Ogólne zasady stosowania przymusu bezpośredniego

Analiza treści ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz wydane-go na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecz-nej w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego, pozwala wyodrębnić siedem ogólnych zasad jego stosowania, do których należą:

1) Zasada ustalonych kompetencji decyzyjnych w przedmiocie sto-sowania przymusu;

2) Zasada wezwania do właściwego zachowania i uprzedzenia o możliwości zastosowania przymusu;

3) Zasada wyboru środka adekwatnego do stopnia zagrożenia i możliwie najmniej uciążliwego;

4) Zasada określonego czasu stosowania środków przymusu;

5) Zasada kontroli i nadzoru nad stosowaniem przymusu;

6) Zasada dokumentowania stosowania przymusu bezpośredniego;

7) Zasada oceny zasadności podjęcia decyzji o zastosowaniu przy-musu bezpośredniego⁴⁰.

Ad. 1) Zgodnie z pierwszą zasadą, decyzję o użyciu przymusu bez-pośredniego podejmuje lekarz, który jest jednocześnie zobowiązany do określenia jego rodzaju. W przypadku braku możliwości uzyskania na-tychmiastowej decyzji lekarza, w szpitalach psychiatrycznych i jednost-kach organizacyjnych pomocy społecznej, o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje pielęgniarka, która powinna niezwłocznie powiadomić lekarza lub dyrektora jednostki organizacyjnej o podjętej decyzji⁴¹. Powyższa delegacja uprawnień decyzyjnych wynika z tego, że w tradycyjnych szpitalach psychiatrycznych typu „pawilonowego” w godzinach popołudniowych i nocnych nadzór nad wieloma oddziałami

39 Ibidem.

40 Por. Ustawa i Rozporządzenie.

41 Dąbrowski S., Pietrzykowski J., Ustawa..., op.cit.

sprawuje jeden lekarz dyżurny. Natomiast w jednostkach organizacyj-nych pomocy społecznej zwykle nie ma dyżurów lekarskich. Niemożli-we byłoby więc uzyskanie jego natychmiastoNiemożli-wej decyzji w obliczu na-głego bezpośredniego zagrożenia.

Lekarz powiadomiony przez pielęgniarkę o fakcie użycia przymusu bezpośredniego może: zaakceptować jego zastosowanie, zmienić ro-dzaj zastosowanego środka lub uchylić decyzję pielęgniarki o jego za-stosowaniu⁴².

W tym miejscu należy również wspomnieć o tym, że na podstawie innych przepisów prawa karnego i cywilnego, w zasadzie każdy ma pra-wo podjęcia czynności zmierzających do powstrzymania osoby, która swoim zachowaniem zagraża lub narusza dobra chronione prawem, choć w tych wypadkach muszą być spełnione warunki szczególne, przewi-dziane przez te przepisy. Warto jednak o tym pamiętać w sytuacjach, gdy nie zachodzą przesłanki stosowania przymusu określone w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego⁴³.

Przed podjęciem decyzji o użyciu przymusu bezpośredniego należy właściwie ocenić sytuację, pamiętając, że najważniejszą kwestią jest za-pewnienie bezpieczeństwa pacjentowi, wobec którego będzie on stoso-wany oraz innym pacjentom, ich rodzinom i personelowi, a także o tym, że zabezpieczenie wyposażenia placówki stanowi kwestię drugorzędną.

Jeżeli decydent nie dysponuje odpowiednio przeszkolonym w za-kresie stosowania przymusu personelem lub gdy pacjent jest uzbrojo-ny, może zwrócić się o pomoc do pogotowia ratunkowego, policji lub straży pożarnej.

Ad. 2) Zgodnie z drugą zasadą, przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego należy osobę, wezwać do właściwego zachowania i uprzedzić o możliwości jego użycia.

Wyjaśnienie pacjentowi powodu i celu zastosowania przymusu może ułatwić mu wyrażenie zgody na proponowane postępowanie bez użycia przymusu lub przyczynić się do złagodzenia jego oporu⁴⁴.

Biorąc pod uwagę niepowtarzalne warunki każdego incydentu, po-stępowanie polegające na jednoczesnym przystąpieniu do stosowania

42 Gromek K., Ustawa.., op.cit.

43 Paprzycki L.K., Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Wprowadzenie, Kantor Wydawniczy Zaka-mycze s.c., Kraków 1996 r., s. 21-22, 24, 28.

44 Balicki M., Przymus.., op.cit.

przymusu i informowaniu pacjenta o konieczności podjęcia przedmio-towego działania jest zgodne z literą prawa⁴⁵.

Ad. 3) Trzecia zasada nakłada obowiązek wyboru środka przymusu możliwie najmniej uciążliwego dla osoby, wobec której jest on stoso-wany oraz podkreśla konieczność zachowania szczególnej ostrożności i dbałości o jej dobro.

Większość autorów uważa, że z przymusowego podania leków, izola-cji lub unieruchomienia należy korzystać wtedy, gdy inne mniej uciążli-we dla pacjenta środki są nieskuteczne. W sytuacji konieczności zastoso-wania przymusu bezpośredniego powstaje dylemat oceny uciążliwości dostępnych środków przymusu bezpośredniego. Niektórzy autorzy przyj-mują, że przymusowe zastosowanie leków jest bardziej intruzyjne niż izo-lacja, czy unieruchomienie, jednakże większość zgadza się z poglądem, że środkiem najbardziej uciążliwym jest unieruchomienie, mniej – izola-cja, a najmniej przymusowa farmakoterapia. Ostateczna decyzja lekarza w tej kwestii powinna zależeć od indywidualnych potrzeb i doznań pa-cjenta a nie od abstrakcyjnej hierarchii środków przymusu⁴⁶.

Ad. 4) W myśl czwartej zasady przymus bezpośredni może trwać tylko do czasu ustania przyczyn jego użycia⁴⁷. Z tego też powodu nie można określić z góry jego czasu stosowania. Wyjątek stanowią unieru-chomienie i izolacja. W przypadku tych środków lekarz ma prawo okre-ślić czas ich stosowania przez okres nie dłuższy jednak niż 4 godziny.

Może także w razie potrzeby przedłużać izolację i unieruchomienie na następne okresy 6-godzinne, po uprzednim osobistym zbadaniu pacjen-ta. Przekroczenie 24-godzinnego stosowania ww. środków jest dopusz-czalne wyłącznie w warunkach szpitalnych. W jednostkach organiza-cyjnych pomocy społecznej, w przypadku braku możliwości uzyskania zlecenia przez lekarza unieruchomienia lub izolacji, o przedłużeniu ich stosowania decyduje pielęgniarka⁴⁸.

Ad. 5) Zgodnie z piątą zasadą zastosowanie przymusu podlega nad-zorowi i kontroli. Nadzór nad stosowaniem przymusu sprawuje lekarz, który powinien wizytować i badać pacjenta tak często, jak to jest

koniecz-45 Paprzycki L. K., Ustawa..., op. cit.

46 Dąbrowski S., Pietrzykowski J., Ustawa.., op. cit.

47 Por. Rozporządzenie.

48 Żelichowski M., Przymus względem pacjentów z zaburzeniami psychicznymi Medycyna Praktyczna 2000-2004, http://mp.pl/prawo/show.php?aid=7607, 20. 12. 2004.

ne, przy czym nie rzadziej niż co 6 godzin⁴⁹. Poza tym stan somatyczny i psychiczny pacjenta w czasie unieruchomienia lub izolacji podlega kon-troli pielęgniarki, która powinna ją przeprowadzać nie rzadziej niż co 15 minut, również w czasie snu osoby, wobec której użyto przymusu.

Ad. 6) Szósta zasada nakłada obowiązek udokumentowania każde-go przypadku zastosowania przymusu bezpośredniekażde-go wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi.

Po użyciu przymusu w formie unieruchomienia lub izolacji lekarz wypełnia niezwłocznie kartę ich zastosowania, uzasadniając przyczyny i okoliczności zastosowania przymusu oraz określając jego rodzaj i czas trwania. W powoływanej karcie powinny się również znaleźć informa-cje o tym czy painforma-cjent został uprzedzony o możliwości zastosowania wobec niego przymusu oraz sporządzone przez pielęgniarkę adnotacje dotyczące wyników kontroli stanu somatycznego i psychicznego pacjenta w czasie unieruchomienia lub izolacji. Gdy zlecenia użycia przymusu we wspomnianych formach dokonuje pielęgniarka, fakt ten wraz z uza-sadnieniem odnotowuje ona w karcie jego zastosowania, o czym po-wiadamia lekarza. Ponadto każdy przypadek użycia przymusu powi-nien zostać odnotowany w dokumentacji medycznej pacjenta (historii choroby), do której dołącza się kartę jego zastosowania, oraz w rapor-cie pielęgniarskim⁵⁰. Poza tym lekarz zakładu opieki zdrowotnej po-wiadamia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego kierownika tego zakładu. W przypadku innego lekarza, nie będącego lekarzem zakładu opieki zdrowotnej, powiadamia on specjalistę w dziedzinie psychiatrii upoważnionego przez wojewodę.Przepisy nie określają w jakim czasie przedmiotowe powiadomienie ma nastąpić, powinno to jednak odbyć się bez zbędnej zwłoki⁵¹.