Geneza zarządzania bezpieczeństwem

Wykorzystując znajomość szerokiego zakresu definicji zarządza-nia i bezpieczeństwa, można dokonać kompozycji obu terminów w jeden, nowy: zarządzanie bezpieczeństwem. Pozwoli to zrozumieć jego przed-miotowość, celowość i podmiotowość. Przydatne będzie do tego również podejście systemowe. Przedmiotem zarządzania bezpieczeństwem jest bezpieczeństwo – w rozpatrywanym tutaj przypadku bezpieczeństwo lot-nicze. Zgodnie z definicją z Załącznika 19 do konwencji chicagowskiej po-żądane jest kontrolowanie i obniżenie ryzyka związanego z działalnością lotniczą do akceptowalnego poziomu⁸⁵, co ustanawia celowość zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie. Podmiotem zarządzania bezpieczeństwem jest kierownictwo organizacji lub też osoba wyznaczona do tego przez kie-rownictwo. Obowiązki wykonawcze spoczywają na całym personelu danej organizacji. Wykorzystując powyższe, należy stwierdzić, że zarządzanie bezpieczeństwem jest zbiorem działań zarządczych obejmujących:

ustanowienie polityki bezpieczeństwa i celów bezpieczeństwa oraz ich realizację: zarządzanie ryzykiem, zapewnianie bezpieczeństwa, promowanie bezpieczeństwa, które mają na celu obniżenie ryzyk związanych z działalnością lotniczą do akceptowalnych poziomów i kontrolowanie tych ryzyk .

Wykorzystując przedstawioną powyżej definicję oraz opisaną w po-przednim podrozdziale ewolucję myślenia na temat bezpieczeństwa lotów, można łatwo zauważyć, że klasyczne podejście do bezpieczeństwa z ery technicznej i ery człowieka oraz działania podejmowane w tych okresach, z wyłączeniem kwestii związanej z obniżaniem ryzyk i zastąpieniem jej zmniejszaniem liczby wypadków lotniczych, wypełniają tę definicję. Moż-na więc jasno stwierdzić, że kiedy człowiek zaczął próbować zmniejszyć liczbę wypadków lotniczych (aby wypadki, które już zaistniały, nie powtó-rzyły się), już wtedy zarządzał bezpieczeństwem, koncentrował się jednak tylko na skutkach znanych sobie zagrożeń. Skupienie się na wypadkach powodowało, że klasyczne zarządzanie bezpieczeństwem miało charakter reaktywny (ang. reactive). Zawodne lotnictwo z czasów swoich począt-ków oraz brak rozwiniętej wiedzy na temat bezpieczeństwa lotów powo-dowały, że strategie zarządzania bezpieczeństwem opracowywano głównie na podstawie wyników badań wypadków lotniczych, czyli opierano się na

„dniu wczorajszym”. Od początku lat 70. XX w., dzięki znacznemu rozwo-jowi nauki i techniki, lotnictwo zaczęło stawać się systemem coraz bez-pieczniejszym. W latach 70. XX w. liczba wypadków śmiertelnych na 1 mln godzin nalotu nie przekraczała 0,07. Myślenie o ciągłym dynamicznym

85 Załącznik 19 do Konwencji...

wzroście liczby wykonywanych lotów oraz zmniejszeniu się liczby wypad-ków i rozwoju technologii dostarczającej informacji o bezpieczeństwie, np.

FDR i CVR, spowodowało, że zaczęto również badać incydenty. Pozwoliło to wprowadzić szerszą perspektywę w zarządzaniu bezpieczeństwem; roz-poznając przyczyny incydentów, zauważono podstawowe zagrożenia bez-pieczeństwa i zrozumiano, że są pierwotnymi przyczynami wypadków⁸⁶ .

„Podczas gdy zmniejszanie ilości wypadków zawsze pozostanie priorytetem lotnictwa, są ważniejsze czynniki niż przewidywania statystyczne leżące u podstaw przejścia do stworzenia obszaru zarządzania bezpieczeństwem w międzynarodowym lotnictwie cywilnym na całym świecie […]”⁸⁷. Możli-wość rozpoznawania zagrożeń pozwala wprowadzać proaktywne działania (ang. proactive), które mają na celu niejako wyprzedzić wypadek i uchronić organizację przed jego negatywnymi skutkami. Najlepszym proaktywnym sposobem rozpoznawania zagrożeń wydaje się monitorowanie parametrów lotu (FDM), analizowanie i ewaluowanie informacji uzyskanych z audytów bezpieczeństwa (np. LOSA), obowiązkowe i dobrowolne raportowanie przez personel niebezpiecznych sytuacji. Podejście to koncentruje się na teraź-niejszych operacjach i myśleniu o „dniu dzisiejszym”. Kolejnym krokiem jest wykorzystywanie pozyskiwanych danych dotyczących bezpieczeństwa do przewidywania powstania przyszłych zagrożeń i trendów w uzyskiwaniu poziomu bezpieczeństwa, co jest myśleniem o „dniu jutrzejszym”. Zagro-żenia, które jeszcze nie istnieją lub też nie ma na te zagrożenia ekspozy-cji przy aktualnie wykonywanych operacjach lub użytkowanym sprzęcie, mogą się w przyszłości pojawić w naszej działalności. Jest to podejście prognozujące (ang. predictive). Działania proaktywne i prognozujące mają nie dopuścić do pojawienia się ekspozycji na istniejące i pojawiające się zagrożenia (wykres 2).

86 Podręcznik zarządzania bezpieczeństwem..., wyd. 2, s. 3‒5.

87 Ibidem.

Wykres 2. Era techniczna, era człowieka i era organizacyjna w

Źródło: P. Galej: Podstawy prawne implementacji systemu zarządzania bezpieczeństwem w polskich przedsiębiorstwach lotniczych. Materiały pokonferencyjne, II ogólnopolska konferencja „Air law and technology”, Rzeszów 2014 .

Początki współczesnego zarządzania bezpieczeństwem sięgają prze-łomu XX i XXI w. W tym okresie notowano w lotnictwie mniej niż 0,01 wypadków na milion godzin nalotu⁸⁸. Skupienie się na badaniu incydentów pozwoliło coraz bardziej rozwijać systemowe podejście do bezpieczeństwa w tej dziedzinie ludzkiej działalności. Dodatkowo wykorzystanie wiedzy nt. zarządzania i potraktowanie bezpieczeństwa w lotnictwie jako przed-miotu zarządzania dostarczyło wielu możliwości do wykorzystania, przede wszystkim z zakresu metodyki zarządzania w procesach zapewniania bez-pieczeństwa, tj. planowania, organizowania, motywowania i kontrolowania.

W szczególności możemy tutaj wskazać podejmowanie decyzji opartych na informacjach dotyczących bezpieczeństwa, pozyskanych w ramach zarzą-dzania bezpieczeństwem⁸⁹. Informacje te powinny pochodzić z jak najwięk-szej liczby części organizacji, najlepiej z całej organizacji, aby rozpoznać jak najwięcej zagrożeń bezpieczeństwa i móc na nie reagować – prognozu-jąco, proaktywnie, nie zapominając o reaktywnym, klasycznym wyciąganiu wniosków z badania zdarzeń lotniczych, które miały miejsce (rysunek 5).

Odnoszą się one do zagrożeń, które istnieją i już skutkowały zdarzeniami, a więc mają realny i niszczący potencjał (ryzyka związane z istnieniem tych zagrożeń nie zostały wyeliminowane w trakcie działań proaktywnych i prognozujących).

88 E. Klich: Bezpieczeństwo lotów, s. 22.

89 Podręcznik zarządzania bezpieczeństwem..., wyd. 2, s. 3‒5.

Rysunek 5. Podejście do zarządzania bezpieczeństwem. Pożądane jest wykorzystywanie wszystkich trzech metod

Źródło: opracowanie własne.

W pierwszych latach XXI w. obradowano na forum ICAO w celu wpro-wadzenia usystematyzowanego zarządzania bezpieczeństwem. Postano-wiono, że narzędziem do tego będą systemy z obligatoryjnymi elementa-mi i procesaelementa-mi, które będą musiały być implementowane przez państwa członkowskie oraz do wyszczególnionych organizacji lotniczych wykonu-jących swoją działalność o zasięgu międzynarodowym (charakter ICAO), pod nadzorem operacyjnym danych państw. Dotyczy to m.in. operatorów lotniczych i portów lotniczych⁹⁰. System państwowy nazwano Krajowym Programem Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym (ang. State Safety Pro-gramme, SSP). System skierowany do organizacji lotniczych nazwano Sys-temem Zarządzania Bezpieczeństwem (ang. Safety Management System, SMS). Zarządzanie bezpieczeństwem będzie realizowane przez państwa i organizacje lotnicze równolegle z zarządzaniem jakością. Systemy zarzą-dzania jakością (ang. Quality Management System, QMS) oraz wykorzy-stujące metodykę zarządzania jakością systemy monitorowania zgodności (ang. Compliance Monitoring System, CMS) zorientowane są na zapewnie-nie zgodności wyrobu lub działalności lotniczej z właściwymi przepisami lotniczymi. Skupienie QMS/CMS na przepisach i zgodności z nimi odróż-nia te systemy od SSP/SMS, które skupiają się na zagrożeodróż-niach i związa-nych z nimi ryzykach. Właściwe funkcjonowanie zarządzania jakością/mo-nitorowania zgodności oraz zarządzania bezpieczeństwem jest konieczne dla zapewniania bezpieczeństwa – nie ma możliwości uzyskania tego bez

90 Safety Management Manual…, s. 62.

zgodności z przepisami. SMS i CMS są wymagane przez przepisy europej-skiego prawa lotniczego jako obligatoryjne elementy systemu zarządzania (ang. Management System, MS) organizacji lotniczych certyfikowanych zgodnie z tymi przepisami. Dotyczy to m.in. europejskich operatorów lot-niczych i zarządzających lotniskami.

Historia implementowania zarządzania bezpieczeństwem do organi-zacji lotniczych rozpoczęła się w 2001 r. na forum ICAO, kiedy to do Załącz-nika 11 – Służby ruchu lotniczego oraz ZałączZałącz-nika 14 – Lotniska wprowa-dzone zostały pierwsze elementy zarządzania bezpieczeństwem, nazwane Programami Zarządzania Bezpieczeństwem, dla organizacji zapewniających służby ruchu lotniczego oraz certyfikowanych lotnisk. W 2006 r. na konfe-rencji dyrektorów generalnych lotnictwa cywilnego (dyrektorów krajowych władz lotniczych, odpowiedników polskiego Prezesa Urzędu Lotnictwa Cy-wilnego, przyp. autora) – DGCA/06⁹¹ postanowiono rozpocząć wprowadza-nie zmian do obowiązujących do tego czasu 18 Załączników do konwencji chicagowskiej⁹². W 2006 r. zmieniono Załączniki 6, 11 i 14, wprowadzając pierwsze zasady SSP. W tych samych Załącznikach w 2009 r. nakreślono pierwsze ramy SMS. W 2010 r. przyjęto kolejne zmiany dotyczące imple-mentacji SSP i SMS w szkoleniu lotniczym, obsłudze technicznej, opera-cjach lotniczych oraz produkcji. W sumie do 2010 r. zmian wprowadza-jących kwestie związane z zarządzaniem bezpieczeństwem doczekały się następujące załączniki ustanawiające normy (standardy) i rekomendowane praktyki (ang. Standards and recomended practices, SARP’s) w określo-nych dziedzinach lotnictwa:

• Załącznik 1 – Licencjonowanie personelu;

• Załącznik 6 – Eksploatacja statków powietrznych, w częściach:

– Cz. I Międzynarodowy, zarobkowy transport lotniczy – samoloty;

– Cz. II Międzynarodowe lotnictwo ogólne;

– Cz. III Operacje międzynarodowe – śmigłowce;

• Załącznik 8 – Zdatność do lotu statków powietrznych;

• Załącznik 11 – Służby ruchu lotniczego;

• Załącznik 13 – Badanie wypadków i incydentów lotniczych;

• Załącznik 14 – Lotniska;

– t. I – Projektowanie i eksploatacja lotnisk⁹³ .

Dodatkową rekomendacją po konferencji DGCA/06, jasno powtórzoną w rekomendacji po Konferencji Wysokiego Szczebla nt. Bezpieczeństwa – HLSC w 2010 r., była potrzeba stworzenia nowego załącznika poświęconego

91 19 Załącznik do Konwencji..., s. ix.

92 Analiza procesów wdrażania systemów zarządzania bezpieczeństwem..., s. 5.

93 Załączniki do konwencji chicagowskiej są dostępne na stronie internetowej Urzędu Lotnictwa Cywilnego: http://www.ulc.gov.pl/pl/prawo/prawo-mi%C4%99dzynarodo we/206-konwencje [dostęp:

15.07.2015].

wyłącznie zarządzaniu bezpieczeństwem. W zamyśle miałby on skupić w jednym miejscu wszystkie SARP’s skierowane do państw członkowskich przy tworzeniu własnych SSP oraz organizacji lotniczych, od których ICAO wymaga wprowadzenia SMS. Takie rozwiązanie, choć wymagające dużo więcej czasu i wysiłku, wydaje się o wiele efektywniejsze niż dotychczaso-we rozdzielenie SARP’s odnoszących się do zarządzania bezpieczeństdotychczaso-wem do różnych załączników. Biorąc pod uwagę, że bezpieczeństwo w lotnictwie jest priorytetem eksponowanym przez ICAO, takie rozwiązanie z pewno-ścią było trafione.

Opracowywanie Załącznika 19 zaczęło się od powołania przez Komi-sję Żeglugi Powietrznej w 2010 r. specjalnego zespołu roboczego – Pane-lu Zarządzania Bezpieczeństwem (ang. Safety Management Panel, SMP), składającego się z 27 członków – ekspertów w dziedzinie bezpieczeństwa, reprezentujących 20 państw członkowskich i 7 organizacji międzynarodo-wych. Działania SMP zostały zaplanowane na dwa etapy. Od początku pra-cowano nad reorganizacją i harmonizacją istniejących SARP’s oraz mate-riałów doradczych odnoszących się do zarządzania bezpieczeństwem, aby stworzyć podstawy do pierwszego wydania Załącznika 19. Takie dostoso-wanie, w szczególności w przypadku materiałów doradczych, miało na celu płynną, bez zbędnych perturbacji, implementację Załącznika 19. W ten sposób pierwsze wydanie Załącznika 19 nie wprowadza żadnych nowych rozwiązań, a jedynie poprzez konsolidacje SARP’s z sześciu załączników spośród wszystkich ówcześnie istniejących kontynuuje dotychczasowe za-sady zarządzania bezpieczeństwem. Drugi etap prac SMP został zaplawany po opublikowaniu Załącznika 19 i ma polegać na opracowaniu no-wych rozwiązań w zarządzaniu bezpieczeństwem przy współpracy państw członkowskich, które mają być wprowadzone do kolejnego (drugiego) wy-dania Załącznika 19.

Wstępny etap prac SMP został zakończony 25 lutego 2013 r. poprzez przyjęcie projektu Załącznika 19 przez Radę ICAO. Jego pierwsze wydanie zostało opublikowane przez Sekretarza Generalnego ICAO w dniu 15 lipca 2013 r. Załącznik 19 zaczął obowiązywać 14 listopada 2013 r. W tym też dniu wprowadzono zmiany do załączników do konwencji chicagowskiej po-siadających SARP’s, odnoszące się do zarządzania bezpieczeństwem, która to konwencja je wykreśla i niejako przenosi do nowo przyjętego dedyko-wanego Załącznika 19⁹⁴. Stworzenie nowego załącznika skupionego tylko

94 Warto w tym miejscu zauważyć, że zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy ‒ Prawo lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r. Dz.U. z 2002, Nr 130, poz. 1112 z późn. zm. załączniki do konwencji chicagowskiej wchodzą w obowiązywanie w Rzeczypospolitej Polskiej na mocy oświadczenia rządowego dotyczącego ich obowiązywania. Do dnia 30.10.2015 r. stosowne oświadczenie o obowiązywaniu 19 Załącznika do konwencji chicagowskiej nie zostało ogłoszone.

i wyłącznie na zarządzaniu bezpieczeństwem można uznać za dowód prio-rytetu bezpieczeństwa dla ICAO.

Sekretarz ICAO w formie materiałów doradczych (ang. Guidance Material) wydaje podręczniki do implementowania SARP’s, które opisują sposoby ich wdrożenia i utrzymania. W 2006 r. opublikowano pierwsze wy-danie Podręcznika zarządzania bezpieczeństwem ICAO [Doc 9859] (ang.

Safety Management Manual ICAO), tzw. ICAO SMM, który w tym czasie od-nosił się do kwestii zarządzania bezpieczeństwem pojawiających się w ist-niejących wtedy załącznikach do konwencji chicagowskiej; w dokumencie tym skupiono się głównie na zarządzających lotniskami. W 2013 r. opubli-kowano trzecie wydanie ICAO SMM, które jest spójne z Załącznikiem 19 do konwencji chicagowskiej – SARP’s wymienione w załączniku są dosyć dokładnie opisane wraz z przedstawionym planem i harmonogramem do ich wprowadzania przez państwa i organizacje lotnicze, co daje pewność prawidłowego osiągnięcia zgodności z SARP’s.

Unia Europejska sukcesywnie wdraża do europejskiego systemu prawnego SARP’s odnoszące się do zarządzania bezpieczeństwem⁹⁵ . Po-lega to na uchwalaniu rozporządzeń unijnych zgodnych z SARP’s i praw-nie obowiązujących w państwach członkowskich UE – to tak zwane unijne hard law. Bazą do tego jest rozporządzenie (WE) nr 216/2008 z dnia 20 lutego 2008 r., tzw. rozporządzenie bazowe (ang. Basic Regulation, BR), które wraz z załącznikami określa ogólne i podstawowe standardy bez-pieczeństwa (ang. Essential Requirements, ER) w europejskim lotnictwie cywilnym. To jakby „europejska konstytucja prawa lotniczego”. Do rozpo-rządzenia bazowego dołączane są sukcesywnie przyjmowane rozporzą-dzenia wykonawcze (ang. Implementing Rules), dokładnie regulujące po-szczególne gałęzie lotnictwa w UE, m.in. zdatność do lotu, licencjonowanie personelu lotniczego, operacje lotnicze⁹⁶. Do rozporządzeń wykonawczych dołączone jest tzw. soft law obejmujące akceptowane sposoby spełnienia wymagań (ang. Acceptable Means of Compliance, AMC) i materiały do-radcze (ang. Guidance Material, GM). AMC i GM są materiałami wydanymi przez EASA, opisującymi, w jaki sposób należy zapewnić zgodność z prze-pisami z rozporządzeń⁹⁷. Porównując system SARP’s ICAO oraz system pra-wa unijnego, można łatwo zaupra-ważyć, że brakuje jednego rozporządzenia regulującego zarządzanie bezpieczeństwem. Kwestie związane z zarządza-niem bezpieczeństwem na poziomie państwa i organizacji lotniczych są wprowadzone oddzielnie do załączników do rozporządzenia bazowego oraz rozporządzeń wykonawczych w zakresie wymaganym w danej dziedzinie lotnictwa. Brak dedykowanego aktu prawnego do zarządzania

bezpieczeń-95 Analiza procesów wdrażania systemów zarządzania bezpieczeństwem..., s. 7.

96 Ibidem.

97 Ibidem.

stwem nie jest świadectwem mniejszego zainteresowania Komisji i EASA bezpieczeństwem w lotnictwie w porównaniu z wysiłkami ICAO. Najwyższy na świecie poziom bezpieczeństwa lotniczego w Europie jest priorytetem Komisji i EASA⁹⁸. Przejawia się to w rozwoju europejskich przepisów lot-niczych oraz nadzorze ich implementowania przez EASA⁹⁹. Można znaleźć bardziej szczegółowe regulacje, chociaż w pełni zgodne z SARP’s¹⁰⁰. Jednak wciąż duży obszar pozostaje do tej pory niezagospodarowany przez EASA.

Część SARP’s ICAO nie jest uregulowana przez Komisję Europejską i EASA.

Niestety, wiele aspektów dotyczących wymagań do SMS nie jest tak ob-szernie i jasno opisanych przez EASA, jak przez ICAO – EASA nie wydała chociażby oficjalnego materiału doradczego do implementowania i utrzy-mania SMS uwzględniającego wymagania EASA (np. publikacji na wzór Podręcznika zarządzania bezpieczeństwem ICAO [Doc 9859]).