1. MIĘDZY NORMALNOŚCIĄ A NIENORMALNOŚCIĄ
1.4. Szpital psychiatryczny – od instytucji totalnej ku normalizacji?
W rysie historycznym na początku rozdziału ukazano, czym dla ludzi chorych psychicznie
okazały się szpitale: miejscem izolacji, tortur, unicestwienia41. Nawet po reformie
humani-tarnej obraz szpitala psychiatrycznego zostanie już zapewne na zawsze w jakiś sposób ste-reotypowo zniekształcony. Na instytucję szpitala psychiatrycznego zwrócili bowiem uwagę
41 Nie wspominamy tutaj jeszcze o wątku eugeniki, która w XIX i w pierwszej połowie XX wieku przyczyniła się do kastracji czy śmierci wielu osób uznanych ze genetycznie defektywne. Za takie uważano też osoby chore psychicznie, dlatego też termin „unicestwienie” nie jest tu użyty z przesadą.
naukowcy, badacze stosunków i struktur społecznych, humaniści. Jak już wspomniano, szcze-gólnym głosem w tej sprawie był głos Michela Foucaulta.
Natomiast w latach 60. w socjologii pojawiła się koncepcja szpitala jako tzw. instytucji total-nej – najbardziej skrajnego modelu szpitalnictwa opiekuńczego. Nazwa ta miała symbolizo-wać władzę – władzę totalną – nad pacjentem: nad jego potrzebami, zachowaniem, rytmem dnia, kontaktami społecznymi itd. Opisane powyżej wspomnienia ukazują rzeczywistość szpitala psychiatrycznego jako panującą nad pacjentem. Koncepcję tę wprowadził Erving Goffman, określając w ten sposób wszystkie miejsca kierujące formalnie i mechanicznie
życiem ludzi w dużym skupisku na wspólnym terenie42. Oprócz szpitala – szczególnie
psy-chiatrycznego – za instytucje totalne Goffman uważał np. więzienia, klasztory, domy dziecka, domy dla osób starszych. Do dziś przymierza się w analizach teoretycznych ten koncept do różnego rodzaju instytucji, a potwierdzenie, iż mamy do czynienia z instytucją totalną, jest postrzegane jako zdemaskowanie źródeł władzy, chcącej zawładnąć całkowicie całym życiem człowieka. W dużym stopniu ową potrzebę totalnego wchłonięcia i
podporządkowa-nia odnajdujemy w metaforze kombinatu43. Przystają do tego w jakiś sposób inne ciekawe
koncepcje totalizujące: panoptykonu44, symulakrów czy Matrixa45.
Według Goffmana instytucja totalna charakteryzuje się:
Î „perspektywą instytucjonalną” – życie wewnątrz niej jest sformalizowane, czego
wy-razem są plany, kodeksy, regulaminy, procedury; formalnie określony jest cel przeby-wania w niej (np. terapeutyczny), a wszystkie elementy formalne mają zapewnić jego osiągnięcie;
Î „życiem w grupie” – wszelkie czynności, np. praca, wypoczynek, rekreacja, odbywają
się w grupie tych samych osób, które personel musi traktować identycznie, według z góry narzuconego sposobu;
Î „dwuczłonowym zarządzaniem” – wyraźny jest podział na uzupełniające się w relacji
władzy kategorie: w szpitalu to podział na personel i pacjentów. Ich pozycje istotnie się
różnią, a prawdziwy kontakt między nimi ma charakter incydentalny46.
42 E. Goffman (2011), Instytucje totalne. O pacjentach szpitali psychiatrycznych i mieszkańcach innych instytucji totalnych, GWP, Gdańsk. 43 Tak określany jest szpital psychiatryczny na stronach cytowanej już powieści K. Keseya Lot nad kukułczym gniazdem.
44 XIX-wieczny model wzorcowej instytucji zamkniętej (koszar, szkoły, szpitala), opartej na XVIII-wiecznej wizji więzienia J. Benthama, w któ-rym mechanizmem kontroli nad więźniami miało być wzbudzenie w nich poczucia, iż są pod stałą obserwacją. M. Foucault użył tego pojęcia jako metafory społeczeństwa nadzorującego i kontrolującego swoich obywateli we wszystkich obszarach życia. Autor przedstawił i rozwinął tę myśl w swoim słynnym dziele Karać i nadzorować. Narodziny więzienia (1975, pierwsze polskie wyd. 1993), Wyd. Aletheia. 45 Koncepcja złudnych światów wokół człowieka – czystej, realistycznej symulacji rzeczywistości – określona została przez J. Baudrillarda
mianem symulakrów i wywarła duży wpływ na ponowoczesną wizję świata w humanistyce i naukach społecznych [J. Baudrillard (2009), Symulakry i symulacja, Wyd. Sic!, Warszawa]. Odnieśli się do niej także twórcy kultowego filmu Matrix, ukazującego życie bohaterów jako de facto fikcję generowaną przez program komputerowy (jego nazwa dała tytuł filmowi), zaprogramowany i kontrolowany przez agentów. Fabuła filmu ukazuje dwoistość świata i niemożność odróżnienia przez człowieka prawdziwej i wirtualnej rzeczywistości – oraz walkę o odzyskanie kontroli nad realnością, co rodzi filozoficzną refleksję nad wolnością współczesnego człowieka.
46 P. Coelho (2009), Odpoczywając w więzieniu [w:] Wolność – istota bycia człowiekiem, oprac. zbior. Wyd. G+J Gruner&Jahr Polska, Warszawa, s. 328–343, podaję za: B. Kmieciak (2010), Osoba niepełnosprawna w instytucji totalnej. Kto jest jej rzecznikiem? Referat wygłoszony podczas konferencji „«Nic o nas bez nas». Deklaracja Madrycka a polskie współczesne realia” z cyklu „Niepełnosprawni mają głos”, 24 września 2010 r., Międzynarodowe Targi „Rehabilitacja” w Łodzi (rękopis tekstu przygotowanego do druku wykorzystany za zgodą autora).
Błażej Kmieciak przytacza jako przykład komunikacji totalnej obraz szpitala z lat 60. w opo-wiadaniu brazylijskiego pisarza Paulo Coelho. Pisarz przyrównuje szpital do więzienia – mimo 200 lat rozwoju i uwolnienia chorych z kajdan i łańcuchów – wypełnionego permanentnym smutkiem, z brakiem prawa do kontaktu z rodziną, brakiem informacji o planach, przebie-gu i – co najważniejsze – czasie zakończenia terapii. Coelho opisuje straszenie zastrzykami
z insuliną, elektrowstrząsami czy obowiązkowe strzyżenie włosów pacjentom47. W literaturze
i świadectwach pacjentów opisano więcej tego typu działań.
Szpital psychiatryczny posługuje się trzema narzędziami wpływu na pacjenta:
1. Tak zwanym strippingiem, czyli obnażaniem pacjentów, odbieraniem im prywatnych ubrań, narzucaniem jednego wzoru pidżam, nadawaniem numeru identyfikacyjne-go, koniecznością uzyskiwania przez nich zgody na wszystkie aktywności, jak palenie papierosów lub wysłanie listu; wszystko to po to, by usunąć ze wspomnień pacjenta dawną tożsamość oraz pamięć.
2. Kontrolą środków pacjenta – panowanie nad wszelkimi informacjami dotyczącymi zarówno pacjenta, jak wszystkiego wokół niego.
3. Ograniczeniem ruchliwości, czyli możliwości opuszczania części oddziału, całego
od-działu lub szpitala; czasem tzw. przymus bezpośredni48; według Goffmana w
instytu-cjach totalnych następuje czasowe zawieszenie planów życiowych – życia rodzinnego,
zawodowego, edukacji49.
Najgorszą rzeczą jest to, że „totalizm” szpitala nie przekładał się nigdy ani na realizację potrzeb pacjenta, ani na jego terapię. Służył i służy „porządkowi”, organizacji formalnej, ale tak napraw-dę przede wszystkim władzy. Jako skrajny przykład totalizacji opisywana jest słynna Klinika Psychiatryczna w Burghölzli, siedziba Szkoły Zurychskiej Psychiatrii. Szpital o światowej reno-mie, w którym – jak pisze Anna M. Dubaniewicz – rodziły się pod koniec XIX wieku przełomo-we teorie, badania i metody psychiatryczne, w połowie wieku XX zamienił się w europejskie
centrum praktyk społeczno-higienicznych oraz eugeniki50. Autorka określa tę szwajcarską
klinikę wręcz jako instytucję hipertotalną: normującą społeczeństwo, dokonującą higienizacji
życia psychicznego i społecznego oraz sterylizacji dosłownej, w ramach praktyk eugenicznych, „zdegenerowanych jednostek” – społecznie niepożądanych, niepodporządkowanych,
nieuży-tecznych ekonomicznie kryminalistów, wędrowców, epileptyków, obcokrajowców, artystów, weneryków, ludzi leniwych, obscenicznych, głuchoniemych, niewidomych, uzależnionych,
upośledzonych czy ubogich51. Praktyka psychiatryczna, która wyszła poza próby korekcji
zaburzeń i dewiacji, zaczęła służyć wyplenianiu patologii ze społeczeństwa, co najdobitniej
47 E. Goffman (2006), Charakterystyka instytucji totalnych [w:] A. Jasińska-Kania, L.M. Nijakowski, J. Szacki, M. Ziółkowski (red.), Współczesne teorie socjologiczne, Wyd. Scholar, Warszawa, s. 316. Zob. także: E. Goffman (2011), Instytucje totalne. O pacjentach szpitali psychiatrycznych i innych instytucji totalnych, GWP, Gdańsk, rozdz. 1, Charakterystyka instytucji totalnych.
48 E. Goffman (2011), Instytucje totalne…, dz. cyt.; B. Kmieciak (2010), Osoba niepełnosprawna…, dz. cyt.
49 A.M. Dubaniewicz (2012), Żydzi, artyści, onaniści precz. Klinika psychiatryczna Burghölzli jako przykład instytucji totalnej [w:] P. Prus, A. Stelmaszczyk (red.), Wokół rozumienia szaleństwa. Szkice z zakresu humanistyki, Wyd. Nauk. UMK, Toruń, s. 81.
50 Tamże, s. 77–79. 51 Tamże, s. 79.
zilustrowała Dubaniewicz, używając pogardliwego określenia Józefa Mayera: kastracje i
steryli-zacje miały zahamować rozwój orangutanów, które tylko jedzą i śpią52. To ciemna strona szpitali psychiatrycznych, lecz najlepiej ilustruje cel i sens funkcjonowania instytucji totalnej na usłu-gach władzy. Totalizm szpitala przejawia się jednak również na poziomie organizacyjno--administracyjnym i wyraża w sprawności funkcjonowania machiny izolacyjno-korekcyjnej. Refleksja, jaka się zrodziła po upowszechnieniu idei instytucji totalnej, poszła w kierunku zmiany, ograniczenia owej totalności szpitala. Choć praktyki eugeniczne (wliczając w to abor-cje płodów zagrożonych niepełnosprawnością i eutanazję osób uginających się pod cier-pieniem choroby) nie zniknęły jeszcze z praktyki medycznej, nie są już wiązane z oddziała-mi psychiatrycznyoddziała-mi. Szpitale psychiatryczne w Europie i w Polsce przeobraziły się bardzo, szczególnie w ciągu ostatnich 20–30 lat. Nadal zachowuje się w nich wiele elementów orga-nizacyjno-zarządczych, jednak w większym stopniu kieruje się poszanowaniem prywatności pacjenta oraz umożliwia praktycznie nieograniczone kontakty z rodziną. Elementem norma-lizacji, a zarazem terapii, jest np. praktykowana coraz częściej oficjalna zgoda dla noszenia na oddziale prywatnych ubrań – i w ogóle ubierania się przed śniadaniem, tak jak to czynią ludzie w swoich domach. Dążenie ku normalizacji spowodowało wprowadzenie takich form jak przyszpitalne hostele, oddziały dzienne i inne rozwiązania ambulatoryjne. Czy jednak da się szpital psychiatryczny uczynić miejscem, gdzie władza ostentacyjnie się nie ujawnia? Czy da się go „udomowić” i „unormalnić”? Chyba nigdy do końca nie będzie to możliwe, o czym przekonuje się każdy przyjmowany do takiej placówcki już na wstępie.
Refleksja nad charakterem szpitala psychiatrycznego musi towarzyszyć osobom wspiera-jącym chorych z zaburzeniami psychicznymi, gdyż częste hospitalizacje stanowią perma-nentne doświadczenie wielu z nich. Trudno powiedzieć, co robią z tym kumulującym się doświadczeniem i jak wpływa ono faktycznie na ich funkcjonowanie. Potocznie używana jest jednak metafora „drzwi obrotowych” na określenie ciągłej wędrówki pacjentów
psychia-trycznych między domem a szpitalem53.