Założenia metodologiczne i metodyka badań
3.2. Efektywność terapii zaburzeń realizacji fonemów jako kategoria badań w logopedii
3.2.1. O sprawnym działaniu
Efektywność działań łączy się ze sposobem prowadzenia pewnych poczynań, aktywności, praktyk, operacji i należy ją rozpatrywać w kontekście jakości po-dejmowanych działań oraz ich efektów, co wiąże się z perspektywą prezentowa-ną w prakseologii.
Zgodnie ze słownikiem prakseologia (od gr. práksis, prákseos ‘praktyka’ + -logia) to „ogólna teoria sprawnego działania, dziedzina badań naukowych doty-czących wszelkiego celowego działania ludzkiego”17. Podobną definicję znajduje-my w Słowniku języka polskiego, w którym czytaznajduje-my, że prakseologia to
„dziedzi-16 D. Pluta -Wojciechowska: O „czarach i sztuczkach” podczas wywoływania głosek…
17 Uniwersalny słownik języka polskiego. Red. S. Dubisz. Wersja elektroniczna. PWN, War-szawa 2004.
na badań naukowych dotyczących metod wszelkiego celowego działania ludz-kiego”18. Prekursorem badań tego problemu w Polsce był Tadeusz Kotarbiński, a swoje analizy zawarł w klasycznym dziele pt. Traktat o dobrej robocie19. Prak-seologia określa cechy sprawnego działania, do których można zaliczyć np. sku-teczność.
Z terminem skuteczność, skuteczny wiąże się termin efektywność, efektywny.
W słowniku czytamy bowiem:
„skuteczny syn. nienadaremny, owocny
1. dający pozytywne, pożądane wyniki, wywołujący oczekiwany skutek […]
2. taki, którego działalność przynosi efekty, daje pozytywne wyniki”20. Z kolei
„efektywny ‹niem. effektiv, ang. effective, fr. effectif› książk.
a) dający dobre wyniki, przynoszący spodziewane efekty […] b) skuteczny, wydajny […] c) istotny, rzeczywisty21.
Z pojęciem skuteczność wiąże się termin efektywność. Zgodnie ze słownikiem efektywność to inaczej wydajność, skuteczność22. Z kolei wydajność jest określa-na jako „stosunek między ilością lub wartością uzyskaną a ilością lub wartością wydatkowaną w danym procesie produkcji; ilość czegoś wytworzonego, wypro-dukowanego, uzyskanego z czegoś”23.
Skuteczność działania wiąże się z osiągnięciem zamierzonego celu. Można zatem uznać, że działanie jest skuteczne, jeśli postawiony cel został osiągnięty.
Zauważmy jednak, że skuteczność jako kategoria związana z realizacją zamie-rzonego celu – np. w kontekście efektów terapii logopedycznej – może mieć róż-ny poziom nasilenia. Cel może być osiągnięty całkowicie lub częściowo, można także nie osiągnąć zmierzonego celu.
Warto także zauważyć, że ekonomiczna perspektywa analizy efektywności działania24 nie jest możliwa w pełni do zastosowania w przypadku oceny efek-tywności terapii logopedycznej, co ma związek z różnie definiowanymi cela-mi działań w zależności od pacjenta, jego potrzeb, możliwości. Należy je brać pod uwagę podczas projektowania terapii, co wynika z E -PB. Przypomnijmy
bo-18 Słownik języka polskiego PWN; https://sjp.pwn.pl/szukaj/prakseologia.html.
19 T. Kotarbiński: Traktat o dobrej robocie. Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 1965.
20 Uniwersalny słownik języka polskiego…
21 Ibidem.
22 Ibidem.
23 Ibidem.
24 Np. S. Dębski, D. Dębski: Ekonomika i organizacja przedsiębiorstw. WSiP, Warszawa 2006.
wiem, że propagatorzy tej dewizy wskazują na 3 źródła, jakie należy brać pod uwagę, podejmując terapię, a mianowicie ekspertyzę, czyli diagnozę kliniczną, dowody badań naukowych (w domyśle: dotyczących postępowania logopedycz-nego), perspektywy pacjenta (wyrażane przez pacjenta lub jego opiekunów), co oznacza uwzględnianie jego potrzeb, możliwości, interesów, wartości, wyborów, a zatem także właściwości indywidualnych.
3.2.2. Definicja efektywnej terapii i niektóre trudności jej badania
Biorąc pod uwagę różnorodność zmiennych pojawiających się w związku z oceną efektywności terapii, proponuję następującą roboczą definicję dotyczą-cą terminu efektywność terapii, a mianowicie: efektywność terapii logopedycznej to cecha określająca poziom skuteczności prowadzonej terapii, której cele wy-nikają z diagnozy. Z kolei efektywna terapia logopedyczna to działania logope-dy stosowane w odniesieniu do pacjenta z zaburzeniami mowy, które przynoszą w optymalnym czasie i w optymalny sposób spodziewane efekty formułowane w zależności od pacjenta.
Jak zatem oceniać efektywność terapii w przypadku dyslalii anatomicznej i/lub funkcjonalnej? Co i jak mierzyć? Czas terapii? Jakość uzyskanych głosek?
Tempo dokonujących się przemian u pacjenta? Liczbę przeprowadzonych wizyt u logopedy potrzebnych do wywołania głoski? Czas potrzebny do wywołania wszystkich głosek, jakie są przedmiotem terapii? Podobnych pytań rodzi się wię-cej, np.:
1. Jaką głoskę chcemy wywołać: normatywną czy nienormatywną? Nawet w przypadku znacznej wady wymowy u osoby ze znaczną wadą zgryzu może-my wywołać nową głoskę w miejscu dotychczasowej. Pozostaje pytanie, jaka to będzie głoska: normatywna czy nienormatywna? Jeśli wywołamy głoskę nienormatywną z uwagi na warunki anatomiczne, to czy będzie to efektyw-na terapia? Jak mierzyć efektywność terapii w takich przypadkach?
2. Dlaczego czasem decydujemy się wywoływać głoskę nienormatywną?
3. Czym mierzyć efektywność wywoływania głoski? Czasem wywoływania gło-ski czy jej jakością?
4. W jaki sposób ustalać rodzaj wywołanej głoski – jakością jej brzmienia czy usta-lając szczegóły budowy artykulacyjnej z wykorzystaniem słuchu i wzroku?
5. W kontekście procedury zwanej E -BP należałoby uwzględniać w terapii ta-kie metody, które są oparte na dowodach, ale pojawiają się uzasadnione wąt-pliwości, co jest dowodem efektywności terapii w przypadku decyzji o wy-woływaniu głoski nienormatywnej z uwagi na patomechanizm zaburzeń i niemożliwość uzyskania głoski normatywnej (zob. strategia optymalizacji w SMURF, p. 2.3.4)?
6. Czy dotychczasowe osiągnięcia logopedii w zakresie wywoływania głosek na-leży odrzucić i posługiwać się tylko tymi metodami, które są zgodne z E -BP?
Ocena efektywności terapii w przypadku dyslalii obwodowej jest o tyle trud-na, że w dotychczasowej literaturze brak analiz tego typu lub badania dotyczą wybranych aspektów (zob. p. 2.4, 3.1.1). Nie podjęto także badań, które ukazy-wałyby np., jakie zjawiska – korzystne i niekorzystne – pojawiają się podczas przechodzenia z jednego etapu terapii do kolejnego.
3.2.3. Intraindywidualna i ogólna wykładnia efektywności terapii
Do oceny efektywności terapii logopedycznej można podejść w dwojaki spo-sób, co ma związek z przyjętą perspektywą analizy. Można wyróżnić podejście intraindywidualne oraz ogólne.
Jeśli przyjmiemy zaproponowaną definicję efektywnej terapii wraz z wykład-nią skuteczności terapii związanej z możliwościami, potrzebami, preferencjami pacjenta (zob. E -BP), to jednocześnie musimy uznać, że cele terapii mogą być od-mienne w odniesieniu do pacjentów z tym samym typem dyslalii zdefiniowanej za pomocą tożsamej nazwy jednostki nozologicznej.
Jeśli, dla przykładu, pacjent ma ankyloglosję i decyduje się na przecięcie wę-dzidełka języka, co powoduje – w różnym zakresie – likwidację głównej przy-czyny nienormatywnej realizacji fonemów, to ma on – w myśl współczesnej wie-dzy – większe szanse na osiągnięcie prawidłowej wymowy niż pacjent z tym samym typem ankyloglosji, ale niewyrażający zgody na zabieg chirurgicznego przecięcia wędzidełka języka. W jednym i drugim przypadku logopeda może podjąć terapię, osiągnięte efekty będą jednak różne. W pierwszym przypadku można założyć jako cel naukę normatywnych głosek, w drugim osiągnięcie tego celu może być trudne lub niemożliwe. Nie wyklucza to terapii, jej efektem będzie jednak – jak przypuszczam – uzyskanie głosek w różnym zakresie zbliżonych do normatywnych. Jeśli spowoduje to zwiększenie zrozumiałości mowy i – co waż-ne – będzie zgodważ-ne z potrzebami i pragnieniami pacjenta lub jego opiekunów, to taki skutek terapii oznacza terapię efektywną, pomimo że pacjent artykułuje głoski wadliwe (z jednej wady przeszedł do innej).
Pomiędzy stawianym celem a efektem terapii odnajdujemy także inne zmien-ne, jak zaangażowanie pacjenta i jego opiekunów w procedurę terapii, a także inne właściwości, np. determinację w osiąganiu założonych celów, własne moty-wacje i cele życiowe. Dla młodego adepta sztuki teatralnej uzyskanie wzorcowej wymowy jest jednym z najbardziej upragnionych celów terapii25, a u nastolatka,
25 Zob. D. Michałowska: Podstawy polskiej wymowy scenicznej. PWST im. Ludwika Sol-skiego w Krakowie, Kraków 1975; B. Toczyska: Elementarne ćwiczenia dykcji. Gdańskie Wy-dawnictwo Oświatowe, Gdańsk 2000; B. Sambor: Skaza dykcyjna czy wada wymowy? Logope-dyczne badanie młodych adeptów sztuki aktorskiej…, s. 460–485.
którego jedynie rodzice i ortodonta widzą potrzebę ćwiczeń czynności prymar-nych i wymowy, zaangażowanie w terapię może być na niskim poziomie.
Porównywanie wyników badań efektywności terapii za pomocą różnych me-tod wymaga zatem ustalenia pewnych pryncypiów, kategorii oraz meme-tody oceny efektywności terapii, np. jak oceniać jakość głosek, które są przedmiotem dia-gnozy wstępnej, ale także podczas ich wywoływania i ćwiczenia, jak również podczas oceny efektywności prowadzonych działań.
Intraindywidualne podejście do badania wiąże się z perspektywą danego pa-cjenta wraz z jego niepowtarzalnym zestawem warunków osobniczych i polega na ocenie skuteczności terapii przez porównanie poziomu i dynamiki realizacji założonych celów w odniesieniu do tej właśnie osoby, a uwzględniających jakiś odcinek czasowy. Prace kazuistyczne są dobrą i uznaną metodą badań nauko- wych, ale także służą praktykom do sprawdzenia skuteczności własnej terapii u pacjentów o podobnym typie zaburzeń. Interesujące byłyby też analizy pora-żek, nieskutecznych działań, jakie – jak sądzę – są udziałem wielu logopedów podczas prowadzonych działań. Takie analizy pozwoliłyby zobaczyć drugą stro-nę badanych zjawisk.
Podejście ogólne w badaniu efektywności terapii może polegać na badaniu skuteczności danej metody u jednej lub kilku grup osób. Pryncypialne wartości etyczne nie pozwalają na projektowanie i prowadzenie badań, które narażały-by osonarażały-by poddane eksperymentowi na szkody związane z procedurą badawczą, podczas której np. jedna grupa jest specjalnie poddana nieprawidłowej terapii lub celowo pozbawia się pewnej grupy pomocy.
Ogólne podejście do badań efektywności danej metody terapii rodzi też ko-nieczność wyznaczenia kryteriów oceny skuteczności terapii na tyle ogólnych, aby można było ukazać pewne rysujące się tendencje. Jest to o tyle ważne, że do-tyczy ustalenia poziomu skuteczności proponowanej metody terapii, w tym wy-padku dotyczącej usprawniania realizacji fonemów.
Kolejny problem wiąże się z tym, że w polskiej logopedii, a jak wynika z mo-jej wiedzy także w logopedii światowej, nie prowadzono badań na temat skutecz-ności usprawniania realizacji fonemów z wykorzystaniem wyróżnionych przeze mnie etapów i związanych z nimi metod pracy oraz strategii. Brak algorytmu, który można zastosować do oceny efektywności terapii w przypadku zaburzeń realizacji fonemów, powoduje konieczność dokonania wyboru takich aspektów terapii, które w subiektywnej ocenie badacza są ważne.
3.2.4. Kategorie badania efektywności usprawniania realizacji fonemów w przypadku zaburzeń obwodowych
Efektywność terapii w przypadku dyslalii obwodowej wiąże się – oprócz ja-kości głosek – także z długością czasu prowadzonych działań mierzonych np.
liczbą wizyt potrzebnych do wywołania głoski oraz z tempem dokonujących się przemian u pacjenta, co – podkreślmy – zależeć może między innymi od jego możliwości, zaangażowania w terapię i wielu innych czynników, m.in. podatno-ści pacjenta na modalnopodatno-ści określonego typu: słuchowe, wzrokowe, kinestetycz-ne, specyficzne cechy skróconego wędzidełka języka (np. jeśli pacjent nie zechce go przecinać pomimo zaleceń logopedy).
Proponowane kategorie badania efektywności terapii uwzględniają wybra-ne, a w moim rozumieniu istotne aspekty pracy za pomocą SMURF. Proponu-ję zatem uwzględnić następujące kryteria oceny efektywności prowadzonej te-rapii, a mianowicie: