Spis treĞci
1. WstĊp...3
1.1 Historia leczenia záamaĔ i stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia...4
1.2 Budowa anatomiczna koĞci promieniowej i áokciowej...6
1.3 Anatomia czynnoĞciowa przedramienia...7
1.4 Podziaá záamaĔ koĞci przedramienia...10
1.5 Typy i mechanizmy záamaĔ koĞci przedramienia w zaleĪnoĞci od ich lokalizacji...12
1.5.1 Záamania wyrostka áokciowego...12
1.5.2 Záamania gáowy i szyjki koĞci promieniowej...14
1.5.3 Záamanie Essex-Lopresti...15
1.5.4 Záamanie Galeazzi...15
1.5.5 Záamanie Monteggia...16
1.5.6 Záamanie obu trzonów koĞci przedramienia...17
1.5.7 Záamanie dalszej czĊĞci koĞci promieniowej...17
1.6 Wskazania do leczenia operacyjnego záamaĔ i stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia...20
1.7 Objawy, diagnostyka i aktualne metody operacyjnego leczenia záamaĔ koĞci przedramienia w zaleĪnoĞci od ich lokalizacji i typu...21
1.7.1 Záamania wyrostka áokciowego...21
1.7.2 Záamanie gáowy i szyjki koĞci promieniowej...21
1.7.3 Záamanie Essex-Lopresti...22
1.7.4 Záamania trzonów koĞci przedramienia...23
1.7.5 Záamanie Galeazzi...24
1.7.6 Záamanie Monteggia...25
1.7.7 Záamania dalszego koĔca koĞci promieniowej...25
1.7.8 Záamania otwarte koĞci przedramienia...26
1.8 Podziaá stawów rzekomych...26
1.9 Przyczyny powstawania stawów rzekomych...32
1.10 Histologiczna budowa stawu rzekomego...32
1.11 Objawy kliniczne stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia...33
1.12 Aktualne metody operacyjnego leczenia stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia...33
1.12.1 Metoda z uĪyciem masywnego przyáoĪonego przeszczepu kostnego...34
1.12.2 Metoda z uĪyciem podwójnego przyáoĪonego przeszczepu kostnego...34
1.12.3 Metoda wykorzystująca przeszczep zatopiony...35
1.12.4 Metoda wykorzystująca przeszczep zeĞlizgowy...35
1.12.5 Metoda Nicolla...35
1.12.6 Metoda wykorzystująca nieunaczyniony przeszczep strzaáki...36
1.12.7 Technika mikrochirurgiczna z uĪyciem unaczynionego przeszczep strzaáki...36
1.12.8 Przeszczepianie autogennego szpiku kostnego w miejsce stawu rzekomego...37
1.12.9 Metody operacyjne uĪywane przy leczeniu stawu rzekomego obu koĞci przedramienia...37
1.12.10 Leczenie operacyjne stawu rzekomego koĞci áokciowej lub promieniowej...37
1.12.11 Leczenie stawów rzekomych zakaĪonych...38
1.13 Powikáania po leczeniu operacyjnym záamaĔ i stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia...39
1.14 Leczenie nieoperacyjne stawów rzekomych...39
1.14.1 Elektrolecznictwo...39
1.14.2 Leczenie ultradĨwiĊkami...39
2. Cel pracy...41
3. Materiaá i metody...42
3.1 Technika operacyjna...44
3.2 Metody klinicznej oceny wyników leczenia...52
3.3 Metoda oceny zdjĊü rentgenowskich...54
3.4 Opracowanie statystyczne...58
4. Wyniki...60
4.1 Analiza wyników leczenia...61
4.2 Analiza powikáaĔ operacyjnych i poopreacyjnych...75
4.3 Analiza przyczyn powstawania stawów rzekomych...78
5. Dyskusja...84
6. Wnioski...111
7. Streszczenie...113
8. Wykaz rycin i tabel...115
9. PiĞmiennictwo...118
1. WSTĉP
W obecnych czasach, wysoki rozwój mechanizacji i wymogi szybkiego transportu nie tylko przyczyniają siĊ do wzrostu iloĞci urazów, w tym záamaĔ, a takĪe do znaczącego zwiĊkszenia siĊ odsetka ciĊĪkich obraĪeĔ ciaáa takich jak: otwarte i wieloodáamowe záamania (17, 163). Tego typu záamania czĊĞciej są powikáane zaburzeniami zrostu wáącznie ze stawem rzekomym (18, 46). Problem leczenia stawów rzekomych, które istnieją tak dáugo jak záamania, stanowi do dnia dzisiejszego trudny dziaá patologii koĞci.
Staw rzekomy koĞci przedramienia jest jednym z powaĪniejszych powikáaĔ po leczeniu záamaĔ koĞci przedramienia. Odsetek powikáaĔ zrostu kostnego po leczeniu záamaĔ trzonów koĞci przedramienia jest bardzo wysoki w porównaniu do innych koĞci dáugich (105). Powodem tego jest specyficzna budowa anatomiczna przedramienia oraz niewáaĞciwe leczenie, brak leczenia, a niekiedy przyczyna jest nieznana. W przypadku, gdy staw rzekomy dotyczy tylko jednej koĞci, druga dziaáa jak szyna, utrudniając zbliĪenie odáamów i powstanie zrostu. Efektem tego jest ograniczenie ruchu caáego przedramienia (144). Podobną sytuacjĊ moĪna zaobserwowaü w podudziu, gdy staw rzekomy koĞci piszczelowej wspóáistnieje ze zroĞniĊtą strzaáką. WyciĊcie fragmentu strzaáki umoĪliwia uzyskanie docisku odáamów i zrost koĞci piszczelowej. Takiego postĊpowania nie moĪna jednak zastosowaü w przedramieniu (13). DuĪy odsetek wystąpienia stawów rzekomych koĞci przedramienia u dorosáych, moĪemy zaobserwowaü po leczeniu nieoperacyjnym záamaĔ trzonów. RównieĪ w leczeniu operacyjnym popeánione przez leczącego báĊdy czĊsto owocują powikáaniami zrostu. Wpáywa na to niewystarczające unieruchomienie odáamów, na które dziaáają miĊĞnie nawracające i odwracające przedramiĊ. Wzajemne stosunki miĊdzy stawami ramienno-promieniowym, promieniowo-áokciowym bliĪszym, ramienno-áokciowym, promieniowo-áokciowym dalszym oraz przestrzenią miĊdzykostną muszą byü anatomiczne, poniewaĪ jakiekolwiek uszkodzenie któregoĞ ze skáadników ma wpáyw na pozostaáe (5, 30, 157, 176).
W przypadku stawu rzekomego mamy do czynienia z caákowitym wygaĞniĊciem procesu kostnotwórczego i leczenie zachowawcze jest pozbawione podstaw. W niektórych sytuacjach zrostu opóĨnionego zastosowanie dáugiego i poprawnego unieruchomienia moĪe doprowadziü do zrostu koĞci. Niestety, unieruchomienie musi byü w tych przypadkach bardzo dáugie, co ma wpáyw na póĨniejszą funkcjĊ stawów i miĊĞni.
Dodatkowo trudnoĞü w zapewnieniu mechanicznego spokoju w leczeniu nieoperacyjnym
záamaĔ koĞci przedramienia oraz niepewny wynik koĔcowy leczenia, wpáywa na podjĊcie decyzji o leczeniu operacyjnym (13, 163). Stawy rzekome czĊĞciej spotyka siĊ u mĊĪczyzn niĪ kobiet, lecz powstająca dysproporcja jest wykáadnikiem czĊstoĞci záamaĔ (105, 163).
Zaburzenia zrostu dotyczą przewaĪnie ludzi máodych, aktywnych zawodowo, u których dolegliwoĞci bólowe i ograniczenie motoryki przedramienia obniĪają komfort Īycia oraz wyáączają ich z pracy na wiele miesiĊcy lub nawet lat (87, 103, 163). Nierzadko dysfunkcja przedramienia zmusza chorych do koniecznoĞci korzystania z rent inwalidzkich (163). Dlatego staje siĊ konieczne omówienie problemów jakie powstają podczas leczenia stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia.
1.1 Historia leczenia záamaĔ i stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia
JuĪ od czasów prehistorycznych czáowiek potrzebowaá pomocy medycznej.
ZaczĊáa siĊ ona od opieki poáoĪniczej oraz zaopatrywania ran i záamaĔ powstaáych w czasie polowania. Szybko ludy pierwotne spostrzegáy, Īe unieruchamianie przez przywiązanie do kija záamanej koĔczyny zmniejsza ból. Wykopaliska archeologiczne w Wielkopolsce ujawniáy, Īe w okresie neolitu plemiona na terenie Polski potrafiáy nastawiaü záamania i uzyskiwaü ich zrost. Natomiast w staroĪytnym Egipcie chirurgia byáa juĪ doĞü wysoko rozwiniĊta. O sposobach leczenia záamaĔ i zwichniĊü dowiadujemy siĊ z papirusa Smitha. Do unieruchamiania záamanej koĔczyny uĪywano tkaniny przesyconej Īywicą, woskiem, mąką i innymi substancjami posiadającymi wáaĞciwoĞci twardnienia (24, 51).
Wysokimi umiejĊtnoĞciami mogli siĊ szczyciü równieĪ lekarze arabscy, jak na przykáad Rhazes. Stosowali oni opatrunki skáadające siĊ z wapna i biaáka jaj, które po wyschniĊciu stawaáy siĊ bardzo twarde. W 5-tomowym dziele „Kanon medycyny” Awicenna mówi, Īe w przypadku zastarzaáych, niezroĞniĊtych záamaĔ naleĪy oskrobaü i nacinaü koĔce odáamów. W Grecji ojciec medycyny Hipokrates gáosiá doskonaáe sposoby nastawiania i leczenia záamaĔ czy zwichniĊü. Zalecaá miĊdzy innymi unieruchamianie záamania w uáoĪeniu koĔczyny z czĊĞciowo zgiĊtymi stawami. Dioskurydes, wojskowy lekarz grecki, odróĪniaá záamania proste od powikáanych i okreĞliá czas potrzebny na uzyskanie zrostu záamanej koĞci (24, 51).
Sposób unieruchamiania záamaĔ gipsem, odkryty w Chinach, trafiá w 1769 roku do Europy z Arabii dziĊki Etonowi, brytyjskiemu konsulowi w Turcji. Jednak jego powszechne uĪycie przyjĊáo siĊ dopiero 100 lat póĨniej. W tym samym roku w Anglii
Percival Pott ogáosiá aktualne do tej pory zasady unieruchamiania záamanej koĞci razem z sąsiadującymi stawami (24, 50). Prawdziwą rewolucją w diagnostyce záamaĔ i urazów koĞüca byáo odkrycie przez Wilhelma Roentgena w 1895 roku promieni X i skonstruowanie pierwszej lampy rentgenowskiej. Wynalazek ten zapoczątkowaá dynamiczny rozwój traumatologii jak i ortopedii (74). W 1814 roku Monteggia jako pierwszy opisaá záamanie bliĪszej czĊĞci koĞci áokciowej z przemieszczeniem gáowy koĞci promieniowej (127). Natomiast rzadkie poáączenie záamania trzonu koĞci promieniowej z przemieszczeniem w stawie promieniowo-áokciowym dalszym, pierwszy raz zostaáo odnotowane w 1822 roku przez Sir Astley Coopera (122, 146, 147). Judet w 1913 i Schnek w 1929 równieĪ pisali o tym uszkodzeniu, lecz zostaáo ono nazwane od nazwiska Galeazzi, który opisaá w 1934 roku seriĊ 18 przypadków tego typu záamania (65, 90, 158). Za to záamanie gáowy koĞci promieniowej z uszkodzeniem stawu promieniowo-áokciowego dalszego zostaáo po raz pierwszy opisane doĞü póĨno, gdyĪ dopiero w 1946 roku przez Curra i Coea (38). Jednak nazwano je od nazwiska Petera Essex-Lopresti, który w 1951 roku opisaá dwóch pacjentów z tym uszkodzeniem (56).
O sposobach leczenia skutków urazów na terenach Polski moĪemy siĊ dowiedzieü z dzieáa Jakuba Szymkiewicza, który w 1806 opublikowaá nie tylko sposoby zaopatrywania záamaĔ i zwichniĊü, ale równieĪ metody operacyjnego leczenia stawów rzekomych. Poleca technikĊ Whitea (1760 r) polegającą na odĞwieĪeniu koĔców záamania za pomocą piáki lub dáuta, opatrzenie rany i unieruchomienie koĔczyny w áupkach.
Natomiast Emilian Nowicki (1837 r) byá zwolennikiem sposobu Celesa polegającego na rozciągniĊciu odáamów i pocieraniu ich o siebie, co miaáo pozbawiü koĞü tkanki wáóknistej w szczelinie záamania ( 51).
Pierwszym, który zwróciá uwagĊ na moĪliwoĞü przeszczepiania koĞci w leczeniu záamaĔ, byá sáynny angielski chirurg John Hunter Īyjący w XVIII wieku. Od tego czasu datuje siĊ wielki postĊp w leczeniu záamaĔ. Pierwsze pomyĞlne przeszczepienie koĞci wykonaá Macewen w 1887 roku w Glasgow, ale do szerokiego ich stosowania doszáo dopiero w XX wieku (51, 188). Początkowo w leczeniu ubytków koĞci i stawów rzekomych zalecane byáy przeszczepy wáoĪone. Takie na przykáad polecaá Albee (4).
Jednak, gdy dostĊpne staáy siĊ materiaáy zespalające ze stopów elektrolitycznie obojĊtnych, moĪna byáo zacząü stosowaü wiĊksze przeszczepy i áączyü je z leczoną koĞcią. Leczenie niezroĞniĊtych záamaĔ za pomocą technik wykorzystujących przeszczepy przyáoĪone umocowane Ğrubami rozwinĊli Henderson, Campbell, Boyd i inni (17, 29, 79). W 1956 roku Nicoll zaproponowaá uzupeánienie ubytku koĞci przeszczepem gąbczastym z talerza
koĞci biodrowej i zespolenie páytą (134). Grace i Eversmann w 1980 roku zmodyfikowali tą technikĊ uĪywając litego przeszczepu korowo-gąbczastego (71). JastrzĊbski i wsp w 1973 po raz pierwszy zastosowaá przeszczep autogennego szpiku kostnego w zrostach opóĨnionych, aby w ten sposób pobudziü do zrostu leczoną koĞü (88). W 1975 roku Taylor i wsp zaproponowali uzupeánianie duĪych ubytków kostnych unaczynionymi przeszczepami koĞci z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych (177). Leczenie to moĪe byü stosowane zarówno w stawach rzekomych wrodzonych, urazowych jak i w przebiegu przewlekáego zapalenia koĞci (47, 106, 125). W sytuacjach, gdy konwencjonalne metody zawodzą, mikrochirurgiczną techniką operacyjną moĪna uchroniü chorego przed zespoleniem dalszej czĊĞci koĞci promieniowej z bliĪszą czĊĞcią koĞci áokciowej i powstania przedramienia z jedną tylko koĞcią (83).
1.2 Budowa anatomiczna koĞci áokciowej i promieniowej
KoĞciec przedramienia skáada siĊ z dwóch dáugich koĞci: áokciowej i promieniowej.
W odwróceniu leĪą one mniej wiĊcej równolegle do siebie. W nawróceniu koĞü promieniowa krzyĪuje skoĞnie koĞü áokciową od przodu. Obie koĞci skáadają siĊ z trzonu i koĔca bliĪszego oraz dalszego. Trzony koĞci przedramienia mają ksztaát trójgraniasty z trzema brzegami i powierzchniami. WyróĪniamy brzegi: przedni, tylny i miĊdzykostny.
Powierzchnie w koĞci áokciowej mamy: przednią, tylną i przyĞrodkową. Natomiast w koĞci promieniowej powierzchnie są nastĊpujące: przednia, tylna i boczna (15).
W koĔcu bliĪszym koĞci áokciowej znajduje siĊ wyrostek áokciowy i wyrostek dziobiasty wraz z usytuowanym pomiĊdzy nimi wciĊciem bloczkowym pokrytym chrząstką szklistą, w którym porusza siĊ bloczek koĞci ramiennej. Po stronie bocznej wyrostka dziobiastego znajduje siĊ wciĊcie promieniowe równieĪ pokryte chrząstką szklistą i stanowi stawowe poáączenie z gáową koĞci promieniowej (15).
Koniec dalszy koĞci áokciowej tworzy gáowa koĞci áokciowej z dwoma powierzchniami stawowymi pokrytymi chrząstką szklistą. Jedna poáączona jest z trójkątnym krąĪkiem stawowym, a druga tworzy tzw. obwód stawowy gáowy i áączy siĊ z wciĊciem áokciowym koĞci promieniowej. Na gáowie koĞci áokciowej znajduje siĊ maáy, cylindryczny wyrostek rylcowaty (15).
Koniec bliĪszy koĞci promieniowej skáada siĊ z gáowy koĞci promieniowej pokrytej chrząstką szklistą, która tworzy poáączenie stawowe z gáówką koĞci ramiennej i wciĊciem
promieniowym koĞci áokciowej. Gáowa osadzona jest na szyjce koĞci promieniowej, poniĪej której znajduje siĊ guzowatoĞü koĞci promieniowej. Przyczepia siĊ do niej ĞciĊgno miĊĞnia dwugáowego ramienia (15).
Koniec dalszy koĞci promieniowej jest szeroki, czworoboczny z dwoma powierzchniami stawowymi pokrytymi chrząstkami szklistymi. WiĊksza powierzchnia stawowa nadgarstkowa tworzy poáączenie stawowe z koĞümi nadgarstka: áódeczkowatą, trójgraniastą i ksiĊĪycowatą. Mniejsza powierzchnia stawowa dla koĞci áokciowej nazywana jest wciĊciem áokciowym koĞci promieniowej. Koniec dalszy tworzy trzy powierzchnie: przednią, boczną przedáuĪającą siĊ w krótki wyrostek rylcowaty i tylną z guzkiem grzbietowym (15).
1.3 Anatomia czynnoĞciowa przedramienia
PrzedramiĊ bierze czynny udziaá w ruchach koĔczyny górnej takich jak: zginanie i prostowanie w stawie áokciowym, w odwracaniu wraz z rĊką i nawracaniu przedramienia oraz zginania, prostowania, odwodzenia áokciowego i promieniowego rĊki. Ruchy te odbywają siĊ w stawach: áokciowym, promieniowo-áokciowy dalszy i promieniowo nadgarstkowym (15). W stawie áokciowym kilkustopniowy przeprost (5-10º) moĪe byü uznany za normalny, zwáaszcza u dzieci i kobiet. Zginanie wynosi 160-170º. Zakres ruchów nawracania i odwracania przedramienia wynosi po 80-90º. Prostowanie nadgarstka, czĊsto okreĞlane jako zgiĊcie grzbietowe wynosi okoáo 70º, zgiĊcie dáoniowe okoáo 80º, odchylenie promieniowe nadgarstka okoáo 20º, a odchylenie áokciowe okoáo 40º (115).
Staw áokciowy skáada siĊ z trzech stawów objĊtych wspólną torebką stawową:
stawu ramienno-áokciowego, ramienno-promieniowego, promieniowo-áokciowego bliĪszego. Ruch zgiĊcia i prostowania stawu áokciowego odbywa siĊ w stawie ramienno- áokciowym i ramienno-promieniowym, w którym dodatkowo wystĊpują ruchy obrotowe gáowy koĞci promieniowej na gáówce koĞci ramiennej w trakcie ruchów obrotowych w stawie promieniowo-áokciowym bliĪszym. Staw áokciowy jest stabilizowany biernie przez wiĊzadáo poboczne áokciowe i poboczne promieniowe (15).
Staw promieniowo-áokciowy bliĪszy, który wchodzi w skáad stawu áokciowego utworzony jest przez obwód stawowy gáowy koĞci promieniowej i wciĊcie promieniowe koĞci áokciowej. PanewkĊ kostną tego stawu uzupeánia bardzo mocne wiĊzadáo
pierĞcieniowate koĞci promieniowej. Obie koĞci przedramienia áączy jeszcze w stawie promieniowo-áokciowym bliĪszym wiĊzadáo czworokątne nazywane teĪ wiĊzadáem czworobocznym Denuceego (15, 181). Przyczepia siĊ ono do dolnego brzegu wciĊcia promieniowego koĞci áokciowej i do szyjki koĞci promieniowej. Napinając siĊ ogranicza ruchy nawracania i odwracania przedramienia, które odbywają siĊ w stawie promieniowo- áokciowym bliĪszym i dalszym (15).
Staw promieniowo-áokciowy dalszy tworzy obwód stawowy gáowy koĞci áokciowej i wciĊcie áokciowe koĞci promieniowej (15). JamĊ stawu promieniowo-áokciowego dalszego od jamy stawu promieniowo-nadgarstkowego oddziela záoĪona struktura anatomiczna nazwana kompleksem trójkąta wáóknisto-chrzĊstnego (97, 175). W skáad kompleksu wchodzi: trójkąt wáóknisto-chrzĊstny, krąĪek stawowy, wiĊzadáo poboczne áokciowe, wiĊzadáa promieniowo-áokciowe dáoniowe i grzbietowe oraz pochewka ĞciĊgna prostownika áokciowego nadgarstka. NajwaĪniejszym stabilizatorem stawu jest trójkąt wáóknisto-chrzĊstny, a jego specyficzna funkcja polega na ograniczaniu ruchów obrotowych koĞci promieniowej wzglĊdem koĞci áokciowej (69, 107, 122, 146, 147, 153, 186). Staw promieniowo-áokciowy bliĪszy i dalszy są stawami obrotowymi, w których ruchy odbywają siĊ zawsze równoczeĞnie i są ze sobą sprzĊĪone pozwalając na odwracanie i nawracanie przedramienia (111). OĞ ruchu biegnie przez Ğrodek gáowy koĞci promieniowej, przestrzeĔ miĊdzykostną do gáowy koĞci áokciowej, w wokóá której dalszy koniec koĞci promieniowej dokonuje obrót (15).
Staw promieniowo-nadgarstkowy jest stawem elipsoidalnym, w którym panewkĊ tworzy powierzchnia stawowa nadgarstkowa koĞci promieniowej i krąĪek stawowy.
GáówkĊ stawową tworzą koĞci: áódeczkowata, ksiĊĪycowata i trójgraniasta. Staw ten stabilizowany jest przez wiĊzadáa: poboczne promieniowe nadgarstka, poboczne áokciowe nadgarstka, dáoniowe i grzbietowe promieniowo-nadgarstkowe oraz przez wiĊzadáo áukowate dáoniowe i grzbietowe nadgarstka. W stawie tym w páaszczyĨnie strzaákowej odbywa siĊ ruch zgiĊcia grzbietowego i dáoniowego rĊki, a w páaszczyĨnie czoáowej ruch odchylenia promieniowego i áokciowego (15).
KoĞci przedramienia są poáączone ze sobą w trzech miejscach. Jak wczeĞniej wspomniaáem w stawie promieniowo-áokciowym bliĪszym i dalszym oraz za pomocą báony miĊdzykostnej. Báona miĊdzykostna przedramienia jest rozpiĊta miĊdzy koĞcią áokciową i promieniową. Skáada siĊ z dwóch struktur: bliĪej i dalej poáoĪonej cienkiej, elastycznej i báoniastej czĊĞci oraz znajdującej siĊ pomiĊdzy nimi czĊĞci sztywnej i stosunkowo grubej czĊĞci zwanej pasmem centralnym. W czĊĞci centralnej, pasma wáókien
biegną równolegle do siebie i skoĞnie od koĞci promieniowej ku doáowi do koĞci áokciowej (15). Pasmo centralne ma cechy charakterystyczne zarówno dla wiĊzadáa jak i dla ĞciĊgna (120, 194). Bierze udziaá zarówno w stabilizacji stawu promieniowo-áokciowego dalszego jak i w przekazywaniu obciąĪeĔ z dalszej czĊĞci koĞci promieniowej na bliĪszą czĊĞü koĞci áokciowej zwáaszcza w ustawieniu szpotawym przedramienia lub w sytuacji, gdy gáowa koĞci promieniowej jest usuniĊta (98, 99, 116, 169). Przy braku bliĪszej czĊĞci koĞci promieniowej przeciwdziaáa przemieszczaniu siĊ koĞci promieniowej w kierunku stawu áokciowego (194). W ustawieniu neutralnym przedramienia báona miĊdzykostna przytrzymuje razem koĞci obie przedramienia (142). Badania doĞwiadczalne Hotchkissa pokazują, Īe przeciĊcie pasma centralnego redukuje stabilizacjĊ koĞci przedramienia w 71% (85).
Ruchy czynne przedramienia są wykonywane dziĊki pracy miĊĞni ramienia i przedramienia. Staw áokciowy zginają (15) :
x miĊsieĔ dwugáowy ramienia x miĊsieĔ ramienny
x miĊsieĔ nawrotny obáy
x miĊsieĔ ramienno-promieniowy
x miĊsieĔ zginacz promieniowy nadgarstka x miĊsieĔ zginacz áokciowy nadgarstka x miĊsieĔ dáoniowy dáugi
x miĊsieĔ zginacz powierzchowny palców
x miĊsieĔ prostownik promieniowy dáugi nadgarstka x miĊsieĔ prostownik promieniowy krótki nadgarstka Staw áokciowy prostują (15) :
x miĊsieĔ trójgáowy ramienia x miĊsieĔ áokciowy
W ruchach odwracania i nawracania przedramienia bierze udziaá szereg miĊĞni, których dziaáanie jest uzaleĪnione od poáoĪenia przedramienia. Na przykáad miĊsieĔ ramienno-promieniowy obok czynnoĞci zginania moĪe odwracaü lub nawracaü przedramiĊ, a miĊsieĔ zginacz promieniowy nadgarstka nawraca przedramiĊ przy wyprostowanym stawie áokciowym. Z tego powodu dziaáanie nawracaczy jest silniejsze przy wyprostowanym stawie áokciowym, a przy zgiĊtym przewagĊ mają odwracacze przedramienia (15).
MiĊĞniami nawracającymi przedramiĊ są (15) : x miĊsieĔ nawrotny obáy
x miĊsieĔ nawrotny czworoboczny
x miĊsieĔ zginacz promieniowy nadgarstka
x miĊsieĔ prostownik promieniowy dáugi nadgarstka MiĊĞniami odwracającymi przedramiĊ są (15) :
x miĊsieĔ dwugáowy ramienia x miĊsieĔ odwracacz przedramienia x miĊsieĔ odwodziciel dáugi kciuka x miĊsieĔ prostownik dáugi kciuka x miĊsieĔ prostownik krótki kciuka x miĊsieĔ prostownik wskaziciela
1.4 Podziaá záamaĔ koĞci przedramienia
W czasie urazów czy wypadków bardzo czĊsto dochodzi do obraĪeĔ koĔczyny górnej w tym do záamaĔ koĞci przedramienia. Záamania koĞci áokciowej i promieniowej moĪna podzieliü ogólnie jak wszystkie záamania koĞci na: zamkniĊte i otwarte. Záamania otwarte Gustilo i Anderson podzielili na trzy typy w zaleĪnoĞci od stopnia uszkodzenia okolicznych tkanek miĊkkich, okostnej i naczyĔ krwionoĞnych (75). Klasyfikacja ta po niewielkiej modyfikacji nadal jest uĪywana w przedstawionej poniĪej formie:
I. Záamania otwarte z czystą raną mniejszą niĪ 1 cm dáugoĞci.
II. Záamania otwarte z raną szarpaną wiĊkszą niĪ 1 cm dáugoĞci lecz bez rozlegáego uszkodzenia tkanek miĊkkich.
IIIA. Záamania otwarte z rozlegáym uszkodzeniem tkanek miĊkkich, raną páatową skóry, ale bez oderwania tkanek od koĞci.
IIIB. Záamania otwarte z rozlegáym uszkodzeniem tkanek miĊkkich, rozerwaniem okostnej i odsáoniĊciem koĞci. Zazwyczaj mocno zabrudzone.
IIIC. Záamania otwarte z uszkodzeniem naczyĔ tĊtniczych wymagających naprawy bez wzglĊdu na wielkoĞü rany i uszkodzenie tkanek miĊkkich.
W zaleĪnoĞci od umiejscowienia záamania koĞci dáugich, dzieli siĊ je na záamania 1/3 bliĪszej, Ğrodkowej czy dalszej czĊĞci trzonu lub wielopoziomowe oraz na záamanie nasady, przynasady i wystĊpów kostnych (181).
Ze wzglĊdu na mechanizm powstawania záamania rozróĪnia siĊ (181) :
1. Záamania z mechanizmu bezpoĞredniego, w których do uszkodzenia koĞci dochodzi w miejscu zadziaáania siáy.
2. Záamania z mechanizmu poĞredniego, w których do uszkodzenia koĞci dochodzi w wyniku zadziaáania siá zginających lub skrĊcających koĞü.
Wedáug klasyfikacji AO záamania trzonów koĞci przedramienia dzieli siĊ na (131):
A. Záamania proste:
A1. Záamanie proste koĞci áokciowej, bez záamania koĞci promieniowej .1 záamanie skoĞne
.2 záamanie poprzeczne
.3 záamanie z przemieszczeniem gáowy koĞci promieniowej (Monteggia) A2. Záamanie proste koĞci promieniowej, bez záamania koĞci áokciowej .1 záamanie skoĞne
.2 záamanie poprzeczne
.3 záamanie z przemieszczeniem w stawie promieniowo-áokciowym dalszym (Galeazzi)
A3. Záamanie proste obu koĞci przedramienia
.1 záamanie trzonu koĞci promieniowej w jej 1/3 bliĪszej czĊĞci .2 záamanie trzonu koĞci promieniowej w jej 1/3 Ğrodkowej czĊĞci .3 záamanie trzonu koĞci promieniowej w jej 1/3 dalszej czĊĞci
B. Záamania z klinowym odáamem poĞrednim:
B1. Záamanie z klinowym odáamem koĞci áokciowej, bez záamania koĞci promieniowej .1 záamanie z nieprzemieszczonym klinowym odáamem poĞrednim
.2 záamanie z oddzielonym klinowym odáamem poĞrednim
.3 záamanie z klinowym odáamem poĞrednim i z przemieszczeniem gáowy koĞci promieniowej (Monteggia)
B2. Záamanie z klinowym odáamem koĞci promieniowej, bez záamania koĞci áokciowej .1 záamanie z nieprzemieszczonym klinowym odáamem poĞrednim
.2 záamanie z oddzielonym klinowym odáamem poĞrednim
.3 záamanie z klinowym odáamem poĞrednim i z przemieszczeniem w stawie
promieniowo-áokciowym dalszy (Galeazzi)
B3. Záamanie z klinowym odáamem jednej koĞci, záamanie proste lub z klinowym odáamem drugiej koĞci
.1 záamanie z klinowym odáamem poĞrednim koĞci áokciowej i záamanie proste koĞci promieniowej
.2 záamanie z klinowym odáamem poĞrednim koĞci promieniowej i záamanie proste koĞci áokciowej
.3 záamanie z klinowym odáamem poĞrednim obu koĞci
C. Záamania záoĪone:
C1. Záamania záoĪone koĞci áokciowej
.1 záamanie dwupoziomowe, bez záamania koĞci promieniowej .2 záamanie dwupoziomowe, ze záamaniem koĞci promieniowej .3 záamanie wieloodáamowe
C2. Záamania záoĪone koĞci promieniowej
.1 záamanie dwupoziomowe, bez záamania koĞci áokciowej .2 záamanie dwupoziomowe, ze záamaniem koĞci áokciowej .3 záamanie wieloodáamowe
C3. Záamania záoĪone obu koĞci
.1 záamanie dwupoziomowe obu koĞci
.2 záamanie dwupoziomowe jednej koĞci, ze záamaniem wieloodáamowym drugiej koĞci
.3 záamanie wieloodáamowe obu koĞci
1.5 Typy i mechanizmy záamaĔ koĞci przedramienia w zaleĪnoĞci od ich lokalizacji 1.5.1 Záamania wyrostka áokciowego
Do záamania wyrostka áokciowego dochodzi najczĊĞciej w wyniku urazu bezpoĞredniego przy upadku na áokieü. Uraz poĞredni wystĊpuje przy upadku z lekko zgiĊtym stawem áokciowym w trakcie którego napiĊty miĊsieĔ trójgáowy ramienia odrywa wyrostek áokciowy. Záamania wyrostka áokciowego dzielimy na trzy typy (30):
I. Záamania bliĪszej czĊĞci wyrostka áokciowego.
IA. Záamania bliĪszej czĊĞci wyrostka áokciowego przezstawowe.
II. Záamania w Ğrodkowej czĊĞci wyrostka áokciowego.
IIA Záamania bez odáamu poĞredniego.
IIB. Záamania z odáamem poĞrednim.
III. Záamania dalszej czĊĞci wyrostka áokciowego.
Typ III moĪe wystĊpowaü w poáączeniu z przednim zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej.
Wedáug klasyfikacji AO záamania bliĪszej czĊĞci koĞci áokciowej ujĊte są razem z bliĪszą czĊĞcią koĞci promieniowej w nastĊpujący sposób (131):
A. Záamania pozastawowe:
A1. Záamanie pozastawowe koĞci áokciowej, bez záamania koĞci promieniowej .1 záamanie awulsyjne wyrostka áokciowego
.2 záamanie proste przynasady
.3 záamanie wieloodáamowe przynasady
A2. Záamanie pozastawowe koĞci promieniowej, bez záamania koĞci áokciowej .1 záamanie awulsyjne guzowatoĞci koĞci promieniowej
.2 záamanie proste szyjki
.3 záamanie wieloodáamowe szyjki
A3. Záamanie pozastawowe obu koĞci przedramienia .1 záamanie proste obu koĞci
.2 záamanie wieloodáamowe jednej koĞci i proste drugiej .3 záamanie wieloodáamowe obu koĞci
B. Záamania przezstawowe jednej koĞci:
B1. Záamanie przezstawowe koĞci áokciowej, bez záamania koĞci promieniowej .1 záamanie jednopoziomowe
.2 záamanie proste dwupoziomowe
.3 záamanie wieloodáamowe dwupoziomowe
B2. Záamanie przezstawowe koĞci promieniowej, bez záamania koĞci áokciowej .1 záamanie proste
.2 záamanie wieloodáamowe bez wgniecenia odáamu .3 záamanie wieloodáamowe z wgnieceniem odáamu
B3. Záamanie przezstawowe jednej koĞci ze záamaniem pozastawowym drugiej koĞci .1 záamanie koĞci áokciowej, proste przezstawowe
.2 záamanie koĞci promieniowej, proste przezstawowe .3 záamanie przezstawowe wieloodáamowe jednej z koĞci
C. Záamania przezstawowe obu koĞci:
C1. Záamania przezstawowe obu koĞci, proste
.1 záamanie wyrostka áokciowego i gáowy koĞci promieniowej
.2 záamanie wyrostka dziobiastego koĞci áokciowej i gáowy koĞci promieniowej C2. Záamanie przezstawowe obu koĞci, jedna ze záamaniem prostym, druga z
wieloodáamowym
.1 záamanie wieloodáamowe wyrostka áokciowego i záamanie proste gáowy koĞci promieniowej
.2 záamanie proste wyrostka áokciowego i záamanie wieloodáamowe gáowy koĞci promieniowej
.3 záamanie proste wyrostka dziobiastego i záamanie wieloodáamowe gáowy koĞci promieniowej
C3. Záamanie przezstawowe obu koĞci wieloodáamowe .1 záamanie z trzema odáamami kaĪdej z koĞci
.2 záamanie koĞci áokciowej z wiĊcej, niĪ trzema odáamami .3 záamanie koĞci promieniowej z wiĊcej, niĪ trzema odáamami
1.5.2 Záamania gáowy i szyjki koĞci promieniowej
Do záamania gáowy i szyjki koĞci promieniowej dochodzi przy upadku na koĔczynĊ górną wyprostowaną w stawie áokciowym. Mason záamania gáowy i szyjki koĞci promieniowej zakwalifikowaá do czterech typów (118) :
I. Záamania nieprzemieszczone II. Záamania z przemieszczeniem III. Záamania wieloodáamowe
IV. Záamania z tylnym zwichniĊciem stawu áokciowego
1.5.3 Záamanie Essex-Lopresti
JeĞli siáa dziaáająca w osi przedramienia jest bardzo duĪa, moĪe dojĞü do rozerwania struktur stawu promieniowo-áokciowego, caáej báony miĊdzykostnej przedramienia, przemieszczenia koĞci promieniowej i záamania gáowy lub szyjki koĞci promieniowej (194). Ten typ urazu przedramienia nazywany jest záamaniem Essex- Lopresti (56). Jest to rzadkie uszkodzenie, w którym dobre wyniki leczenia zaleĪą od szybkoĞci wdroĪenia wáaĞciwego leczenia. CzĊsto jest pierwotnie nierozpoznawane, a przemieszczenie koĞci promieniowej w stawie promieniowo-áokciowym dalszym narasta po resekcji gáowy koĞci promieniowej dając dolegliwoĞci bólowe nadgarstka (180, 187).
Uszkodzona báona miĊdzykostna przedramienia i wiĊzadáa stawu promieniowo- áokciowego dalszego nie przeciwdziaáają nadmiernej migracji koĞci promieniowej.
Prowadzi to do konfliktu kikuta szyjki koĞci promieniowej z gáówką koĞci ramiennej.
Efektem tego są dolegliwoĞci bólowe stawu áokciowego i ograniczenia w ruchomoĞü przedramienia (30).
1.5.4 Záamanie Galeazzi
Innym záoĪonym i równieĪ rzadkim uszkodzeniem przedramienia jest záamanie Galeazzi. Jest to záamanie w 1/3 dalszej lub rzadziej w Ğrodkowej czĊĞci trzonu koĞci promieniowej poáączone z rozerwaniem torebki stawowej i wiĊzadeá stawu promieniowo- áokciowego dalszego. Jest nazywane niekiedy záamaniem Piedmonta, Darrach-Hughston- Milcha czy odwrotnym záamaniem Monteggia (7, 185). Synonimy te nie są jednak powszechnie uĪywane. NajczĊĞciej miejscem záamania jest styk 1/3 dalszej i Ğrodkowej czĊĞci koĞci promieniowej (7, 122, 148). NastĊpuje równieĪ uszkodzenie kompleksu trójkąta wáóknisto-chrzĊstnego w stawie promieniowo-áokciowym dalszym, a przede wszystkim mocnego wiĊzadáa wewnątrzstawowego nazywanego trójkątem wáóknisto- chrzĊstnym (122). Dziaáanie miĊĞni: ramienno-promieniowego, prostowników kciuka i nawrotnego czworobocznego przemieszcza w kierunku bliĪszym oraz rotuje odáam dalszy koĞci promieniowej (86, 148). Uszkodzenie stawu promieniowo-áokciowego dalszego w poáączeniu ze záamaniem koĞci promieniowej powodują duĪą niestabilnoĞü jej dalszego odáamu (122, 128, 147). Wedáug Mikicia, Wonga, Recklinga czy Volza mechanizm záamania powstaje przy osiowym dziaáaniu siáy na przedramiĊ w trakcie maksymalnego
nawrócenia (122, 146, 186, 193). Jest on jednak niepewny, poniewaĪ nie potwierdziá siĊ w badaniach laboratoryjnych (128).
1.5.5 Záamanie Monteggia
Záamanie trzonu koĞci áokciowej w jej 1/3 bliĪszej czĊĞci powiązane ze zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej nazwane jest záamaniem Monteggia. Jest to rzadko wystĊpujący rodzaj záoĪonego uszkodzenia w zakresie przedramienia, które niewáaĞciwie leczone daje duĪe ograniczenia ruchomoĞci stawu áokciowego (23, 148). W 1962 roku Bado podzieliá záamania Monteggia na cztery typy w zaleĪnoĞci od mechanizmu urazu i przemieszczenia koĞci przedramienia (10) :
I. Záamania w 1/3 Ğrodkowej lub bliĪszej czĊĞci trzonu koĞci áokciowej z przednim zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej i z charakterystycznym przednim zagiĊciem záamanej koĞci áokciowej. Typ wyprostny, najczĊstszy, okoáo 80%
przypadków.
II. Záamania w 1/3 Ğrodkowej lub bliĪszej czĊĞci trzonu koĞci áokciowej z tylnym zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej. CzĊsto dochodzi do záamania gáowy koĞci promieniowej. Typ zgiĊciowy wystĊpuje w okoáo 10-15% przypadków.
III. Záamania koĞci áokciowej dystalnie od wyrostka dziobiastego z bocznym zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej. Typ przywiedzeniowy.
IV. Záamania w 1/3 bliĪszej lub dalszej czĊĞci trzonu koĞci áokciowej z przednim zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej ze záamaniem w 1/3 bliĪszej koĞci promieniowej poniĪej guzowatoĞci koĞci promieniowej.
Ze wzglĊdu na podobieĔstwo pewnych záoĪonych uszkodzeĔ koĞci przedramienia do záamaĔ Monteggia, zwáaszcza biorąc pod uwagĊ mechanizm urazu, Bado wprowadziá pojĊcie ekwiwalentu záamaĔ Monteggia (10).
Ekwiwalent záamania typu I. – Záamanie koĞci áokciowej z przednim zwichniĊciem gáowy koĞci promieniowej i záamaniem gáowy lub szyjki koĞci promieniowej (10, 148).
Ekwiwalent záamania typu II – Záamanie koĞci áokciowej z tylnym zwichniĊciem stawu áokciowego i tylnym przemieszczeniem gáowy koĞci promieniowej ze záamaniem szyjki lub gáowy koĞci promieniowej (10, 148).
Typ I powstaje gdy siáa wywoáująca uraz powoduje nadmierny przeprost przedramienia (179). Evans twierdzi, Īe u dzieci uraz wywoáujący nadmierne nawrócenie przedramienia
teĪ moĪe doprowadziü do tego typu záoĪonego uszkodzenia (58). Drugi typ záamania wystĊpuje w wyniku zadziaáania mechanizmu zgiĊciowego. Typ przywiedzeniowy záamania Monteggia moĪe wywoáaü uraz zarówno poĞredni, jak i bezpoĞredni. Urazem poĞrednim jest upadek na wyciągniĊtą rĊkĊ z jednoczesnym skrĊceniem tuáowia i pronacją przedramienia. Mechanizmem bezpoĞrednim jest zazwyczaj silne uderzenie w odáokciową czĊĞü przedramienia, na przykáad zasáaniając siĊ przed ciosem. Dlatego ten typ czĊsto nazywany jest záamaniem gladiatorów (181). Typ IV powstaje przy urazach o duĪej energii i sile (30).
1.5.6 Záamanie obu trzonów koĞci przedramienia
W záamaniach obu trzonów koĞci przedramienia moĪna wyróĪniü kilka mechanizmów urazu. NajczĊĞciej siáa dziaáa najpierw na koĞü promieniową áamiąc ją, a nastĊpnie przekazywana przez pasmo centralne báony miĊdzykostnej przedramienia áamie koĞü áokciową, ale w dalszym odcinku niĪ koĞü promieniową. W przypadku zadziaáania duĪo wiĊkszej siáy, wówczas áamie siĊ najpierw koĞü áokciowa, w dalszej kolejnoĞci koĞü promieniowa, a báona miĊdzykostna ulega caákowitemu rozerwaniu. Ten typ uszkodzenia predysponuje do skostnieĔ pozaszkieletowych i zrostu krzyĪowego (194). W mechanizmie podobnym jak przy záamaniu Galeazziego moĪe dojĞü do záamania obu koĞci przedramienia. JeĞli dalsza czĊĞü koĞci promieniowej ulegáa przemieszczeniu w stawie promieniowo-áokciowym dalszym i koĞü promieniowa ulegáa záamaniu, a siáa wywoáująca uraz nadal dziaáa to dochodzi do záamania koĞci áokciowej. Ze wzglĊdu na uszkodzenie stawu promieniowo-áokciowego dalszego i duĪą niestabilnoĞü tego typu záamania, leczenie i rokowanie jest podobne jak przy záamaniu Galeazzi (122).
1.5.7 Záamanie dalszej czĊĞci koĞci promieniowej
Do tej pory powstaáo wiele róĪnych podziaáów záamaĔ dalszej czĊĞci koĞci promieniowej. Jednak klasyfikacja wedáug Fernandeza oparta na mechanizmie urazu jest obecnie chyba najczĊĞciej uĪywaną (60). Podzieliá on záamania nasady i przynasady koĞci promieniowej na 5 typów:
I. Pozastawowe záamania z zagiĊciem nasady koĞci promieniowej (w tym záamanie typu Colles’a i Smith’a)
II. Rzadkie záamania przezstawowe z brzeĪnym oderwaniem fragmentu przynasady z powierzchnią stawową (w tym záamanie typu Bartona). Są to záamania wysoce niestabilne.
B1. Záamania skoĞne przezstawowe wyrostka rylcowatego koĞci promieniowej.
B2. Záamania brzeĪne z oderwaniem grzbietowego fragmentu przynasady i powierzchni stawowej koĞci promieniowej.
B3. Záamania brzeĪne z oderwaniem dáoniowego fragmentu przynasady i powierzchni stawowej koĞci promieniowej.
III. Záamania kompresyjne powierzchni stawowej dalszego koĔca koĞci promieniowej.
C1. Záamania kompresyjne tworzące dwa fragmenty powierzchni stawowej bez záamania wieloodáamowego nasady dalszej koĞci promieniowej.
C1.1. Záamania z wytworzeniem tylno-przyĞrodkowego fragmentu powierzchni stawowej.
C1.2. Záamanie ze szczeliną przebiegającą przezstawowo w linii strzaákowej.
C1.3 Záamanie ze szczeliną przebiegającą przezstawowo w linii czoáowej.
C2. Záamania kompresyjne tworzące dwa fragmenty powierzchni stawowej ze záamaniem wieloodáamowym nasady dalszej koĞci promieniowej.
C3. Wieloodáamowe záamania kompresyjne powierzchni stawowej i nasady koĞci promieniowej.
IV. ZwichniĊcia stawu promieniowo-nadgarstkowego z brzeĪnym záamaniem przynasady dalszej koĞci promieniowej.
V. Wieloodáamowe záamania nasady i przynasady koĞci promieniowej wywoáane urazem o duĪej sile. CzĊsto záamanie siĊga trzonu koĞci promieniowej i powiązane jest z urazem tkanek miĊkkich czy innymi obraĪeniami tej samej koĔczyny.
Záamania typu I powstają w wyniku upadku na wyprostowane przedramiĊ przy zgiĊtym grzbietowo nadgarstku. JeĞli rĊka jest w czasie urazu w nawróceniu to odáamy przemieszczają siĊ w kierunku grzbietowym, a gdy jest odwrócona to przemieszczenie ma kierunek dáoniowy (60).
Záamania typu II B1 powstają najczĊĞciej przy upadku na zgiĊty grzbietowo nadgarstek w odchyleniu w stronĊ promieniową. Inne podtypy powstają przy osiowym dziaáaniu siáy kompresyjnej na koniec dalszy koĞci promieniowej (60).
W záamaniach typu III siáa dziaáająca przy upadku na rĊkĊ powoduje, Īe koĞci nadgarstka kompresyjnie áamią powierzchniĊ stawową koĞci promieniowej (60).
Do záamaĔ typu IV dochodzi najczĊĞciej, gdy na zgiĊty grzbietowo nadgarstek dziaáa siáa przy zgiĊtym i unieruchomionym stawie áokciowym (60).
Záamanie typu V wywoáane jest urazem o duĪej energii, uszkadzającym nie tylko koĞci , ale takĪe tkanki miĊkkie czy inne czĊĞci tej samej koĔczyny górnej, np.: upadek z duĪej wysokoĞci, wypadek komunikacyjny czy postrzelenie z broni palnej (30, 60).
Wedáug klasyfikacji AO záamania dalszej czĊĞci koĞci promieniowej ujĊte są razem z dalszą czĊĞcią koĞci áokciowej w nastĊpujący sposób (131) :
A. Záamania pozastawowe:
A1. Záamanie pozastawowe koĞci áokciowej, bez záamania koĞci promieniowej .1 záamanie wyrostka rylcowatego
.2 záamanie proste przynasady
.3 záamanie wieloodáamowe przynasady
A2. Záamanie pozastawowe koĞci promieniowej, proste i z kompresją odáamu .1 záamanie bez przemieszczenia
.2 záamanie z przemieszczeniem grzbietowym (Pouteau-Collesa) .3 záamanie z przemieszczeniem dáoniowym (Goyrand-Smitha) A3. Záamanie pozastawowe koĞci promieniowej wieloodáamowe .1 záamanie z kompresją odáamu i skróceniem
.2 záamanie zaklinowane .3 záamanie záoĪone
B. Záamania czĊĞciowo przezstawowe:
B1. Záamania czĊĞciowo przezstawowe koĞci promieniowej, w osi strzaákowej .1 záamanie boczne proste
.2 záamanie boczne wieloodáamowe .3 záamanie przyĞrodkowe
B2. Záamania czĊĞciowo przezstawowe koĞci promieniowej z odáamem grzbietowym (Bartona)
.1 záamanie proste
.2 záamanie z bocznym przebiegiem szczeliny w osi strzaákowej .3 záamanie z grzbietowym przemieszczeniem nadgarstka
B3. Záamania czĊĞciowo przezstawowe koĞci promieniowej z odáamem dáoniowym (odwrotne Bartona, Goyrand-Smitha II)
.1 záamanie proste, z maáym fragmentem .2 záamanie proste, z duĪym fragmentem .3 záamanie wieloodáamowe
C. Záamania caákowicie przezstawowe:
C1. Záamania caákowicie przezstawowe koĞci promieniowej, proste przezstawowe i proste przynasady
.1 záamanie z tylno-przyĞrodkowym fragmentem stawowym .2 záamanie przezstawowe ze szczeliną biegnącą w osi strzaákowej .3 záamanie przezstawowe ze szczeliną biegnącą w osi czoáowej C2. Záamania caákowicie przezstawowe koĞci promieniowej, proste
przezstawowe i wieloodáamowe przynasady
.1 záamanie przezstawowe ze szczeliną biegnącą w osi strzaákowej .2 záamanie przezstawowe ze szczeliną biegnącą w osi czoáowej .3 záamanie przechodzące na trzon
C3. Záamania caákowicie przezstawowe koĞci promieniowej, wieloodáamowe .1 záamanie proste przynasady
.2 záamanie przynasady wieloodáamowe .3 záamanie przechodzące na trzon
1.6 Wskazania do leczenia operacyjnego záamaĔ i stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są (30, 181) : 1. Záamania otwarte
2. Záamania niestabilne
3. Záamania nie dające siĊ nastawiü nieoperacyjnie, z interpozycją tkanek miĊkkich 4. Záamania powikáane uszkodzeniem naczyĔ krwionoĞnych i nerwów
5. Záamania wieloodáamowe 6. Záamania wyrostka áokciowego
7. Záamania obu trzonów koĞci przedramienia u dorosáych
8. Záamania Essex-Lopresti 9. Záamania Galeazzi u dorosáych 10. Záamania Monteggia u dorosáych 11. Stawy rzekome koĞci przedramienia
1.7 Objawy, diagnostyka i aktualne metody operacyjnego leczenia záamaĔ koĞci przedramienia w zaleĪnoĞci od ich lokalizacji i typu
1.7.1 Záamania wyrostka áokciowego
Objawami záamania wyrostka áokciowego są: Īywa bolesnoĞü, obrzĊk, znieksztaácenie zarysu i ograniczenie ruchomoĞci stawu áokciowego. Ból i znieksztaácenie dotyczy zwáaszcza wyrostka áokciowego. Rozpoznanie wstĊpne potwierdzają zdjĊcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej i bocznej na podstawie których jest wybierana metoda leczenia. Obecnie zalecanych jest 5 metod operacyjnych (30) :
1. Zespolenie pĊtlą drutu
2. Zespolenie Ğródszpikowe Ğrubą
3. Kombinacja zespolenia Ğródszpikowego Ğrubą lub drutami Kirschnera z dociskającą pĊtlą drutu ( poprĊg Webera)
4. Zespolenie páytą i Ğrubami 5. WyciĊcie bliĪszych odáamów
1.7.2 Záamanie gáowy i szyjki koĞci promieniowej
Objawami záamania gáowy czy szyjki koĞci promieniowej są: Īywa bolesnoĞü, obrzĊk i ograniczenie ruchów stawu áokciowego, zwáaszcza rotacyjnych. ObrzĊk i ból umiejscowione są zwáaszcza po stronie bocznej stawu áokciowego. ZdjĊcia rentgenowskie potwierdzają rozpoznanie (30).
Wiele záamaĔ gáowy i szyjki koĞci promieniowej jest z powodzeniem leczonych nieoperacyjnie. JeĞli przemieszczenie odáamów jest niewielkie, funkcja zazwyczaj jest bardzo dobra. Przy wiĊkszym przemieszczeniu wskazana jest otwarta repozycja i
zespolenie odáamów Ğrubami lub resekcja gáowy koĞci promieniowej (30). W záamaniu szyjki moĪna ewentualnie stosowaü proponowaną przez Ebraheima maáą páytkĊ T i Ğruby 2,7mm (52). Pozostawienie przemieszczenia szyjki lub gáowy koĞci promieniowej bez repozycji i zespolenia powoduje ograniczenie ruchów rotacyjnych przedramienia.
Záamania te powinny byü nastawione anatomicznie i zespolone, lub leczone wyciĊciem gáowy koĞci promieniowej. ResekcjĊ gáowy lub protezoplastykĊ gáowy koĞci promieniowej stosuje siĊ w záamaniach klasyfikowanych przez Masona do typu III i IV (64).
1.7.3 Záamanie Essex-Lopresti
Objawy tego rzadkiego záoĪonego uszkodzenia w zakresie stawu áokciowego są takie same jak przy izolowanym záamaniu gáowy koĞci promieniowej. Do tych objawów doáączają siĊ dolegliwoĞci związane z uszkodzeniem stawu promieniowo-áokciowego dalszego i są to: tkliwoĞü, obrzĊk i niestabilnoĞü nadgarstka. DolegliwoĞci te mogą byü dyskretne i naleĪy badaü pacjenta porównując oba nadgarstki. Do prawidáowego rozpoznania konieczne są zdjĊcia rentgenowskie obejmujące oba stawy promieniowo- áokciowe przedramienia w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Stwierdzenie na nich záamania gáowy koĞci promieniowej i skrócenia koĞci promieniowej o 2 mm wzglĊdem koĞci áokciowej w stawie promieniowo-áokciowym dalszym w porównaniu z drugim nadgarstkiem pozwala na rozpoznanie záamania Essex-Lopresti (56, 194).
ĝwieĪy uraz powinien byü szybko leczony rekonstrukcją stawu ramienno- promieniowego i unieruchomieniem w podáuĪniku ramiennym w pozycji odwrócenia przedramienia. JeĞli staw promieniowo-áokciowy dalszy jest niestabilny, zaleca siĊ czasową fiksacjĊ drutem Kirschnera (180). Záamanie gáowy koĞci promieniowej powinno byü leczone otwartą repozycją i zespolenie odáamów. JeĞli záamanie nie kwalifikuje siĊ do zespolenia naleĪy resekowaü gáowĊ lub jak proponuje Edwards i Jupiter zastąpiü ją implantem (53). Trafne rozpoznanie i szybkie wdroĪenie odpowiedniego leczenia daje dobre wyniki. OpóĨnienie leczenia o tydzieĔ daje juĪ zauwaĪalne zmniejszenie siĊ dobrych wyników (180). Zastarzaáe záamania, czyli powyĪej 6 tygodni od urazu mimo leczenia dają niezadowalające wyniki, poniewaĪ koĞü promieniowa przemieszcza siĊ o 5 do 20 mm w kierunku stawu áokciowego (53, 194). Jednym ze sposobów leczenia jest osteotomia koĞci áokciowej z jej skróceniem i zespolenie gáowy koĞci promieniowej (194). Innym leczeniem moĪe byü dwuetapowa procedura. Pierwszy etap polega na przemieszczeniu koĞci
promieniowej w kierunku nadgarstka za pomocą aparatu Ilizarowa. Pozwala to nastĊpnie na rekonstrukcjĊ gáowy koĞci promieniowej przeszczepem kostnym i jej nastawienie.
Wyniki leczenia nie są zachĊcające, gdyĪ nawet po zroĞniĊciu siĊ przeszczepu dochodzi czĊsto do przemieszczania siĊ koĞci promieniowej (172).
1.7.4 Záamania trzonów koĞci przedramienia
Objawy záamania koĞci przedramienia, jednej lub obu na raz są podobne jak przy innych záamaniach: ból, obrzĊk, znieksztaácenie zarysów czy kątowe zagiĊcie przedramienia z ograniczeniem ruchomoĞci w stawie áokciowym i nadgarstku. Dodatkowo rozpoznanie potwierdzają zdjĊcia rentgenowskie w dwóch projekcjach, które pozwalają na wybór odpowiedniej metody leczenia (30).
Przywrócenie dáugoĞci, anatomiczne nastawienie odáamów i utrzymanie repozycji do czasu zrostu konieczne jest do peánego powrotu ruchów rotacyjnych przedramienia (33, 59, 119, 157). Przy jednoczesnym záamaniu koĞci promieniowej i áokciowej repozycja oraz jej utrzymanie jest jeszcze trudniejsze. W obliczu tych faktów, otwarta repozycja i wewnĊtrzna stabilizacja w przemieszczonych záamaniach trzonów koĞci przedramienia u dorosáych jest leczeniem z wyboru. Obecnie zalecanych jest kilka metod leczenia operacyjnego przy záamaniu koĞci áokciowej lub promieniowej, czy obu jednoczeĞnie (30):
1. Otwarta repozycja i zespolenie páytą i Ğrubami wedáug AO 2. Otwarta repozycja i zespolenie dynamiczną páytą kompresyjną
3. ZamkniĊta lub otwarta repozycja i zespolenie Ğródszpikowym gwoĨdziem blokowanym
W przypadkach gdy záamane są obie koĞci przedramienia, naleĪy wykonaü dostĊp operacyjny do jednej i drugiej koĞci. NastĊpnie nastawiü je anatomicznie, a zespoliü najpierw tą, która wydaje siĊ áatwiejsza do zaopatrzenia. Zazwyczaj jest to koĞü áokciowa (30).
Záamania obu koĞci przedramienia z przemieszczeniem w stawie promieniowo- áokciowym dalszym jest rzadkim i trudnym do leczenia uszkodzeniem. Objawy i diagnostyka są podobne jak w klasycznym záamaniu Galeazzi. Bardzo maáa liczba przypadków leczonych róĪnymi sposobami nie pozwala na ustalenie standardów postĊpowania. Mikiü zaleca otwartą repozycjĊ i stabilne zespolenie odáamów, a niestabilny
staw promieniowo-áokciowy dalszy, po nastawieniu proponuje czasowo ufiksowaü drutem Kirschnera (122).
1.7.5 Záamanie Galeazzi
CzĊsto są trudnoĞci z rozpoznaniem tego záoĪonego uszkodzenia (193). Záamanie koĞci promieniowej na zdjĊciach rentgenowskich jest zazwyczaj zauwaĪane, lecz uszkodzenie stawu promieniowo-áokciowego nie zawsze jest rozpoznawane. Staw promieniowo-áokciowy dalszy powinien byü dokáadnie zbadany fizykalnie zwáaszcza, gdy na zdjĊciach rentgenowskich mamy izolowane záamanie koĞci promieniowej.
Znieksztaácenie i zgiĊcie kątowe przedramienia zwáaszcza po jego promieniowej stronie, w poáączeniu z bólem i obrzĊkiem tej okolicy moĪe Ğwiadczyü o záamaniu ze skróceniem koĞci promieniowej. Staw promieniowo-áokciowy dalszy w záamaniu Galeazziego jest równieĪ znieksztaácony, obrzĊkniĊty i bolesny. Gáowa koĞci áokciowej sprawia wraĪenie wystającej i o wiĊkszej ruchomoĞci w porównaniu z przeciwną stroną (122). Moore okreĞliá cztery cechy radiologiczne Ğwiadczące o uszkodzeniu wiĊzadeá stawu promieniowo-áokciowego dalszego (128) :
1. Záamanie u podstawy wyrostka rylcowatego koĞci áokciowej
2. Poszerzenie szpary stawowej w stawie promieniowo-áokciowym dalszym widoczne na zdjĊciu rtg w projekcji przednio-tylnej
3. Przemieszczenie koĞci promieniowej wzglĊdem koĞci áokciowej widoczne na zdjĊciu rtg w projekcji bocznej
4. WiĊksze niĪ 5 mm skrócenie koĞci promieniowej w porównaniu do zdrowego stawu promieniowo-áokciowego dalszego
Leczenie zachowawcze u dorosáych daje zdecydowanie záe wyniki. WystĊpuje ograniczenie ruchów rotacyjnych, zrost koĞci promieniowej w nieprawidáowym ustawieniu, deformacja i dolegliwoĞci bólowe w stawie promieniowo-áokciowym dalszym (86, 122, 146, 148, 193). Záamanie Galeazzi u dzieci powinno byü leczone nieoperacyjnie, jeĞli jest to moĪliwe. Zazwyczaj wynik takiego leczenia jest bardzo dobry lub dobry (122).
Dla dorosáych leczeniem z wyboru jest stabilne zespolenie koĞci promieniowej, najczĊĞciej páytą wg AO i unieruchomienie przedramienia w podáuĪniku gipsowym w supinacji. JeĞli staw promieniowo-áokciowy dalszy wydaje siĊ niestabilny, wymaga dodatkowej fiksacji drutem Kirschnera na 6 tygodni (30, 148). Moore twierdzi, Īe po stabilnym zespoleniu,
unieruchomienie przedramienia w neutralnej pozycji z 5-10º odwróceniu bez fiksacji drutem Kirschnera jest wystarczające do osiągniĊcia dobrych wyników leczenia (128).
1.7.6 Záamanie Monteggia
Objawami tego typu uszkodzenia są: Īywa bolesnoĞü, obrzĊk, znieksztaácenie i znaczne ograniczenie ruchomoĞci stawu áokciowego (30). ZdjĊcia rentgenowskie stawu áokciowego i przedramienia w dwóch projekcjach, decydują o rozpoznaniu záamania koĞci áokciowej z przemieszczeniem gáowy koĞci promieniowej i kwalifikacji do jednego z czterech typów wg podziaáu Bado (10).
Záamanie Monteggia u dzieci zazwyczaj jest leczone nieoperacyjnie i daje dobre wyniki (23, 148). Dla dorosáych zalecana jest obecnie otwarta repozycja gáowy koĞci promieniowej, z rekonstrukcją wiĊzadáa pierĞcieniowatego i stabilnym zespoleniem záamania koĞci áokciowej. NajczĊĞciej jednak typ I tego záamania jest leczony zespoleniem stabilnym koĞci áokciowej i zamkniĊtą repozycją koĞci promieniowej (148).
JeĞli nie uda siĊ odprowadziü zwichniĊcia gáowy koĞci promieniowej, naleĪy wykonaü otwarte nastawienie i rekonstrukcjĊ wiĊzadáa pierĞcieniowatego. Zastarzaáe uszkodzenia, powyĪej 6 tygodni od urazu, które pierwotnie nie byáy nastawione lub ulegáy przemieszczeniu, leczy siĊ stabilnym zespoleniem koĞci áokciowej i resekcją gáowy koĞci promieniowej. Przeciwwskazane jest jednak takie postĊpowaniu w przypadku dzieci, u których stosuje siĊ osteotomiĊ koĞci áokciowej i repozycjĊ gáowy koĞci promieniowej z rekonstrukcją wiĊzadáa pierĞcieniowatego (30).
1.7.7 Záamania dalszego koĔca koĞci promieniowej
Objawami záamania w nasadzie i przynasadzie koĞci promieniowej są: ból, obrzĊk, znieksztaácony zarys nadgarstka i zmniejszenie jego ruchomoĞci. Rozpoznanie potwierdzamy zdjĊciami rentgenowskimi i kwalifikujemy záamanie do jednego z piĊciu typów wg Fernandeza (30, 60).
Typ I zazwyczaj jest leczony nieoperacyjnie z 92% dobrych wyników (196). JeĞli jednak záamanie jest niestabilne zalecana jest zamkniĊta repozycja i przezskórna fiksacja drutami Kirschnera (30).
Typ II zazwyczaj jest leczony otwartą repozycją i wewnĊtrzną stabilizacją.
Zwáaszcza dotyczy to záamania Bartona, najczĊĞciej zepalanego podpierającą páytką T (30).
Typ III jest záamaniem z wgnieceniem powierzchni stawowej i skróceniem koĞci promieniowej. Leczenie polega na odtworzeniu powierzchni stawowej i dáugoĞci koĞci.
Zespolenie nastĊpnie odáamów wieloma drutami Kirschnera oraz dodanie przeszczepów gąbczastych jest zazwyczaj konieczne (30).
Typ IV jest záamaniem zazwyczaj niestabilnym. Repozycja i fiksacja drutami Kirschnera jest zalecaną metodą leczenia (30).
Typ V jest záamaniem zawsze niestabilnym, czĊsto otwartym i trudnym do leczenia. Wielokrotnie jedynym moĪliwym leczeniem jest przezskórne zespolenie odáamów drutami Kirschnera w poáączeniu z zewnĊtrznym zespoleniem(30).
1.7.8 Záamania otwarte koĞci przedramienia
Objawami záamania otwartego koĞci przedramienia, poza typowymi dla záamaĔ zamkniĊtych są: wystĊpowanie rany lub niejednokrotnie rozlegáe uszkodzenie skóry i tkanek miĊkkich oraz widoczne odáamy koĞci. Ze wzglĊdu na stopieĔ uszkodzenia tkanek miĊkkich záamania otwarte zostaáy podzielone na trzy typy. Typ I oraz II moĪna leczyü otwartą repozycją i stabilizacją wewnĊtrzną. W záamaniach typu III lepiej poczekaü z zespalaniem koĞci. Do tego czasu przedramiĊ naleĪy unieruchomiü podáuĪnikiem ramiennym lub stabilizacją zewnĊtrzną, jeĞli jest skrócenie koĞci (5). Duncan i wsp. oraz Jones podają, Īe przy zespoleniach záamaĔ otwartych przedramienia typu IIIB i IIIC mieli duĪy odsetek záych wyników (49, 89). Záamania otwarte koĞci przedramienia są w duĪo wiĊkszym stopniu niĪ záamania zamkniĊte zagroĪone powikáaniami takimi jak: infekcja, martwica skóry, utrata anatomicznego nastawienia, zrost opóĨniony czy staw rzekomy (30).
1.8 Podziaá stawów rzekomych
Staw rzekomy wedáug definicji podanej przez Cavea – jest záamaniem, w którym procesy naprawcze caákowicie siĊ zatrzymaáy (31). Powodem tego jest wyczerpanie siĊ
moĪliwoĞci osteogenezy i angiogenezy. WystĊpuje trwaáe przerwanie ciągáoĞci koĞci i naczyĔ, z centralnym niedokrwieniem (61, 135).
Zaburzenia zrostu klasyfikuje siĊ wedáug podziaáu opracowanego przez Watson- Jonesa (188). Podziaá ten wyróĪnia:
1. zrost powolny 2. zrost opóĨniony
3. brak zrostu czyli staw rzekomy
W praktyce czĊsto spotyka siĊ trudnoĞci w odróĪnieniu prawidáowego gojenia siĊ záamania od zrostu powolnego, opóĨnionego, czy stawu rzekomego (145). Pewne cechy w obrazie radiologicznym pomagają jednak w postawieniu prawidáowego rozpoznania.
Zrost powolny rozpoznaje siĊ, gdy po kilku czy kilkunastu tygodniach szczelina záamania jest wyraĨnie widoczna w obrazie rtg, ale nie stwierdza siĊ rozstĊpu odáamów, odwapnieĔ lub przewapnieĔ (181).
Zrost opóĨniony rozpoznaje siĊ, gdy po upáywie czasu, w którym powinien on nastąpiü dla danej koĞci, danego umiejscowienia i typu záamania, klinicznie i radiologicznie nie moĪna go potwierdziü. W obrazie rentgenowskim szczelina záamania jest zatarta i Ĩle odgraniczona na skutek resorbcji koĔców odáamów, ale jeszcze bez zmian sklerotycznych. Jama szpikowa jest czĊsto zachowana (87, 103, 181). De Buren twierdzi, Īe zrost opóĨniony koĞci przedramienia naleĪy rozpoznaü, gdy stwierdza siĊ brak zrostu po 16 tygodniach od záamania (46).
Staw rzekomy stwierdza siĊ po wielomiesiĊcznych próbach uzyskania zrostu záamania. KoĔce odáamów kostnych ulegają nadmiernej mineralizacji, a poáączone są ze sobą tkanką áączną wáóknistą. Jama szpikowa koĔców obu odáamów jest zamkniĊta.
Tkanka kostna w sąsiedztwie stawu rzekomego jest nadmiernie zagĊszczona. Dochodzi do zaokrąglenia i domodelowania siĊ odáamów kostnych z wyraĨną sklerotyzacją ich brzegów. W obrazie rtg wyraĨnie widoczna jest szczelina záamania (87, 103, 181). Wedáug Andersona, brak cech zrostu przez okres 6 miesiecy upowaĪnia do rozpoznania stawu rzekomego i podjĊcia leczenia operacyjnego (5).
Weber i ýech podzielili na podstawie badaĔ doĞwiadczalnych stawy rzekome na dwa gáówne typy (189) :
I. biologicznie czynne stawy rzekome, witalne
II. biologicznie nieczynne stawy rzekome, awitalne (awaskularne)
I. Stawy rzekome biologicznie czynne dzieli siĊ na podstawie scyntygrafii i obrazu radiologicznego na:
1. staw rzekomy hipertroficzny, obfity w kostninĊ, tzw. „noga sáonia” (Ryc.1) 2. staw rzekomy nieznacznie hipertroficzny, ubogi w kostninĊ, tzw. „noga konia”
(Ryc.2)
3. staw rzekomy oligotroficzny, bez kostniny (Ryc.3)
Ryc. 1. Staw rzekomy hipertroficzny, „noga sáonia”
Ryc. 2. Staw rzekomy nieznacznie hipertroficzny, „noga konia”
Ryc. 3. Staw rzekomy oligotroficzny
II. Stawy rzekome biologicznie nieczynne dzieli siĊ natomiast na:
1. staw rzekomy z czĊĞciową martwicą klinowego odáamu (Ryc.4) 2. staw rzekomy z caákowitą martwicą odáamu poĞredniego (Ryc.5) 3. staw rzekomy z ubytkiem kostnym (Ryc.6)
4. staw rzekomy atroficzny (Ryc.7)
Ryc. 4. Staw rzekomy z czĊĞciową martwicą klinowego odáamu
Ryc. 5. Staw rzekomy z caákowitą martwicą odáamu poĞredniego
Ryc. 6. Staw rzekomy z ubytkiem kostnym
Ryc. 7. Staw rzekomy atroficzny
1.9 Przyczyny powstawania stawów rzekomych
Wszystkie czynniki wpáywające na opóĨnienie zrostu czy predysponujące do powstania stawu rzekomego nie są znane. MoĪna je jednak podzieliü na ogólne i miejscowe. Do ogólnych czynników zalicza siĊ: metabolizm pacjenta, odĪywianie, stan zdrowia w tym schorzenia ogólne i ukáadowe, poziom aktywnoĞci, papierosy, alkohol (26, 44, 62, 123). Czynniki miejscowe okreĞlili Boyd, Lipinski i Wiley (18). Stwierdzili oni, Īe stawy rzekome wystĊpują czĊĞciej, gdy záamanie jest:
1. otwarte
2. powikáane stanem zapalnym
3. wieloodáamowe, z uszkodzonym ukrwieniem odáamów 4. w wyniku ciĊĪkiego urazu
5. niestabilnie zespolone 6. unieruchomione zbyt krótko
7. leczone niewáaĞciwą metodą operacyjną 8. w obrĊbie koĞci leczonej radioterapią
1.10 Histologiczna budowa stawu rzekomego
SzczelinĊ záamania w stawach rzekomych, niezaleĪnie od czasu trwania procesu chorobowego wypeánia tkanka wáóknisto-chrzĊstna z ogniskami martwicy wáóknikowatej, z bliznowaceniem, szkliwieniem i odkáadaniem siĊ soli wapnia w przypadkach o dáugotrwaáym przebiegu. Unaczynienie tkanki wáóknisto-chrzĊstnej jest nierównomierne i skáada siĊ ono z poszerzonych naczyĔ wáosowatych (81, 113). Komórki chrzĊstne posiadające kulisty ksztaát są maáo wraĪliwe na niedotlenienie, a dodatkowo sama chrząstka hamuje angiogenezĊ (8, 141, 96).
1.11 Objawy kliniczne stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia
Objawami klinicznymi stawu rzekomego trzonu koĞci áokciowej lub promieniowej są:
1. patologiczna ruchomoĞü w miejscu záamania 2. przemieszczanie kątowe odáamów
3. obrzĊk i zwiĊkszone ucieplenie przedramienia 4. ból koĔczyny podczas ruchów i obciąĪania
5. ograniczenie ruchomoĞci przedramienia, gáównie odwracania i nawracania 6. osáabienie siáy miĊĞniowej przedramienia i rĊki
7. bolesnoĞü uciskowa nad miejscem záamania
1.12 Aktualne metody operacyjnego leczenia stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia
Zniesienie patologicznych oddziaáywaĔ pomiĊdzy koĞümi przedramienia, poprzez wyrównanie dáugoĞci pomiĊdzy nimi jest podstawowym warunkiem, który muszą speániaü skuteczne metody leczenia stawów rzekomych. MoĪna to osiągnąü przez wydáuĪenie uszkodzonej koĞci lub skrócenie zdrowej, albo skrócenie obu. W leczeniu stawów rzekomych hipertroficznych, gdzie nie ma upoĞledzenia nowotworzenia tkanki kostnej, przyczyną braku zrostu jest niewáaĞciwe unieruchomienie odáamów. Dlatego leczenie operacyjne w tych przypadkach sprowadza siĊ do prawidáowego nastawienia i stabilnego zespolenia odáamów (151). Czasami wystarczy wykonaü dekortykacjĊ kostno-miĊĞniową sposobem Judeta, aby pobudziü koĞü do zrostu (92).
Postaü atroficzna cechuje siĊ brakiem odbudowy odokostnowej. W stawach rzekomych tego typu wystĊpuje upoĞledzenie ukrwienia odáamów oraz ubytek koĞci (181).
Cechy te powodują, Īe leczeniem z wyboru są operacje, które opierają siĊ na ogólnych zasadach takich jak: dobra repozycja, odpowiednie przeszczepy kostne i stabilne zespolenie odáamów (54, 30).
W róĪnych metodach operacyjnych uĪywa siĊ przeszczepów autogenicznych lub allogenicznych. Przeszczep allogeniczny stosowany jest najczĊĞciej jako przeszczep biostatyczny, czyli skáada siĊ z koĞci zamroĪonej lub sterylizowanej, bez Īywych komórek, lecz zawierającej indukujące biaáko, które moĪe stymulowaü osteogenezĊ (183).
Przeszczepy tkanki kostnej tego samego osobnika (autogeniczne), w porównaniu z innymi są lepiej tolerowane, dobrze siĊ wgajają i mają najlepsze wáasnoĞci biologiczne (163).
1.12.1 Metoda z uĪyciem masywnego przyáoĪonego przeszczepu kostnego
Technika operacji polega na mostowaniu ubytku koĞci przeszczepem korowym po uprzednim wyciĊciu martwiczych czy sklerotycznych fragmentów i rozwierceniu w obu kierunkach kanaáów szpikowych. Przeszczep jest zazwyczaj pobierany z koĞci piszczelowej i zespalany róĪnymi metodami. NajczĊĞciej Ğrubami korowymi. W metodzie Campbella zdáutowuje siĊ czĊĞciowo warstwĊ korową dla lepszego styku koĞci z páytką kostną przeszczepu (29). Henderson z kolei zdejmowaá warstwĊ korową, aĪ do otwarcia kanaáu szpikowego tak, aby wewnĊtrzna powierzchnia przeszczepu stykaáa siĊ z Ğródkostną (78, 79). Modyfikacja wedáug Phemistera stosowana do leczenia zrostów opóĨnionych i stawów rzekomych o dobrym ustawieniu odáamów, polega na umieszczeniu przeszczepu bez rozwiercania kanaáu szpikowego i bez usuwania zrostu wáóknistego, aby nie zaburzaü ukrwienia tej okolicy. Okostną zsuwa siĊ tylko nad miejscem poáoĪenia przeszczepu. NastĊpnie dáutem wyrównuje siĊ wypukáoĞci koĞci dla lepszego styku i káadzie siĊ páytkĊ kostną. Obkáada siĊ ją przeszczepami gąbczastymi i zaszywa ĞciĞle okostną oraz tkanki miĊkkie nad przeszczepem. W tej metodzie nie stosuje siĊ Īadnego zespolenia wewnĊtrznego jedynie unieruchomienie opatrunkiem gipsowym (143).
1.12.2 Metoda z uĪyciem podwójnego przyáoĪonego przeszczepu kostnego
Jest to opracowana przez Boyda metoda uzupeánienia ubytku przy stawie rzekomym dwiema páytkami kostnymi pobranymi z wewnĊtrznej powierzchni piszczeli, zespolonymi Ğrubami korowymi i obáoĪonymi przeszczepami gąbczastymi (19).
Zespolenie takie jest stabilniejsze od pojedynczej páytki kostnej, jednak z uwagi na jego wielkoĞü bardziej odpowiednie do zespalania wiĊkszych koĞci dáugich (koĞü udowa, piszczelowa, ramienna) niĪ koĞci przedramienia (54).
1.12.3 Metoda wykorzystująca przeszczep zatopiony
MetodĊ zatopionego (wáoĪonego) przeszczepu opracowaá Albee i polega ona na wyciĊciu przeszczepu korowego z koĞci piszczelowej o ksztaácie wydáuĪonego klina.
Dokáadnie tego samego ksztaátu jest wytworzona loĪa w stawie rzekomym dla przeszczepu z otwarciem kanaáu szpikowego. Páytka kostna zagáĊbia siĊ jak klin w operowanej koĞci.
Początkowo nie zespalano páytki kostnej z leczoną koĞcią. Dlatego tak waĪne byáo Ğcisáe dopasowanie przeszczepu do loĪy w koĞci (2, 4, 181). W póĨniejszych latach, gdy dostĊpne staáy siĊ stopy elektrolitycznie obojĊtne, zaczĊto dodatkowo zespalaü caáoĞü Ğrubami i obkáadaü przeszczepami gąbczastymi. Brak wystawania przeszczepu ponad koĞü uáatwia zeszycie rany bez napiĊcia. Metoda ta poddana byáa licznym modyfikacjom (188).
1.12.4 Metoda wykorzystująca przeszczep zeĞlizgowy
Technika operacji polega na wyciĊciu w uszkodzonej koĞci fragmentu okoáo poáowy Ğrednicy caáej koĞci z obu koĔców i pobraniu z dáuĪszego koĔca przeszczepu dáugoĞci okoáo 10-15 cm. Przeszczep jest nastĊpnie przesuwany nad ubytek koĞci i zespalany co najmniej dwoma Ğrubami na kaĪdym z koĔców (30). Modyfikacją tej metody jest przeszczep masywny. Polega on na wyciĊciu klocka kostnego z krótszego odáamu koĞci, w celu zrobienia miejsca dla przeszczepu zeĞlizgowego z drugiego odáamu. PóĨniej umieszcza siĊ pobrany bloczek kostny w miejsce po przesuniĊtym przeszczepie w odáamie dáuĪszym, co znacznie zmniejsza wielkoĞü ubytku koĞci. Przeszczep jak i bloczek kostny są nastĊpnie zespalane Ğrubami (3, 68). Metoda ta ogranicza rozlegáoĞü zabiegu, jednak w przypadku jej niepowodzenia i martwicy przeszczepu powstaáy ubytek bĊdzie wiĊkszy od pierwotnego utrudniając zastosowanie innej metody (181).
1.12.5 Metoda Nicolla
Metoda polega na usuniĊciu martwiczych fragmentów i sklerotycznych koĔców uszkodzonej koĞci. NastĊpnie pobiera siĊ z przedniej czĊĞci grzebienia talerza koĞci biodrowej fragment koĞci gąbczastej, dáugoĞcią odpowiadający ubytkowi w koĞci dáugiej.
NastĊpnie wypeánia siĊ ubytek pobraną koĞcią i zespala odáamy koĞci páytą i Ğrubami
