Bardzo wysoki odsetek powikáaĔ zrostu kostnego jest odnotowywany podczas leczenia záamaĔ trzonów koĞci przedramienia w porównaniu do záamaĔ innych koĞci dáugich (112, 171). Wpáyw ma na to specyficzna budowa anatomiczna przedramienia.
ObecnoĞü dwóch równolegáych koĞci wzajemnie na siebie oddziaáywujących w obecnoĞci miĊĞni oraz poáączonych stawami i báoną miĊdzykostną tworzy zamkniĊty ukáad, w którym kaĪdy z elementów wpáywa na funkcje pozostaáych skáadowych. W związku z tym są duĪe káopoty z nastawieniem i utrzymaniem repozycji oraz osiągniĊciem prawidáowego zrostu koĞci (5, 157, 176). Wedáug róĪnych autorów odsetek powstania stawów rzekomych po záamaniach trzonów koĞci przedramienia wynosi od 2,9% wg Andersona, przez 7,3% wg de Burena, do 12% u Czaábowskiej (5, 46, 39). CzĊsto powstają kontrowersje przy róĪnicowaniu zrostu opóĨnionego od stawu rzekomego. Wedáug Andersona brak cech zrostu przez okres 6 miesiĊcy upowaĪnia do rozpoznania stawu rzekomego i podjĊcia leczenia operacyjnego (5). Natomiast wedáug de Burena indywidualny sąd i doĞwiadczenie leczącego grają tu decydującą rolĊ. UwaĪa, Īe moment kiedy chirurg uwierzy, Īe dalsze leczenie nieoperacyjne nie przyniesie zrostu koĞci jest równoznaczne z rozpoznaniem stawu rzekomego (46). OczywiĞcie obraz rtg i czas, który upáyną od dnia urazu są gáównymi kryteriami branymi od uwagĊ (87, 103, 181). Niektórzy są zdania, Īe zbyt wczesna interwencja operacyjna przynosi choremu wiĊcej szkody niĪ poĪytku. NaraĪa go poza tym na niepotrzebne zabiegi (105). Jednak zbyt dáugie unieruchomienie koĔczyny ma wpáyw na póĨniejszą funkcjĊ stawów i miĊĞni, co manifestuje siĊ przede wszystkim ograniczenia ruchów obrotowych (174). Dodatkowo trudnoĞü w zapewnieniu mechanicznego spokoju unieruchomieniem zewnĊtrznym w przypadku záamaĔ koĞci przedramienia powodują, Īe koĔcowy wynik tego leczenia staje siĊ niepewny (163, 13).
Natomiast wynik leczenia operacyjnego jest lepszy w zroĞcie opóĨnionym, niĪ w stawie rzekomym (163). Te argumenty powodują, Īe przychylam siĊ do zdania, Īe interwencja operacyjna powinna byü podjĊta jak najszybciej, nawet w momencie stwierdzenia zrostu opóĨnionego (40, 163).
W záamaniach jak i w stawach rzekomych przedramienia gáównym problemem leczenie jest koniecznoĞü odtworzenia stosunków anatomicznych. Tylko w ten sposób moĪna przywróciü prawidáową funkcjĊ koĔczyny (189). Stale aktualnym zagadnieniem w leczeniu
stawów rzekomych trzonów koĞci przedramienia jest poszukiwanie najprostszych, a jednoczeĞnie najbardziej skutecznych metod postĊpowania. Ich celem jest nie tylko osiągniĊcie zrostu záamania, ale równieĪ jak najpeániejszy powrót funkcji koĔczyny.
Zmniejszony zakres ruchomoĞü przedramienia z powodu przykurczów w stawach wpáywaáa na brak zadowolenia pacjentów z osiągniĊtego wyniku leczenia pomimo uzyskania zrostu koĞci (40, 151). Byáo to równieĪ zauwaĪalne w badanej przeze mnie
grupie chorych, w której subiektywne oceny zastosowanego leczenia byáy gorsze od wyników wg kryteriów Andersona oraz Broberga i Morreya (5, 21).
Od zabiegów operacyjnych wymaga siĊ speánienia záoĪonych zadaĔ takich jak:
mechaniczne ustalenie záamania oraz pobudzenie osáabionych lub wyczerpanych siá osteogennych w obrĊbie odáamów. Szpik kostny posiada duĪe wáaĞciwoĞci osteogenne i jego przeszczepienie do szpary záamania inicjuje gojenie. Aby przyspieszyü zrost odáamów zaczĊto dąĪyü do zagĊszczenia podawanych komórek szpikowych (37). MoĪna to osiągnąü przez namnoĪenie autogennych komórek podĞcieliska szpikowego w hodowli in vitro (135). Metody te wydają siĊ bardzo obiecujące zwáaszcza, Īe mogą byü stosowane przezskórnie (63, 66, 135, 136, 137, 138). Jednak podanie szpiku kostnego do szczeliny záamania w poáączeniu ze stabilnym zespoleniem koĞci przydatne jest gáównie w leczeniu zrostów opóĨnionych (136, 137, 138). Trudno jest bowiem osiągnąü zrost koĞci lecząc tą metodą stawy rzekome z duĪą dystensją pomiĊdzy odáamami. W badanej przeze mnie grupie jeden z chorych byá leczony tym sposobem w innym oĞrodku, jednak bez powodzenia.
Dodanie przeszczepów gąbczastych w okolicĊ stawu rzekomego nie tylko wypeánia ubytek w koĞci i tworzy pomost pomiĊdzy odáamami, ale równieĪ ma na celu wprowadzenie nowego materiaáu osteogennego (14, 72, 170, 173). Losy przeszczepu autogenicznego czy allogenicznego są podobne. Dochodzi do ich resorbcji i zastĊpowania przez tkankĊ wáasną biorcy. Autogeniczne przeszczepy nieunaczynione powszechnie uwaĪane są za lepsze od allogenicznych. Zaletami ich są posiadane cechy ĞwieĪej, Īywej koĞci bez moĪliwoĞci zagroĪeĔ i powikáaĔ immunologicznych z zachowaniem duĪych wáasnoĞci osteogenicznych (151, 154). Niektórzy jednak mają pewne wątpliwoĞci czy na pewno są one lepiej tolerowane przez biorcĊ niĪ inne typy przeszczepów (55). Badacze uwaĪają, Īe wgojenie siĊ przeszczepu odbywa siĊ w wyniku dziaáania dwóch mechanizmów. Pierwsza teoria dotycząca przeszczepów autogenicznych zakáada, Īe nową koĞü tworzą aktywne koĞciotwórczo komórki, które przeĪyáy w przeszczepie (184).
Dokonują tego komórki szpikowe i osteoblasty z powierzchniowych warstw przeszczepu.
Pozostaáa, wiĊksza czĊĞü przeszczepu ulega martwicy i przebudowie (28). Wprowadzone komórki zapoczątkowują proces zrostu i rozwój jego pierwszych faz, póĨniej ich wáaĞciwoĞci maleją (26, 28). Stwierdzono równoczeĞnie, Īe tylko niewielki procent komórek przeĪywa w trakcie transplantacji. Pod tym wzglĊdem ogólnie uznawana jest
wyĪszoĞü przeszczepu gąbczastego nad korowym ze wzglĊdu na jego luĨną strukturĊ, która pozwala na wymianĊ skáadników odĪywczych niezbĊdnych do przeĪycia osteocytów i osteoblastów. DziĊki temu przeĪywa wiĊksza liczba tych komórek. Bardziej wytrzymaáy, ale zbity przeszczep koĞci korowej stanowi barierĊ dla tej wymiany i znacząca czĊĞü jego komórek obumiera. Jedynie uĪycie unaczynionego przeszczepu z talerza koĞci biodrowej czy teĪ ze strzaáki pozwala na przeĪycie i zachowanie funkcji wszystkich komórek w przeszczepie (191). Druga teoria dotycząca nieunaczynionych autogenicznych i allogenicznych przeszczepów kostnych opiera siĊ na hipotezie, Īe do powstania Īywej koĞci dochodzi przez metaplazjĊ komórek pochodzących z otaczających przeszczep tkanek (184). Uwolnienie z przeszczepu biaáek BMP i innych cytokin indukujących osteogenezĊ prowadzi do metaplazji komórek gospodarza i tworzenia siĊ nowej tkanki kostnej na resorbowanych powierzchniach przeszczepu, który speánia tu funkcjĊ rusztowania.
RównoczeĞnie zachodzi rewaskularyzacja przeszczepu, czyli inwazja odrastających kapilarów z áoĪa gospodarza. Rozrost tkanki mezenchymatycznej i naczyĔ, a nastĊpnie ich wrastanie do przeszczepionej koĞci nazywane są peázaniem zastĊpczym (150). LuĨna struktura koĞci gąbczastej i tutaj uáatwia wrastanie z otaczających tkanek naczyĔ krwionoĞnych do przeszczepu co w konsekwencji prowadzi do róĪnicowania siĊ niezróĪnicowanych komórek mezenchymy w kierunku komórek koĞciotwórczych (191).
Opierając siĊ na przedstawionych powyĪej argumentach w badanej przeze mnie grupie chorych ze stawami rzekomymi trzonów koĞci przedramienia, w leczeniu stosowano w przewaĪającej czĊĞci przeszczepy gąbczaste. Porównując odsetek i czas zrostu pomiĊdzy przeszczepami gąbczastymi autogenicznymi i mroĪonymi allogenicznymi w celu ujednolicenia grupy badawczej braáem pod uwagĊ tylko metody, w których staw rzekomy obkáadano przeszczepami gąbczastymi. Uzyskaáem zbliĪone wyniki w obu grupach. Odsetek uzyskanych zrostów po zastosowaniu przeszczepów autogenicznych wyniósá 72,3%, a po mroĪonych allogenicznych 61,9%. Natomiast Ğredni czas zrostu w miesiącach wyniósá po uĪyciu przeszczepów autogenicznych 3,54 +/-1,7 , a po mroĪonych allogenicznych 3,83 +/-2,1. Stwierdzone róĪnice są nieistotne statystycznie, co potwierdza opiniĊ, Īe losy przeszczepu autogenicznego i allogenicznego są podobne, poniewaĪ wyciĊta tkanka kostna i tak obumiera. W związku z tym wydaje siĊ byü uzasadnione stosowanie mroĪonych przeszczepów allogenicznych w sytuacjach, w których walory mechaniczne przeszczepu nie są istotne (20). Pozwala to równieĪ na unikniĊcie dodatkowego okaleczenia w wyniku pobrania przeszczepu ze zdrowej czĊĞci ciaáa. Jest to
zgodne ze zdaniem czĊĞci autorów, którzy uĪycie przeszczepów autogenicznych zalecają jedynie do uzupeánienia duĪych ubytków koĞci (20, 191).
W przypadku uĪycia wiĊkszych, litych przeszczepów wyraĨnie podkreĞlana jest wyĪszoĞü przeszczepu autogenicznego nad allogenicznym (16). W celu uzupeánienia w trzonach koĞci przedramienia ubytków powstaáych po resekcji stawu rzekomego, u wiĊkszoĞci chorych w badanej przeze mnie grupie stosowano lity wielokrotnie perforowany przeszczep korowo-gąbczasty. Mniejszą wytrzymaáoĞü mechaniczną tego typu przeszczepu zabezpieczaliĞmy stabilnym zespoleniem páytą (163, 188). 4 stawy rzekome zespolono páytkami kostnymi z koĞci piszczelowej, wĞród których w 1 przypadku doszáo do záamania páytki. Prawdopodobną tego przyczyną byáa martwica i resorbcja, która osáabiáa przeszczep (55, 25). Stwierdziáem dáuĪszy Ğredni czas osiągniĊcia zrostu (5,33 +/-0,50 miesiĊcy) i przebudowy (12,75 +/-3,58 miesiĊcy) páytki kostnej w porównaniu z litym przeszczepem korowo-gąbczastym (zrost 3,48 +/-1,71 miesiĊcy, przebudowa 7,75 +/-3,08 miesiĊcy), który w wiĊkszoĞci skáada siĊ z koĞci gąbczastej pokrytej tylko na trzech Ğciankach cienką korówką.
W piĞmiennictwie moĪna spotkaü przykáady, Īe pobieranie przeszczepów kostnych z talerza biodrowego nie zawsze odbywaáo siĊ bez komplikacji. Opisywane są przypadki powstania: przewlekáego bólu lub nerwiaka w miejscu pobrania, krwiaka, przepukliny, infekcji, záamania lub podwichniĊcia przeszczepu w miejscu jego przeszczepienia czy teĪ záamania talerza biodrowego (36, 109, 149, 170). Laurien i wsp. stwierdzili przewlekáy ból w miejscu pobrania przeszczepów u 10% pacjentów, natomiast Cockin badając 118 chorych zanotowaá takie dolegliwoĞci jedynie u 6% (36, 109). W badanej przeze mnie grupie w 57 przypadkach chorzy nie zgáaszali dolegliwoĞci, w 6 podawali mierne dolegliwoĞci bólowe związane ze zmianami pogody, a Īaden chory nie skarĪyá siĊ na staáe bóle. MogĊ zatem stwierdziü, Īe w grupie pacjentów objĊtych badaniem okresowe dolegliwoĞci z miejsca pobrania przeszczepu odczuwaáo jedynie 10%. Natomiast po pobraniu páytki kostnej z koĞci piszczelowej moĪe dojĞü do: infekcji w miejscu przeszczepienia, a nawet jaáowej sekwestracji, záamania przeszczepu czy teĪ koĞci piszczelowej (27, 40, 163). U 3 pacjentów leczonych tą metodą odnotowaáem jedynie záamanie jednej páytki kostnej. Powikáaniami mogącymi wystąpiü po pobraniu przeszczepu unaczynionego lub nieunaczynionego strzaáki są: infekcje, a nawet stan zapalny przeszczepionej koĞci, záamania zmĊczeniowe przeszczepu, zespóá ciasnoty przedziaáu powiĊziowego koĔczyny dolnej, jatrogenne uszkodzenie nerwu áydkowego, záamania koĞci piszczelowej, przejĞciowy niedowáad nerwu strzaákowego, osáabienie funkcji prostownika
dáugiego palucha, koĞlawoĞü stawu skokowego (54, 76, 125, 162). Nie stwierdziáem Īadnego z powyĪszych powikáaĔ u chorego leczonego metodą z uĪyciem unaczynionego przeszczepu strzaáki.
Nie maáą rolĊ w powstawaniu stawów rzekomych przedramienia odgrywa koĞü przylegáa. W przypadku záamania jednej z koĞci przedramienia lub zroĞniĊcia siĊ jednej szybciej od drugiej, koĞü nieuszkodzona wpáywa niekorzystnie na proces zrostu. Tworzy ona rodzaj szyny, która uniemoĪliwia uzyskanie docisku odáamów (13). Dystrakcja i ruch w miejscu záamania są dwoma czynnikami bardzo przeszkadzającymi w osiągniĊciu zrostu (77). Zatem zniesienie patologicznych oddziaáywaĔ pomiĊdzy koĞümi przedramienia poprzez wyrównanie dáugoĞci pomiĊdzy nimi oraz stabilne zespolenie záamania jest podstawowym warunkiem, który muszą speániaü skuteczne metody leczenia. W sytuacji, gdy ubytek koĞci w stawie rzekomym jest mniejszy od 1 cm moĪliwe jest jeszcze osiągniĊcie styku odáamów, a równoczeĞnie utrata funkcji przedramienia jest niewielka. W tych przypadkach takie postĊpowanie jest leczeniem z wyboru. Przy ubytkach wiĊkszych naleĪy zastosowaü którąĞ z metod odtwarzających dáugoĞü koĞci za pomocą przeszczepu (161). Innym rozwiązaniem jest resekcja fragmentu zdrowej koĞci, albo przez jej osteotomiĊ czy teĪ usuniĊcie jednej z przynasad. Jest to leczenie doĞü ryzykowne, poniewaĪ w przypadku wystąpienia braku zrostu tej koĞci uzyskujemy stawy rzekome obu koĞci przedramienia, albo resekując zdrową przynasadĊ pogarszamy funkcjĊ koĔczyny.
Dlatego wskazaniem do takiego leczenia są przypadki wystąpienia stawu rzekomego koĞci promieniowej jednoczeĞnie z podwichniĊciem gáowy koĞci áokciowej lub ze stawem rzekomym koĞci áokciowej w odlegáoĞci do 3,5 cm od wyrostka rylcowatego (30, 181, 188, 189). Wykonujemy wówczas resekcjĊ gáowy koĞci áokciowej i zespalamy koĞü promieniową z odpowiednim dociskiem odáamów. W badanej przeze mnie grupie chorych u 4 wykonano leczenie operacyjne tą metodą z powodu stawu rzekomego koĞci promieniowej oraz áokciowej w jej 1/3 dalszej. U 3 innych chorych wykonano ten zabieg z powodu stawu rzekomego koĞci promieniowej z podwichniĊciem gáowy koĞci áokciowej.
Wskazaniem do wyciĊcia jednej z przynasad moĪe byü teĪ staw rzekomy koĞci áokciowej z równoczesnym znieksztaáceniem lub podwichniĊciem pourazowym gáowy koĞci promieniowej czy teĪ stawem rzekomym szyjki koĞci promieniowej. Leczeniem z wyboru jest resekcja gáowy koĞci promieniowej i zespolenie koĞci áokciowej z odpowiednim dociskiem odáamów (30, 188, 189). ResekcjĊ zmienionej pourazowo gáowy koĞci promieniowej i zespolenie páytą koĞci áokciowej wykonano u kolejnych 3 pacjentów z badanej przeze mnie grupy, którzy przebyli záamanie gáowy koĞci promieniowej z lub bez
jej zwichniĊcia. W sumie technikĊ operacyjną polegającą na resekcji jednej z przynasad koĞci przedramienia w poáączeniu z dekortykacją, rozwierceniem stawu rzekomego, dodaniem przeszczepów gąbczastych i zespoleniem stabilnym páytką drugiej koĞci zastosowano u 10 chorych uzyskując u wszystkich zrost. Wyniki leczenia wedáug kryteriów Andersona, czy Broberga i Morreya uzyskano takie same (5, 21). U 4 chorych osiągniĊto wynik dobry, a u 6 niezadowalający. Jest to związane prawdopodobnie z tym, Īe pomimo wygojenia siĊ stawu rzekomego, resekcja gáowy koĞci áokciowej, czy promieniowej wpáywa na ruchomoĞü przedramienia. Wskazaniem do osteotomii korekcyjnej jest staw rzekomy koĞci promieniowej lub áokciowej przy wspóáistnieniu zrostu z zagiĊciem osi drugiej koĞci przedramienia. Taka sytuacja táumaczy podjĊcie ryzyka powstania stawów rzekomych obu koĞci przedramienia w razie niepowodzenia (30). Nieprawidáowy zrost choüby jednej koĞci i tak w znacznym stopniu ogranicza ruchomoĞü i funkcjĊ caáej koĔczyny. Odtworzenie prawidáowego ustawienia zroĞniĊtej koĞci nie tylko uáatwia leczenie stawu rzekomego drugiej koĞci, ale równieĪ poprawia funkcjĊ koĔczyny. W badanym przeze mnie materiale leczono tak 2 chorych ze stawami rzekomymi koĞci promieniowej i zagiĊciem osi koĞci áokciowej. Po osteotomii korekcyjnej koĞci áokciowej oraz po dekortykacji i rozwierceniu stawu rzekomego koĞci promieniowej obie koĞci zespalano stabilnie páytkami AO z dodaniem przeszczepów gąbczastych. W oby dwóch przypadkach osiągniĊto zrost koĞci przedramienia z doskonaáą oceną wg kryteriów Andersona oraz Broberga i Morreya.
W leczeniu stawów rzekomych hipertroficznych, gdzie nie ma upoĞledzenia nowotworzenia tkanki kostnej, a koĔce odáamów są dobrze unaczynione, przyczyną braku zrostu jest niewáaĞciwe unieruchomienie odáamów. Dlatego leczenie operacyjne w tych przypadkach sprowadza siĊ do prawidáowego nastawienia i stabilnego zespolenia odáamów. Wykonanie dodatkowo dekortykacji kostno-miĊĞniowej sposobem Judeta oraz rozwiercenie kanaáów szpikowych i dodanie przeszczepów gąbczastych ma za zadanie pobudziü koĞü do zrostu (92, 151). Osiągane jest to dziĊki temu, Īe dekortykacja kostno-miĊĞniowa to zamiana okolicy braku zrostu na ĞwieĪe záamanie przypominające záamanie záoĪone (173). Wedáug czĊĞci autorów do stabilizacji záamaĔ w obrĊbie trzonów koĞci koĔczyny górnej preferowane są zespolenia páytkami neutralizującymi czasami dodatkowo z kompresją odáamów (110, 151, 189). W przypadkach stawu rzekomego z maáym ubytkiem niektórzy autorzy rezygnują z otwierania stawu rzekomego oraz uĪycia przeszczepów, ograniczając siĊ tylko do rozwiercenia kanaáu szpikowego i zespolenia Ğródszpikowego, co ma byü wystarczające do uzyskania zrostu w stawach rzekomych
hipertroficznych (151, 35). Christensen metodĊ z uĪyciem gwoĨdzia Küntschera zastosowaá w 19 stawach rzekomych przedramienia na 20 leczonych. Zespolenie w wiĊkszoĞci przypadków nie byáo dodatkowo zabezpieczane unieruchomieniem gipsowym.
Autor uzyskaá 75% odsetek zrostu koĞci (35). Jednak sam przyznaje, Īe jeĞli jest ubytek jednej z koĞci przy zachowanej ciągáoĞci drugiej, naleĪy zespoliü odáamy páytą z zastosowaniem przeszczepów. Dodatkowo, gdy po osiągniĊciu zrostu pozostawaáa dysproporcja dáugoĞci pomiĊdzy koĞümi ograniczająca ruchy rotacyjne, konieczne byáo wykonanie resekcji gáowy koĞci áokciowej lub promieniowej. GwóĨdĨ wprowadzony do koĞci promieniowej czĊsto ograniczaá prostowanie nadgarstka (35). Piechocki stosowaá zespolenie prĊtami Küntschera, drutami Steinmanna lub Kirschnera, ale po rozwierceniu kanaáów szpikowych i odĞwieĪeniu koĔców odáamów. Dodawaá zawsze przeszczepy gąbczaste w okolicĊ stawu rzekomego oraz stosowaá unieruchomienie opatrunkiem gipsowym. Taką metodĊ zastosowaá w 15 stawach rzekomych trzonów koĞci przedramienia, uzyskując zrost w 10 przypadkach, co daje 66,6% skutecznoĞci. U 2 chorych zastosowaá zespolenie páytą i Ğrubami z dodaniem przeszczepów gąbczastych osiągając zrost tylko u jednego pacjenta (144). Modrzewski i wsp. w stawach rzekomych przedramienia preferowali zespolenie Ğródszpikowe. Wykonywali dekortykacjĊ kostno-miĊĞniową i obáoĪenie przeszczepami gąbczastymi z talerza koĞci biodrowej w poáączeniu ze stabilizacją prĊtem Rusha oraz unieruchomieniem opatrunkiem gipsowym caáej koĔczyny górnej przez okres od 4,5 do 6 miesiĊcy. Tą metodĊ zastosowali w leczeniu 4 chorych ze zrostami opóĨnionymi lub stawami rzekomymi koĞci przedramienia i u wszystkich uzyskali zrost (126). Weber i ýech oraz Müller w stawach rzekomych hipertroficznych stosowali stabilne zespolenie páytką i Ğrubami, po 3 Ğruby w kaĪdym z odáamów, czĊsto bez ich rozklinowywania (130, 189). W przypadkach gdzie konieczna byáa korekcja ustawienia, wykonali ją z dodaniem dekortykacji i obáoĪeniem przeszczepami gąbczastymi. Unieruchomienie opatrunkiem gipsowym stosowali jedynie przez kilka dni w celach przeciwbólowych (130, 189). Weber i ýech zoperowali tak okoáo 20 stawów rzekomych z ponad 90% skutecznoĞcią (189). Niestety autorzy nie podają dokáadnych danych statystycznych, dlatego przytaczam jedynie przybliĪone ich wyniki.
Müller natomiast osiągnąá zrost u wszystkich 14 chorych ze stawami rzekomymi koĞci promieniowej (130). CzĊsto zalecane jest umieszczanie páytki po wypukáej stronie zagiĊtej osiowo koĞci, o ile jest to moĪliwe. Taka pozycja páytki w trakcie dokrĊcania Ğrub wywoáuje docisk odáamów (110, 189). W badanej przeze mnie grupie chorych metodą stabilnego zespolenia z dekortykacją kostno-miĊĞniową oraz obáoĪeniem odĞwieĪonych
koĔców záamania przeszczepami gąbczastymi, leczono 30 chorych z 33 stawami rzekomymi, w tym 12 hipertroficznych. SkutecznoĞü tej techniki operacyjnej wyniosáa 66,6%. Jednak gdy wziąáem pod uwagĊ tylko wyniki leczenia stawów rzekomych hipertroficznych, uzyskano zrost w 11 záamaniach osiągając 91,67% skutecznoĞü.
Niepowodzenie u 1 chorego byáo związane ze záamaniem páyty zespalającej. RównieĪ Daab w przypadku maáego ubytku w miejscu braku zrostu i przy zachowaniu ciągáoĞci drugiej koĞci przedramienia zaleca stosowanie zespolenia páytką z dodaniem przeszczepów gąbczastych (40). Odtworzenie dáugoĞci koĞci oraz korekcja ewentualnego jej zagiĊcia jest konieczna dla jak najpeániejszego powrotu zakresu ruchomoĞci i funkcji przedramienia.
Wygojenie záamania z dogrzbietowym zagiĊciem osi koĞci promieniowej ogranicza odwracanie przedramienia, natomiast dáoniowe zagiĊcie trzonu koĞci promieniowej powoduje ograniczenie zakresu nawracania z maáymi tylko stratami supinacji. ZbieĪne zagiĊcie osi trzonów koĞci przedramienia lub tylko utrata fizjologicznego wygiĊcia trzonu koĞci promieniowej zmniejszają przestrzeĔ miĊdzykostną i zawsze ograniczają ruchy zarówno nawracania jak i odwracania. RóĪnokierunkowe zagiĊcia osi czy teĪ zmiana dáugoĞci jednej z koĞci przedramienia zaburzają wspóázbieĪnoĞü stawów promieniowo-áokciowych (182). Dlatego w leczeniu stawów rzekomych koĞci przedramienia tak waĪne jest zachowanie anatomicznych stosunków pomiĊdzy koĞcią promieniową, a áokciową. To powoduje, Īe zastosowanie páytek samodociskowych wywoáujących pewne skrócenie koĞci jest bardzo ograniczone. Natomiast polecane jest zespolenie za pomocą páytek neutralizujących (110, 151, 152).
Leczenie stawów rzekomych staje siĊ bardziej skomplikowane i problematyczne, gdy obecny jest ubytek i konieczne staje siĊ uĪycie przeszczepu, który bĊdzie stanowiá pomost pomiĊdzy odáamami. Taka sytuacja ma miejsce w stawach rzekomych oligotroficznych i biologicznie nieczynnych, zwáaszcza atroficznych (151). Idea ta realizowana jest w technikach operacyjnych stosujących masywne przeszczepy. UĪycie przeszczepów zatopionych czy teĪ przyáoĪonych pobranych z koĞci piszczelowej i nastĊpnie zespolonych z leczoną koĞcią Ğrubami miaá rozwiązaü ten problem (2, 29, 78, 166). Niestety przeszczep przyáoĪony lub zatopiny bez zespolenia wewnĊtrznego niewystarczająco stabilizuje záamanie, a w przypadku zespolenia, wokoáo Ğrub moĪe dojĞü do wytworzenia siĊ tkanki ziarninowej z miejscową resorpcją koĞci co powoduje ich obluzowanie i destabilizacjĊ páytki kostnej oraz caáego zespolenia (2, 167, 143). Niekiedy dochodziáo nawet do záamania przeszczepu (40). Uniknąü tego powikáania próbowaá Boyd zalecając stosowanie podwójnego przeszczepu przyáoĪonego, który daje stabilniejsze
zespolenie niĪ pojedynczy. W celu pobudzenia osteogenezy dodawaá przeszczepy gąbczaste pomiĊdzy páytki kostne (19). Niestety przeszczep podwójny jest nieproporcjonalnie duĪy w stosunku do Ğrednicy koĞci promieniowej czy áokciowej co moĪe nastrĊczaü trudnoĞü przy zamkniĊciu rany. Z tego powodu w przedramieniu Boyd ogranicza stosowanie tego typu zespolenia jedynie do stawów rzekomych zlokalizowanych blisko przynasad. W przypadku ubytków zlokalizowanych na trzonach proponuje przeszczep peánej gruboĞci fragmentu strzaáki, której Ğrednica jest zbliĪona do Ğrednicy koĞci przedramienia (19). Dodatkowo mniejsze jest okaleczenie funkcji koĔczyny po pobraniu przeszczepu ze strzaáki niĪ z koĞci piszczelowej. Jednak stwierdzono, Īe przeszczep strzaáki ma mniejsze wáaĞciwoĞci osteogenetyczne, co prowadzi do wydáuĪenia czasu zrostu (19, 167). Scaglietti zoperowaá 102 stawy rzekome trzonów koĞci przedramienia, w tym teĪ hipertroficzne uĪywając pojedynczego lub podwójnego
zespolenie niĪ pojedynczy. W celu pobudzenia osteogenezy dodawaá przeszczepy gąbczaste pomiĊdzy páytki kostne (19). Niestety przeszczep podwójny jest nieproporcjonalnie duĪy w stosunku do Ğrednicy koĞci promieniowej czy áokciowej co moĪe nastrĊczaü trudnoĞü przy zamkniĊciu rany. Z tego powodu w przedramieniu Boyd ogranicza stosowanie tego typu zespolenia jedynie do stawów rzekomych zlokalizowanych blisko przynasad. W przypadku ubytków zlokalizowanych na trzonach proponuje przeszczep peánej gruboĞci fragmentu strzaáki, której Ğrednica jest zbliĪona do Ğrednicy koĞci przedramienia (19). Dodatkowo mniejsze jest okaleczenie funkcji koĔczyny po pobraniu przeszczepu ze strzaáki niĪ z koĞci piszczelowej. Jednak stwierdzono, Īe przeszczep strzaáki ma mniejsze wáaĞciwoĞci osteogenetyczne, co prowadzi do wydáuĪenia czasu zrostu (19, 167). Scaglietti zoperowaá 102 stawy rzekome trzonów koĞci przedramienia, w tym teĪ hipertroficzne uĪywając pojedynczego lub podwójnego