Funkcjonowanie i niesprawność społeczna - aspekty praktyczne i metodologiczne

Review

Koncepcja niesprawnoœci spo³ecznej ewoluowa³a w

ostat-nich dekadach. Umieszczona by³a pocz¹tkowo w ramach

wprowadzonego przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia

(WHO) systemu miêdzynarodowej klasyfikacji zaburzeñ,

niesprawnoœci oraz inwalidztwa (International

Classifica-tion of Impairments, Disabilities, and Handicaps) [1]. Trzy

wy¿ej wymienione pojêcia stanowi³y kontinuum.

Zaburze-niem okreœlano deficyt lub nieprawid³owoœæ struktury lub

funkcji psychologicznej, fizjologicznej czy anatomicznej,

reprezentuj¹ce uzewnêtrznion¹ formê stanu

patologiczne-go. NiesprawnoϾ pojmowano jako ograniczenie lub brak

zdolnoœci wykonywania aktywnoœci, pojêcie

obiektywizu-j¹ce zaburzenie oraz odzwierciedlaobiektywizu-j¹ce problemy na

pozio-mie osoby. Konsekwencj¹ by³o inwalidztwo opisuj¹ce

nie-dogodnoœci (utrudnienia) doœwiadczane przez osobê jako

wynik zaburzenia i/lub niesprawnoœci, która ogranicza lub

uniemo¿liwia wype³nianie ról spo³ecznych.

Niesprawnoœæ w nowoczesnym podejœciu klinicznym

oraz orzeczniczym oznacza poziom funkcjonalnego

upoœle-dzenia zaburzaj¹cy g³ówne aktywnoœci ¿yciowe. Choroby

i zaburzenia psychiczne zwi¹zane ze stresem rozumianym

jako obci¹¿enie psychofizyczne mog¹, ale nie musz¹,

prowa-dziæ do niesprawnoœci. Wed³ug Miêdzynarodowej

Klasyfi-kacji Zdrowia i Niesprawnoœci (International Classification

of Functioning, Disability and Health, ICF)

zaproponowa-ne przez WHO ograniczenia spo³eczzaproponowa-ne i fizyczzaproponowa-ne stanowi¹

Funkcjonowanie i niesprawnoœæ spo³eczna

– aspekty praktyczne i metodologiczne

Social functioning and social disability – practical and methodological aspects

Z Katedry i Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej we Wroc³awiu

STRESZCZENIE

Cel. W artykule podjêto próbê przybli¿enia narzêdzi funkcjonowania spo³ecznego w psychiatrii pod k¹tem u¿ytecznoœci dla lekarza praktyka oraz klinicysty i badacza.

Pogl¹dy. Opracowanie efektywnych interwencji terapeutycznych wymaga stosowania narzêdzi oceny niesprawnoœci i funkcjonowania coraz bardziej oddaj¹cych zachowanie i aktywnoœæ osób z zaburzeniami psychicznymi w rzeczywistym œrodowisku ¿ycia, z uwzglêdnie-niem warunków œrodowiska oraz indywidualnego potencja³u ka¿dego cz³owieka uwarunkowanego m.in. funkcjonowauwzglêdnie-niem poznawczym. W artykule podjêto próbê scharakteryzowania najnowszych trendów dotycz¹cych u¿ytecznoœci instrumentów pomiarowych funkcjonowa-nia i niesprawnoœci psychospo³ecznej. Poruszono problematykê zwi¹zan¹ z konstrukcj¹ kwestionariuszy oraz ich w³aœciwoœciami (u¿ytecznoœæ, praktycznoœæ, rzetelnoœæ, trafnoœæ). Wskazano na badania i projekty, które s¹ Ÿród³em wiedzy na temat silnych i s³abszych stron opisanych instrumentów badawczych. Zarysowano równie¿ kierunek przemian w badaniach nad niesprawnoœci¹ i funkcjonowaniem w ujêciu historycznym.

Wnioski. Coraz wiêksz¹ rolê odgrywa podejœcie zintegrowane, w którym narzêdzia funkcjonowania spo³ecznego stanowi¹ jeden z elementów badania. Wykonawstwo zadañ oraz odgrywanie ról „z ¿ycia wziêtych” ma obecnie du¿e znaczenie, umo¿liwiaj¹c wnioskowa-nie w odwnioskowa-niesieniu do konkretnych zdolnoœci poznawczych oraz mo¿liwoœci indywidualnych.

SUMMARY

Objective. An attempt was made in the paper to review instruments used in psychiatry for the assessment of social functioning with view to their usefulness for general practitioners, clinicians and researchers.

Review. The development of effective therapeutic interventions requires the use of instruments for the assessment of social functioning and disability that would more and more reliably reflect the real-world behaviour and activity of people with mental disorders in their social environment, taking into account their local conditions and individual potential determined, among other things, by their cognitive functions. The review includes characterization of the most recent trends concerning utility of instruments for the measurement of psychosocial functioning and disability. The problems of questionnaire construction and characteristics (usefulness, practicality, reliability and validity) are dealt with. The paper presents studies and research projects that provided data concerning the strong and weak points of the reported assessment instruments. Moreover, the paper outlines the direction of changes in the research into functioning and disability from the historical perspective. Conclusions. The importance of an integrated approach including the assessment of social functioning as an element of examination seems to increase. Task performance and enactment of “real-life” roles are at present regarded as crucial, since they enable to draw infer-ences about the individual’s specific cognitive abilities and his/her personal potential.

S³owa kluczowe: niesprawnoœæ spo³eczna / funkcjonowanie spo³eczne / praktycznoœæ / rzetelnoœæ / trafnoœæ / funkcjonowanie w realnym œwiecie

wa¿ne i niezale¿ne aspekty funkcjonowania i niesprawnoœci

[2]. Przez ograniczenia spo³eczne rozumie siê m.in.

proble-my w kontaktach z innymi ludŸmi oraz uczestnictwo w

ró¿-nych formach ¿ycia spo³ecznego. Nowoczesne podejœcie

zak³ada równie¿ ocenê niesprawnoœci w kontekœcie

in-dywidualnego potencja³u cz³owieka (functional capacity)

z uwzglêdnieniem œrodowiska, w którym osoba ¿yje i dzia³a

oraz barier narzucanych osobie przez otoczenie

(pocz¹w-szy od ograniczeñ w dostêpie do terapii, skoñczyw(pocz¹w-szy na

stygmatyzacji osób chorych psychicznie na rynku pracy).

Wobec szybkiego postêpu cywilizacyjnego oraz rozwoju

„spo³eczeñstwa informacyjnego” niezbêdne staje siê

rów-nie¿ okreœlenie umiejêtnoœci poznawczych, od których

wspó³czeœnie zale¿y m.in. znalezienie pracy odpowiedniej

do kwalifikacji, a w przypadku osoby z zaburzeniem

psy-chicznym zgodnej z aktualnymi mo¿liwoœciami

kognityw-no-wykonawczo-adaptacyjnymi [3].

Dlatego coraz wiêcej badañ w dziedzinie psychiatrii

spo³ecznej charakteryzuje siê zintegrowanym podejœciem

do problemu funkcjonowania pacjenta w rzeczywistym

œwiecie (real-world functional outcome) oraz w aktywnoœci

codziennej (everyday functioning) [4].

Wspomniane podejœcie wynika m.in. z doniesieñ

kli-nicznych oraz badawczych przekrojowych i

prospektyw-nych. Wskazuje siê na zwi¹zek zaburzeñ poznawczych

w schizofrenii (deficyty uwagi, pamiêci roboczej, uczenia

werbalnego, rozwi¹zywania problemów) z zaburzeniami

funkcjonowania ujmowanymi jako zachowania spo³eczne,

wykonawstwo pracy, aktywnoœci dnia codziennego.

Bada-nia longitudinalne obejmuj¹ce 10-letni okres obserwacji od

pierwszego epizodu psychotycznego wskazuj¹ na

upoœle-dzenie funkcji poznawczych nastêpuj¹ce jeszcze w okresie

poprzedzaj¹cym wyst¹pienie objawów psychozy [5] oraz

niezale¿noœæ tych funkcji od objawów chorobowych.

Longitudinalne badania neuropsychologiczne w kohorcie

osób regularnie i adekwatnie leczonych z powodu

schizo-frenii wykaza³y zale¿noœæ poprawy funkcji poznawczych

od redukcji objawów negatywnych w okresie 5 lat [6].

Stwierdzono zwi¹zek funkcji poznawczych z codziennym

funkcjonowaniem ocenianym jako wykonywanie

codzien-nych czynnoœci u osób starszych z psychoz¹ przy braku

zwi¹zku z objawami [7]. Interwencje maj¹ce na celu

reduk-cjê deficytów kognitywnych oraz objawów negatywnych

mog¹ poprawiæ zdolnoœæ pacjentów do samodzielnego

funkcjonowania w spo³eczeñstwie [8]. Niesprawnoœæ oraz

jakoœæ ¿ycia (oceniana m.in. SF-36) wœród osób starszych

(powy¿ej 45 roku ¿ycia) choruj¹cych na chorobê afektywn¹

dwubiegunow¹ zwi¹zana jest oprócz objawów

psychopato-logicznych równie¿ z zaburzeniem funkcji poznawczych

[9]. Natomiast wg innych autorów [10] nie stwierdzano

zale¿noœci miêdzy nasileniem niesprawnoœci (np.

mierzo-nej za pomoc¹ WHO-DASII) a zaburzeniami poznawczymi

oraz codziennego funkcjonowania. Brakuje narzêdzi

po-miarowych oceny funkcji poznawczych w schizofrenii.

Wywiady z pacjentami, a nawet z ich lekarzami

prowadz¹-cymi mog¹ byæ o tyle niemiarodajne, ¿e nie zawsze w

pe³-ni uwzglêdpe³-niaj¹ faktyczny poziom upoœledzepe³-nia funkcji

po-znawczych [11].

Wyniki badañ codziennego funkcjonowania pacjentów

opieki geriatrycznej [12] sugeruj¹, ¿e przynajmniej za czêœæ

problemów dotycz¹cych niesprawnoœci spo³ecznej

odpowia-daj¹ zaburzenia funkcjonowania kognitywnego oraz

zmie-nione funkcje wykonawcze (m.in. rozwi¹zywania

proble-mów oraz myœlenia abstrakcyjnego). Zaobserwowano

za-le¿noœæ miêdzy wynikami testów neuropsychologicznych

a funkcjonowaniem poprzez upoœledzenie zdolnoœci

funk-cjonalnej, przy czym czêœæ wariancji testowej pozostaje

nie-wyjaœniona testami neuropsychologicznymi, sugeruj¹c udzia³

innych nieuwzglêdnionych w badaniu czynników [13].

Wobec kwestii, które z narzêdzi (oparte na obserwacji

za-chowania pacjenta, czy na wywiadzie od informatora) jest

bardziej u¿yteczne, zdaniem wielu autorów bardziej

obiek-tywne w ocenie niesprawnoœci zale¿nej od mo¿liwoœci

po-znawczych wydaj¹ siê narzêdzia typu pierwszego [14].

W neuropsychologii zaczêto podkreœlaæ znaczenie

od-niesienia testów zw³aszcza funkcji poznawczych do

wyko-nawstwa codziennych zadañ, czyli tzw. trafnoœci

ekologicz-nej. Pozwoli³oby to na lepszy proces decyzyjny w wyborze

sposobu leczenia [15]. Na podstawie takich testów

neuro-psychologicznych mo¿na bêdzie efektywniej przewidywaæ

codzienne funkcjonowanie pacjentów, np. mo¿liwoœci

nie-zale¿nego ¿ycia czy powrotu do pracy.

Brakuje badañ trafnoœci ekologicznej testów.

Sformu³o-wano dwa podejœcia do problemu. Pierwsze opiera siê na

za³o¿eniu podobieñstwa miêdzy wymaganiami

narzucony-mi przez test i œrodowisko codziennego ¿ycia. Zaczê³y

po-wstawaæ instrumenty zawieraj¹ce zadania z codziennego

¿ycia: Test of Everyday Attention – TEA (Robertson i wsp.

1994), Behavioral Assessment of the Dysexecutive

Syndro-me – BADS (Wilson i wsp. 1996), Cambridge Test of

Pro-spective Memory – CAMPROMPT (Wilson i wsp. 2004).

Skonstruowano je w celu oceny umiejêtnoœci codziennych,

w które zaanga¿owana s¹ uwaga, funkcje wykonawcze,

pa-miêæ. Testy te koncentruj¹ siê na identyfikacji osób z

ogra-niczeniem zdolnoœci funkcjonalnych [16]. W drugim

po-dejœciu narzêdzia pomiaru funkcji poznawczych powinny

wynikowo wi¹zaæ siê z innymi instrumentami, które s¹

predyktorami wykonawstwa zadañ z „rzeczywistego ¿ycia”.

W praktyce oznacza to okreœlenie statystycznej zale¿noœci

miêdzy pomiarem z u¿yciem tradycyjnego testu, jak np.

testu inteligencji Wechslera a miernikami codziennego

funkcjonowania, do których nale¿¹ zatrudnienie,

obserwa-cja zachowania, skale oceny klinicznej. Koncepobserwa-cja druga

podlega szczególnej krytyce z uwagi na niedostatek

ba-dañ dowodz¹cych bezpoœredniego zwi¹zku miêdzy

trady-cyjnymi instrumentami a codziennym funkcjonowaniem.

Dlatego wspomniane wy¿ej z³o¿one zale¿noœci miêdzy

wy-konywaniem testów oceny funkcji poznawczych a

wyko-nawstwem w ¿yciu (real world performance) implikuj¹

koniecznoœæ nieustannego poprawiania i uzupe³niania

ist-niej¹cych narzêdzi [17].

Instrumenty oceny codziennego funkcjonowania

wyko-rzystuj¹ samoocenê przez pacjenta, wywiad z

informa-torem, ocenê przez badacza lub bezpoœredni¹ obserwacjê

wykonawstwa. Wyniki uzyskiwane za pomoc¹ narzêdzi

samooceny, mog¹ ulegaæ zniekszta³ceniom przez takie

czynniki jak: wgl¹d pacjenta, system wartoœci danego

cz³o-wieka, czynniki sytuacyjne, obraz psychopatologiczny czy

funkcjonowanie emocjonalne. Wywiady udzielane przez

opiekunów lub osoby przebywaj¹ce regularnie z pacjentem

(rodzina, przyjaciele) mog¹ zwiêkszaæ rzetelnoœæ ocen (np.

GSDSII) [18]. Podlegaj¹ one jednak wp³ywowi procesów

poznawczych, emocjonalnych oraz psychicznego

funkcjo-nowania samych opiekunów. Narzêdzia oceny klinicznej,

które najczêœciej mierz¹ poziom zaburzenia oraz

ogranicze-nia aktywnoœci, wydaj¹ siê mniej podatne na wp³ywy

czyn-ników psychospo³ecznych. Natomiast poprzez wycinkowoœæ

obserwowanych zachowañ mog¹ prowadziæ do

niedosza-cowania zdolnoœci pacjenta do wykonania danej czynnoœci,

jak równie¿ wp³ywu czynników œrodowiskowych na tê

zdolnoœæ [19]. Mo¿liwoœci adaptacyjne osób z

zaburzenia-mi psychicznyzaburzenia-mi uwarunkowane uzaburzenia-miejêtnoœciazaburzenia-mi

kogni-tywnymi mog¹ ujawniaæ siê lepiej w odniesieniu do

funk-cjonowania w spo³ecznoœci ani¿eli w testowych sytuacjach

odgrywania ról [20]. Niezale¿ne od wgl¹du narzêdzia

ob-serwacji zachowania mierz¹ rzeczywiste funkcjonowanie

pacjenta. Natomiast narzucaj¹ one eksperymentalne

otocze-nie, które mo¿e ró¿niæ siê od tego w realnym œwiecie

(zmia-ny trafnoœci zewnêtrznej, czyli fasadowej). Ignoruj¹ równie¿

te czynniki œrodowiskowe, które mog¹ sprzyjaæ lub

hamo-waæ udzia³ osób w sytuacjach ¿yciowych [21].

Przegl¹du instrumentów funkcjonowania opartych na

obserwacji zachowania w schizofrenii dokonali McKibbin

i wsp. [22]. Autorzy przytaczaj¹ osiem narzêdzi. S¹ to:

Be-havioral Assertiveness Test-Revised (BAT-R) (Bellack i wsp.

1978), Bay Area Functional Performance Test – Revised

(BaFPE-R) (Williams i Bloomer 1987), Direct Assessment

of Functional Status (Klapow i wsp. 1997), Maryland

Assessment of Social Competence (MASC) (Bellack i wsp.

1994), Test of Grocery Shopping Skills (TOGSS) (Hamera

i Brown 2000), Social Skills Performance Assessment

(Patterson i wsp. 2001), UCSD Performance-Based Skills

Assessment (Patterson i wsp. 2001), Medication

Manage-ment Ability AssessManage-ment (Patterson i wsp. 2002) (tabl. 1).

Social Functioning Scale Aktywnoœæ i kontakty spo³eczne. Walidacja w Polsce (bardzo dobra i zadowa-(Birchwood i wsp. 1990) Zawiera listê mo¿liwych aktywnoœci, które laj¹ca rzetelnoœæ miêdzy badaczami, spójnoœæ

respondenci zakreœlaj¹ wg czêstoœci wewnêtrzna, trafnoœæ za pomoc¹ porównania

wystêpowania. ró¿nic miêdzygrupowych przez Za³usk¹ [31]

Wady – nie dostarcza indywidualnych relacji z aktywnoœci oraz jest podatny na zniekszta³-cenie zwi¹zane ze z góry ustalonym wyborem pytañ

Global Assessment of Functioning (GAF) Jednowymiarowa skala ogólnej oceny funk- Badania rzetelnoœci i trafnoœci skal GAF, cjonowania spo³ecznego i zawodowego oraz SOFAS i GARF [32]; skali GAF [33] psychopatologii

Social Assessment of Functioning Jednowymiarowa skala ogólnej oceny funk- Badania walidacyjne skal GAF, SOFAS (SOFAS) cjonowania spo³ecznego i zawodowego i GARF w Polsce w populacji pacjentów Global Assessment of Relational Jednowymiarowa skala ogólnej oceny funk- chorych na schizofreniê [26]

Functioning (GARF) cjonowania w zwi¹zkach (rodzina, partner)

Kwestionariusz Kompetencji Spo³ecznych Kompetencje spo³eczne osób uzale¿nionych Narzêdzie oryginalne polskie, trafnoœæ od substancji psychoaktywnych. Podskale: treœciowa, kryterialna [34]

Spo³ecznej Ekspozycji, Asertywnoœci, Bezpoœrednich Kontaktów Interpersonalnych (Szczepañska i wsp. 2005)

The Premorbid Adjustment Scale Zakres osi¹gniêcia celów na kolejnych etapach Zaadaptowana i sprawdzona psychometrycznie Cannon-Spoor (PAS) rozwoju psychicznego i umys³owego przed w warunkach polskich (elementy trafnoœci

zachorowaniem na schizofreniê wobec skali QLS) [25]

Quality of Life Scale (QLS) Na œwiecie wersja 21-pytaniowa (QLS 21) Podobna rzetelnoœæ, trafnoœæ i podatnoœæ na (Heinrich i wsp. 1984) oraz 5-itemowa (QLS 5: inicjatywy spo³eczne, zmianê w czasie QLS 21 i QLS 5 [35].

adekwatnoœæ, znajomi, motywacja, wykorzy- Zaadaptowana i sprawdzona psychometrycznie stywanie czasu). Obszary badane: funkcjono- w warunkach polskich (analiza czynnikowa wanie w rolach i spo³eczne, funkcjonowanie i trafnoœæ kryterialna m.in. wobec skali SQLS, intrapsychiczne zmiennoœæ w czasie i ró¿nice miêdzygrupowe)

[27, 28]

Self-Report Quality of Life Measure Nastrój; aktywnoœci codzienne, objawy Zaadaptowana i sprawdzona psychometrycznie for People with Schizophrenia (SQLS) uboczne leków neuroleptyków zwi¹zane w warunkach polskich (analiza czynnikowa, (Wilkinson i wsp. 2000) z ruchem; inne skutki uboczne; wsparcie; trafnoœæ kryterialna) [27]

kontakty interpersonalne

Short Form 36 Items Health Survey 8 podskal: funkcjonowanie fizyczne i spo³ecz- Adaptacja i elementy trafnoœci w populacji (SF-36) ne, ograniczenie w rolach zwi¹zane z proble- pacjentów psychiatrycznych (chorych na

mami fizycznymi i emocjonalnymi, zdrowie schizofreniê lub depresjê) [36], walidacja psychiczne, witalnoœæ, ból fizyczny, ca³oœcio- z prób¹ normalizacji w populacji ogólnej [29] wa percepcja zdrowia

Tablica 1. Charakterystyka narzêdzi funkcjonowania i niesprawnoœci psychospo³ecznej, z uwzglêdnieniem wybrane instrumentów mierz¹-ce te mierz¹-cechy czêœciowo

The Groningen Social Disabilities Pó³otwarty kwestionariusz niesprawnoœci Rzetelnoœæ i trafnoœæ potwierdzona w ró¿nych Schedule (GSDSII) spo³ecznej, 8 ról (dbanie rzetelnoœæ siebie, populacjach pacjentów psychiatrycznych [18], atmosfera w domu, rodzina, partner, dzieci, rzetelnoœæ miêdzyoœrodkowa z zastosowaniem obywatel, osoba spo³eczna, aktywnoœæ opisów klinicznych [37], rzetelnoœæ miêdzy zawodowa i/lub domowa), kryteria czêstoœci, badaczami, powtarzalnoœci testu, zgodnoœæ czasu trwania, mo¿liwoœci wykonawstwa wewnêtrzna oraz analiza czynnikowa (wolnoœæ podejmowania dzia³añ), badanie zweryfikowana w grupie pacjentów opieki pacjenta oraz informatora stacjonarnej i dziennej [38]

WHO-DASII Niesprawnoœæ jako funkcje cia³a, ograniczenie Walidacja (rzetelnoœæ i trafnoœæ) w grupie osób aktywnoœci i uczestnictwa w ¿yciu spo³ecznym z depresj¹ [39] oraz osób starszych chorych i zawodowym; 6 domen (porozumiewanie na schizofreniê [10]

i komunikacja, poruszanie siê, dbanie o siebie, kontakty z ludŸmi, aktywnoœæ zawodowa i edukacja, udzia³ w ¿yciu spo³ecznym)

UCSD Performance-Based Skills Funkcjonalna zdolnoœæ do wykonawstwa Rzetelnoœæ, zdolnoœæ dyskryminacyjna, Assessment (UPSA) u osób z ciê¿szymi zaburzeniami psychicznymi trafnoœæ zbie¿na, treœciowa (korelacje z na-(Patterson i wsp. 2001) piêæ domen funkcjonowania (gospodarstwo sileniem objawów negatywnych i zaburzeñ

domowe – wybór potrzebnych artyku³ów z pó³ki funkcji poznawczych, brak korelacji z objawa-sklepowej; komunikacja – telefon aby prze- wami pozytywnymi oraz depresyjnymi) w popu-³o¿yæ termin spotkania; finanse – p³acenie lacji chorych na schizofreniê po 55 roku ¿ycia, rachunku czekiem, transport – rozumienie inter-rater, korelacje ze skal¹ DAFS, brak mapy autobusowej; transport; planowanie korelacji z Quality of Well-Being. Objawy rekreacji – wybór rzeczy potrzebnych na negatywne oraz funkcjonowanie kognitywne

piknik do parku) predyktorami UPSA

Bay Area Functional Performance Dla osób w terapii zajêciowej: Rzetelnoœæ miêdzy czterema grupami terapeu-Test – Revised (BaFPE-R) (1) podskala orientacji zadaniowej (TOA) tów zajêciowych dobra do prawie doskona³ej. (Williams i Bloomer 1987) – umiejêtnoœci – 5 zadañ z pomiarami w domenach poznaw- Trafnoœæ – korelacje z Adaptive Behavior spo³eczne, zarz¹dzanie finansami czej, wykonawczej oraz afektywnej, Scale, ró¿nice miêdzygrupowe (pacjenci

(2) interakcji spo³ecznych (SIS): 5 sytuacji leczeni elektrowstrz¹sami mieli ni¿sze wyniki, spo³ecznych (spotkanie jeden na jednego, niezale¿noœæ od dawek neuroleptyków) posi³ek, nieustrukturyzowana aktywnoœæ

(dyskusja), ustrukturyzowana aktywnoœæ gru-powa, ocena odpowiedzi wobec autorytetów, komunikacji werbalnej, zachowania psycho-motorycznego, postaw niezale¿nych, zale¿-noœciowych, spo³ecznie w³aœciwych, zdolnoœæ pracy z rówieœnikami, uczestnictwo w grupo-wych lub programogrupo-wych aktywnoœciach

Schizophrenia Cognition Rating Scale Nowe narzêdzie oceny funkcji poznawczych Potwierdzona rzetelnoœæ.

(ScoRS) pacjentów chorych na schizofreniê, badanie Trafnoœæ – wykazuje zwi¹zek z funkcjonowa-pacjenta oraz informatora [11] niem pacjentów w ¿yciu codziennym mierzony

m.in. za pomoc¹ Independent Living Skills Inventory oraz ze zdolnoœciami funkcjonalnymi mierzonymi przy u¿yciu Performance-Based Skills Assessment (UPSA)

Behavioral Assertiveness Test-Revised Sceny odgrywane w rolach w warunkach stu- Rzetelnoœæ inter-rater od dobrej do prawie (BAT-R) (Eisler i wsp. 1975) dyjnych; narrator opisuje sytuacjê a pacjent doskona³ej.

– umiejêtnoœci spo³eczne ma odpowiedzieæ interaktywnie na to co robi Trafnoœæ – ró¿ne warunki rozmowy (wywiad, drugi badacz (ocenia siê g³os, kontakt wzro- terapeutyczne grupowe, odgrywanie ról) nie kowy, czas trwanie mowy, latencjê odpowiedzi, wp³ynê³o na zwi¹zek tych sytuacji z odgrywa-intonacjê oraz ogóln¹ asertywnoœæ niem ról

The Direct Assessment of Functional Skala zwalidowana do oceny funkcjonowania Rzetelnoœæ inter-rater (ICC=0,91), 85% zgod-Status (DAFS) (Loewenstein i wsp. 1989) osób ze schizofreni¹ oraz otêpieniem. noœæ rzetelnoœci miêdzy badaj¹cymi, rzetelnoœæ

Siedem domen aktywnoœci: orientacja powtarzalnoœci od dobrej do bardzo dobrej. w czasie, komunikacja, transport, finanse, Trafnoœæ – ró¿nic miêdzygrupowych miêdzy zakupy, ubieranie siê i jedzenie œrednimi wynikami DAFS w grupie pacjentów

a grup¹ kontroln¹. Funkcje poznawcze by³y predyktorem wyników w DAFS w poszczegól-nych podskalach, trafnoœæ (konwergentna z Blessed Dementia Rating Scale oraz ró¿nic miêdzygrupowych w porównaniu z osobami chorymi na depresjê oraz zdrowymi) C.d. tablica 1

Maryland Assessment of Social Ocena zdolnoœci tworzenia efektywnych Rzetelnoœæ inter-rater i powtarzalnoœci od Competence (MASC) odpowiedzi na dany problem. Cztery domeny: wystarczaj¹cej do bardzo dobrej. Niewystar-(Bellack i wsp. 1994) – rozwi¹zywanie (1) rozwi¹zywanie problemu w interpersonal- czaj¹ca w RGT dla wrogoœci.

problemów spo³ecznych nym kontekœcie (Role-Play Task; RPT), Trafnoœæ – istotny zwi¹zek z testem inteligencji (2) odpowiedŸ na sytuacjê spo³ecznie proble- WAIS-R IQ, pamiêci¹ logiczn¹, uwag¹ oraz mow¹ (Response Generation Task; RGT), skal¹ objawów negatywnych w schizofrenii (3) ewaluacja efektywnoœci odpowiedzi

(Response Evaluation Task; RET),

(4) ewaluacja efektywnoœci w³asnego zacho-wania nakierowanego na rozwi¹zanie problemu (Self-Evaluation Task; SET)

Test of Grocery Shopping Skills Ewaluacja wyniku mierzonego w minutach Rzetelnoœæ miêdzy badaczami i powtarzalnoœci (Hamera i Brown 2000) potrzebnego aby kupiæ w sklepie warzywnym bardzo dobra

10 artyku³ów. Oceniany jest w³aœciwy wybór odpowiedniego artyku³u, jego w³aœciwej wielkoœci oraz jak najni¿sza cena

Social Skills Performance Assessment Dwie sceny (spotkanie z nowym s¹siadem, Rzetelnoœæ inter-rater i retest bardzo dobra. (Patterson i wsp. 2001) poproszenie gospodarza domu o pomoc Zdolnoœæ dyskryminacyjna miêdzy pacjentami

w zwi¹zku z przeciekaj¹cym sufitem). a zdrowymi osobami. Wysokie korelacje Nagrywane na kasetê audio i oceniane wg z DAFS, skali samopoczucia Quality of Well-kryteriów: zainteresowania/ jego brak, jasnoœæ Being, funkcjonowaniem poznawczym oraz i zogniskowanie wypowiedzi, afekt, ubieranie objawami negatywnymi, brak korelacji siê, ca³oœciowa rozmowa, spo³eczna ade- z samoocen¹ funkcjonowania kwatnoœæ, uleg³oœæ/upór, ca³kowita dyskusja

Medication Management Ability Odgrywanie roli pacjenta, któremu farmaceuta Rzetelnoœæ powtarzalnoœci testu prawie Assessment (Patterson i wsp. 2002) wyda³ leki z wszystkimi „rzeczywistymi” zale- doskona³a.

ceniami, etykietami i instrukcjami, które po Pacjenci pope³niali istotnie wiêcej b³êdów 1 godzinie pacjenci maj¹ wykonywaæ zgodnie ni¿ osoby zdrowe.

z poleconym sposobem za¿ywania medyka- Korelacje z procedurami zapisywania leków, mentów. Zliczane s¹ odchylenia od zaleceñ ze skal¹ DAFS i Quality of Well-Being Wiek, (b³¹d w liczbie pigu³ek, niew³aœciwa pora objawy negatywne i funkcjonowanie poznaw-za¿ywania leku) cze wykazywa³y zwi¹zek z wynikami skali.

Funkcjonowania poznawcze jedynym wyraŸnym predyktorem skali MMAA. The Time Budget Measure – aktywnoœci W formie dziennika tygodniowego (wywiad Rzetelnoœæ miêdzy badaczami bliska jednoœci. i kontakt spo³eczny (aktywnoœæ dzienna) ustrukturyzowany, 4 bloki dla ka¿dego dnia): Rzetelnoœæ test-retest bardzo dobra. (Jolley i wsp. 2005) 0 – nic – le¿y myœl¹c, œpi¹c, siedzi, Trafnoœæ – zdolnoœæ rozró¿niania miêdzy

1 – aktywnoœæ bierna – ogl¹danie telewizji, grupami identyfikowanymi przez konsultu-s³uchanie radia, j¹cego psychiatrê jako maj¹ce wysoki lub 2 – niezale¿na aktywnoœæ wymagaj¹ca pew- niski poziom aktywnoœci, miêdzy grupami nego planowania i motywacji, ale stosunkowo z d³u¿szym czasem trwania i wczesnymi prosta i krótka np. pójœcie do pobliskich skle- objawami psychozy

pów po papierosy, posprz¹tanie pokoju, zmy-cie naczyñ, przygotowanie prostego posi³ku dla siebie,

3 – kilka aktywnoœci z punktu 2, wype³niaj¹-cych ca³kowicie okres czasu, bardziej z³o¿ona aktywnoœæ krótkotrwa³a (odwiedziny z u¿yciem transportu publicznego, przed³u¿ony kontakt spo³eczny z innymi,

4 – czas wype³niony ró¿norodnymi dzia³aniami wymagaj¹cymi niezale¿noœci i znacznej moty-wacji oraz planowania, z pewn¹ zmiennoœci¹ zadañ, np. praca, nauka, wyprawa wymaga-j¹ca organizacji

Global Deterioration Scale (GDS) Funkcjonowanie w otêpieniu typu Alzheimera Zaadaptowane w Polsce i szeroko wykorzy-(Reisberg i wsp. 1982) oraz aktywnoœci dnia codziennego w oparciu stywane w badaniach [40]

Functional Assessment Scale (FAST) o te kryteria podzia³ na etapy choroby, uwzglêdniaj¹ czynniki dodatkowe pogarsza-j¹ce stan chorych

C.d. tablica 1

Wiêkszoœæ z nich charakteryzuje siê zwart¹ konstrukcj¹,

potwierdzon¹ rzetelnoœci¹ w zakresie od dobrej do prawie

doskona³ej oraz weryfikowan¹ trafnoœci¹ z w³¹czeniem

ba-dañ neuropsychologicznych. W aspekcie logistycznej

wyko-nalnoœci najmniej praktyczny wydaje siê TOGSS. Maryland

Assessment of Social Competence jest testem najd³u¿szym

i przez to najbardziej uci¹¿liwym dla pacjentów. Pewn¹

s³a-boœci¹ praktyczn¹ prezentowanych narzêdzi jest

przypusz-czalnie czêsty brak informacji na temat czasu potrzebnego

na wykonanie badania wybranym narzêdziem.

Matza i wsp. [23] w artykule przegl¹dowym zwracaj¹

uwagê na problemowe obszary u¿ycia instrumentów oceny

funkcjonowania spo³ecznego w grupie osób chorych na

schizofreniê. Nale¿¹ do nich m.in. brak potwierdzonej

zmiennoœci w czasie w zale¿noœci od zmian funkcji

po-znawczych oraz fakt, ¿e wiele narzêdzi nie zosta³o

stwo-rzonych specyficznie dla wymienionej grupy pacjentów.

St¹d autorzy zalecaj¹ wprowadzanie nowych skal

pomia-rowych funkcjonowania, których domeny wyka¿¹

po-wi¹zanie ze zdolnoœciami kognitywnymi. Podjêto próby

tworzenia narzêdzi opartych na zasadzie dynamicznej

oce-ny w czasie. Nale¿y do nich m.in. The Time Budget

Mea-sure [24], prowadzony w formie dziennika godzinowego,

w którym zapisywane s¹ m.in. aktywnoœæ dzienna i

kon-takty spo³eczne.

Wa¿nym obszarem eksploracji jest funkcjonowanie w

okresie przedchorobowym w rozwoju schizofrenii.

Czerni-kiewicz i wsp. [25] zaadaptowali i rozpoczêli proces

wery-fikacji psychometrycznej skali The Premorbid Adjustment

Scale Cannon-Spoor (PAS) (tabl. 1).

Wiele badañ wymaga oceny ca³oœciowego

funkcjono-wania pacjentów. W tym przypadku swoj¹ przydatnoœæ

udo-wadniaj¹ m.in. skale GAF, SOFAS i GARF [26]. Czêœæ

kwestionariuszy badawczych mierz¹cych inne zjawiska

za-wiera równie¿ elementy oceny funkcjonowania i

niespraw-noœci psychospo³ecznej. Tak jest m.in. w przypadku

narzê-dzi, które s³u¿¹ do oceny jakoœci ¿ycia (QLS w populacji

osób ze schizofreni¹, SF-36 szczególnie przydatne w

oce-nie jakoœci ¿ycia i funkcjonowania osób z zaburzeniami

afektywnymi oraz lêkowymi). Instrumenty te s¹ w Polsce

doϾ dobrze poznane i psychometrycznie opracowane [27,

28, 29]. W przypadku zaburzeñ afektywnych i lêkowych,

gdzie wgl¹d w sprawê chorobow¹ bywa wiêkszy, czêœciej

stosuje siê równie¿ skale samooceny, jak np. Social

Adap-tation Self-Evaluation Scale (SASS) [30].

PODSUMOWANIE

Autorzy niniejszego artyku³u szczególne postêpy w

dzie-dzinie oceny funkcjonowania i niesprawnoœci spo³ecznej

zaobserwowali w odniesieniu do coraz skuteczniejszych

i zindywidualizowanych strategii terapeutycznych.

Narzê-dzia oceny niesprawnoœci dostosowuje siê do realiów

co-dziennego ¿ycia, w których realizacja codziennych zadañ

przez pacjenta pozostaje w bezpoœrednim zwi¹zku z jego

mo¿liwoœciami oraz funkcjonowaniem poznawczym. Staje

siê to szczególnie widoczne w badaniach dotycz¹cych osób

chorych na schizofreniê, otêpienia, ale równie¿ i na

zabu-rzenia afektywne.

Wielowymiarowa Skala Obserwacji Czynnoœci bezpoœrednio zwi¹zane z funkcja- Rzetelnoœæ polskiej wersji skali potwierdzona Badanych w Podesz³ym Wieku mi poznawczymi oraz aktywnoœci psycho- (zgodnoœæ wewnêtrzna bliska jednoœci, pow-(Multidimensional Observation Scale spo³eczne. tarzalnoœæ 0,81, porównywalnoœæ 0,90) [41] for Elderly Subjects, MOSES) Standaryzacja w badaniach

wielooœrodko-wych w populacji pacjentów szpitali i domów opieki

Instrumental Activities of Daily Living Ocena na podstawie badania informatora: Rzetelnoœæ inter-rater, polska adaptacja z ba-(IADL) (Lawton i Brody 1969) telefonowanie, zakupy, przygotowanie jedze- daniem w³aœciwoœci psychometrycznych [42]

nia, praca w gospodarstwie domowym, pranie, korzystanie ze œrodków transportu publiczne-go, za¿ywanie leków, zarz¹dzanie finansami

Social Adaptation Self-Evaluation Scale Funkcjonowanie spo³eczne u pacjentów de- Rzetelnoœæ – zgodnoœci wewnêtrznej 0,9; (SASS) (Duschek i wsp. 2003) presyjnych, ocenia motywacjê do aktywnoœci inter-rater 0,85; ustalony punkt odciêcia na

spo³ecznych, zasiêg i jakoœæ istniej¹cych spo- 35 punktów oznaczaj¹cy niewielk¹ aktywnoœæ ³ecznych relacji, umiejêtnoœci w pokierowaniu lub jej brak [30]

spo³eczn¹ interakcj¹, zdolnoœæ do pe³nienia ról w kontekœcie rodziny, kariery i rekreacji

Multnomah Community Abilities Scale Kompetencje spo³eczne, zachowanie, Rzetelnoœæ i trafnoœæ potwierdzona dla pacen-(MCAS) (Barker i wsp. 1994) umiejêtnoœci samodzielnego ¿ycia, ca³oœciowe tów psychiatrycznych opieki ambulatoryjnej – dla osób z przewlek³ymi zaburzeniami przystosowanie do ¿ycia w spo³eczeñstwie przez autorów skali

psychicznymi

Independent Living Skills Inventory Samodzielnoœæ w funkcjonowaniu i potrzeba Elementy trafnoœci, analiza ró¿nic miêdzygru-(Revheim i wsp. 2006) nadzoru w instytucjach pobytu pacjenta prze- powych [43]

wlekle chorego psychicznie C.d. tablica 1

PIŒMIENNICTWO

1. World Health Organization. International Classification of Im-pairments, Disabilities, and Handicaps. Geneva: WHO; 1995. 2. World Health Organization. The International Classification of

Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: WHO; 2001. Internet address: http://www.who.int/ research/en/ 3. Druss BG, Marcus SC, Rosenheck RA, Olfson M, Tanielian T, Pincus MA, Pincus HA. Understanding disability in mental and general medical conditions. Am J Psychiatry 2000; 157: 1485–91.

4. Keefe RS, Poe M, Walker TM, Harvey PD. The relationship of the Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) to functional capacity and real-world functional outcome. J Clin Exp Neuropsychol 2006; 28 (2): 260–9.

5. Hoff AL, Svetina C, Shields G, Stewart J, DeLisi LE. Ten year longitudinal study of neuropsychological functioning sub-sequent to a first episode of schizophrenia. Schizophr Res 2005; 78 (1): 27–34.

6. Gold S, Arndt S, Nopoulos P, O’Leary DS, Andreasen NC. Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156 (9): 1342–8.

7. Evans JD, Heaton RK, Paulsen JS, Palmer BW, Patterson T, Jeste DV. The relationship of neuropsychological abilities to specific domains of functional capacity in older schizophrenia patients. Biol Psychiatry 2003; 53 (5): 422–30.

8. Twamley EW, Doshi RR, Nayak GV, Palmer BW, Golshan S, Heaton RK, Patterson TL, Jeste DV. Generalized cognitive im-pairments, ability to perform everyday tasks, and level of inde-pendence in community living situations of older patients with psychosis. Am J Psychiatry 2002; 159 (12): 2013–20. 9. Depp CA, Davis CE, Mittal D, Patterson TL, Jeste DV.

Health-related quality of life and functioning of middle-aged and elderly adults with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67 (2): 215–21.

10. McKibbin C, Patterson TL, Jeste DV. Assessing disability in ol-der patients with schizophrenia: results from the WHODAS-II. J Nerv Ment Dis 2004; 192 (6): 405–13.

11. Keefe RS, Poe M, Walker TM, Kang JW, Harvey PD. The Schizophrenia Cognition Rating Scale: an interview-based assessment and its relationship to cognition, real-world func-tioning, and functional capacity. Am J Psychiatry 2006; 163 (3): 426–32.

12. Tomaszewski-Farias S, Harrell E, Neumann C, Houtz A. The relationship between neuropsychological performance and daily functioning in individuals with Alzheimer’s disease: eco-logical validity of neuropsychoeco-logical tests. Arch Clin Neuro-psychol 2003; 18 (6): 655–72.

13. Bowie CR, Reichenberg A, Patterson TL, Heaton RK, Harvey PD. Determinants of real-world functional performance in schi-zophrenia subjects: correlations with cognition, functional ca-pacity, and symptoms. Am J Psychiatry 2006; 163 (3): 418–25. 14. Richardson ED, Nadler JD, Malloy PF. Neuropsychologic pre-dictors of performance measures of daily living skills in geria-tric patients. Neuropsychology 1995; 9: 565–72.

15. Spooner DM, Pachana NA. Ecological validity in neuropsycho-logical assessment: A case for greater consideration in research with neurologically intact populations. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21 (4): 327–37.

16. Chaytor N, Schmitter-Edgecombe M. The Ecological Validity of Neuropsychological Tests: A Review of the Literature on Everyday Cognitive Skills. Neuropsychol Rev 2003; 13 (4): 181–97.

17. Chaytor N, Schmitter-Edgecombe M, Burr R. Improving the ecological validity of executive functioning assessment. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21 (3): 217–27.

18. Wiersma D, DeJong A, Ormel J. The Groningen Social Disability Schedule: development, relationship with ICIDH, and psychometric properties. Int J Rehab Res 1988; 11: 213–24.

19. Patterson TL, Moscona S, McKibbin CL, Davidson K, Jeste DV. Social skills performance assessment among older patients with schizophrenia. Schizophr Res 2001; 48 (2–3): 351–60. 20. Cohen AS, Forbes CB, Mann MC, Blanchard JJ. Specific

co-gnitive deficits and differential domains of social functioning impairment in schizophrenia. Schizophr Res 2006; 81 (2–3): 227–38.

21. Bellack AS, Morrison RL. Interpersonal dysfunction. W: Bellack AS, Hersen M, Kazdin AE, red. International Hand-book of Behavior Modification and Therapy. New York: Ple-num; 1982.

22. McKibbin CL, Brekke JS, Sires D, Jeste DV, Patterson TL. Di-rect assessment of functional abilities: relevance to persons with schizophrenia. Schizophr Res 2004; 72 (1): 53–67. 23. Matza LS, Buchanan R, Purdon S, Brewster-Jordan J, Zhao Y,

Revicki DA. Measuring Changes in Functional Status Among Patients With Schizophrenia: The Link With Cognitive Impair-ment. Schizophr Bull 2006; 21: 212–8.

24. Jolley S, Garety P, Dunn G, White J, Aitken M, Challacombe F, Griggs M, Wallace M, Craig T. A pilot validation study of a new measure of activity in psychosis. Soc Psychiatry Psy-chiatr Epidemiol 2005; 40: 905–11.

25. Czernikiewicz A, Górecka J, Kozak-Sykala A. Premorbid adjustment and quality of life in schizophrenia. Pol Merkuriusz Lek 2005; 19 (113): 659–62.

26. Wciórka J, Muskat K, Mata³owski P. Ocena przydatnoœci skal funkcjonowania spo³ecznego z systemu DSM-IV (GAF, SOFAS, GARF). Post Psychiatr Neurol 1997; 6: 253–67.

27. Czernikiewicz A, Górecka J. Comparison of subjective and objective quality of life in a group of schizophrenic patients. Psychiatr Pol 2003; 37 (4): 669–81.

28. Górecka JE, Czernikiewicz A. The relationship between quality of life of schizophrenic patients and clinical parameters of psy-chosis. Wiad Lek 2004; 57 (9–10): 408–12.

29. Marcinowicz L, Sienkiewicz J. Assessment of the validity and reliability of the Polish version of the SF-36 questionnaire – preliminary findings. Przegl Lek 2003; 60 (6): 103–6. 30. Duschek S, Schandry R, Hege B. SASS, Soziale Aktivität

Selb-stbeurteilungs-Skala. Goettingen: Beltz; 2003.

31. Za³uska M. Skala Funkcjonowania Spo³ecznego (SFS) Birch-wooda jako narzêdzie oceny funkcjonowania chorych na schi-zofreniê. Post Psychiatr Neurol 1997; 6: 237–51.

32. Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, Baumann BD, Baity MR, Smith SR, Price JL, Smith CL, Heindselman TL, Mount MK, Holdwick DJ Jr. Reliability and validity of DSM-IV axis V. Am J Psychiatry 2000; 157: 1858–63.

33. Yamauchi K, Ono Y, Baba K, Ikegami N. The Actual Process of Rating the Global Assessment of Functioning Scale. Compr Psychiatry 2001; 42 (5): 403–9.

34. Szczepañska L, Chrostek-Maj J, Jenner B. Social competence evaluated by patients on methadone maintenance treatment pro-gram. Przegl Lek 2005; 62 (6): 382–6.

35. Ritsner M, Kurs R, Ratner Y, Gibel A. Condensed version of the Quality of Life Scale for schizophrenia for use in outcome studies. Psychiatry Res 2005; 135 (1): 65–75.

36. Jarema M, Konieczyñska Z, Glowczak M, Szaniawska A, Meder J, Jakubiak A. The evaluation of subjective quality of life in patients with schizophrenia or depression. Psychiatr Pol 1995; 29 (5): 641–53.

37. Rymaszewska J, Malyszczak K, Jarosz-Nowak J, Kiejna A. The Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS) in the multicenter study EDEN. Psychiatr Pol 2002; 36 (6 supl): 381–7.

38. Sieradzki A, Hadryœ T, Kiejna A. Assessment of reliability of the polish version of Groningen Social Disabilities Schedule II (GSDSII). Arch Psychiatr Psychother 2006 (w druku). 39. Chwastiak LA, Von Korff M. Disability in depression and back

pain. Evaluation of the World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO DAS II) in a primary care setting. J Clin Epidemiol 2003; 56: 507–14.

40. Krzymiñska E, Rossa G, Krzymiñski S. The Global Deteriora-tion Scale (GDS) and FuncDeteriora-tional Assessment Staging (FAST) in the diagnosis of Alzheimer type dementia. Psychiatr Pol 1993; 27 (2): 129–38.

41. Bidzan L, Bidzan M. Ocena rzetelnoœci polskiej wersji jêzyko-wej Wielowymiarojêzyko-wej Skali Obserwacji Badanych w Pode-sz³ym Wieku (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects, MOSES). Psychogeriatr Pol 2006 (w druku). 42. Bidzan L. The psychopathological pictures of the early stages

of dementia syndromes (vasogenic and of Alzheimer’s type). Psychiatr Pol 32 (5): 83–95.

43. Revheim N, Schechter I, Kim D, Silipo G, Allingham B, But-ler P, Javitt DC. Neurocognitive and symptom correlates of daily problem-solving skills in schizophrenia. Schizophr Res 2006; 83 (2–3): 237–45.

Adres: Dr Adrian Sieradzki, Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej, ul. Pasteura 10, 50-367 Wroc³aw, tel. (71) 7841600, fax: (71) 7841602, e-mail: asieradz@psych.am.wroc.pl