typów wg podziaáu Bado (10).

Záamanie Monteggia u dzieci zazwyczaj jest leczone nieoperacyjnie i daje dobre wyniki (23, 148). Dla dorosáych zalecana jest obecnie otwarta repozycja gáowy koĞci promieniowej, z rekonstrukcją wiĊzadáa pierĞcieniowatego i stabilnym zespoleniem záamania koĞci áokciowej. NajczĊĞciej jednak typ I tego záamania jest leczony zespoleniem stabilnym koĞci áokciowej i zamkniĊtą repozycją koĞci promieniowej (148).

JeĞli nie uda siĊ odprowadziü zwichniĊcia gáowy koĞci promieniowej, naleĪy wykonaü otwarte nastawienie i rekonstrukcjĊ wiĊzadáa pierĞcieniowatego. Zastarzaáe uszkodzenia, powyĪej 6 tygodni od urazu, które pierwotnie nie byáy nastawione lub ulegáy przemieszczeniu, leczy siĊ stabilnym zespoleniem koĞci áokciowej i resekcją gáowy koĞci promieniowej. Przeciwwskazane jest jednak takie postĊpowaniu w przypadku dzieci, u których stosuje siĊ osteotomiĊ koĞci áokciowej i repozycjĊ gáowy koĞci promieniowej z rekonstrukcją wiĊzadáa pierĞcieniowatego (30).

1.7.7 Záamania dalszego koĔca koĞci promieniowej

Objawami záamania w nasadzie i przynasadzie koĞci promieniowej są: ból, obrzĊk, znieksztaácony zarys nadgarstka i zmniejszenie jego ruchomoĞci. Rozpoznanie potwierdzamy zdjĊciami rentgenowskimi i kwalifikujemy záamanie do jednego z piĊciu typów wg Fernandeza (30, 60).

Typ I zazwyczaj jest leczony nieoperacyjnie z 92% dobrych wyników (196). JeĞli jednak záamanie jest niestabilne zalecana jest zamkniĊta repozycja i przezskórna fiksacja drutami Kirschnera (30).

Typ II zazwyczaj jest leczony otwartą repozycją i wewnĊtrzną stabilizacją.

Zwáaszcza dotyczy to záamania Bartona, najczĊĞciej zepalanego podpierającą páytką T (30).

Typ III jest záamaniem z wgnieceniem powierzchni stawowej i skróceniem koĞci promieniowej. Leczenie polega na odtworzeniu powierzchni stawowej i dáugoĞci koĞci.

Zespolenie nastĊpnie odáamów wieloma drutami Kirschnera oraz dodanie przeszczepów gąbczastych jest zazwyczaj konieczne (30).

Typ IV jest záamaniem zazwyczaj niestabilnym. Repozycja i fiksacja drutami Kirschnera jest zalecaną metodą leczenia (30).

Typ V jest záamaniem zawsze niestabilnym, czĊsto otwartym i trudnym do leczenia. Wielokrotnie jedynym moĪliwym leczeniem jest przezskórne zespolenie odáamów drutami Kirschnera w poáączeniu z zewnĊtrznym zespoleniem(30).

1.7.8 Záamania otwarte koĞci przedramienia

Objawami záamania otwartego koĞci przedramienia, poza typowymi dla záamaĔ zamkniĊtych są: wystĊpowanie rany lub niejednokrotnie rozlegáe uszkodzenie skóry i tkanek miĊkkich oraz widoczne odáamy koĞci. Ze wzglĊdu na stopieĔ uszkodzenia tkanek miĊkkich záamania otwarte zostaáy podzielone na trzy typy. Typ I oraz II moĪna leczyü otwartą repozycją i stabilizacją wewnĊtrzną. W záamaniach typu III lepiej poczekaü z zespalaniem koĞci. Do tego czasu przedramiĊ naleĪy unieruchomiü podáuĪnikiem ramiennym lub stabilizacją zewnĊtrzną, jeĞli jest skrócenie koĞci (5). Duncan i wsp. oraz Jones podają, Īe przy zespoleniach záamaĔ otwartych przedramienia typu IIIB i IIIC mieli duĪy odsetek záych wyników (49, 89). Záamania otwarte koĞci przedramienia są w duĪo wiĊkszym stopniu niĪ záamania zamkniĊte zagroĪone powikáaniami takimi jak: infekcja, martwica skóry, utrata anatomicznego nastawienia, zrost opóĨniony czy staw rzekomy (30).