Przeszkody w komunikacji

Komunikacja z umierającym pacjentem napotyka na wiele przeszkód. Powodem chyba podstawowym jest to, że w dzisiejszym świecie rozmowy o śmierci i umie-raniu nie tyle są bardzo trudne, co po prostu stanowią tabu, a gdy się zdarzają, wprawiają w zakłopotanie, nawet wówczas, gdy jest to rozmowa lekarza z pacjen-tem. Źródła tych trudności mają charakter społeczno-kulturowy i należy ich szu-kać w sposobie, w jaki współczesne społeczeństwo traktuje śmierć³⁰. O niektórych jednak trudnościach można powiedzieć, że są warunkowane indywidualnymi, osobowościowymi właściwościami pacjenta, lekarza czy pielęgniarki.

Trudności w prowadzeniu rozmów z umierającym pacjentem dotyczą³¹:

− społeczeństwa,

− osoby pacjenta,

− pracowników służby zdrowia, pojawiają się jako efekt pewnych własności osobowości albo efekt braku umiejętności praktycznych (jest to skutek niedo-statków edukacji w akademiach medycznych).

4.1.1. Trudności w rozmowie o śmierci związane ze społeczeństwem Z a p r z e c z a n i e ś m i e r c i . Jest to tendencja szczególnie charakterystyczna dla współczesnych społeczeństw zachodnich. Tak jak jeszcze kilkadziesiąt lat temu sprawy płci były tematem tabu, tak obecnie tematem tabu jest śmierć i umieranie. Zagadnienia śmierci i umierania pozostają nieobecne zarówno

 R. G. Twycross,R. G. Twycross, Introducing Palliative Care .

0 P. Aries, Człowiek i śmierć, PIW, Warszawa 1992.

 R. Buckman, Communication in Palliative Care...; tenże, How to break bad news...; E. Kuebler-Ross, Rozmowy o śmierci i umieraniu, Instytut Wydawniczy PAX, Warszawa 1979; taż, Życiodajna śmierć; E. Lichter, Communication in Cancer Care .

w rozmowach prywatnych, jak i w publicznych debatach, chyba że chodzi o kontrowersje związane z eutanazją czy karą śmierci.

Tendencja do zaprzeczania śmierci znalazła ponadto swój wyraz w tworze-niu nowych obyczajów związanych ze śmiercią i umieraniem. Koszty postawy zaprzeczania są ponoszone przede wszystkim przez tych, których życie jest zagrożone i którzy są umierający, oraz tych, którzy podejmują się opieki nad osobami śmiertelnie chorymi, czyli rodziny i personel medyczny.

Najprawdopodobniej czynnikami odpowiedzialnymi za kształtowanie się postawy zaprzeczania są³²:

− brak doświadczeń związanych ze śmiercią w rodzinie,

− nierealne oczekiwania odnośnie do możliwości zachowania zdrowia i długiego życia,

− materialistyczny stosunek do życia,

− hedonistyczny stosunek do życia,

− zmieniona rola religii.

4.1.2. Trudności w rozmowie o śmierci związane z pacjentem Lęk przed śmiercią jest emocją bardzo złożoną; składa się nań zespół wielu obaw o zróżnicowanej treści. Pacjent odczuwający lęk przed śmiercią może obawiać się przede wszystkim objawów fizycznych, np. ból, wymioty, duszność; skutków psychicznych, np. załamanie, zaburzenia psychiczne, negatywne emocje; ubocz-nych skutków leczenia – bólu, oszpecenia; konsekwencji, jakie niesie choroba nowotworowa dla życia społecznego, rodzinnego i towarzyskiego – utraty pełnio-nych ról społeczpełnio-nych, pracy czy atrakcyjności seksualnej. Obawy pacjenta mogą też dotyczyć jego problemów egzystencjalnych czy religijnych. Uprzytomnienie sobie faktu, że na lęk przed śmiercią mogą się składać różne obawy, ma ważne następstwa dla procesu komunikowania się w opiece paliatywnej. Powinno to skłaniać lekarza czy pielęgniarkę do rozpoznania tych aspektów nieuleczalnej choroby, które są najważniejsze dla pacjenta, stanowią dla niego główny problem i są przyczyną nasilonego niepokoju, złości, gniewu i innych przykrych emocji. Jeśli więc pacjent oświadcza, że boi się śmierci, to należy koniecznie ustalić, czego się tak naprawdę obawia, albo czego się obawia najbardziej. Takie rozpoznanie obaw i emocji z nimi związanych jest czynnikiem ułatwiającym empatyczne rozumienie pacjenta oraz wpływającym na jakość udzielanego wsparcia.

4.1.3. Trudności w rozmowie o śmierci, związane z lekarzem czy pielęgniarką W s p ó ł o d c z u w a n i e b ó l u . W opiece paliatywnej lekarz czy pielęgniarka często spotykają się z tak intensywnie odczuwanym przez pacjenta bólem, że

 Bardzo szczegółową charakterystykę tych czynników można znaleźć w książce P. Ariesa pt. Człowiek i śmierć .

czują się wobec niego bezradni. Bywa też, że siła uczuć przeżywanych przez pa-cjenta sprawia, że osoby opiekujące się pacjentem w pewnej mierze przejmują te uczucia. To współodczuwanie cierpień oraz poczucie bezradności może dopro-wadzić do pojawienia się poczucia niekompetencji czy winy, a w konsekwencji do unikania kontaktu z pacjentem lub dystansowania się do problemu pacjenta.

L ę k p r z e d p o c z u c i e m w i n y. Jest to rodzaj obawy (lęku), który może utrudnić komunikację, po pierwsze, gdy lekarz powinien przekazać pacjentowi niekorzystną informację o diagnozie i prognozie. Lekarz miewa wówczas poczu-cie winy wobec pacjenta, że przekazuje niepomyślne informacje, a zdarza się, że reagujący emocjonalnie pacjent uznaje lekarza za współwinnego sytuacji, w której się znalazł. Po drugie, gdy lekarz spotyka się z pacjentem nieule-czalnie czy przewlekle chorym, któremu niewiele jest w stanie pomóc, może mieć poczucie winy związane z ograniczonymi możliwościami oddziaływania medycznego – czy to z powodów finansowych, czy wynikających z bezradności medycyny. Z kolei pacjent może obwiniać lekarza o małą skuteczność w leczeniu choroby czy przynoszeniu ulgi w cierpieniu³³ .

O b a w a z w i ą z a n a z p o c z u c i e m n i e k o m p e t e n c j i w k o m u -n i k o w a -n i u . Przyczy-ną u-nika-nia czy ogra-nicza-nia rozmów z umierającym pacjentem jest niekiedy poczucie braku umiejętności w zakresie prowadzenia takiej rozmowy. W ramach kształcenia medycznego lekarze nie są przygotowani do rozmów z pacjentami, którzy umierają. Przy tym o ile lekarz ma dokładne wskazówki, jak postępować w sprawach medycznego leczenia, o tyle w sytu-acji, gdy pacjent potrzebuje wsparcia psychologicznego, lekarz nie posiada żadnych wskazówek, albo ma bardzo ogólnikowe. Brak wyraźnych instrukcji, jak postąpić, jest z pewnością ważnym powodem unikania przez lekarzy tych pacjentów, którzy umierają³⁴ .

L ę k p r z e d r e a k c j ą e m o c j o n a l n ą p a c j e n t a . Niekiedy przed pod-jęciem decyzji o rozmowie z pacjentem o jego chorobie, objawach czy rokowaniach powstrzymuje lekarza obawa przed spodziewaną reakcją emocjonalną pacjenta.

Często lekarz nie tylko nie wie, jak rozmawiać z pacjentem, ale także nie wie, jak się zachować wobec pacjenta reagującego gniewem, złością czy łzami³⁵ .

O b a w a p r z e d u j a w n i e n i e m n i e w i e d z y ( p o w i e d z e n i e m

„ n i e w i e m ” ) . Obawa ta jest obawą naturalną, zwłaszcza w dziedzinie, w której ma się z powodów zawodowych uchodzić za eksperta. Lekarze często

 E. P. Servalli,E. P. Servalli, The Dying Patient, the Physician and the Fear of Death, „New England Journal of Medicine” 319/1988, ss. 1728-1730.

 P. Maguire, A. Faulkner,P. Maguire, A. Faulkner, How to do it: Communicate with cancer patients…; P. Maguire, A. Faulkner, How to do it: Improve the counselling skills of doctors and nurses in cancer care,

„British Medical Journal” 297/1988.

 R. Gorlin, H. D. Zucker,R. Gorlin, H. D. Zucker, Physician’s reactions to patients, „New England Journal of Medi-cine” 308/1983, ss. 1059-1063.

usiłują maskować swoją niewiedzę przed pacjentem, nie są skłonni odpowiadać

„nie wiem”. Takie postępowanie nie służy jednak budowaniu zaufania mię-dzy lekarzem a pacjentem, chociaż lekarze miewają odmienne wyobrażenia, zwłaszcza gdy motywem ich postępowania jest chęć ochrony pacjenta przed nadmiernym stresem. Niezależnie jednak od pobudek, które kierują leka-rzem, konsekwencją kłamstwa może być całkowita utrata zaufania do lekarza, a w konsekwencji niechęć do jakiejkolwiek współpracy.

L ę k p r z e d z a c h o r o w a n i e m , l ę k p r z e d ś m i e r c i ą . U każdego człowieka występuje pewien poziom lęku przed śmiercią; jest on być może nawet większy u osób zajmujących się osobami śmiertelnie chorymi niż ogólnie w populacji³⁶. Niektóre badania psychologiczne pokazują, że zaprzeczanie wła-snej śmiertelności oraz możliwości zachorowania są wręcz charakterystyczne dla przyszłych lekarzy czy pielęgniarek³⁷. Dlatego w konsekwencji lekarz czy pielęgniarka będą chętniej spotykać się czy rozmawiać z tymi chorymi, któ-rzy potwierdzają te iluzje, a unikać tych chorych, któktó-rzy iluzjom tym mogliby zaprzeczyć. Zatem lęk wzbudzany przez świadomość własnej śmiertelności może stać się powodem unikania przez lekarza czy pielęgniarkę kontaktu z umierającym pacjentem.

L ę k p r z e d k r y t y k ą z e s t r o n y i n n y c h l e k a r z y. Nadal można znaleźć lekarzy, zwłaszcza starszych wiekiem, którzy są przekonani, że nie-korzystną diagnozę czy prognozę należy ukrywać przed pacjentem. Młody lekarz, żywiący odmienne przekonania w tym względzie, może spotkać się z niechęcią ze strony starszych kolegów. Ulegając presji swego środowiska, może w efekcie zacząć unikać spotkań albo ograniczać kontakt ze śmiertelnie chorym pacjentem.

Opisane czynniki to te, które w literaturze dotyczącej opieki paliatywnej są uważane za najbardziej ograniczające czy zakłócające komunikację lekarza czy pielęgniarki ze śmiertelnie chorym pacjentem.