Zaawansowana faza choroby nowotworowej a dynamika emocjonalna Świadomość zbliżającej się śmierci wywołuje u niemal każdego człowieka bardzo

silne emocje. Postawa emocjonalna, jaką pacjent chory na raka przyjmuje w tej sytuacji, rzadko charakteryzuje się stałością. Zmianom ulega zarówno intensyw-ność danego nastawienia, np. od przygnębienia do depresji, jak i rodzaj przeży-wanych uczuć, np. od głębokiej rozpaczy do dużej nadziei na wyleczenie.

Dynamika emocjonalna pojawiająca się w przebiegu choroby nowotwo-rowej ulega zmianom, które są inne dla każdego pacjenta. Prawdopodobnie determinowana będzie ona przez następujące czynniki:

− wiek pacjenta,

− czy pacjent zna diagnozę i prognozę dotyczącą jego choroby,

− właściwości osobowościowe pacjenta, np. optymistyczne czy pesymi-styczne nastawienie wobec świata, introwertyzm czy ekstrawertyzm itp.,

− obraz własnej choroby, np. przekonanie o możliwości leczenia, skutkach choroby czy o jej przyczynach,

− faza choroby nowotworowej (wstępna, przewlekła, terminalna),

− ogólna sytuacja rodzinna pacjenta.

Duża intensywność oraz zmienność przeżywanych emocji, takich jak przy-gnębienie, smutek, lęk, złość czy gniew, powoduje, że pacjenci stają się bardziej zamknięci w sobie niż skłonni do poszukiwania kontaktu¹². Sytuacja zamykania się pacjenta może zwrotnie wywołać zniecierpliwienie i niechęć u osób

poma- J. Brehant,J. Brehant, Thanatos: chory i lekarz…; M. R. DiMatteo, Physician-Patient Communica-tion: Promoting a Positive Health Care, w: J. C. Rosen, L. J. Solomon (red.), Prevention in Health Psychology, University Press of New England, Hannover and London 1985, ss. 328-365;

Ph. Butow, S. Dunn, Communication with Cancer Patients, „Journal of Palliative Care”, vol. 11, Winter, 4/1995, ss. 34-39.

gających i zniechęcać je do szukania nowych sposobów dotarcia do pacjenta, co z kolei zwiększy u pacjenta poczucie osamotnienia i spowoduje unikanie kontaktu. Wyniki ankiet przeprowadzonych przez Elizabeth Kuebler-Ross¹³ wśród ludzi śmiertelnie chorych pokazują jednak wyraźnie, że ludzie umie-rający, nawet ci zamykający się, chcą rozmawiać o śmierci, o przeżywanych uczuciach czy trapiących ich problemach. Zdaniem E. Kuebler-Ross, stają się jakby „zakneblowani” zwłaszcza wtedy, gdy odnoszą wrażenie, że inni uciekają się do łatwego pocieszania, aby uniknąć prawdziwej rozmowy. Przełamanie tej niemożności porozumienia się wymaga ciągłej gotowości i nieskończenie wiele taktu. W przekonaniu Jacques’a Bréhanta, „to raczej żywi, a nie umierający boją się mówić o śmierci”¹⁴ .

Wzór emocjonalnego reagowania, pojawiający się w kolejnych fazach choroby nowotworowej, ma charakter zindywidualizowany. E. Kuebler-Ross zwróciła uwagę, że emocje pojawiające się od momentu postawienia diagnozy do uzyskanie pełnej świadomości kończącego się życia zachowują pewną stałą kolejność. Na tej podstawie wyróżniła pięć etapów procesu umierania: zaprze-czenie, gniew, targowanie się, depresja, akceptacja śmierci. W przekonaniu osób pomagających osobom śmiertelnie chorym,znajomość takiego ogólnego wzorca emocjonalnego reagowania może być pomocna w rozpoznawaniu da-nego stadium procesu umierania i w związku z tym właściwego reagowania, co ma znaczenie dla utrzymania albo też nawiązania dobrego porozumienia między pacjentem a osobą świadczącą pomoc¹⁵. Rober Buckman uważa jednak, że model przedstawiony przez E. Kuebler-Ross nie jest pomocny, ponieważ w istocie nie jest to model adekwatny¹⁶ .

Według R. Buckmana, błędne jest ujęcie procesu umierania jako kolejnych następujących po sobie reakcji emocjonalnych oraz nadanie takiemu ujęciu waloru pewnej uniwersalności czy powszechnej prawidłowości. Bardziej właści-we jest tu podejście idiosynkratyczne, ponieważ reakcje na własne umieranie są charakterystyczne dla danej jednostki i wyznaczone m.in. przez sposób, w jaki nauczyła się ona reagować na trudności, a nie przez stadia procesu czy też przez treść diagnozy. To, jak osoba reaguje, jest zależne w sposób za-sadniczy od charakteru osoby. Ponadto wiele reakcji emocjonalnych pojawia się równocześnie, a nie w określonej kolejności, nawet jeżeli niektóre z tych reakcji pozostają ze sobą w konflikcie. Zdaniem R. Buckmana, bliższe prawdy jest ujmowanie emocji pojawiających się w procesie umierania jako mozaiki, zawierającej różne jednostkowe emocje, często występujące jednocześnie, ale

 E. Kuebler-Ross, Życiodajna śmierć, Księgarnia św. Wojciecha, Poznań 1996.

 J. Brehant, Thanatos: chory i lekarz…, s. 31.

 Por. badania R. Buckmana. R. Buckman,Por. badania R. Buckmana. R. Buckman, How to break bad news – a guide for health care professionals, Macmillan, Medicar, London 1993.

 Tamże.Tamże.

składające się w pewien wzór charakteryzujący daną jednostkę. Reakcje poja-wiające się w odpowiedzi na sytuację zagrożenia śmiertelną chorobą – nawet gdy ich siła jest duża – są uznawane za reakcje normalne; pełnią one funkcje przystosowawcze. Niektóre sposoby reagowania mogą zanikać w trakcie cho-rowania, może też ulegać zmianie intensywność reakcji emocjonalnych poja-wiających się w przebiegu choroby nowotworowej. Reakcje te mają wprawdzie wartość przystosowawczą, niemniej jednak z uwagi na swoje konsekwencje, np. utrudnione porozumiewanie się z otoczeniem, mogą wtórnie powiększać poczucie lęku, niepokoju czy ogólnie rzecz biorąc – powiększać cierpienie albo – mówiąc inaczej – poziom emocjonalnego stresu¹⁷.

Przyjmowane przez pacjentów strategie radzenia sobie w sytuacji zagro-żenia zdrowia i życia – nadmiernego obciązagro-żenia emocjonalnego – będą miały wpływ na jakość komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem, pielęgniarką czy zespołem leczącym. W literaturze z zakresu opieki paliatywnej wskazuje się na następujące, dające określone efekty, strategie radzenia sobie z chorobą¹⁸:

– U n i k a n i e . Strategia ta jest stosowana przez tych pacjentów, którzy są świadomi natury swej choroby, ale starają się unikać wszelkich sytuacji przy-pominających o chorobie. Pacjenci tacy ograniczają niekiedy kontakty z leka-rzami, pielęgniarkami, ograniczają wizyty w szpitalu; w skrajnych przypadkach korzystają z pomocy innych osób jako pośredników w kontakcie.

– P o c z u c i e p a n o w a n i a n a d c h o r o b ą . Niektórzy pacjenci osią-gają takie poczucie poprzez spostrzeganie przyczyn swojej choroby czy stoso-wanych środków zaradczych jako bardziej korzystnych niż u innych pacjentów z podobnymi schorzeniami. Przekonują samych siebie, że prognoza w ich przypadku nie jest najgorsza. Bywa to przyczyną zaprzeczania, że istnieje związek pomiędzy pojawiającymi się objawami a postępami choroby. W kon-takcie z lekarzami oczekują wciąż potwierdzania dla wymyślonych przez siebie uzasadnień, a nie prawdziwych informacji o postępach choroby.

– S p o s t r z e g a n i e w a r t o ś c i p o z y t y w n y c h c h o r o b y. Dotyczy to tych pacjentów, którzy swoją chorobę potraktowali jako źródło pozytywnych zmian w hierarchii wartości, co niejednokrotnie może prowadzić do zmiany stylu życia na bardziej satysfakcjonujący niż styl życia przed zachorowaniem.

Pacjenci stosujący taką strategię chętnie współpracują z lekarzem, a ogólne pozytywne nastawienie sprzyja często wydłużeniu czasu przeżycia.

Dzięki stosowanym strategiom wielu pacjentów z nowotworami złośliwymi dobrze sobie radzi ze swoimi emocjami. Wśród pacjentów opieki paliatywnej

 J. Barraclough,J. Barraclough, Cancer and Emotion. A Practical Guide to Psycho-Oncology, J. Wiley and Sons, Chichester – New York – Toronto 1994.

 Tamże; J. H. Rowland,Tamże; J. H. Rowland, Developmental Stage and Adaptation: Adult Model, w: J. C. Hol-land, J. H. Rowland (red.), Handbook of Psychooncology. Psychological Care of the Patient with Cancer, Oxford University Press, New York Oxford 1989, ss. 25-43.

spotyka się jednak i takich, którzy sobie nie radzą, u których występują takie stany emocjonalne, jak złość, depresja, niepokój, lęk. Utrzymują się bardzo długo, nasilając cierpienia psychiczne, konflikty z innymi ludźmi, a czasem pomniejszając skuteczność medycznej terapii. Można w przypadku tych pa-cjentów mówić o braku emocjonalnego przystosowania do sytuacji choroby czy też klasyfikować ich jako pacjentów z problemami emocjonalnymi. Źródła tych problemów mogą być bardzo różne (wcześniejsze zaburzenia psychicz-ne, konflikty w rodzinie, brak satysfakcjonującej opieki), mniej lub bardziej związane z sytuacją choroby¹⁹. W przypadku pacjentów z problemami emo-cjonalnymi mamy do czynienia z dużymi trudnościami w komunikowaniu się pacjenta z lekarzem. Jest to sytuacja dość paradoksalna. Z jednej bowiem strony pacjenci tacy na ogół niechętnie nawiązują bliższy kontakt z osobami pomagającymi, a z drugiej – nie można im pomóc bez nawiązania kontaktu, i to bliskiego. Z kolei rozpoznanie charakteru problemów emocjonalnych i ich źródeł jest podstawowe dla zastosowania określonych środków zaradczych – psychologicznych czy farmakologicznych.