Badaną grupę stanowiło 154 studentów wyższych szkół teatralnych, kobiet i mężczyzn w wieku od 19 do 25 lat. Wszystkie badane osoby zdały kilku-etapowy egzamin wstępny, którego elementem była również ocena wymowy kandydata. Duży odsetek badanej młodzieży ma za sobą leczenie ortodontyczne.
Studenci poddawani byli badaniu logopedycznemu, które obejmowało: anam-nezę, orientacyjne badanie słuchu oraz praksji oralnej, badanie słuchu fonemo-wego i fonetycznego, ocenę budowy i funkcji kompleksu ustno-twarzofonemo-wego14 (z uwzględnieniem odruchów i funkcji prymarnych15), ocenę sprawności mięśni biorących udział w artykulacji, w tym ruchomości podniebienia miękkiego.
Kolejną częścią badania była ocena jakości realizacji fonemów metodą słucho-wo-wzrokowo-czuciową16 (w mowie spontanicznej, w izolacji, w wyrazach,
13 B. ostaPiuK: Dyslalia. Szczecin, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, 2013, s. 169.
14 Ocena warunków zgryzowych, orientacyjna ocena stopnia starcia szkliwa, budowa pod-niebienia twardego, budowa podpod-niebienia miękkiego, budowa przestrzeni podnosowej, budowa i sprawność warg, budowa języka, stopień skrócenia wędzidełka języka, stopień skrócenia wędzidełka wargi górnej, orientacyjna ocena budowy jamy nosowo-gardłowej i drożności jamy nosowej. Do oceny stopnia skrócenia wędzidełka języka przyjęłam zmodyfikowaną przez Danutę Plutę-Wojciechowską skalę testu Barbary Ostapiuk (por. d. PLuta-WoJciechoWsKa: Badanie logopedyczne młodych adeptów sztuki teatralnej…, s. 175). Wstępne wyniki analizy warunków anatomiczno-czynnościowych badanych osób ujęłam w innej publikacji: B. saMBor: Warunki anatomiczno-czynnościowe narządów mowy studentów wyższych szkół teatralnych. „Logopedia Silesiana” 2014, t. 3, s. 250—258.
15 Czynności prymarne to — według D. Pluty-Wojciechowskiej — oddychanie, przyjmowa-nie pokarmów, płynów oraz inne przyjmowa-niewerbalne czynności kompleksu ustno-twarzowego, na bazie których kształtuje się ruchowa baza mowy. d. PLuta-WoJciechoWsKa: Mowa dzieci z rozszcze-pem wargi i podniebienia. Kraków, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, 2011, s. 125.
16 Por. d. PLuta-WoJciechoWsKa: Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Bytom, Ergo-Sum, 2013, s. 291.
zdaniach, w interpretacji fragmentu tekstu literackiego). Oceniałam także budo-wę i czynność mięśni żucia oraz stawów skroniowo-żuchwowych, tor i zakres swobodnych ruchów żuchwy badanych osób.
Wyniki
Badanie realizacji fonemów samogłoskowych wykazało, że tak zwany szczę-kościsk jest rzeczywiście najczęstszym zaburzeniem artykulacji samogłosek.
Problemy z ich różnicowaniem za pomocą swobodnych ruchów żuchwy dotyczą (w różnym stopniu) aż 39% studentów17. Chcąc dotrzeć do przyczyn powsta-wania tego zjawiska, porównałam uwarunkopowsta-wania anatomiczno-czynnościowe osób, które cierpią na opisywane zaburzenie (N = 61), z uwarunkowaniami wy-stępującymi w grupie kontrolnej (nieobciążonej tak zwanym szczękościskiem;
N = 93). Uzyskane wyniki prezentuję na rys. 1.18.
Rys. 1. Zaburzenia anatomiczno-czynnościowe współistniejące z tak zwanym szczękościskiem Ź r ó d ł o: Opracowanie własne.
17 Pozostałe zaburzenia realizacji fonemów samogłoskowych wstępnie opisałam w artykule:
B. SamBor: Zaburzenia realizacji fonemów samogłoskowych u młodych aktorów — analiza przyczyn. „Zeszyty Naukowe PWST” 2013, nr 5.
18 W zestawieniu tym, chcąc osiągnąć przejrzystość prezentowanych wyników, pomijam uwa-runkowania, które pozostają bez związku z opisywanym zaburzeniem (na przykład skrzywienie przegrody nosowej, asymetria podniebienia miękkiego). Prezentowane zestawienie nie ujmuje współwystępowania zaburzeń, na przykład wad zgryzu z dysfunkcjami układu ruchowego na-rządu żucia.
Jak wynika z przeprowadzonych badań, tak zwany szczękościsk w każdym badanym przypadku łączy się z zaburzeniami anatomicznymi, czynnościowymi lub sprzężonymi: anatomiczno-czynnościowymi. W sumie ponad 65% osób z grupy z tak zwanym szczękościskiem ma zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia (takie jak: przeskoki, trzaski, zaburzenia ruchomości w jednym stawie lub w obu stawach skroniowo-żuchwowych, przerost mięśni żwaczy, parafunkcje narządu żucia — głównie bruksizm19). W grupie kontrolnej zaburzenia te zaobserwować można znacznie rzadziej (u 7,53% osób). Znacznie częściej niż w grupie kontrolnej występuje też skrócenie wędzidełka języka (ankyloglosja) — dotyczy prawie 64% osób z tak zwanym szczękościskiem.
Mimo iż odsetek osób z wadą zgryzu20 jest w obu grupach podobny, szczegółowa analiza wykazała różnice w częstości występowania tak zwanego szczękościsku w zależności od obserwowanej wady. Szczegółowa analiza relacji pomiędzy rodzajem obserwowanych nieprawidłowości zgryzowych, parafunk-cjami i dysfunkparafunk-cjami narządu żucia a wadliwą wymową stanie się przedmiotem innego opracowania.
W obu grupach odsetek badanych osób z tak zwanym „podniebieniem go-tyckim”21 wynosi około 14—16%, co pozwala wykluczyć związek pomiędzy podwyższoną wysokością podniebienia i zaburzeniami otwarcia samogłosek.
Istotnego wpływu na występowanie tak zwanego szczękościsku nie ma również
— co zaskakujące — nieprawidłowy model połykania i pozycji spoczynkowej języka podczas oddychania (w obu grupach po około 39%). Brak istotnych różnic może być spowodowany faktem, że wśród badanych nie było osób z tradycyjnie pojmowanym zaburzeniem połykania i pozycją spoczynkową ję-zyka (polegających na międzyzębowym ułożeniu jęję-zyka, z towarzyszącym mu skurczem mięśni warg i twarzy22). U badanych osób stwierdzono inne odmiany połykania niedojrzałego — spotykane u osób dorosłych23. Kwestia ta pozostaje przedmiotem moich dalszych badań.
19 Szczegółowy podział obserwowanych w tej grupie nieprawidłowości prezentuję w dalszej części tekstu, na wykresie 4.
20 Warto zaznaczyć, iż w badanej grupie nie było osób z wadami doprzednimi lub ze zgryzem otwartym. Najprawdopodobniej ze względu na ogromny odsetek współwystępowania wad wymowy w tej grupie osób (L. Konopska podaje odpowiednio: 94% dla wad doprzednich i 98% dla osób ze zgryzem otwartym — L. KonoPsKa: Wymowa osób z wadą zgryzu. Szczecin, Media Druk, 2007, s. 53) nie otrzymują one pozytywnej oceny z wymowy podczas egzaminów wstępnych na wydział aktorski.
21 Zarys współczesnej ortodoncji. Red. i. KarłoWsKa. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001, s. 131.
22 Ibidem, s. 61.
23 Na podstawie badań własnych. Por. J. saMBor: Zaburzone wzorce połykania i pozycji spoczynkowej języka a budowa artykulacyjna głoskowych realizacji fonemów u osób dorosłych.
„Logopedia” 2015, t. 43, s. 149—188. Por. również: d. PLuta-WoJciechoWsKa: Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji…, s. 127.
Omówienie
Stopień skrócenia wędzidełka ma istotny wpływ na występowanie zjawiska tak zwanego szczękościsku — wyniki badań wskazują na korelację pomiędzy stopniem skrócenia wędzidełka i częstością występowania omawianego zabu-rzenia artykulacji. Zależności między I (nieznacznym), II (zawierającym się pomiędzy nieznacznym a średnim) i III (średnim) stopniem skrócenia wędzi-dełka24 a występowaniem tak zwanego szczękościsku, czyli zaburzeń otwarcia samogłosek, prezentuję na rys. 2.
Rys. 2. Stopień skrócenia wędzidełka języka a zaburzenia otwarcia samogłosek Ź r ó d ł o: Opracowanie własne.
U osób z ankyloglosją „szczękościsk” stwierdza się trzy razy częściej niż u osób z prawidłowym wędzidełkiem języka, co potwierdza tezy Barbary Ostapiuk i Danuty Pluty-Wojciechowskiej, że skrócone wędzidełko języka jest jedną z głównych przyczyn problemów z wymową nie tylko spółgłosek, lecz także samogłosek. Trudności z artykułowaniem grup spółgłoskowych sprawiają, że osoby z ankyloglosją stosują rozmaite strategie kompensacyjne25 — na przy-kład doprzednie ruchy żuchwy lub odruchowe zmniejszanie przestrzeni
artyku-24 Por. d. PLuta-WoJciechoWsKa: Badanie logopedyczne młodych adeptów sztuki teatral-nej…, s. 175.
25 Por. d. PLuta-WoJciechoWsKa: Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Bytom, Wydawnictwo Ergo-Sum, 2010, s. 80; eadeM: Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji…, s. 279—290.
lacyjnej26. Podczas szczegółowej analizy badanych grup zaobserwować można następującą zależność: im wyższy stopień skrócenia wędzidełka, tym większe ryzyko zaburzeń otwarcia samogłosek; ryzyko to jednak zwiększa się istotnie, kiedy u badanych ankyloglosja współwystępuje z parafunkcjami i dysfunkcjami w obrębie układu ruchowego narządu żucia. Osoby z II i III poziomem skró-cenia (wędzidełko skrócone w stopniu pomiędzy nieznacznym a średnim oraz w stopniu średnim), które nie wykazują zaburzeń otwarcia samogłosek, nie mają żadnych innych obciążeń (wad zgryzu, zaburzeń stawowo-mięśniowych itp.).
U osób z nieznacznym skróceniem wędzidełka ryzyko wystąpienia tak zwanego szczękościsku wyniesie 1 : 3, jeżeli natomiast badany nie ma dodatkowych ob-ciążeń, wzrośnie do 4 : 1, jeżeli ma jeszcze parafunkcje lub dysfunkcje u.r.n.ż.27. W grupie osób bez ankyloglosji ponad 20% badanych ma problemy z prawidło-wą artykulacją samogłosek — jednak wszystkie te osoby cierpią na zaburzenia u.r.n.ż. W tej grupie „szczękościsk” wydaje się całkowicie uzależniony od problemów z układem ruchowym narządu żucia; pojedyncze lub nakładające się zaburzenia są przyczyną braku prawidłowej ruchomości żuchwy podczas artykulacji. Występowanie tak zwanego szczękościsku w zależności od stopnia skrócenia wędzidełka i nakładających się zaburzeń u.r.n.ż. obrazuje rys. 3.
Rys. 3. Zależność tak zwanego szczękościsku od stopnia skrócenia wędzidełka języka i współwystępowania zaburzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia
Ź r ó d ł o: Opracowanie własne.
26 Osoby z ankyloglosją, mając problem z realizacją grup spółgłoskowych, mogą rezygnować z szerokiego otwierania samogłosek, aby zmniejszyć przestrzeń w jamie ustnej i tym samym ułatwić sobie przechodzenie pomiędzy trudnymi układami artykulacyjnymi spółgłosek.
27 Układ ruchowy narządu żucia.
Rodzaj i częstość występowania nieprawidłowości czynnościowych w ob-rębie układu ruchowego narządu żucia u badanych studentów (w grupie z tak zwanym szczękościskiem) przedstawia rys. 4.
Rys. 4. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia oraz parafunkcje występu-jące u osób z tak zwanym szczękościskiem
Ź r ó d ł o: Opracowanie własne.
Jak widać, najczęstszym zaburzeniem jest bruksizm28 — stwierdzono je w sumie u 34,43% osób z tak zwanym szczękościskiem. Dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych (mioartropatie) dotykają 26,23% osób w badanej gru-pie, a przerost mięśni żwaczy — 24,59%. Nieprawidłowości często współwystę-pują, ponieważ narząd żucia jest złożonym układem dynamicznym29 i nieprawi-dłowości w obrębie jednej struktury przenoszą się na pozostałe elementy układu.
28 Bruksizm — patologiczne zwieranie i zaciskanie zębów oraz/lub zgrzytanie zębami. Jest najczęstszą parafunkcją zwarciową występującą w populacji, powoduje starcie szkliwa i ubytki zębów, a także uszkodzenia struktur stawu skroniowo-żuchwowego. Wśród młodych osób do-rosłych częstość występowania szacuje się od 44% do nawet 80% (M. ManKieWicz, h. PaneK: Występowanie parafunkcji narządu żucia u młodocianych. „Dental and Medical Problems” 2005, nr 1, s. 95—101). Jako możliwe przyczyny bruksizmu wymienia się nieprawidłowości zgryzowe, stres, nieprawidłową postawę ciała, osłabienie mięśni posturalnych (P. Kazana: Narząd żucia a postawa ciała, czyli diagnostyka bez otwierania ust. „Medical Tribune” 2012, nr 1), zaburze-nia odruchów w obszarze jamy ustnej, nawykowe żucie gumy. Wśród badanych przeze mnie studentów bruksizm (potwierdzony w badaniu stomatologicznym) występuje u 13,64% osób, jednak z pewnością wyniki te można uznać za zaniżone; rzeczywista skala problemu wydaje się znacznie większa.
29 Por. i. BecKer, M. doMarecKa, G. śMiech-słoMKoWsKa: Okluzja w praktyce stomato-logicznej. Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2013, s. 25.
Stawy skroniowo-żuchwowe to najwyżej położone stawy w ludzkim ciele.
Ich symetryczna praca warunkuje prawidłowy rodzaj i zakres ruchów wolnych żuchwy. Powierzchnię stawową (panewkę stawu) i głowę żuchwy (wyrostka kłykciowego żuchwy) oddziela krążek stawowy — chrzęstny „bufor” pomiędzy głową żuchwy a panewką stawu, który umożliwia płynny ruch żuchwy w trzech płaszczyznach. Pomiędzy torebką stawową, krążkiem a głową żuchwy biegną nieelastyczne kolagenowe więzadła stawowe — a do krążka wnikają włókna mięśni: żwacza i skroniowego, które napinając krążek, chronią dół stawowy przed uciskiem głowy żuchwy30.
Porównanie statycznego położenia oraz toru i zakresu fizjologicznych ru-chów żuchwy zawiera tabela 1.
kęsów pokarmu maksymalny zakres odwiedzenia żuchwy — około 44—
54 mmb)
Żucie ruchy protruzyjno-retruzyjne oraz laterotruzyjne po stronie pracującejc)
Pozycja spoczynkowa żuchwy szpara spoczynkowa pomiędzy zębami trzonowymi równa około 2—4 mm, równowaga mm. przywodzących, odwo-dzących, wysuwających i cofających żuchwę; podciśnienie pomiędzy językiem a podniebieniemd)
Połykanie krótkotrwały kontakt zębów trzonowych i wzrost napięcia mięśni: żwacza i skroniowego
Artykulacja głosek symetria; zbliżenie siekaczy przy głoskach dentalizowanych, odwodzenie żuchwy w trakcie artykulacji samogłosek
a) „[…] powoduje to działanie na żuchwę intensywnych wzrostowych bodźców doprzednich, sprzyjających wyrównaniu fizjologicznego tyłożuchwia”. Zarys współczesnej ortodoncji…, s. 59.
b) Odległość między krawędziami siekaczy, przy prawidłowych warunkach zgryzowych. Por. P. Dominiak, E. kalEcińska, m. Dominiak, H. krawczykowska: Obiektywna ocena zakresu ruchomości żuchwy na podstawie pomiarów linijnych — zasady pomiarów i interpretacja. „Dental and Medical Problems”
2006, nr 1.
c) Por. s. majEwski, a. wiEczorEk, j. lostEr: Analiza ruchów podczas żucia w warunkach normy fizjo-logicznej. „Protetyka Stomatologiczna” 2009, nr 6.
d) W warunkach prawidłowej okluzji; s.w. majEwski: Gnatofizjologia stomatologiczna…, s. 83.
Ź r ó d ł o: Opracowanie własne na podstawie: P. Dominiak, E. kalEcińska, m. Dominiak, H. kraw
czykowska: Obiektywna ocena zakresu ruchomości żuchwy na podstawie pomiarów linijnych…; i. karłow
ska, H. BiElawskaVictorini: Zarys współczesnej ortodoncji. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001; s. majEwski, a.wiEczorEk, j. lostEr: Analiza ruchów podczas żucia w warunkach normy fizjolo-gicznej…; s.w. majEwski: Gnatofizjologia stomatologiczna…
30 Por. s.w. majEwski: Gnatofizjologia stomatologiczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009, s. 37.