Zastosowania diatermii chirurgicznej długofalowej w stomatologii mogą być rozległe, ale konkurują z nią obecnie zarówno laser, jak i skalpel. W periodontologii i chirurgii najczęściej wykorzystywana jest do zabiegów na wędzidełkach centralnym (ryc. 2 i 3) i bocznych, do gin-giwektomii, gingiwoplastyki, usuwania niewielkich zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, jak np. włókniaki (ryc. 4 i 5) i brodawczaki, ziarniniaki szczelinowate, brodawki pospolite z błony śluzowej i skóry, do koagulacji podłoża po usunięciu niektórych zmian i koagulacji w celu opa-nowania krwawienia po zabiegach na ostro. W stomato-logii zachowawczej można posłużyć się elektrochirurgią stomatologów ogólnie praktykujących, którzy wykonują
rutynowo niewielkie zabiegi chirurgiczne.
celem pracy było przedstawienie zasad działania urzą-dzeń do elektrochirurgii, omówienie ich zalet i wad, wskazań i przeciwwskazań oraz pokazanie niektórych klinicznych zastosowań.
Urządzenia do elektrochirurgii prezentują 2 zasadnicze mechanizmy działania. Pierwsze z nich, galwano-kauter, wykorzystuje prąd stały, który przepływając przez platyno-wa elektrodę, stawiającą duży opór, powoduje jej rozgrzanie (gorący kauter), co może być wykorzystane do przyżegania tkanek [1, 2, 3, 4]. Zimny nóż chirurgiczny (diatermia) wyko-rzystuje prąd zmienny o wysokiej częstotliwości (1–5 MHz i długości fal 300–600 m) i różnej mocy, który przepływa przez tkanki pacjenta, wytwarzając w nich ciepło zgodnie z prawem Joule’a. Linia cięcia i jej głębokość zależy od ukła-du linii sił pola elektromagnetycznego między elektrodami, swoistego oporu tkanki operowanej i tkanek otaczających.
Urządzenia (ryc. 1) te w odróżnieniu od poprzednich wy-posażone są w 2 elektrody – czynną i bierną – w postaci metalowego pręta lub płytki podkładanej pod pacjenta bądź
Ryc. 1. Urzadzenie do elektrochirurgii (elektrochirurgia – kolor żółty, elektrokoagulacja – kolor niebieski)
Fig. 1. electrosurgery device (electrosurgery – yellow, electrocoagulation – blue)
montowanej w unicie. Ilość ciepła powstającego w przewod-niku prądu elektrycznego zależy odwrotnie od wielkości powierzchni przekroju tego przewodnika.
Użycie elektrod czynnych o małym przekroju w sto-sunku do większej elektrody biernej wywołuje przy nich większe zagęszczenie linii sił pola, a to powoduje wytwo-rzenie dużych ilości ciepła w obrębie tkanki kontaktującej się z końcem elektrody aktywnej, na skutek czego elektroda prowadzona przez tkankę pozostawia ślad w formie nacięcia albo powierzchownej koagulacji [1, 5]. Sama elektroda nie nagrzewa się. elektrody czynne występują w 3 podstawo-wych kształtach: igłowe – do cięcia, pętlowe – do ścinania i kuliste do koagulacji. Zadaniem elektrody bierniej jest odprowadzenie energii z powrotem do aparatu. Oddziały-wanie prądu w diatermii chirurgicznej nie ogranicza się
PRZYDATNOśĆ eLeKTROcHIRURGII W PRAKTYce LeKARZA STOMATOLOGA 59
prądów zewnętrznych. Ponadto należy unikać zastosowania elektrochirurgii u pacjentów, u których w ważnych dla życia narządach znajdują się elementy metalowe; pozostałym pa-cjentom należy polecić usunąć wszelkie metalowe przedmio-ty [1, 5, 6, 8, 16, 17]. Nie stosować podczas elektrochirurgii do przemywania czegokolwiek środków łatwopalnych, jak:
alkohol, benzyna, eter, chlorek etylu. Ostrożnie operować w okolicy zębów, kości, koron metalowych [6, 18]. Uprzedzić pacjenta, że poczuje swąd przypalanych tkanek i zastosować wydolny ssak [1, 5].
Zabiegi chirurgiczne przeprowadzane za pomocą „zim-nego noża” przebiegają z niewielkim krwawieniem, co po-zwala na precyzyjną kontrolę pola operacyjnego. Urządzenia do elektrochirurgii są co prawda droższe od skalpela, ale znacznie tańsze od lasera, co przy podobnych wskazaniach do zastosowania poprawia ich konkurencyjność. W piśmien-nictwie istnieje wiele sprzecznych doniesień na temat goje-nia się ran po elektrochirurgii i możliwych powikłagoje-niach.
Robertson i wsp. [19] opisują martwicę koagulacyjną mia-zgi zębowej, podczas gdy Wliams nie stwierdzał żadnego
Ryc. 2. Frenulotomia wędzidełka wargi górnej Fig. 2. The upper lip frenulotomy
Ryc. 3. gojenie przez ziarninowanie rany po elektrotomii Fig. 3. Electrotomy wound healing through a granulation
Ryc. 4. Zastosowanie elektrochirurgii do usunięcia małej zmiany z podniebienia
Fig. 4. The use of electrosurgery to eliminate a small pathology from a palat
Ryc. 5. Miejsce na błonie śluzowej policzka po elektrochirurgicznym usunięciu włókniaka
Fig. 5. Buccal mucosa spot after the electrosurgery elimination of fibroma
do usunięcia polipów dziąsła z ubytków próchnicowych, odsłonięcia poddziąsłowych krawędzi zębów zmienionych próchnicowo i pulpotomii, a w protetyce do wydłużania koron klinicznych zębów [4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].
Posługując się diatermią chirurgiczną, lekarz powinien stosować się do zasad bezpieczeństwa i wykluczać prze-ciwwskazania. W literaturze podkreśla się, aby nie sto-sować tej techniki chirurgicznej u osób z wszczepionym rozrusznikiem serca, gdyż przepływ prądu może zakłócić jego pracę, chociaż niektóre urządzenia kontrolujące pracę serca mają już odpowiednie zabezpieczenia [5, 15]. Badania Robertsa polegające na analizie wpływu różnych prądów w pospolicie używanych dentystycznych i medycznych urządzeniach elektrycznych na pracę stymulatora nerwu błędnego używanego w leczeniu lekoopornych postaci epi-lepsji nie wykazały co prawda ich negatywnego oddzia-ływania – oceny dokonywano pozaustrojowo za pomocą oscyloskopu – jednakże wyników tych badań nie powinno się uogólniać, ponieważ starsze typy stymulatorów, zarówno nerwu błędnego, jak i serca, mogą pozostać pod wpływem
60 MAŁGORZATA KIeRNIcKA, BARBARA OWcZAReK, JOANNA WYSOKIŃSKA-MISZcZUK uszkodzenia miazgi zębowej nawet wtedy, gdy aktywną
elektroda dotykano wypełnień metalowych przy szyjce zęba, symulując zastosowanie kliniczne elektrochirurgii.
Z kolei Wilhelmsen i wsp. [20] donoszą o pozabiegowym intensywnym zapaleniu i utracie wysokości kości wyrost-ka zębodołowego oraz recesji dziąsła. Wielu autorów pod-kreśla, że pulpotomia wykonana elektrochirurgicznie daje znacznie lepsze wyniki niż formokrezolowa [8, 9, 10, 11, 12]. Wśród najnowszych publikacji znajduje się ostrzeże-nie [6] przed możliwością poważnych uszkodzeń protez utrzymywanych przez metalowe implanty zębowe, które w czasie zabiegu elektrochirurgicznego wykonywanego na szyi przejęły funkcję elektrody czynnej, ogniskując linie sił pola elektrycznego, i doprowadziły do stopienia protezy.
Liczba pacjentów użytkujących metalowe implanty stale się zwiększa, dlatego każdy lekarz mający zamiar usunąć nawet najmniejsza zmianę diatermią chirurgiczną powinien upewnić się, że wprowadzone do ciała pacjenta nowe pole elektryczne nie zostanie zakłócone obecnością innych meta-li, przez co jego działanie może stać się nieprzewidywalne.
Ostrzeżeniem może też być przypadek śmierci pacjenta spowodowanej zapłonem łatwopalnych gazów wywoła-nego użyciem elektrotomii podczas zabiegu tracheostomii w znieczuleniu ogólnym [16].
elektrochirurgia, pomimo że może być wykorzysty-wana niemal w każdej dziedzinie stomatologii, nie jest zbyt popularna. Prawdopodobnie jest to spowodowane obawami przed możliwymi ciężkimi powikłaniami opisy-wanymi w literaturze fachowej i sprzecznymi doniesienia-mi na temat gojenia się ran po elektrochirurgii, co może wynikać z braku właściwych warunków prowadzenia ba-dań i jednakowych kryteriów oceny. Jeżeli rozumie się biofizyczny mechanizm oddziaływania na żywe tkanki urządzeń do elektrotomii i elektrokoagulacji oraz w sposób optymalny i świadomy operuje istotnymi parametrami, to można osiągać przewidywalne i zamierzone rezultaty terapeutyczne.
Piśmiennictwo
Jańczuk Z.
1. : choroby przyzębia. PZWL, Warszawa 2005, 188–192.
Sinha U.K., Gallagher L.A.
2. : effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope, 2003, 113, 2, 228–236.
Livaditis G.J.
3. : comparison of monopolar and bipolar electrosurgical modes for restorative entistry: a review of the literature. J. Prosthet.
Dent. 2001, 86, 4, 390–399.
Malkoc S., Buyukyilmaz T., Gelgor I., Gursel M.
4. : comparison of two
different gingivectomy techniques for gingival cleft treatment. Angle Orthod. 2004, 74, 3, 375–380.
Gnanasekhar J.D., Al.-Duwarii Y.S.
5. : electrosurgery in dentistry.
Qu-intessence Int. 1998, 29, 10, 649–654.
Skaria A.M.
6. : electrocoagulation and hazardous damage to a dental prosthesis. J. Am. Acad. Dermatol. 2006, 54, 3, 543–544.
Phillips G.T.
7. : electrosurgery for crown and bridge. Dent. Today, 1997, 16, 6, 98, 100–103.
El-Meligy O., Abdalla M., El-Baraway S., El-Tekya M., Dean J.A.
8. :
Histological evaluation of electrosurgery and formocresol pulpotomy techniques i primary teeth in dogs. J. Clin. Pediatr. Dent. 2001, 26, 1, 81–85.
Livaditis G.J.
9. : Vital pulp therapy with bipolar electrocoagulation after intentional pulp exposure of fixed prosthodontic abutments: a clinical report. J. Prosthet. Dent. 2001, 86, 4, 400–406.
Dean J.A., Mack R.B., Fulkerson B.T., Sanders B.J.
10. : comparison of
electrosurgical and formocresol pulpotomy procedures in children.
Int. J. Pediatr. Dent. 2002, 12, 3, 177–182.
Sasaki H., Ogawa T., Koreeda M., Ozaki T., Sobue S., Ooshima T.
11. :
elec-trocoagulation extends the indication of calcium hydroxide pulpotomy in the primary dentition. J. clin. Pediatr. Dent. 2002, 26, 3, 275–277.
Rivera N., Reyes E., Mazzaoui S., Moron A.
12. : Pulpal therapy for primary
teeth: formocresol vs electrosurgery: a clinical study. J. Dent. child (chic.). 2003, 70, 1, 71–73.
Ah-Weng A., Natarajan S., Velangi S., Langtry J.
13. : Venous lakes of the
vermillion lip treated by infrared coagulation. Br. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2004, 42, 3, 251–253.
Tamarit-Borras M., Delgado-Molina E., Berini-Aytes L., Gay-Escoda 14. C.: Removal of hyperplastic lesions of the oral cavity. A retrospective study of 128 cases. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, 2005, 10, 2, 151–162.
Roberts H.W.
15. : The effect of electrical dental equipment on a vagus nerve stimulator’s function. J. Am. Dent. Assoc. 2002, 133, 12, 1657–1664.
Baur D.A., Butler R.C.
16. : electrocautery-ignited endotracheal tube fire:
case report. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999, 37, 5, 422.
Ozcelik O., Haytac M.C., Akkaya M.
17. : Iatrogenic trauma to oral tissues.
J. Periodontol. 2005, 76, 10, 1793–1797.
Sheida J.D., Demarco J.J., Johnson L.E.
18. : Alveolar bone response to the
electrosurgical scalpel. J. Periodontol. 1972, 43, 225–232.
Robertson P.B., Luscher B., Spangberg L.S., Levy B.M.
19. : Pulpal and
periodontal effects of electrosurgery involving cervical metallic resto-rations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1978, 46, 702–710.
Wilhemsen N.R., Ramfjord S.T., Blankenship Jr.
20. : effects of
electrosur-gery on gingival attachment in rhesus monkeys. J. Periodontol. 1976, 47, 160–170.
Komentarz
Autorzy pracy w sposób jasny i syntetyczny przed-stawili zasady działania i wskazania do zastosowania elektrochirurgii. Zarówno lekarze o wieloletniej praktyce klinicznej, jak i młodzi adepci stomatologii otrzymali do-skonały przewodnik z tej dzieciny fizykoterapii i klarowne wskazówki do zastosowania metody w codziennej praktyce dentystycznej.
prof. dr hab. n. med. Krystyna Lisiecka-Opalko
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, SUPPL. 3, 61–69
MARIA KLEINROK, MONIKA LITKO, JANUSZ KLEINROK