Biorąc pod uwagę budowę stawów skroniowo-żuchwowych, naturalny tor odwodzenia żuchwy, rodzaj pożądanych ruchów w trakcie artykulacji głosek, a także dużą częstość występowania zaburzeń u.r.n.ż. w populacji, należy sobie zadać pytanie: czy powszechnie znane i często zalecane ćwiczenia żuchwy są bezpieczne dla pacjentów?. Pytania o sens tego typu ćwiczeń padły dopiero w ostatnich latach31. W literaturze znajdziemy bowiem między innymi nastę-pujące zalecenia:
— energiczne rozwieranie i zwieranie szczęk32,
— otwieranie ust na „trzy palce” (przez kilka minut)33,
— ziewanie (kilkanaście — kilkadziesiąt razy w ciągu ćwiczenia)34,
— wysuwanie żuchwy w prawo i w lewo (do skrajnej pozycji)35,
— wysuwanie żuchwy w przód i w tył (do skrajnej pozycji przedniej)36,
— pionowe i poziome przesuwanie żuchwy przy zamkniętych wargach37,
— mówienie z korkiem pomiędzy siekaczami38.
Biorąc pod uwagę przedstawione wcześniej przyczyny tak zwanego szczę-kościsku, a także budowę i fizjologię stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia, ćwiczenia takie w najlepszym razie nie będą skuteczne — mogą wręcz zaszkodzić. Skoro — jak pisze Stanisław Majewski — „zakres ruchu pionowego i bocznego podczas przeciętnego aktu żucia, wynosi około połowy maksymal-nych możliwych, graniczmaksymal-nych zakresów ruchów”39, a z punktu widzenia budowy artykulacyjnej polskich głosek ruch boczny jest wręcz niepożądany, to po co wykonywać ćwiczenia maksymalnych ruchów żuchwą w prawo i w lewo? Takie (powszechne i popularne) ćwiczenia mogą powodować kompresję w stawie skroniowo-żuchwowym i nadmierne rozciąganie więzadeł po stronie
przeciw-31 Por. K. LinKLater: Uwolnij swój głos. Kraków, PWST, 2012; e. stecKo: Zapiski z pracy logopedy. Legionowo, Wydawnictwo Stecko, 2012; B. saMBor: Zaburzenia realizacji fonemów samogłoskowych u młodych aktorów — analiza przyczyn…
32 Por. e.M. sKoreK: Samogłoski…, s. 42; J. śWięch: Wstęp do działania słowem. „Zeszyty Naukowe PWST” 2008, nr 1.
33 Por. J. śWięch: Wstęp do działania słowem…
34 Por. e.M. sKoreK: Samogłoski…, s. 42.
35 Por. i. styczeK: Logopedia. Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, 1979, s. 197;
e.M. sKoreK: Oblicza wad wymowy. Warszawa, Wydawnictwo „Żak”, 2001, s. 72; J.d. Bed
-nareK: Ćwiczenia wyrazistości mowy. Wrocław, Wydawnictwo Naukowe Dolnośląskiej Szkoły Wyższej Edukacji TWP, 2005, s. 16.
36 Por. i. styczeK: Logopedia…, s. 197; eadeM: Oblicza wad wymowy…, s. 72; J.d. Bed
-nareK: Ćwiczenia wyrazistości mowy…, s. 16.
37 Por. e.M. sKoreK: Oblicza wad wymowy…, s. 72.
38 Por. a. łastiK: Poznaj swój głos. Warszawa, Studio Emka, 2002, s. 77.
39 s. MaJeWsKi, a. WieczoreK, J. Loster: Analiza ruchów podczas żucia w warunkach normy fizjologicznej…
nej40. Tymczasem w sytuacji osób, które cierpią na mioartropatię stawu skro-niowo-żuchwowego, niewskazany jest ruch żuchwy w stronę zablokowanego stawu — powoduje bowiem niepożądane zbliżenie powierzchni stawowych. Bez szczegółowego badania i konsultacji z lekarzem, zajmującym się zaburzeniami u.r.n.ż., nie powinniśmy zalecać żadnych tego typu ćwiczeń — wyjątkiem są ćwiczenia mioterapeutyczne, wykonywane pod kontrolą ortodonty i logopedy (na przykład doprzednie ruchy żuchwy w wadach dotylnych). W moim rozu-mieniu to, że można wykonać jakiś ruch, nie oznacza, że mamy go wykonywać i ćwiczyć. Często bowiem jest to niecelowe i sprzeczne z fizjologią.
W razie zaburzeń w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego przesadne otwieranie ust, nadmierne, siłowe odwodzenie żuchwy z użyciem palców lub wywoływanie „energicznego” ziewania nie poprawią stanu pacjenta, mogą zaś doprowadzić do bolesnej kontuzji — dyslokacji krążka stawowego z jego zablo-kowaniem, co skutkuje ograniczeniem ruchomości żuchwy, czyli rzeczywistym szczękościskiem. Należy zadać sobie pytanie, jaka jest wyjściowa sytuacja pacjenta w chwili przeprowadzania badania. Jeśli maksymalne odwiedzenie żuchwy wynosi mniej niż 20—30 mm, możemy przyjąć, że jest to pacjent cierpiący na dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego41. Należy zaprzestać ćwiczeń wywołujących dodatkowe napięcia oraz skonsultować pacjenta z le-karzem specjalizującym się w leczeniu dysfunkcji narządu żucia.
Ćwiczenia takie, jak mówienie z korkiem między zębami, powodują u wszystkich pacjentów — nie tylko tych cierpiących na zaburzenia u.r.n.ż.
— stymulowanie mięśni przywodzących żuchwę (szczególnie, gdy podczas wykonywania ćwiczenia pacjent próbuje mówić — podejmuje wówczas próby zbliżenia zębów jak do artykulacji głosek dentalizowanych, każdorazowo uru-chamiając mięśnie przywodzące żuchwę); stosowane długoterminowo przynieść więc mogą efekt odwrotny do zamierzonego. W trakcie mówienia z korkiem wywierany jest długotrwały, niefizjologiczny nacisk na siekacze (w trakcie pró-by wykonania dentalizacji), który przez proprioceptory przyzębia przekłada się na wzrost napięcia całego układu42. Dodatkowo korek, przytrzymywany zębami
40 Tymczasem hipermobilność s.s.ż. jest objawem dysfunkcji, podobnie jak ograniczona ruchomość: M. KleinroK: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2012, s. 188. Por.: „[…] dobrą sprawność [żuchwy — B.S.] traktuje się jako jej dobrą ruchliwość […] często nieuporządkowana nadruchliwość [żuchwy — B.S.] sta-nowi podstawową trudność w uzyskaniu prawidłowej artykulacji”. e. StecKo: Zapiski z pracy logopedy…, s. 131. Por. również: B. SaMBor: Zaburzenia realizacji fonemów samogłoskowych u młodych aktorów — analiza przyczyn…, s. 90.
41 Por. J.P. oKeSon, W. DroBeK: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia.
Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2005, s. 249.
42 Podobnie, jak w parafunkcjach niezwarciowych: M. KleinroK: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia…, s. 2—4. Por. K. linKlater: Uwolnij swój głos…, s. 123:
„[…] powszechne jest przemieszczanie żuchwy w dół i do przodu […] żuchwa jest wtedy
wypy-przy doprzednim ustawieniu żuchwy43, powodować może nadmierne napięcie mięśnia skrzydłowego bocznego. Jedynym pozytywnym aspektem ćwiczenia z korkiem mogłoby być rozciągnięcie zewnętrznych partii mięśnia żwacza44 — ryzyko szkód jest jednak większe niż ewentualna korzyść, którą można osiągnąć innymi metodami (na przykład odpowiednio prowadzoną szynoterapią, powią-zaną z terapią manualną, z wykorzystaniem technik relaksacyjnych).
Ćwiczenia te będą nieskuteczne również w przypadku drugiej najczęst-szej przyczyny tak zwanego szczękościsku — ankyloglosji. Proponuję więc traktować je z podobnym dystansem, jak legendarne ćwiczenie Demostenesa, polegające na mówieniu z kamieniami w ustach.
Podsumowanie
Przeprowadzone badania wskazują, że tak zwany szczękościsk — rozumia-ny jako zaburzenie artykulacji samogłosek — jest uwarunkowarozumia-ny czynnikami patologicznymi; jest objawem, nie samoistnym zaburzeniem. Nie można go zatem usunąć za pomocą ogólnych ćwiczeń dykcyjnych — szczególnie z wyko-rzystaniem „siłowych”, niezgodnych z fizjologią metod. Powszechnie używane określenie („szczękościsk”) wydaje się pozostawać w sprzeczności z medycz-nym ujęciem tego terminu. Celowe byłoby zatem utworzenie logopedycznego terminu określającego opisywany objaw. Należałoby ocenić zasadność używania tego samego określenia na dwa różne zjawiska.
Istotą samogłosek, w odróżnieniu od spółgłosek, jest otwarcie kanału gło-sowego. Otwarcie to uzyskuje się między innymi za pomocą luźnych ruchów żuchwy, dlatego w celu odróżnienia pojęć obowiązujących w medycynie i logo-pedii proponuję wprowadzenie nowego terminu: „zaburzenia otwarcia samo-głosek”. Nowe pojęcie wydaje się dokładnie oddawać istotę objawu, zwanego dotychczas szczękościskiem. Pozwoli ono także w linearny sposób
uporząd-chana siłą, tworząc usztywnione przejście, które nie pozwala na sprostanie szybko zmieniającym się wymogom przekazu wypowiadanego tekstu”.
43 Korek umiejscowiony pomiędzy siekaczami przy nienaturalnym, doprzednim ustawieniu żuchwy — z moich obserwacji wynika, że jest to najczęstszy sposób ćwiczenia z korkiem! Ćwi-czenie to powoduje również nienaturalne powiększanie przestrzeni artykulacyjnej dla spółgłosek.
Por. B. saMBor: Zaburzenia realizacji fonemów samogłoskowych u młodych aktorów — analiza przyczyn…, s. 5.
44 Por. d. czaJKoWsKa, P. LisińsKi, W. saMBorsKi: Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu. „Dental Forum” 2013, nr 1. Rozciąganie zewnętrznych partii mięśni żwaczy powoduje przejściowy efekt „ulgi” i „luźnej żuchwy”, który powstaje po ćwiczeniu z korkiem. Wydaje się jednak, że jest to efekt chwilowy — przy jedno-czesnym bodźcowaniu innych mięśni odpowiedzialnych za przywodzenie żuchwy.
kować przyczyny i skutki opisywanego zaburzenia, co pokazuje schemat 1.
Ukazując patomechanizm zaburzeń, wykorzystałam koncepcję Danuty -Wojciechowskiej dotyczącą strategii kompensacyjnych prymarnych i strategii kompensacyjnych sekundarnych45.
Przedstawiona analiza wyników badań wyraźnie pokazuje, że zaburzenia otwarcia samogłosek są wtórne w stosunku do prymarnego zaburzenia pew-nych czynności biologiczpew-nych (na przykład odwodzenia żuchwy, swobodnego poruszania językiem). Brak odwodzenia żuchwy podczas artykulacji samogłosek można określić jako strategię kompensacyjną sekundarną46 — pacjenci stosują ją bowiem w obliczu trudności związanych z przebiegiem czynności biologicz-nych, spowodowanych na przykład bruksizmem lub ograniczeniem ruchomości języka przy ankyloglosji. Podobnie jak na przykład dysmedialność może być związana z ankyloglosją, tak i zaburzenia otwarcia samogłosek wydają się wy-nikać z zaburzeń układu ruchowego narządu żucia i/lub skrócenia wędzidełka języka. Nie sposób również wykluczyć występowania możliwych (choć jeszcze nieudowodnionych) związków pomiędzy ankyloglosją i dysfunkcjami u.r.n.ż. — kwestia ta wymaga przeprowadzenia dalszych badań.
Konieczne wydaje się włączenie wiedzy na temat rzeczywistych przy-czyn zaburzeń otwarcia samogłosek do praktyki i edukacji logopedycznej.
Opublikowany w 37. tomie „Logopedii” standard badania logopedycznego w przypadku dyslalii47 nie obejmuje badania układu ruchowego narządu żu-cia; propozycję oceny aktywności motorycznej stawu skroniowo-żuchwowego oraz napięcia mięśni żuchwy znajdziemy natomiast w karcie badania pacjen-tów z czynnościowymi zaburzeniami głosu (autorstwa Marty Wysockiej, Anny Skoczylas, Agaty Szkiełkowskiej, Marzeny Mularzuk)48. W wielu gabinetach logopedycznych z pewnością dokonuje się oceny omawianych struktur i funk-cji narządu żucia, jednak w kontekście przytoczonych wyników badań, a także praktyki logopedycznej konieczne wydaje się opracowanie logopedycznego standardu badania układu ruchowego narządu żucia49. Badanie logopedyczne bowiem w każdym przypadku powinno obejmować orientacyjną ocenę układu
45 Por. d. PLuta-WoJciechoWsKa: Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji…
46 W ujęciu D. Pluty-Wojciechowskiej „strategia kompensacyjna sekundarna dotyczy zastęp-czych układów, pozycji i ruchów narządów mowy występujących podczas zaburzeń realizacji fonemów”. Z kolei strategia kompensacyjna prymarna — w ujęciu tej autorki — dotyczy za-stępczych układów, pozycji ruchów narządów mowy podczas zaburzeń czynności prymarnych.
Ibidem, s. 311.
47 Por. a. sołtys-chMieLoWicz: Standard postępowania logopedycznego w przypadku dys-lalii. „Logopedia” 2008, t. 37, s. 59—67.
48 Por. M. WysocKa, a. sKoczyLas, a. szKiełKoWsKa, M. MuLarzuK: Standard postępo-wania logopedycznego w przypadku zaburzeń głosu. „Logopedia” 2008, t. 37, s. 253.
49 W trakcie redagowania niniejszego artykułu ukazała się w najnowszym tomie „Logopedii”
publikacja dr Anety Lorenc, w której Autorka, opisując standard badania logopedycznego, zaleca przeprowadzanie badania czynnościowego stawów skroniowo-żuchwowych, wraz z oceną
kinety-Schemat 1 Patomechanizm w przypadku zaburzenia otwarcia samogłosek Czynnik patogennyIstota trudnościStrategia kompensacyjna prymarna
Strategia kompensacyjna sekundarnaEfekt Ankyloglosja→ograniczenie rucho- mości języka →
Istota strategii: „aby uzyskać kontakt języka z różnymi częścia- mi jamy ustnej podczas czynności prymarnych, nie odwodzę żuchwy”; „nie otwieram jamy ust- nej, bo lepiej mi działać w zmniejszonej prze- strzeni”
→
Istota strategii: „dzięki zniwelowaniu ruchów odwodzenia żu- chwy w trakcie artykulacji osiągam zmniejszenie przestrzeni artykulacyjnej i łatwiej mi osiągać lub zbliżać się do stref arty- kulacji głosek”
→
ZABURZENIA OTWARCIA SAMOGŁOSEK Dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia (wywołane między innymi bruksizmem, nie-
nie-prawidłowościami okluzji,
urazem mechanicznym)
→ograniczenie ru- chomości żuchwy, które może być spowodowane między innymi nad- miernym napięciem lub/i przerostem mięśni, ogranicze- niem ruchomości w stawie skronio- wo-żuchwowym
→
Istota strategii: „unikam odwodzenia żu- chwy z powodu dyskom- fortu lub bólu”; „nie odwodzę żuchwy, gdyż nie potrafię rozluź- nić napiętych mięśni”→
Istota strategii: brak do- statecznego odwodzenia żuchwy podczas artykula- cji samogłosek →
ZABURZENIA OTWARCIA SAMOGŁOSEK Źródło: Opracowanie własne.
ruchowego narządu żucia, czyli zewnątrzustne badanie mięśni żucia, stawów skroniowo-żuchwowych, zakresu ruchów żuchwy oraz ocenę pozycji spoczyn-kowej żuchwy, a także stopnia starcia szkliwa50. Struktury te wywierają wszak istotny wpływ nie tylko na jakość artykulacji i fonacji, lecz również na ogólne funkcjonowanie pacjenta. Wstępna ocena budowy i funkcji układu ruchowego narządu żucia będzie istotnym wyznacznikiem prognozowanej terapii i jed-nocześnie ważną informacją dla samego pacjenta. Holistyczne spojrzenie na problem zaburzeń otwarcia ma w założeniu również ścisłą współpracę logopedy z chirurgiem (w przypadku konieczności wykonania frenotomii) oraz z lekarzem protetykiem i/lub fizjoterapeutą stomatologicznym (w przypadkach dysfunkcji narządu żucia). Nie bez znaczenia pozostaje też aspekt psychologiczny przedsta-wianego problemu — ale temat ten przekracza ramy niniejszej publikacji. Warto podkreślić, że prezentowane wyniki i rozważania zachęcają do dalszych badań.
Bibliografia
BecKer i., doMarecKa M., śMiech-słoMKoWsKa G.: Okluzja w praktyce stomatologicznej.
Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2013.
BednareK J.d.: Ćwiczenia wyrazistości mowy. Wrocław, Wydawnictwo Naukowe Dolnośląskiej Szkoły Wyższej Edukacji, TWP, 2005.
czaJKoWsKa d., LisińsKi P., saMBorsKi W.: Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśnio-wo-powięziowego w przebiegu bruksizmu. „Dental Forum” 2013, nr 1.
doMiniaK P., KaLecińsKa e., doMiniaK M., KraWczyKoWsKa h.: Obiektywna ocena zakresu ruchomości żuchwy na podstawie pomiarów linijnych — zasady pomiarów i interpretacja.
„Dental and Medical Problems” 2006, nr 1.
Kazana P.: Narząd żucia a postawa ciała, czyli diagnostyka bez otwierania ust. „Medical Tribune” 2012, nr 1.
KLeinroK M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2012.
KonoPsKa L.: Wymowa osób z wadą zgryzu. Szczecin, Media Druk, 2007.
KotLarczyK M.: Podstawy sztuki żywego słowa. Warszawa. Wydawnictwo Związkowe CRZZ, 1965.
LatKoWsKi B.J., durKo t.: Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii.
Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004.
LinKLater K.: Uwolnij swój głos. Kraków, PWST, 2012.
Lorenc a.: Diagnozowanie normy wymawianiowej. „Logopedia” 2013, t. 42, s. 61—86.
łastiK a.: Poznaj swój głos. Warszawa, Studio Emka, 2002.
MaćKieWicz J.: Potoczne w naukowym — niebezpieczeństwa i korzyści. W: „Język a Kultura”.
T. 13: Językowy obraz świata i kultura. Red. a. dąBroWsKa, J. anusieWicz. Wrocław, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, 2000, s. 107—114.
ki żuchwy i ewentualnych parafunkcji. Por. a. Lorenc: Diagnozowanie normy wymawianiowej.
„Logopedia” 2013, t. 42, s. 81.
50 Patologiczne starcie zębów jest jednym z objawów bruksizmu.
MaJeWsKi s.W.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009.
MaJeWsKi s., WieczoreK a., Loster J.: Analiza ruchów podczas żucia w warunkach normy fizjologicznej. „Protetyka Stomatologiczna” 2009, nr 6.
ManKieWicz M., PaneK h.: Występowanie parafunkcji narządu żucia u młodocianych. „Dental and Medical Problems” 2005, nr 1, s. 95—101.
oKeson J.P., droBeK W.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2005.
ostaPiuK B.: Dyslalia. Szczecin, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, 2013.
ostaPiuK B.: Poglądy na temat ruchomości języka w ankyloglosji a potrzeby artykulacyjne.
„Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie” 2006, t. 52, nr 3, s. 37—47.
PLuta-WoJciechoWsKa d.: Badanie logopedyczne młodych adeptów sztuki teatralnej. W: Logo-pedia u progu XXI wieku. Red. M. MłynarsKa, t. sMereKa. Wrocław, Mkwadrat, 2010, s. 174—184.
PLuta-WoJciechoWsKa d.: Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia. Kraków, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, 2011.
PLuta-WoJciechoWsKa d.: Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Bytom, Wydawnictwo Ergo-Sum, 2010.
PLuta-WoJciechoWsKa d.: Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postępo-wania logopedycznego. Bytom, Wydawnictwo Ergo-Sum, 2013.
saMBor B.: Warunki anatomiczno-czynnościowe narządów mowy studentów wyższych szkół te-atralnych. „Logopedia Silesiana” 2014, t. 3, s. 250—258.
saMBor B.: Zaburzenia realizacji fonemów samogłoskowych u młodych aktorów — analiza przyczyn. „Zeszyty Naukowe PWST” 2013, nr 5, s. 84—93.
saMBor J.: Zaburzone wzorce połykania i pozycji spoczynkowej języka a budowa artykulacyjna głoskowych realizacji fonemów u osób dorosłych. „Logopedia” 2015, t. 43, s. 149—188.
sKoreK e.M.: Oblicza wad wymowy. Warszawa, Wydawnictwo Akademickie „Żak”, 2001.
sKoreK e.M.: Samogłoski. Kraków, Oficyna Wydawnicza Impuls, 2010.
sołtys-chMieLoWicz a.: Standard postępowania logopedycznego w przypadku dyslalii. „Logo-pedia” 2008, t. 37, s. 59—67.
stecKo e.: Zapiski z pracy logopedy. Legionowo, Wydawnictwo Stecko, 2012.
styczeK i.: Logopedia. Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, 1979.
śWięch J.: Wstęp do działania słowem. „Zeszyty Naukowe PWST” 2008, nr 1.
tarasieWicz B.: Mówię i śpiewam świadomie. Kraków, Wydawnictwo Universitas, 2006.
tenner J.: Podręcznik sztuki czytania. Lwów, G. Seyfarth, 1917.
toczysKa B.: Sarabanda w chaszczach. Gdańsk, Wydawnictwo Podkowa, 1997.
WysocKa M., sKoczyLas a., szKiełKoWsKa a., MuLarzuK M.: Standard postępowania logope-dycznego w przypadku zaburzeń głosu. „Logopedia” 2008, t. 37, s. 243—254.
Zarys współczesnej ortodoncji. Red. i. KarłoWsKa.Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001.
Barbara Sambor
Speaking with so-called trismus Facts and myths
S u m m a r y
On the basis of conducted studies the author attempts to define the vowel articulation disorder — so-called „trismus”. Results are discordant with usually used methods of work on the pronunciation. It seems necessary to introduce tentative assessment of temporomandibular joints as well as muscles of mastication condition into algorithm of speech examination.
Key words: trismus, temporomandibular joint, bruxism, ankyloglossia, disorders of vowel opening