x Ocena skutecznoĞci uzyskania zrostu koĞci po leczeniu operacyjnym stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia metodą z uĪyciem litego przeszczepu korowo-gąbczastego.
x Ocena powrotu funkcji koĔczyny po leczeniu operacyjnym stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia metodą z uĪyciem litego przeszczepu korowo-gąbczastego.
x Porównanie wyników leczenia stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia róĪnymi metodami operacyjnymi.
x Analiza przyczyn powstawania stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia po záamaniach u dzieci i dorosáych.
3. MATERIAà I METODY
Materiaá obejmuje 70 chorych, leczonych operacyjnie, w latach 1976-2003 w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w GdaĔsku, z powodu stawu rzekomego trzonu koĞci promieniowej, áokciowej lub obu koĞci przedramienia jednoczeĞnie. PrzewaĪająca liczba pacjentów uprzednio leczona byáa w innych oĞrodkach. W badanej grupie znajdowaáo siĊ 17 kobiet, 36 mĊĪczyzn i 17 dzieci.
Najmáodszy chory miaá w chwili operacji 3 lata, a najstarszy 85 lat (Ğrednia 33 lata). Okres obserwacji wynosiá od roku do 28 lat (Ğrednio 10,8 lat). Wykonano 103 zabiegi operacyjne na 85 stawach rzekomych, w tym 44 na koĞci promieniowej i 41 na koĞci áokciowej.
Lokalizacja ich byáa nastĊpująca: 29 stawów rzekomych umiejscowionych byáo tylko w koĞci promieniowej, 26 w koĞci áokciowej, a 30 w obu koĞciach przedramienia jednoczeĞnie (Ryc.8)
Ryc.8. Lokalizacja 85 stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia u 70 chorych
Ko Ğü promieniowa
1
16
12
Ko Ğü áokciowa
7
18
1
Ko Ğü áokciowa i promieniowa
-22
8
razem: 85 stawów rzekomych 1/3 bli Īsza
1/3 Ğrodkowa
1/3 dalsza
W badanej grupie leczonych byáo 5 chorych z 8 stawami rzekomymi zakaĪonymi.
W celu likwidacji infekcji bakteryjnej zastosowano antybiotykoterapiĊ ogólną i miejscowo.
Natomiast u 2 chorych dodatkowo wykonano operacyjne oczyszczenie stawu rzekomego z martwiczych tkanek i zaáoĪono drenaĪ. Dopiero po wygaĞniĊciu ogniska zapalnego pacjenci zostali zakwalifikowani do operacyjnego leczenia z powodu braku zrostu.
70 badanych chorych podzielono na 9 grup w zaleĪnoĞci od zastosowanej podczas leczenia techniki operacyjnej. Wyniki leczenia oceniono na podstawie odsetka wygojonych stawów rzekomych, jak równieĪ stopnia powrotu funkcji i sprawnoĞci koĔczyny. Do tego celu uĪyto dwóch skal: Andersona oraz Broberga i Morreya (5, 21).
Porównano teĪ skutecznoĞü metod w zaleĪnoĞci od typu stawu rzekomego. W badanej grupie chorych leczono 21 stawy rzekome hipertroficzne, 69 oligotroficznych i 13 awaskularnych. W leczeniu uĪyto 9 nastĊpujących metod operacyjnych:
Metoda 1 – 27 pacjentów z 28 stawami rzekomymi leczono zmodyfikowaną metodą Nicolla z uĪyciem litego wielokrotnie perforowanego przeszczepu korowo-gąbczastego i stabilizacją (9).
Metoda 2 – 30 chorych z 33 stawami rzekomymi leczonych byáo dekortykacją kostno-miĊĞniową wg Judeta, rozwierceniem kanaáów szpikowych, stabilnym zespoleniem koĞci oraz obáoĪeniem przeszczepami gąbczastymi (92).
Metoda 3 – 9 pacjentów z 18 stawami rzekomymi, u których brak zrostu dotyczyá obu koĞci przedramienia oraz 1 chory ze stawem rzekomym koĞci áokciowej i ĞwieĪym záamaniem koĞci promieniowej, byli leczeni resekcją stawów rzekomych ze skróceniem obu koĞci, stabilnym zespoleniem páytkami i Ğrubami oraz obáoĪeniem szczeliny záamania przeszczepami gąbczastymi.
Metoda 4 – U 10 chorych dokonano resekcji gáowy koĞci áokciowej lub promieniowej oraz wyciĊciem stawu rzekomego drugiej koĞci i stabilnym zespoleniem páytą z doáoĪeniem przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania. W tym u 4 chorych ze stawami rzekomymi koĞci promieniowej i áokciowej w jej 1/3 dalszej, staw rzekomy usuniĊto razem z gáową koĞci áokciowej. U 3 chorych wykonano powyĪszy zabieg z powodu stawu rzekomego koĞci promieniowej z podwichniĊciem gáowy koĞci áokciowej. ResekcjĊ zmienionej pourazowo gáowy koĞci promieniowej i zespolenie stawu rzekomego koĞci áokciowej wykonano u kolejnych 3 pacjentów, którzy przebyli záamanie gáowy koĞci promieniowej z lub bez jej zwichniĊcia.
Metoda 5 – 5 chorych z 5 stawami rzekomymi leczono wykonując usuniĊcie materiaáu zespalającego, dekortykacjĊ kostno-miĊĞniową wg Judeta z dodaniem przeszczepów gąbczastych oraz unieruchomieniem koĔczyny podáuĪnikiem ramiennym (92).
Metoda 6 – 3 pacjentów, u których leczono 4 stawy rzekome wykonując zespolenie páytą kostną i 4 Ğrubami z dodaniem przeszczepów gąbczastych. U jednego z tych chorych ze stawami rzekomymi obu koĞci przedramienia Ğwiadomie zrezygnowano z leczenia koĞci áokciowej wykonując zabieg operacyjny jedynie na koĞci promieniowej.
Metoda 7 – 2 chorych, u których doszáo do powstania stawu rzekomego jednej koĞci i zrostu z zagiĊciem osi drugiej koĞci przedramienia, leczono resekcją stawu rzekomego z osteotomią korekcyjną zagiĊtej koĞci oraz stabilnym zespoleniem páytkami z dodaniem przeszczepów gąbczastych.
Metoda 8 – 1 staw rzekomy koĞci promieniowej operowany byá metodą z uĪyciem przeszczepu zatopionego pobranego z talerza koĞci biodrowej, a przedramiĊ unieruchomiono podáuĪnikiem ramiennym.
Metoda 9 – 1 staw rzekomy koĞci áokciowej leczono przeszczepem unaczynionym strzaáki stabilizowanym na obu poziomach páytkami.
Metoda 5,6 i 8 mają charakter historyczny i nie są obecnie stosowane w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu AM w GdaĔsku. W przypadku braku zrostu po leczeniu chorego jedną z metod, mógá byü ponownie leczony tą samą lub inną techniką operacyjną.
W takiej sytuacji pacjent ten byá wáączany kilkakrotnie do tej samej grupy lub do kilku grup chorych, ale z róĪnymi wynikami.
Retrospektywnie badając posiadaną dokumentacjĊ pacjentów, którzy w wiĊkszoĞci byli zaopatrywani po urazie w innych oĞrodkach, wykonano próbĊ znalezienia przyczyn wpáywających na powstanie stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia.
3.1 Technika operacyjna
U chorych zastosowano typowe dla danej lokalizacji záamania dojĞcia operacyjne. Przy umiejscowieniu stawu rzekomego w 1/3 bliĪszej koĞci promieniowej wykonywano dojĞcie wg Henryego, a przy lokalizacji záamania w 2/3 dalszych trzonu dochodzono do miejsca braku zrostu z dostĊpu przednio-bocznego (80). W stawach
rzekomych koĞci áokciowej wykonywano dojĞcie z ciĊcia tylnego wzdáuĪ trzonu koĞci.
Wszystkie operacje przeprowadzano w niedokrwieniu koĔczyny, na koniec po zdjĊciu opaski pneumatycznej dokáadnie opanowując krwawienie.
Podczas zabiegów operacyjnych stosowano przeszczepy autogeniczne i allogeniczne-mroĪone z koĞci gąbczastej. Przeszczepy autogeniczne pozyskiwano z talerza koĞci biodrowej, górnej 1/3 przyĞrodkowej koĞci piszczelowej i z gáowy koĞci áokciowej lub promieniowej w przypadkach wymagających resekcji tego odcinka koĞci. Przeszczepy gąbczaste i korowo-gąbczaste z talerza koĞci biodrowej pobierano z 1/3 przedniej jego czĊĞci. CiĊcie wykonywano wzdáuĪ grzebienia talerza koĞci biodrowej i po záuszczeniu przyczepów miĊĞni brzucha oraz okostnej, pobierano przeszczepy. W celu pobrania przeszczepów gąbczastych, po usuniĊciu dáutem warstwy korowej koĞci, áyĪeczką kostną pobierano istotĊ gąbczastą. Natomiast przy pobieraniu litego przeszczepu korowo-gąbczastego uĪywano piáy oscylacyjnej. Po usuniĊciu odciĊtego bloczka kostnego pobierano dodatkowo koĞü gąbczastą, a powstaáy ubytek zaopatrywano woskiem kostnym.
Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i zszywano warstwowo tkanki i skórĊ. Páytki kostne pobierano podokostnowo piáą oscylacyjną z górnej 1/3 przyĞrodkowej koĞci piszczelowej, oszczĊdzając przednią i przyĞrodkową krawĊdĨ koĞci. Po wyjĊciu przeszczepu dodatkowo áyĪeczką kostna wydobywano koĞü gąbczastą celem dodatkowego obáoĪenia stawu rzekomego i wypeánienia wolnych przestrzeni miĊdzy páytą kostną, a áoĪyskiem biorcy.
Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy, zszywano okostną, podskórną i skórĊ.
Zmodyfikowaną metodą Nicolla z uĪyciem litego wielokrotnie perforowanego przeszczepu korowo-gąbczastego zastosowano u 27 chorych z 28 stawami rzekomymi (Ryc.9). Technika operacyjna polegaáa na uwidocznieniu stawu rzekomego, resekcji odáamów, aĪ do pojawienia siĊ zdrowej tkanki kostnej oraz rozwierceniu sklerotycznej koĞci zamykającej kanaá szpikowy (Ryc.10 i 11). Usuwano równieĪ martwicze tkanki miĊkkie znajdujące siĊ w okolicy stawu rzekomego. NastĊpnie mierzono dáugoĞü powstaáego ubytku koĞci (Ryc.12). Z grzebienia talerza koĞci biodrowej pobierano lity przeszczep korowo-gąbczasty nieznacznie dáuĪszy od zmierzonego ubytku, tak aby po umieszczeniu bloczka kostnego pomiĊdzy odáamami záamania, oba fragmenty koĞci dociskaáy go miĊdzy sobą. Pobrany przeszczep o ksztaácie prostopadáoĞcianu, ma na dwóch przeciwlegáych Ğciankach widoczną koĞü gąbczastą. Natomiast 3 dáugie Ğciany, są pokryte koĞcią korową, a tylko jeda posiada odsáoniĊtą koĞcią gąbczastą. Podczas wykonanych zabiegów operacyjnych pobrano bloczki kostne o dáugoĞci od 10 do 50mm, Ğrednia 22mm. W korowych Ğciankach bloczka kostnego cienkim wiertáem (ok.2mm)
wywiercano liczne kanaáy tworząc perforacjĊ, aby uáatwiü rewaskularyzacjĊ przeszczepu z otaczających tkanek miĊkkich. JeĞli wielkoĞü przeszczepu na to pozwalaáa wytwarzano otwór w osi przeszczepu wiertáem 3,6mm imitując kanaá szpikowy (Ryc.13). Po umieszczeniu przeszczepu w miejsce ubytku zespalano stabilnie oba odáamy záamania páytą stabilizującą (Ryc.14 i 15). Wprowadzano równieĪ 1 lub 2 Ğruby w bloczek korowo-gąbczasty, jeĪeli przeszczep byá wystarczająco duĪy. Dodatkowo bloczek kostny i miejsca jego styku z leczoną koĞcią obkáadano przeszczepami gąbczastymi. Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ (9). U 3 chorych zastosowano zespolenie stabilizatorem zewnĊtrznym: 2 aparaty Zespol i 1 aparat Ilizarowa. U 3 dzieci bloczek kostny zespolono drutem Kirschnera poprowadzonym Ğródszpikowo przez koĞü i przeszczep. W leczeniu pooperacyjnym stosowano przez 2 do 4 tygodni unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym. Unieruchomienie 4 tygodniowe byáo zalecane gdy nie udaáo siĊ wprowadziü Ğruby w przeszczep lity. Po tym okresie chorym pozwalano na swobodne ruchy koĔczyną, nie wolno im byáo jedynie wykonywaü oporowych ruchów rotacyjnych i obciąĪaü koĔczynĊ (9). U 1 chorego, który w krótkim czasie po zabiegu operacyjnym zacząá wykonywaü ciĊĪką pracĊ fizyczną doszáo do obluzowania Ğrub i pĊkniĊcia páyty. Po wymianie materiaáu zespalającego unieruchomiono koĔczynĊ górną gipsem okrĊĪnym przez okres 9 tygodni. W przypadku zespolenia drutem Kirschnera unieruchomienie stosowano do czasu osiągniĊcia zrostu czyli od 8 do 12 tygodni.
Ryc.9. Schemat uzupeánienia ubytku kostnego powstaáego po resekcji stawu rzekomego litym perforowanym przeszczepem korowo-gąbczastym pobranym z talerza biodrowego i zespoleniu páytą
Ryc.10. Obraz Ğródoperacyjny stawu rzekomego
Staw rzekomy
Ryc.11. Obraz radiologiczny stawu rzekomego koĞci promieniowej z zaznaczonym zakresem resekcji
Zakres resekcji stawu rzekomego
Ryc.12. Ubytek koĞci powstaáy po wyciĊciu stawu rzekomego
Ubytek po wyciĊciu stawu rzekomego Ubytek po wyciĊciu stawu rzekomego
Ryc.13. Pobrany przeszczep korowo-gąbczasty, wielokrotnie perforowany z nawierconym otworem imitującym kanaá szpikowy
Ryc.14. Uzupeánienie ubytku koĞci bloczkiem kostnym ze stabilnym zespoleniem páytą oraz dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ przeszczepu
Perforowany bloczek kostny Perforowany bloczek kostny
Ryc.15. ZdjĊcie rtg po leczeniu operacyjnym stawu rzekomego koĞci promieniowej zmodyfikowaną metodą Nicolla
Lity perforowany przeszczep korowo-gąbczasty
NajwiĊcej, gdyĪ 33 zabiegi operacyjne wykonano u 30 chorych stosując dekortykacje kostno-miĊĞniową wg Judeta (92). NastĊpnie rozwiercano wiertáem sklerotyczną koĞü zamykającą kanaá szpikowy w obydwu odáamach i zespalano stabilnie koĞü páytką zabezpieczającą lub aparatem Zespol. Na koniec obkáadano staw rzekomy przeszczepami gąbczastymi mroĪonymi lub pobranymi z talerza koĞci biodrowej.
Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ. Stabilizator zewnĊtrzny Zespol uĪyto do zespolenia 6 koĞci, w tym u 3 chorych, którzy przebyli leczenie zakaĪonego stawu rzekomego. Unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym stosowano do 2 tygodni od zabiegu operacyjnego. Po tym okresie chorym pozwalano swobodnie poruszaü przedramieniem, nie wolno im byáo jedynie wykonywaü oporowych ruchów rotacyjnych i obciąĪaü koĔczyny.
Zabieg skrócenia obu koĞci przedramienia wykonano u 10 chorych lecząc 19 stawów rzekomych i 1 ĞwieĪe záamanie. Po uwidocznieniu miejsc braku zrostu resekowano stawy rzekome wyrównując w ten sposób dáugoĞü obu koĞci, pozwalaáo to na dokonanie prawidáowej repozycji. Dodatkowo rozwiercano kanaáy szpikowe, a nastĊpnie stabilnie zespalano obie koĞci páytą i obkáadano szczeliny záamania przeszczepami gąbczastymi. Odnotowane skrócenia koĞci przedramienia wynosiáy od 1 do 4 cm dáugoĞci.
U jednego pacjenta doszáo do záamania koĞci promieniowej w przebiegu stawu rzekomego koĞci áokciowej. Wykonano u niego jednoczasowo skrócenie záamanej koĞci i resekcjĊ stawu rzekomego. U wszystkich chorych zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ. Unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym utrzymywano przez okoáo 2 tygodnie. Zalecenia byáy jak po poprzednich zabiegach.
Wykonano 10 zabiegów operacyjnych polegających na czĊĞciowej resekcji jednej koĞci, aby uzyskaü poĪądany styk odáamów po wyciĊciu stawu rzekomego na drugiej koĞci. W 4 przypadkach stawu rzekomego koĞci promieniowej i koĞci áokciowej umiejscowionego w odlegáoĞci do 3,5 cm od wyrostka rylcowatego oraz u 3 chorych z podwichniĊciem koĞci áokciowej i stawem rzekomym koĞci promieniowej wykonano resekcjĊ gáowy koĞci áokciowej wg Darracha (42). Z dostĊpu przyĞrodkowego dochodzono do gáowy koĞci áokciowej i po záuszczeniu okostnej, piáą oscylacyjną przecinano dalszą czĊĞü koĞci áokciowej, a nastĊpnie usuwano gáowĊ koĞci áokciowej z pozostawieniem wyrostka rylcowatego. Po zszyciu okostnej zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i szyto warstwowo ranĊ. U 4 chorych dalsza czĊĞü koĞci áokciowej byáa resekowana wraz ze stawem rzekomym. NastĊpnie wykonywano dojĞcie operacyjne do stawu rzekomego koĞci promieniowej i po wyciĊciu go oraz rozwierceniu sklerotycznych
koĞci zamykających kanaáy szpikowe zespalano stabilnie koĞü páytą i Ğrubami. Zabieg koĔczyáo dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania, zaáoĪenie drenaĪu podciĞnieniowego i zszycie warstwowo rany. Natomiast u 3 chorych ze stawem rzekomym koĞci áokciowej i ze zmianami pourazowymi po przebytym záamaniu gáowy koĞci promieniowej wykonywano jej wyciĊcie. Z dostĊpu tylno-bocznego dochodzono do gáowy koĞci promieniowej i piáą oscylacyjną wycinano ją w caáoĞci oszczĊdzając wiĊzadáo pierĞcieniowate. Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy, szyto torebkĊ stawową i warstwowo zamykano ranĊ. NastĊpnie wykonywano dostĊp do stawu rzekomego koĞci áokciowej, który wycinano oraz rozwiercano kanaáy szpikowe, a nastĊpnie stabilnie zespalano koĞü páytą i Ğrubami. Zabieg koĔczyáo dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania, zaáoĪenie drenaĪu podciĞnieniowego i zszycie warstwowo rany. Unieruchomienie i zalecenia byáy takie same jak po poprzednich zabiegach.
Operowano 5 stawów rzekomych metodą, w której usuwano materiaá zespalający, wykonywano dekortykacjĊ kostno-miĊĞniową wg Judeta bez rozklinowywania odáamów (92). Po dodaniu przeszczepów gąbczastych w okolicĊ stawu rzekomego i zaáoĪeniu drenaĪu podciĞnieniowego oraz zszyciu warstwowo rany, unieruchamiano koĔczynĊ podáuĪnikiem ramiennym do czasu osiągniĊcia zrostu.
Wykonano 4 zabiegi operacyjne u 3 chorych metodą wg Campbella polegającą na zespoleniu koĞci páytką kostną pobraną z koĞci piszczelowej (29). Po uprzednim dotarciu do stawu rzekomego, wycinano martwicze czy sklerotyczne fragmenty miejsca braku zrostu i rozwiercano w obu kierunkach kanaáy szpikowe. NastĊpnie dáutem usuwano czĊĞciowo warstwĊ korową dla lepszego styku koĞci z páytką kostną przeszczepu.
Przeszczep dáugoĞci okoáo 9cm pobierano z górnej 1/3 przyĞrodkowej koĞci piszczelowej w sposób jaki wczeĞniej opisaáem. Pobraną páytką kostną zespalano koĞü przedramienia 4 Ğrubami wprowadzanymi po dwie w odáam bliĪszy i dalszy. Przeszczepami gąbczastymi dodatkowo obkáadano miejsce ubytku oraz wypeániano wolne przestrzenie miĊdzy páytą kostną, a leczoną koĞcią. Zakáadano drenaĪ podciĞnieniowy i warstwowo szyto ranĊ.
Unieruchamiano koĔczynĊ podáuĪnikiem ramiennym do pojawienia siĊ cech zrostu widocznych na zdjĊciach rtg (29, 156). U 1 pacjenta z tej grupy, ze stawem rzekomym obu koĞci przedramienia, koĞü promieniową leczono zespoleniem páytą kostną, natomiast koĞci áokciową nie operowano pozostawiając staw rzekomy.
2 chorych, u których doszáo do powstania stawu rzekomego koĞci promieniowej i zrostu z zagiĊciem osi koĞci áokciowej leczono resekcją stawu rzekomego i rozwierceniem sklerotycznej koĞci zamykającej kanaáy szpikowe. Dodatkowo wykonywano osteotomiĊ
korekcyjną zagiĊtej koĞci áokciowej oraz stabilnie zespalano obie koĞci páytkami i Ğrubami.
Zabieg koĔczyáo dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ záamania, zaáoĪenie drenaĪu podciĞnieniowego i zszycie warstwowo ran. Unieruchomienie podáuĪnikiem ramiennym stosowano przez okoáo 2 tygodnie. Po tym okresie chorym pozwalano na swobodne ruchy przedramienia, nie wolno im byáo jedynie wykonywaü oporowych ruchów rotacyjnych i obciąĪaü koĔczyny.
1 staw rzekomy koĞci promieniowej operowano metodą z uĪyciem przeszczepu zatopionego. Po dotarciu do stawu rzekomego rozwiercono kanaáy szpikowe oraz piáą oscylacyjną wyciĊto w koĞci promieniowej rynnĊ przechodzącą przez miejsce braku zrostu, o dáugoĞci okoáo 7-8 cm i szerokoĞci 4mm. NastĊpnie pobrano z talerza koĞci biodrowej lity blok kostny dáugoĞci 7 cm i umieszczono go w przygotowanej loĪy. Po obáoĪeniu dodatkowo stawu rzekomego przeszczepami gąbczastymi, zaáoĪono drenaĪ podciĞnieniowy i zszyto warstwowo ranĊ (4). PrzedramiĊ unieruchomiono podáuĪnikiem ramiennym do czasu uzyskania zrostu.
1 staw rzekomy leczono przeszczepem unaczynionym strzaáki. Zastosowana technika operacyjna polegaáa na resekcji stawu rzekomego i rozwierceniu sklerotycznej koĞci zamykającej kanaáy szpikowe. NastĊpnie zmierzono powstaáy ubytek i z dojĞcia bocznego na goleni po wypreparowaniu naczyĔ strzaákowych pobrano 6 cm przeszczep z 1/3 Ğrodkowej strzaáki. Po uzupeánieniu ubytku koĞci áokciowej fragmentem strzaáki zespolono oba odáamy koĞci z przeszczepem 2 páytkami zabezpieczającymi. NastĊpnie metodą mikrochirurgiczną szypuáĊ naczyniową przeszczepu strzaáki poáączono z najbliĪej przebiegającymi naczyniami krwionoĞnymi przedramienia. Po zdjĊciu opaski pneumatycznej sprawdzono szczelnoĞü wykonanego zespolenia naczyĔ i zaáoĪono drenaĪ podciĞnieniowy oraz zszyto warstwowo rany (177, 190). PrzedramiĊ unieruchomiono podáuĪnikiem ramiennym do czasu uzyskania zrostu.
3.2 Metody klinicznej oceny wyników leczenia
Powrót funkcji i sprawnoĞci koĔczyny u leczonych chorych oceniano stosując dwie skale: Andersona oraz Broberga i Morreya (5, 21). Kryteria opracowane przez Andersona biorą pod uwagĊ osiągniĊcie zrostu koĞci oraz zakres powrotu ruchomoĞci przedramienia. ZgiĊcie i prostowanie nadgarstka, stawu áokciowego oraz nawracanie i
odwracanie przedramienia mierzono w stopniach, a nastĊpnie porównywano z zakresem ruchomoĞci koĔczyny nieoperowanej. Oto zastosowane kryteria Andersona:
1. wynik doskonaáy – zrost koĞci, utrata zakresu zgiĊcia i wyprostu nadgarstka lub stawu áokciowego o mniej niĪ 10q oraz utrata ruchów rotacyjnych o mniej niĪ 25%.
2. wynik dobry – zrost koĞci, utrata zakresu zgiĊcia i wyprostu nadgarstka lub stawu áokciowego o mniej niĪ 20q oraz utrata ruchów rotacyjnych o mniej niĪ 50%.
3. wynik niezadowalający – zrost koĞci, utrata zakresu zgiĊcia i wyprostu nadgarstka lub stawu áokciowego o 20q lub wiĊcej oraz utrata ruchów rotacyjnych o wiĊcej niĪ 50%.
4. wynik záy – brak zrostu z lub bez utraty zakresu ruchomoĞci.
Skala Broberga i Morreya ocenia zakres powrotu ruchomoĞci, siáy i stabilnoĞci przedramienia oraz wystĊpowanie dolegliwoĞci bólowych. W przeprowadzonych badaniach zastosowano ją w modyfikacji uwzglĊdniającej równieĪ osiągniĊcie zrostu koĞci. SiáĊ i stabilnoĞü przedramienia oceniano subiektywnie, porównując z koĔczyną nieoperowaną. Uzyskane wartoĞci przeliczono wg opracowanej przez autorów tabeli.
Skáadowe IloĞü punktów
RuchomoĞü:
ZgiĊcie stawu áokciowego w stopniach x 0,2 Nawracanie przedramienia w stopniach x 0,1 Odwracanie przedramienia w stopniach x 0,1
27 6 7 Siáa:
Normalna
Niewielka utrata (odczuwalna, ale nie ograniczająca funkcjĊ 80% siáy nieoperowanej koĔczyny)
Umiarkowana utrata (ograniczająca niektóre czynnoĞci, 50%
siáy nieoperowanej koĔczyny)
DuĪa utrata (ograniczająca codzienne czynnoĞci)
20
Niewielka utrata (odczuwalna przez pacjenta, nie Ograniczająca funkcjĊ)
Umiarkowana utrata (ograniczająca niektóre czynnoĞci) DuĪa utrata (ograniczająca codzienne czynnoĞci, kalectwo)
5
Niewielki (podczas wysiáku, bez potrzeby przyjmowania leków przeciwbólowych)
Umiarkowany (podczas i po wysiáku)
DuĪy (staáy ból równieĪ podczas spoczynku, staáa potrzeba Przyjmowania leków przeciwbólowych, kalectwo)
35 28 15 0
Uzyskane wartoĞci zostaáy zakwalifikowane, do jednego z 4 moĪliwych wyników:
1. wynik doskonaáy – zrost koĞci i uzyskanie od 100 do 95 pkt.
2. wynik dobry – zrost koĞci i uzyskanie od 94 do 80 pkt.
3. wynik niezadowalający – zrost koĞci i uzyskanie od 79 do 60 pkt.
4. wynik záy – brak zrostu lub uzyskanie od 59 do 0 pkt.
Dodatkowo proszono chorych o subiektywną ocenĊ wyniku leczenia przy pomocy opracowanej przeze mnie 5 stopniowej skali:
1. ocena záa – koĔczyna nie jest pomocna w codziennych zajĊciach
2. ocena mierna – koĔczyna pomocna tylko w codziennych, domowych zajĊciach, ogranicza pracĊ zawodową
3. ocena dostateczna – koĔczyna mniej sprawna, ciĊĪsze i trudniejsze czynnoĞci wykonywane są koĔczyną nieoperowaną, ogranicza niektóre prace zawodowe
4. ocena dobra – koĔczyna leczona niewiele ustĊpuje koĔczynie nieoperowanej, powrót aktywnoĞci zawodowej i sportowej z czĊĞciowym ograniczeniem
5. ocena bardzo dobra – sprawnoĞü koĔczyny taka sama jak nieoperowanej, peáen powrót aktywnoĞci zawodowej i sportowej
3.3 Metoda oceny zdjĊü rentgenowskich
Trudno jest na zdjĊciach rentgenowskich oceniü dokáadny czas zrostu leczonej koĞci. Szczelina záamania obáoĪona przeszczepami gąbczastymi czĊsto jest trudna do przeĞledzenia. Analizując sekwencjĊ kolejnych zdjĊü rentgenowskich uznawano, iĪ nastąpiá zrost koĞci, gdy zaobserwowano zatarcie szczeliny záamania i pojawienie siĊ kostniny okostnowej ostro odgraniczonej od czĊĞci miĊkkich (Ryc.16). PrzyjĊte kryteria nie definiują dokáadnie kiedy nastąpiá zrost kostny, ale są zgodne z zaáoĪeniami Andersona i innych autorów (5, 39, 48, 71). Pojawienie siĊ w miejscu osiągniĊtego zrostu struktury beleczkowej zbliĪonej do zdrowej koĞci i odtworzenie kanaáu szpikowego, okreĞlano jako czas uzyskania peánej przebudowy kostniny (71). Dokáadnie czasu osiągniĊcia peánej przebudowy nie moĪna okreĞliü. Parametr ten oceniany jest subiektywnie przez badającego i naleĪy go traktowaü jako informacjĊ drugorzĊdową (Ryc.17).
Ryc.16. Zrost bloczka kostnego u 36-letniej kobiety, widoczny na zdjĊciu rtg w 4 miesiącu po leczeniu operacyjnym
Ryc.17. Widoczna peána przebudowa kostniny u tej samej chorej po 8 miesiącach od leczenia operacyjnego
U chorych leczonych technikami operacyjnymi wykorzystującymi przeszczepy
U chorych leczonych technikami operacyjnymi wykorzystującymi przeszczepy