Pacjentka A. Wyniki Testu Leksykalno-Semantycznego baterii RHLB-PL, w którym pacjentka A popełniła trzy błędy, dwukrotnie wskazując dystraktor graficzny, a raz czynnościowy, oraz wyniki poszczególnych zadań testu MoCA mogą świadczyć o występowaniu zaburzeń wzrokowo-przestrzennych.
W dialogu pacjentka bardzo często nie dopuszczała rozmówcy do głosu.
Niekiedy ignorowała zadawane jej pytania, dalej snując swą opowieść. Bardzo często skupiała się na nieistotnych szczegółach i robiła dużo dygresji, lecz po pewnym czasie spontanicznie powracała do meritum opowieści.
Pacjentka w Teście Komentarzy, a co za tym idzie — także w czynniku samokontroli zachowania, uzyskała najniższy wynik. Praktycznie każde zada-nie w testach baterii RHLB-PL skomentowała. Nie potrafiła powstrzymać się przed licznymi komentarzami, nawet w trakcie zadań, które wymagały dużego skupienia i krótkich, konkretnych odpowiedzi pod presją czasu, jak na przykład w Testach Prozodii.
W Teście Wnioskowania (w którym popełniła dwa błędy) pacjentka na pytanie: „Czy obecnie ten mężczyzna jest samotny?”, odpowiedziała: „Tak”, po czym skomentowała: „I rodzina się nie liczyła, tylko były balety. I potem dziwić się, że był sam”.
Komentarze poczynione przez pacjentkę w Teście Humoru pozwalają nam domniemywać, że miała ona większe problemy ze zrozumieniem humoru, niż wskazywałby na to średni wynik testu. W dowcipie: „[…] ktoś kradnie nasz samochód”, wskazała prawidłową odpowiedź13, lecz skomentowała całkiem
13 „Żona krzyczy do męża: »— Szybko biegnij, ktoś kradnie nasz samochód!«. Mąż wybiega na ulicę, po chwili wraca zdyszany. Żona pyta go: »— Złapałeś ich?«. Mąż odpowiada z dumą:
»Nie, ale zdążyłem zapisać nasz numer rejestracyjny«. — odpowiedź prawidłowa”. e. ło
-JeK: Bateria Testów do Badania Funkcji Językowych i Komunikacyjnych Prawej Półkuli Mózgu.
RHLB-PL. Podręcznik…
poważnie: „Ja też musiałabym zapisać mój numer, bo nigdy go nie pamiętam”.
Z kolei w dowcipie: „Jak można zgubić obrączkę […]”, po podaniu prawidłowej odpowiedzi14 sama nie była do niej tak do końca przekonana, mówiąc: „Chociaż to bardziej prawdziwe niż humorystyczne. Mój mąż też mówi, że ma dziurę w kieszeni z tyłu kurtki”. Pacjentka popełniła w tym teście jeden absurdalny błąd, co świadczy o tym, że zdawała sobie sprawę z tego, że odpowiedź dow-cipna powinna być zaskakująca.
Średnie wyniki, jakie uzyskała w Testach Metafor, świadczą o ograniczo-nym rozumieniu metaforycznego i symbolicznego znaczenia słów oraz wyrażeń w wypowiedziach. Najczęściej interpretowała je w sposób dosłowny. W Teście Metafor Rysunkowych udzieliła pięciu nieprawidłowych odpowiedzi o cha-rakterze dosłownym, a w Teście Metafor Pisanych — jednej nieprawidłowej nieadekwatnej. W Teście Wyjaśnień Metafor Pisanych podała jedną błędną abstrakcyjną odpowiedź, natomiast w Teście Wyjaśnień Metafor Rysunkowych udzieliła jednej błędnej konkretnej odpowiedzi15: „Mieć buzię jak malina”. „To znaczy zaczerwieniona twarz może być albo usteczka pomalowane na czerwono lub malinowo”.
Pacjentka bardzo często stosowała swoiste parafazje semantyczne, na przy-kład: „grupa większego zaawansowania”, w odniesieniu do lekarzy, oraz używa-ła niezwykłych wyrażeń, na przykużywa-ład: „mam zwarcie na obwodach” i „zawiesił mi się serwer”, gdy próbowała sobie coś przypomnieć.
W trakcie rozmowy pacjentka nawiązywała i utrzymywała prawidłowy kontakt wzrokowy. Poza nieznacznie przyspieszonym tempem mowy nie mia-ła większych problemów z motoryczną prozodią językową ani emocjonalną.
Jednak niski wynik w Teście Prozodii Emocjonalnej oraz średni w Teście Prozodii Językowej wskazują na znaczne deficyty sensoryczne na tej płasz-czyźnie.
W żadnym teście baterii RHLB-PL pacjentka nie osiągnęła maksymalnego wyniku. Wynik Ogólny, który plasuje się znacznie poniżej normy w stosunku do odpowiedniej pod względem wieku i wykształcenia grupy osób zdrowych16 wraz z analizą jakościową oraz ilościową udzielanych przez pacjentkę odpo-wiedzi, świadczy o występowaniu u niej specyficznych dla uszkodzeń prawej półkuli mózgu zaburzeń językowych i komunikacyjnych. Wyniki badań
neurolo-14 „Mąż wraca z podróży służbowej i wyznaje żonie, że zgubił obrączkę. »— Jak można zgubić obrączkę?«. Dziwi się żona. »— To przez ciebie«. Warczy mąż. »— Jak to przeze mnie?«.
Pyta żona. A mąż na to: » — Ile razy ci mówiłem, że mam dziurawą kieszeń«. — odpowiedź prawidłowa. Ibidem.
15 W Testach Wyjaśnień Metafor można udzielić „właściwej” odpowiedzi, czyli podać prawidłowe, przenośne znaczenie metafory, lub „błędnej abstrakcyjnej”, wyjaśnić ją w sposób abstrakcyjny, lecz nieadekwatny w stosunku do jej znaczenia, albo „błędnej konkretnej”, czyli zrozumieć ją i wytłumaczyć w sposób dosłowny.
16 Dane dotyczące Wyniku Ogólnego baterii RHLB-PL w grupach pacjentów z uszkodzoną prawą półkulą mózgu i osób zdrowych zawarte są w tabeli 50. w ibidem, s. 113.
gopedycznych i neuropsychologicznych korelują z wynikami badań neuroobra-zowych. U pacjentki stwierdzono nowotwór zlokalizowany w obrębie prawej półkuli mózgu, tj. płacie skroniowym i strukturach obszaru środkowego (fot. 1).
Fot. 1. Wynik badania MRI pacjentki A, w którym uwidoczniono guz zlokalizowany w prawej półkuli
mózgu
Wynik badania czynnościowego dla mowy (fMRI), potwierdza prawdopo-dobną lokalizację wyższych funkcji mowy w obrębie prawej półkuli mózgu badanej chorej. Jest to zgodne z wynikami badań testowych. Ze względu na charakter nowotworu — guz naciekający w dynamiczny sposób otaczającą tkan-kę nerwową — w krótkim czasie doszło do uszkodzenia związanych z mową obszarów funkcjonalnych. Szybka progresja nowotworu uniemożliwiła działanie procesów plastyczności kompensacyjnej mózgowia oraz transferu międzypół-kulowego.
Pacjent B. Badanie Testem Prozodii Emocjonalnej baterii RHLB-PL wy-kazało, że pacjent B miał problem z rozpoznawaniem emocji w wypowie-dziach innych osób. Dodatkowo ujawniły się dyskretne zaburzenia amnestycz-ne, czasami starał się przypomnieć sobie słowo, którego chciał użyć. Niekiedy stosował parafazje semantyczne, jednak jego wypowiedzi były zrozumiałe.
W trakcie czytania pacjent sporadycznie mylił lub przestawiał litery, lecz najczęściej spontanicznie się poprawiał. Kilkakrotnie miał problem z rozpo-znaniem pojedynczych liter niezależnie od ich miejsca w wyrazie, co może być wynikiem zaburzeń wzrokowo-przestrzennych. Pacjent prawidłowo rozu-miał polecenia.
Wynik Testu Wnioskowania potwierdza deficyty pacjenta w zakresie tej wyższej czynności nerwowej. W czasie całego badania trzykrotnie skomentował zadania w trakcie Testu Wnioskowania. Przykładowo, na pytanie: „Czego
szu-kali?”, odpowiedział prawidłowo: „Czegoś do jedzenia”17, po czym skomento-wał: „To tak jak ja z żoną, ale żona nie je tyle, co ja”, następnie spytał: „I tak będziemy całą tę książkę?!”.
W Teście Humoru udzielił jednej błędnej odpowiedzi o charakterze absur-dalnym. Uśmiechał się powściągliwie przy rozwiązywaniu tego testu.
W Teście Metafor Rysunkowych wskazał trzy dosłowne i dwie fragmen-taryczne odpowiedzi, w Teście Metafor Pisanych — jedną nieadekwatną, a w Teście Wyjaśnień Metafor Rysunkowych — jedną błędną konkretną:
„Złapać grubą rybę”. „To znaczy złapać w stawie porządną rybę”. Świadczyć to może o pewnego stopnia zaburzeniach rozpoznawania ukrytego, metaforycz-nego znaczenia wypowiedzi, szczególnie w przypadku materiału rysunkowego.
Co ciekawe, w Teście Wyjaśnień Metafor Pisanych pacjent uzyskał maksymalną liczbę punktów, nie popełniając żadnego błędu.
Wyniki poszczególnych testów oraz niski w porównaniu z grupą kontrolną Wynik Ogólny18 wskazują na zaburzenia językowe i komunikacyjne związane z pragmatyką mowy.
W przeprowadzonych badaniach neuroobrazowych uwidoczniono wielo-płatowy nowotwór zlokalizowany w obrębie głównie lewej półkuli mózgowia, naciekający struktury obszaru środkowego, w tym włókien spoidłowych, i pe-netrujący do prawej półkuli mózgowia (fot. 2).
Fot. 2. Wynik badania MRI głowy pacjen-ta B, w którym uwidoczniono wielopłato-wy proces nowotworowielopłato-wy w lewej półku-li mózgu naciekający ciało modzelowate
i penetrujący do prawej półkuli mózgu
17 Pytanie do tekstu: „Późnym wieczorem jechali wzdłuż głównej ulicy miasta. »— Jestem naprawdę głodny. Patrz uważnie po swojej stronie« — powiedział Jan. Po chwili Anna zawołała:
»— Spójrz tam! Spróbuj tam stanąć«”. K.L. Bryan: Bateria do oceny funkcji językowych prawej półkuli mózgu. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych PTP, 2007.
18 Dane dotyczące Wyniku Ogólnego Baterii RHLB-PL w grupach pacjentów z uszkodzoną prawą półkulą mózgu i osób zdrowych zawarte są w tabeli 50. w: e. łoJeK: Bateria Testów do Badania Funkcji Językowych i Komunikacyjnych Prawej Półkuli Mózgu. RHLB-PL. Podręcznik…, s. 113.
W badaniach histopatologicznych stwierdzono łagodny, wolno rosnący guz mózgu o charakterze glejowym. Guz ten najprawdopodobniej rósł przez wiele miesięcy bądź nawet lat. Taka powolna progresja nowotworu, który jednocześ-nie jednocześ-nie powoduje strukturalnego uszkodzenia włókien istoty białej, pozwala na zadziałanie mechanizmów plastyczności mózgowia oraz transferu międzypółku-lowego, co potwierdzono wynikiem badań czynnościowych (fMRI). Interesujący jest fakt, że transfer międzypółkulowy zachodził u tego pacjenta pomimo zajęcia przez nowotwór włókien spoidłowych ciała modzelowatego.
Dlatego niezwykle ciekawe jest, że pacjent B, którego nowotwór zajmo-wał przecież większą część lewej półkuli mózgu, miał stosunkowo niewielkie zaburzenia mowy związane z uszkodzeniem tejże półkuli. Jednocześnie bateria testów RHLB-PL wykazała u niego zaburzenia wnioskowania oraz rozumienia metaforycznego znaczenia wypowiedzi, a także problemy z rozpoznawaniem i używaniem prozodycznych aspektów mowy, czyli wyższych funkcji języko-wych i komunikacyjnych łączonych z uszkodzeniem prawej półkuli mózgu19. Co więcej, pomimo tak rozległych zmian nowotworowych w obrębie mózgowia uzyskał on w tym teście wyższy Wynik Ogólny niż pacjentka A.
Wnioski
Pomimo ponad stu lat badań nad czynnościową lokalizacją mowy w mózgu problem ten nadal budzi wiele kontrowersji. Precyzyjne określenie lokalizacji funkcji językowych jest zadaniem niezwykle trudnym, szczególnie gdy weź-miemy pod uwagę również współpracę obu półkul mózgu, której mechanizmy nie zostały nadal dogłębnie poznane20.
Nasuwają się więc pytania: czy taki stan rzeczy jest wynikiem działania me-chanizmów plastyczności mózgu?. Czy może wynika z pierwotnie rozproszonej lokalizacji funkcji związanych z mową? Odpowiedź na te pytania jest bardzo ważna w kontekście terapii pacjentów z nowotworami OUN. Nierzadko neu-rochirurgiczna droga dojścia do miejsca operowanego jest związana z
koniecz-19 Obecnie wiadomo, że nie tylko lewa półkula odpowiedzialna jest za funkcje mowy. Prawa półkula związana jest z wyższymi funkcjami językowymi i komunikacyjnymi, jak przetwarzanie złożonego materiału językowego, procesy leksykalno-semantyczne oraz rozpoznawanie i two-rzenie prozodycznych aspektów mowy. Zob. e. łoJeK, s. 14—25. Por. M. BaLconi: Biological basis of linguistic and communicative systems: From neurolinguistics to neuropragmatics. In:
Neuropsychology of communication. Ed. by M. BaLconi. Mediolan, Springer, 2008.
20 e. szeLąG: Mózg a mowa. W: Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki. Red.
t. GałKoWsKi, e. szeLąG, G. JastrzęBoWsKa. Opole, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, 2005, s. 114—124.
nością ominięcia ważnych funkcjonalnie obszarów kory mózgu i włókien isto-ty białej. Szczegółowa diagnosisto-tyka neuropsychologiczna i neurologopedyczna skorelowana z zaawansowanymi badaniami neuroobrazowymi może się okazać pomocna w opracowaniu planu zabiegu neurochirurgicznego, którego podstawo-wym celem powinna być maksymalizacja resekcji nowotworu przy jednoczesnej minimalizacji uszkodzeń funkcjonalnych i deficytów neurologicznych. Niniejszy tekst przedstawia propozycję wieloprofilowej współpracy specjalistycznej mię-dzy lekarzami i terapeutami, którzy są specjalistami w diagnostyce tak skompli-kowanych funkcji mózgowia, jak procesy związane z mową (neurologopedami i neuropsychologami). Oczywiście, konieczna jest dalsza analiza częstości oraz rodzaju zaburzeń mowy dotykających większą grupę chorych z pierwotnymi guzami mózgu oraz próba korelacji tych objawów z lokalizacją nowotworu.
Bibliografia
BaLconi M.: Biological basis of linguistic and communicative systems: From neurolinguistics to neuropragmatics. In: Neuropsychology of communication. Ed. by M. BaLconi. Mediolan, Springer, 2008.
Bryan K.L.: Bateria do oceny funkcji językowych prawej półkuli mózgu. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych, 2007.
czarnecKa a., ziMny a., szeWczyK P.: Zaawansowane techniki rezonansu magnetycznego w diagnostyce guzów wewnątrzczaszkowych. „Polski Przegląd Neurologiczny” 2010, nr 6 (1).
Dyzartria. Teoria i praktyka. Red. z. tarKoWsKi. Lublin, Wydawnictwo Fundacji Orator, 1999.
GoreLicK P.B., ross e.d.: The aprosodias: Further functional-anatomical evidence for the orga-nisation of affective language in the right hemisphere. „Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry” 1987, vol. 50.
łoJeK e.: Bateria Testów do Badania Funkcji Językowych i Komunikacyjnych Prawej Półkuli Mózgu. RHLB-PL. Podręcznik. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych, 2007.
Neurologia Merritta. T. 2. Red. L.P. roWLand. Wrocław, Elsevier, 2010.
Neuropsychology of communication. Ed. by M. BaLconi. Mediolan, Springer, 2008.
PanasiuK J.: Afazja a interakcja. Tekst — metatekst — kontekst. Lublin, Wydawnictwo Uniwersy-tetu Marii Curie-Skłodowskiej, 2013.
PąchaLsKa M.: Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. T. 2. Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, 2007.
Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki. Red. t. GałKoWsKi, e. szeLąG, G. Jastrzę
-BoWsKa. Opole, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, 2005.
WanG L., chen d., yanG X.: Group independent component analysis and functional MRI exa-mination of changes in language areas associates with brain tumors at different locations.
„Plos One” 2013, vol. 8 (3).
Agnieszka Rożek, Dawid Larysz
Language dysfunctions
in patients treated for primary tumors of the central nervous system
S u m m a r y
Multidisciplinary approach to diagnosis and treatment of language functions, including modern methods of neuroimaging, neurologopaedic and neuropsychological diagnosis, increases chances of optimizing the results of CNS tumor patients’ treatment. The authors present and analyze the results of two patients.
Key words: brain tumor, language dysfunctions, RHLB-PL