NIEWYDOLNOŚĆ NACZYNIOWA

W jednym z poprzednich rozdziałów omówiliśmy rolę naczyń krwionośnych w rozmieszczaniu krwi i w podtrzymywaniu ogólnego tętniczego ciśnienia krwi na potrzebnej wysokości. R olę tę spełniają, jak już powiedzieliśmy, przede wszystkim drobne tętniczki — przed- Avłośniczki, one bowiem w dużym stopniu, większym znacznie niż inne tętnice, posiadają zdolność do zmiany wielkości światła; ich wła­

śnie stałe napięcie (tonus) zabezpiecza potrzebną wysokość ciśnienia krwi w' układzie tętniczym.

O becnie należy dorzucić jeszcze parę szczegółów, przy czym

164 C H O R O B Y S E R C A I N A C Z Y Ń K R W I O N O Ś N Y C H

dla uniknięcia zbyt długich terminów będziemy rozumieli pod mia­

nem naczyń (o ile nie będzie w yraźnie zaznaczone, że m owa o na- czyniaćh w łosow atych) właśnie p r z e d w ł o ś n i c z k i , i to w k r w i o b i e g u w i e l k i m . W ielkość światła może się zmie­

niać także w naczyniach włosowatych i w żyłach, i naw et nieza­

leżnie od tętnic. W iem y jednak z tej dziedziny na razie za mało i nie umiemy wykorzystać tych zmian w celach leczniczych. W o b ec tego nie będziemy się tu nad tym rozw odzić i tylko w miarę potrze­

by podam y później niektóre szczegóły.

B ardzo w ażnym czynnikiem w regulowaniu ogólnego ciśnienia krwi jest niejako a n t a g o n i z m między tymi naczyniami ja ­ my brzusznej, które zaopatrują w krew nieparzyste narząd y (przede wszystkim wchodzi tu w grę rozległa sieć naczyń żołądka i jelit oraz otrzewnej i śled zio n y ), a naczyniami na obwodzie ciała, t. j. naczy­

niami skóry i mięśni (sieć naczyniow a tych narządów jest także b a r­

dzo rozległa) oraz głowy. Jeżeli z jakiegokolwiek pow odu pow staje zwężenie (lub rozszerzenie) w naczyniach jam y brzusznej, to na­

tychmiast w yrów naw czo, ażeby utrzym ać na stałym poziomie ogólne ciśnienie krwi, rozszerzają się (lub zw ężają) naczynia obwodowe.

I odw rotnie: przy zwężeniu (rozszerzeniu) naczyń obw odow ych na­

stępuje rozszerzenie (zw ężenie) naczyń w jam ie brzusznej. N ie jest to więc w istocie rzeczy żaden antagonizm , lecz doskonale s k o o r ­ d y n o w a n a w s p ó ł p r a c a . W rozszerzonych naczyniach pomieści się oczywiście krwi więcej, w zwężonych mniej, i oto okazu­

je się, że wspomniane naczynia jam y brzusznej posiadają szczegól­

nie wielką pojemność i mogą pomieścić przy swym rozszerzeniu b ar­

dzo wielką ilość krwi. W łaściw ie krew gromadzi się w tedy nie w sa­

m ych tylko rozszerzonych tętniczkach, lecz także w należących do nich naczyniach w łosowatych i w żyłach układu żyły w rotnej, do które­

go z d ą ża krew od wspomnianych narządów nieparzystych. D ostaw ­ szy się jednak do tego układu, krew łatwo może nagrom adzać się tam w nadm iarze: z żyły wrotnej krew odpływ a przez rozgałęzie­

nia tej żyły do w ątroby, gdzie musi przejść znowu przez sieć naczyń włosowatych, zanim dostanie się do żył w ątrobow ych i wreszcie do żyły głównej dolnej i do praw ego serca. Sieć naczyń włosowatych w w ątrobie stw arza dla krwi przeszkodę, i przy zbyt obfitym dopły­

wie krwi do żyły wrotnej odpływ jej przez w ątrobę nie nadąży i krew gromadzi się w nadm iarze w układzie żyły wrotnej. D alej pod mianem n a c z y ń j a m y b r z u s z n e j będziem y rozu­

mieli tylko te naczynia, z których krew płynie do żył u k ł a d u

C H O R O B Y S E R C A 1 N A C Z Y N K R W I O N O Ś N Y C H

165 ż y ł y w r o t n e j : w mechanice krążenia i wyrów nyw ania ogól­

nego ciśnienia krwi właśnie one odgryw ają bardzo w ażną rolę.

G łów ny ośrodek naczynioruchowy utrzym uje tunus tych naczyń za pom ocą n e r w u t r z e w n e g o (nervus splanchnicus). Pojem ność tych naczyń, zwłaszcza łącznie z układem żyły wrotnej, jest bardzo znaczna i mogą tu zalegać wielkie masy krwi. B adacze doby ostatniej opisują jeszcze inne miejsca w organizmie, gdzie krew może nagro­

m adzać się i zalegać, będąc w yłączoną z krwiobiegu. M iejsca takie nazw ano z b i o r n i k a m i k r w i . D o nich, oprócz układu żyły wrotnej, który jest zbiornikiem o pojemności największej, należą: w ą­

troba, śledziona i sploty żylne podbrodaw kow e skóry. Przepełnienie krwią jam y brzusznej może osiągać tak znaczny stopień, że naczynia obwodow e już nie mogą, pomimo najintensywniejszego zwężenia, utrzym ać ogólnego ciśnienia krwi, i ono bardzo znacznie opada. R o z ­ w ija się literalnie skrwawienie organizmu do własnych naczyń jam y brzusznej z ciężkim obrazem chorobowym, noszącym nazw ę z a p a ­ d u (collapsus), o którym mowa będzie poniżej. O ile rozszerzone są, choćby i nadmiernie, naczynia obwodowe, to naczynia jam y brzusznej, zw ężając się, nie dopuszczą do spadku ciśnienia, p rzy naj­

mniej do znaczniejszego, a więc i poważniejszych zaburzeń w k rą­

żeniu nie będzie. W idzim y stąd, że zachowanie praw idłowego napię­

cia naczyń jam y brzusznej jest rzeczą wagi większej, niż zachowanie napięcia obwodowego. O rganizm nasz dąży też przede wszystkim do zachow ania napięcia naczyń jam y brzusznej. Jeżeli bowiem pod wpływem jakiejkolwiek bądź szkodliwej przyczyny (choroby infek­

cyjne, zatrucia środkami o działaniu narkotycznym ) napięcie głów­

nego ośrodka naczymoruchowego słabnie, to rozszerzają się wpierw naczynia obw odow e; naczynia zaś jam y brzusznej tonus swój utrzy­

m ują, a naw et się zw ężają; rozszerzeniu ulegają one dopiero później, gdy osłabienie ośrodka naczynioruchowego osiągnie już znaczny sto­

pień. I odwrotnie, jeżeli tonus głównego ośrodka naczynioruchowego w zm aga się, (działanie kamfory, kofeiny, kwasu węglowego itd .), to zw ężają się wpierw naczynia jam y brzusznej, a dopiero później, przy dalszym podwyższaniu się napięcia głównego ośrodka na­

czynia obwodowe.

P rz e z n i e w y d o l n o ś ć n a c z y n i o w ą rozumiemy o s t r e stany osłabienia napięcia naczyń (mówimy wciąż o drobnych tętni­

cach — przedw łośniczkach). Co do sposobu powstawania obrazu cho­

robowego należy rozróżniać niewydolność naczyn ogolną i niew ydol­

ność izolowaną naczyń jam y brzusznej.

166 C H O R O B Y S E R C A I N A C Z Y Ń K R W I O N O Ś N Y C H

IZO LO W A N A N IEW YDOLNOŚĆ NACZYŃ JA M Y B R Z U S Z N E J

P r z y c z y n y . Izolowana niewydolność naczyń jam y brzu­

sznej w ystępuje w ostrym rozlanym zapaleniu otrzewnej, przyczyny zapalenia otrzewnej są więc jednocześnie przyczynam i tej niew ydol­

ności. A w ięc: przenikająca rana z zew nątrz, przedziuraw ienie żo­

łąd k a lub jelita wskutek ow rzodzenia lub zgorzeli (w rzód żo łąd k a lub dwunastnicy, tyfus brzuszny, gangrena w yrostka robaczkow ego) lub przeniesienie się spraw y ropnej z jakiegoś n arządu (w yrostka ro­

baczkow ego, w oreczka żółciowego, n arządów rodnych kobiecych itd.) n a otrzew ną.

O b j a w y i p r z e b i e g . O b ra z chorobowy pow staje wskutek skrwawienia chorego do w łasnych naczyń jam y brzusznej ( N B : m ow a tu w yłącznie o objaw ach ze strony układu krążenia;

inne objaw y rozlanego zapalenia otrzewnej podane są we właściwym ro zd z iale ). W doświadczeniach na psach stwierdzono, że w tych naczyniach może nagrom adzić się aż do 60% całej ilości krwi. O b ję ­ tość m inutowa serca jest w tedy znacznie zmniejszona i w całym ukła­

dzie tętniczym krwiobiegu wielkiego (tak że i m ałego) pow staje znaczne niedokrwienie, którego skutkiem są: bladość (zw łaszcza w i­

doczna na w argach, w ogóle na tw arzy, na p a lc a c h ), w ybitny wyraz,

„tw arzy H ipok ratesa“ , tętno nitkow ate, częste — do 130— 140 i więcej uderzeń na minutę, b ardzo miękkie; t° pod pachą niska (w skutek niedokrwienia i ochłodzenia sk ó ry), niekiedy nawret niższa o d norm alnej, podczas gdy w odbytnicy może być wysoka — do 3 9 c i w yżej. T a duża różnica ciepłoty pod pachą i w odbytnicy jest b ar­

dzo znamienna. Słowem , rozw ija się obraz t. zw. z a p a d u (czę­

sto używ aną nazw ą jest także zapaść), który dośw iadczona pielęg­

niarka rozpoznaje ju ż na pierwszy rzut oka z w yrazu tw arzy chore­

go, nie b a d a ją c naw et tętna. P o z a tym w ystępują jeszcze inne obja­

w y, same nie rzucające się w oczy, lecz łatw o dające się w ykryć:

suchy język, pokryty ciemnym nalotem , chłodne kończyny (rzecz jas­

na, że chłodne kończyny same przez się nie oznaczają jeszcze nie­

wydolności krążenia: m ożna je stwierdzić nieraz i u zupełnie zdro­

wego czło w iek a), puste żyły obw odow e (n a szyi, ręk a c h ), niskie ciś­

nienie krwi, wreszcie m ałomocz albo i bezmocz.

P rzeb ieg ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej jest b a rd z o ostry: o ile nie u d a się uratow ać chorego wczesną operacją, choroba przew ażnie kończy się śmiercią w ciągu kilku dni. N a tle ciężkiego stanu ogólnego zadziw iające jest zachow anie przytomności praw ie d o

C H O R O B Y S E R C A I N A C Z Y Ń K R W I O N O Ś N Y C H

167 zgonu. N ależy to tłum aczyć w ten sposób, że ap arat regulujący, przy b raku krwi w układzie tętniczym, usiłuje te resztki krwi, które do­

stały się do tętnic, skierować przynajm niej do narządów życiowo n aj­

w ażniejszych, a więc do ośrodków mózgowych.

L e c z e n i e omówimy później — w związku z leczeniem nie­

wydolności naczyń ogólnej.

NIEW YDOLNOŚĆ NACZYŃ OGÓLNA

P r z y c z y n y . Niewydolność naczyń ogólna w yw iązuje się wskutek osłabienia napięcia głównego ośrodka naczynioruchowego pod wpływem działania jad ó w bakteryjnych (w ostrych chorobach infekcyjnych) łub środków narkotycznych (chloroform , m orfina, we- ronal oraz pochodne i analogi tych środków ), przeciw gorączkowych

(aspiryna, piram idon itp.) itd.

N ależy zaznaczyć, iż spraw a komplikuje się jeszcze przez to, że ja d y infekcyjne, a także niektóre inne, m ogą działać szkodliwie nie tylko na ośrodek naczynioruchowy, lecz także na sam układ krążenia, a więc na serce i na naczynia; czasem wybiórczo — w zależności od ro­

d zaju jad u . N a przykład w dyfterii wybitnie uszkadza się serce, w innych infekcjach w większym stopniu ośrodek naczynioruchowy, a także i naczynia, zwłaszcza włośniczki jam y brzusznej. A rszenik w ostrym zatruciu wywołuje zapad przede wszystkim przez uszko­

dzenie włośniczek jam y brzusznej.

N a zakończenie zaznaczym y, że niewydolność naczyniowa, i to ciężkiego stopnia, może rozwinąć się nagle podczas przełomu (prze­

silenia) w chorobach infekcyjnych (np. w zapaleniu płuc i t d .) . ^ O b ja w y zapadu obserwuje się ponadto przy obfitym krwawieniu, które może być także i „w ew nętrzne“ (w e w rzodzie żołądka lub dwunastnicy, w tyfusie brzusznym ).

O b j a w y i p r z e b i e g . N ależy rozróżniać 2 stopnie niewydolności naczyniowej ogólnej: stopień lekki i stopień ciężki.

1) Stopień lekki charakteryzuje się tylko takim osłabieniem ośrodka naczynioruchowego, które pow oduje rozszerzenie jedynie na­

czyń obw odow ych (przede wszystkim sk ó ry ), a naczynia jam y brzusz­

nej tonus swój utrzym ują, albo naw et (n a początku) go powiększają.

Ciśnienie krwi, nie zmienione z początku (w okresie zwężenia naczyń jam y b rzu szn ej), później nieco się obniża. O bjętość minutowa serca nie jest tu zmniejszona, przeciwnie, jest niewątpliwie powiększona

168 C H O R O B Y S E R C A 1 N A C / . Y Ś K R W I O N O Ś N Y C H

(dośw iadczalnie nie jest ta spraw a jeszcze dostatecznie zb adana) — wskutek ułatwionego przepływ u krwi z układu tętniczego do włośni- czek i żył. T ętn o jest p e ł n i e j s z e , niż u tego samego osobnika podczas jego stanu normalnego, przyśpiesza się w miarę obniżenia ciśnienia i jest wtedy, częstsze, niżby to odpow iadało wysokości ciep­

łoty (np. przy t° 40°C wynosi 115— 125 uderzeń na minutę za­

miast 105; tętno 130 uderzeń na minutę, a zw łaszcza drobniejsze, w skazyw ałoby już na rozpoczynające się rozszerzenie naczyń jam y brzusznej). M niej lub więcej w yraźnie w ystępuje dwubitność (dykro- tyzm ) tętna. U krw ienie i napięcie tw arzy ( iurgor) są dobre, z po­

czątku w y d ają się naw et lepsze od normalnego (w gorączce tw arz jest zaczerw ieniona). Słowem, stan ogólny krążenia w ydaje się dobry.

2 ) Stopień ciężki niewydolności ogólnej naczyń powstaje przy silniejszym osłabieniu ośrodka naczynioruchowego, które prow adzi już do rozszerzenia naczyń jam y brzusznej. D o osłabienia ośrodka naczynioruchowego dołączyć się może także bezpośrednie uszkodzenie naczyń jam y brzusznej, zw łaszcza naczyń włosowatych, krążącym i we krwi jadam i bakteryjnym i czy też innymi (arszen ik).

R ozszerzenie i przepełnienie krw ią tych naczyń osiąga w tedy tym większy stopień. O b ra z stanu krążenia podobny tu jest do obrazu przy izolowanej niewydolności naczyń jam y brzusznej, ponieważ i w tym w ypadku następuje w ykrwaw ienie chorego do tych naczyń.

O ile w toku choroby infekcyjnej pow staje ciężka niewydolność naczyniow a, to rozw ija się ona z niewydolności lekkiej zw ykle stop­

niowo, chociaż z różną szybkością w różnych chorobach i u różnych chorych. T ę tn o w tedy coraz więcej się przyśpiesza, staje się coraz drobniejsze, dwubitność tętna znika (bo w drobnym tętnie już się nie w yczuw a słabej fali d y k ro ty czn ej), a jednocześnie opada ciepłota ciała (m ierzona pod p a c h ą ). W reszcie rozw ija się pełny obraz zap a­

du, który, o ile nie uda go się szybko opanow ać, zw ykle nie przeciąga się długo i kończy się zgonem.

Z podanego powyżej opisu widzim y, że objaw y niewydolności krążenia pochodzenia naczyniowego dość znacznie różnią się od o b ja­

wów niewydolności sercowej.

P i e l ę g n o w a n i e c h o r e g o . C hory z niew ydol­

nością naczyniow ą powinien leżeć w łóżku — w ym aga tego zwykle ju ż choroba podstaw ow a, t. j. najczęściej infekcyjna. N i e p o ­ w i n i e n s i a d a ć , zw łaszcza w z a p a d z i e , zresztą sam te­

go unika. O dd aw an ie stolca i moczu winno odbyw ać się w

po-Ż Y ŁA W R O T N A I JE J R O Z G A Ł Ę Z IE N IA

Źylna krew z nieparzystych narządów jamy brzusznej odpływa do żyły w rofn ej, a stamtąd do wątroby, gdzie żyła wrotna rozgałęzia się na coraz drobniejsze żyły i wreszcie na sieć naczyń włosowatych, które później ponownie łączą się w coraz większe żyły i wreszcie krew dostaje się przez ż yły w ątro b o w e do ż yły g łó w n e j d o ln e j i do prawego przedsionka. Krew z żyły wrotnej, przechodzęc przez wątrobę, ulega daleko idącej przeróbce chemicznej i uwalnia się od wielu trujących składników, wchłoniętych z przewodu pokarmowego.

Żw = Ż yły wątrobowe J. c. — Jelito cienkie J. g. = Jelito grube Żo = Żołądek W . = Wątroba K. i . = Kiszka ślepa

T. = Trzustka $. = Śledziona R. — Wyrostek robaczkowy

C H O R O B Y S E R C A I N A C Z Y Ń K R W I O N O Ś N Y C H 169

zycji leżącej — do basenu, wzgl. do kaczki. Chory powinien pozo­

staw ać pod stalą opieką lekarza. Z w łaszcza należy szybko wezwać lekarza przy objaw ach zapadu. Chory powinien mieć odpowiedni po­

kój z dostatecznym dopływem słońca i powietrza (p. pielęgnowanie w niewydolności sercow ej). N ależy mu przypominać o piciu, bo w stanie gorączkowym często sam o tym zapomina, ale po przypom ­ nieniu pije chętnie, gdyż płynów mu potrzeba dużo. Środków na prze­

czyszczenie bez lekarza nie podaw ać. W zapadzie mogłoby to być d la chorego wprost zabójcze.

D i e t ę w yznaczy lekarz — w zależności od podstawowej choroby. D o przybycia lekarza można i należy podaw ać picie (p.

w yżej) : w odę osłodzoną z cytryną, herbatę, trochę soków owoco­

wych, także rosół (b ulio n), niewielkimi porcjami mleko.

L e c z e n i e zm ierza: 1) do polepszenia tonusu naczyń i 2) w razie zap adu i wykrwawienia chorego do naczyń jam y brzusz­

nej — do wypełnienia płynem pustych naczyń.

ad 1). Celem polepszenia napięcia naczyń można stosować а ) środki farm aceutyczne i b) zabiegi chłodzące. W niewydolności lżej­

szego stopnia mogą te środki daw ać wyniki zadow alające. W niewy­

dolności ciężkiej środki . farm aceutyczne są już przew ażnie bezsku­

teczne (z wyjątkiem chyba wdychiw ań dwutlenku w ęgla), a zabiegi chłodzące — szkodliwe i dlatego wzbronione.

a ) Środkami farmaceutycznymi są (daw ki podane dla dorosłe­

go m ężczyzny; bez lekarza stosować można tylko j e d e n z poda­

nych niżej środków ) :

kamfora — w zastrzykach podskórnych, w postaci olejku kam ­ forowego ( oleum camphoratum) po 1 cm3 10— 20% rozczynu w am­

pułkach; m ożna w razie potrzeby co godzinę lub dwie; kam fora po­

d aw an a doustnie nie działa praw ie w cale;

kofeina ( coffeinum natriobenzoicum albo natriosalicplicum) — też w postaci zastrzyków po 1 cm3 10— 20% roztworu 3 4 (ewent.

б ) razy na dobę. Jeżeli nie ma zapadu, kofeinę podaw ać m ożna w po­

staci herbaty (kaw ę w yznaczy lek arz), ale w zapadzie nie można spodziewać się dobrego i szybkiego wchłaniania;

kardiazol (cardiazol) — w roztworze 10% po 1 cm5 pod­

skórnie (z am pułek) lub doustnie ( cardiazolum liquidum) do 20 kro­

pel na raz, 3— 4 razy dziennie (lekarz może przepisać znacznie wię­

c e j) ;

170 C H O R O B Y S E R C A I N A C Z Y Ń K R W I O N O Ś N Y C H

koramina — w 25% roztw orze po 2 5 — 5 0 kropel na raz do w ew nątrz lub podskórnie z ampułki po 1— 2 cm3, 3— 4 razy dzien­

nie (lekarz może przepisać w ięcej).

Inne środki (strychnina, adrenalina, efetonina, ephedrosan, vi- sactin itp.) zastosuje lekarz. Z a najskuteczniejszy środek m ożna uw a­

żać, w edług b ad ań doby ostatniej, w d y c h a n i e d w u t l e n k u w ę g l a , co uskutecznia się za pom ocą odpowiednich ap ara­

tów i pod dozorem lekarza.

B ardzo rozpowszechnione jest wśród publiczności stosowanie a I- k o h o l u (wino, koniak itp .). N ie wszyscy są zwolennikami tego środka.

b ) Z zabiegów chłodzących wymienimy tu pęcherz z lodem na głowę i mokre nacierania całego ciała. Pow iedzieliśm y już, że z a ­ biegi te stosuje się tylko w niewydolności stopnia lekkiego. P ow staje ona zw ykle u chorych gorączkujących. P rz y t° 39° i wyższej należy z reguły p rzyk ład ać do głowy pęcherz z lodem lub chłodzący okład.

S taram y się jednak, aby ochładzanie głowy nie było nadm ierne i nie- przyjem ne dla chorego. M o kre nacierania całego ciała służyć m ogą jednocześnie do podtrzym yw ania czystości. S ą one, jak i okłady n a głowę, zw ykle dla chorego przyjem ne i d ziałają orzeźw iająco. W nie­

wydolności ciężkiej (w zapadzie) wszelkie chłodzące zabiegi byłyby szkodliwe, zwiększałyby bowiem istniejące ju ż niedokrwienie obwo­

du i przekrwienie w jam ie brzusznej.

a d 2 ) . W ypełnienie płynem pustych naczyń w razie zap ad u uskutecznia się za pom ocą w lew ań dożylnych lub choćby podskór­

nych t. zw. fizjologicznego (0 ,6 — 0 ,7 % ) roztw oru soli kuchennej lub innych płynów (z dodatkiem innych soli, cukru gronowego itp .). Z a ­ rządzi to lekarz. D o przybycia lekarza, jeżeli chory jest ju ż bardzo słaby i zaczyna tracić przytom ność, m ożna próbow ać „sam oprzetacza- n ia“ krw i: ułożyć nogi pow yżej tułowia, a głowę możliwie nisko, t. j.

bez poduszki.

O k r e s r e k o n w a l e s c e n c j i . P rzebieg okresu re­

konwalescencji zależy 1) od przebiegu choroby przyczynow ej (podsta­

w o w e j), 2 ) od ewent. zaatakow ania mięśnia sercowego i 3 ) od stop­

nia niewydolności naczyniow ej. Im niewydolność była większa, tym więcej czasu potrzeba do zupełnego pow rotu do zdrow ia. Ju ż po ustą­

pieniu choroby przyczynow ej może jeszcze długo istnieć (zw ykle w zw iązku z współistniejącym zapaleniem mięśnia sercowego)

skłon-C H O R O B Y S E R skłon-C A I N A skłon-C Z Y Ń K R W I O N O Ś N Y skłon-C H

171 ność do bicia serca i przyśpieszenia tętna, zadyszka przy wysiłkach.

N ależy pow racać do zwykłego trybu życia i wysiłków powoli, uni­

k ając bicia serca i zadyszki, najlepiej po krótkim chociażby „urlopie w ypoczynkow ym “ , np. na wsi.

Z a p o b i e g a n i e niewydolności naczyniowej jest równo­

znaczne z zapobieganiem i leczeniem chorób i zatruć, na podłożu któ­

rych w yw iązuje się niewydolność naczyniowa.

C H O R O B Y S E R C A

D o chorób serca należą cztery grupy schorzeń: A ) schorzenia mięśnia sercowego, B ) schorzenia wsierdzia, C ) schorzenia osierdzia i D ) schorzenia czynnościowe.

W dokumencie Nowoczesna encyklopedia zdrowia. Tom 2 (Stron 167-176)