Relacje
i komunikacja w świecie
medycznym
nad Organizacją i Zarządzaniem Szpitalami „Avicenna”
w Instytucie Ekonomii i Zarządzania Uniwersytetu Jagiellońskiego.
WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO
Relacje
i komunikacja w świecie
medycznym
danie zapotrzebowania na wiedzę menedżerską personelu medycznego w polskich szpi- talach”, umowa z Ministrem Nauki i Szkolnictwa Wyższego nr NN115 011839; kierownik projektu: prof� dr hab� Zbigniew Nęcki (projekt realizowany był przez członków Zespołu
„Avicenna”); oraz ze środków badawczych realizowanych w ramach projektu „Reorgani- zacja rachunku kosztów na potrzeby zarządzania szpitalami”, umowa z Ministrem Nauki i Szkolnictwa Wyższego nr NN113 047335; kierownik projektu: prof� dr hab� Jan Stęp- niewski (projekt realizowany był przez członków Zespołu „Avicenna”)�
RECENZENCI
dr hab. n. med. Jerzy Błaszczuk
dr hab. Janusz Klisiński, prof. Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej PROJEKT OKŁADKI
Pracownia Register
Fotografie na okładce: WavebreakmediaMicro, Alx, Yuri Arcurs – Fotolia
© Copyright by Marcin Kęsy & Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Wydanie I, Kraków 2012
All rights reserved
Niniejszy utwór ani żaden jego fragment nie może być reprodukowany, przetwarzany i rozpowszechniany w jakikolwiek sposób za pomocą urządzeń elektronicznych, mecha- nicznych, kopiujących, nagrywających i innych oraz nie może być przechowywany w żad- nym systemie informatycznym bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawcy�
ISBN 978-83-233-3443-9
www�wuj�pl
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Redakcja: ul� Michałowskiego 9/2, 31-126 Kraków tel� 12-631-18-81, tel�/fax 12-631-18-83
Dystrybucja: tel� 12-631-01-97, tel�/fax 12-631-01-98 tel� kom� 506-006-674, e-mail: sprzedaz@wuj�pl
Konto: PEKAO SA, nr 80 1240 4722 1111 0000 4856 3325
Przedmowa � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7 Wstęp � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9 ROZDZIAŁ I� Analiza środowiska zewnętrznego i wewnętrznego podmiotów leczniczych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11 1�1� Charakterystyka systemu ochrony zdrowia � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11 1�2� Instytucje świadczące usługi zdrowotne oraz promocję zdrowia � � � � � � � � � 15 1�3� Identyfikacja otoczenia zewnętrznego podmiotów leczniczych � � � � � � � � � � 18 1�4� Identyfikacja otoczenia wewnętrznego szpitali � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 23 1�5� Struktura pracownicza w szpitalach � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 25 ROZDZIAŁ II� Teoretyczne aspekty relacji i komunikacji w szpitalach � � � � � � � � 31 2�1� Współodpowiedzialność pracowników za organizację pracy w szpitalach � � 32 2�2� Stereotypy grupowe i zawodowe � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 34 2�3� Konflikty występujące w organizacji � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 38 2�4� Jakość kultury organizacji � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 40 2�5� Czynniki wpływające na komunikację w szpitalach � � � � � � � � � � � � � � � � � � 42 2�6� Analiza procesu komunikacji w szpitalach � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 48 ROZDZIAŁ III� Metodologia badań � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 53 3�1� Prezentacja pola badawczego � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 53 3�2� Charakterystyka narzędzi pomiarowych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 54 3�3� Dobór próby badawczej � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 54 3�4� Opis i wnioski z badania pilotażowego � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 55 3�5� Wprowadzenie do badań głównych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 56 3�6� Prezentacja próby badawczej � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 60 ROZDZIAŁ IV� Implikacja personelu w organizację szpitalną � � � � � � � � � � � � � � 63 4�1� Zespoły organizacyjne do spraw udoskonaleń � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 63
4�2� Współuczestnictwo pracowników w zarządzaniu organizacją � � � � � � � � � � � 67 4�3� Rozwiązywanie problemów organizacyjnych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 73 4�4� Organizacja zebrań pracowniczych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 77 4�5� Integracja pracowników � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 82 ROZDZIAŁ V� Relacje między grupami zawodowymi personelu medycznego � � 93 5�1� Wpływ problemów organizacyjnych na relacje międzygrupowe � � � � � � � � � 93 5�2� Zjawisko podziałów wśród pracowników ze względu na przynależność
zawodową � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 95 5�3� Wpływ funkcjonujących stereotypów i konfliktów w organizacji � � � � � � � � � 99 5�4� Jakość relacji międzygrupowych w szpitalu � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 105 5�5� Ocena komunikacji międzygrupowej � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 111 5�6� Ocena i jakość pracy grup zawodowych przez przedstawicieli personelu
medycznego � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 118 5�7� Ocena i jakość pracy grup zawodowych przez przedstawicieli grupy
pomocniczej � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 126 ROZDZIAŁ VI� Relacje interpersonalne w szpitalach � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 135 6�1� Przyczyny pojawiania się konfliktów międzyludzkich � � � � � � � � � � � � � � � � 135 6�2� Ocena jakości relacji międzyludzkich przez grupy medyczne � � � � � � � � � � 139 6�3� Ocena jakości relacji międzyludzkich przez grupy pomocnicze � � � � � � � � � 144 6�4� Ocena jakości relacji międzyludzkich przez ogół pracowników � � � � � � � � � 148 ROZDZIAŁ VII� Wnioski z badań empirycznych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 151 7�1� Sposoby neutralizacji istniejących barier w procesie komunikacji � � � � � � � 151 7�2� Udoskonalenia procesu komunikacji interpersonalnej � � � � � � � � � � � � � � � 157 7�3� Udoskonalenia procesu komunikacji intergrupowej � � � � � � � � � � � � � � � � � 158 7�4� Sposoby oceny stosunku pracowników do zmian organizacyjnych
w szpitalach � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 163 Zakończenie � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 167 Bibliografia � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 169
Mam przyjemność przedstawić Państwu książkę autorstwa dra Marcina Kęsego pt.
Relacje i komunikacja w świecie medycznym� Publikacja jest rezultatem badań na- ukowych prowadzonych w ostatnich czterech latach przez zespół naukowy „Avi- cenna” Uniwersytetu Jagiellońskiego we współpracy z Zarządem Województwa Dolnośląskiego�
Tematyka książki obejmuje zagadnienia istotne dla prawidłowego funkcjonowania każdej organizacji� W szpitalach, podobnie jak w innych organizacjach, dochodzi do niepożądanych zjawisk w relacjach międzyludzkich i do zaburzeń w systemie komu- nikacji� Książka ta jest próbą znalezienia rozwiązania tych nieprawidłowości i powin- na zainteresować w równym stopniu kadrę zarządzającą, pracowników oraz organy właścicielskie szpitali� Na szczególną uwagę zasługuje prezentacja wyników rozległych badań empirycznych przeprowadzonych w szpitalach także naszego województwa�
Autor książki jest członkiem Zespołu Badań nad Organizacją i Zarządzaniem Szpitalami „Avicenna” w Instytucie Ekonomii i Zarządzania Uniwersytetu Jagielloń- skiego� Grupa ta została założona w 2005 roku we Wrocławiu przez wrocławskich absolwentów francusko-polskich studiów Master – Management des Organisations Sanitaires et Sociales (MOSS), prowadzonych obecnie przez trzy współpracujące uczelnie: Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Ekonomiczny oraz Université Paris XIII� W najbliższym czasie zespół przeprowadzi ponowne badania w dolnośląskich szpitalach, których celem będzie pogłębienie wiedzy w zakresie zarządzania tymi pla- cówkami oraz zaproponowanie innowacyjnych rozwiązań organizacyjnych� Pokła- dam nadzieję, że podjęta wiele lat temu współpraca zaowocuje kolejną interesującą publikacją w tej dziedzinie�
Praca naukowców z Uniwersytetu Jagiellońskiego, którzy podejmując własne wyzwania naukowe, przyczyniają się tym samym do lepszego funkcjonowania pol- skich szpitali, zasługuje na uznanie i szacunek� Od wielu lat znane są problemy syste- mu ochrony zdrowia, dlatego każde działanie przyczyniające się do poprawy sytuacji jest niezwykle cenne i społecznie oczekiwane�
Wicemarszałek Województwa Dolnośląskiego Jerzy Łużniak
Do rąk Czytelnika trafia książka, która powstała między innymi dzięki wsparciu Mar- szałka Województwa Dolnośląskiego� Na spotkaniu 10 marca 2009 roku z gronem praktyków i naukowców zainspirował tę grupę do podjęcia badań naukowych w pod- miotach leczniczych� Rezultat tych prac miał stanowić wskazówkę i wsparcie dla dzia- łań ukierunkowanych na poprawę procesu zarządzania tymi podmiotami�
Dzięki pomocy Zarządu Województwa Dolnośląskiego umożliwiono członkom Zespołu Badań nad Organizacją i Zarządzaniem Szpitalami „Avicenna” Uniwersy- tetu Jagiellońskiego przeprowadzenie analiz na różnych płaszczyznach działalności szpitali, w tym zdiagnozowanie poziomu relacji i poprawności komunikacji między pracownikami� Ta dziedzina stanowiła szczególny przedmiot zainteresowania autora publikacji�
Skutkiem bezpośrednich obserwacji w szpitalach oraz rozmów autora z dyrekto- rami szpitali jest potrzeba badań dotyczących zarządzania zasobami ludzkimi w orga- nizacjach medycznych�
Problemami, nie jedynymi, które należy zidentyfikować w szpitalach w tym obsza- rze badawczym, są relacje i komunikowanie się między pracownikami oraz grupami zawodowymi�
Wszystkie te spostrzeżenia stanowiły przesłankę do podjęcia przez autora badań nad procesem komunikowania się między pracownikami w szpitalach� Badanie zosta- ło ukierunkowane na określenie zakłóceń i szumów informacyjnych wpływających na jakość komunikowania się w organizacji� Autor w szczególności przeanalizował takie zjawiska, jak stereotypy oraz konflikty emocjonalne� Wzbogaciło to publikację o badania relacji między grupami zawodowymi (lekarzy, pielęgniarek i położnych, pracowników administracyjnych oraz pracowników technicznych)�
Celem, jaki postawił sobie autor, było zidentyfikowanie faktycznych relacji oraz poziomu komunikacji międzyludzkiej i między grupami zawodowymi w szpitalach, a następnie zaproponowanie sposobów udoskonalenia tych procesów, z korzyścią dla pracowników oraz samych organizacji�
Publikacja zawiera siedem rozdziałów, z czego dwa mają charakter teoretyczny, natomiast kolejnych pięć jest ukierunkowanych na analizę badawczą� Autor pragnął przedstawić rzeczywiste otoczenie, w którym przebiegają kontakty pracownicze oraz stan i jakość komunikowania się na poziomie indywidualnym i grupowym�
Autor objął badaniem pracowników z 21 szpitali, uwzględniając podział na gru- py zawodowe w celu zdiagnozowania ewentualnych barier istniejących w procesie
komunikowania się między tymi grupami� Dane badawcze są zamieszczone w 158 tabelach, przedstawiających różne informacje, uwzględniające różne kryteria�
W tym miejscu autor pragnie podziękować szczególnie pielęgniarkom za pomoc w zebraniu danych� Właśnie osoby z tej grupy zawodowej okazały wielką pomoc oraz wytrwałość w badaniach� Sprawnie wypełniały ankiety oraz wspierały badacza przy mobilizowaniu przedstawicieli pozostałych profesji przy ankietyzacji�
Niniejsza publikacja przeznaczona jest dla pracowników zatrudnionych w sekto- rze ochrony zdrowia, a szczególnie dla kadry zarządzającej w szpitalach oraz dla stu- dentów uczelni medycznych� Realizację celu badawczego wyznaczonego w tej książ- ce autor w dużym stopniu zawdzięcza otaczającym go osobom, będących członkami Zespołu Badań nad Organizacją i Zarządzaniem Szpitalami „Avicenna” Uniwersytetu Jagiellońskiego, i dziękuje im w tym miejscu za pomoc, podpowiedzi merytoryczne oraz wsparcie�
Analiza środowiska zewnętrznego i wewnętrznego podmiotów leczniczych
System ochrony zdrowia w ostatnich kilkunastu latach przeszedł liczne przeobraże- nia� Ich zwieńczeniem jest Ustawa o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku modyfikująca rolę i charakter podmiotów systemu ochrony zdrowia� W opisywanym systemie funkcjonuje wiele różnorodnych podmiotów realizujących różnorodne za- dania o charakterze usługowym, kontrolnym, finansowym�
W poniższym rozdziale autor pragnie przybliżyć ogólne założenia oraz opisać płaszczyznę podmiotową systemu ochrony zdrowia, w szczególności szpitale� Dia- gnoza podmiotów leczniczych zostanie oparta na analizie otoczenia wewnętrznego oraz zewnętrznego, zarówno w skali makro, jak i mikro�
1.1. Charakterystyka systemu ochrony zdrowia
System ochrony zdrowia jest organizmem składającym się z wielu podmiotów różno- rodnych pod względem organizacji oraz realizowanych zadań�
Wszelakie systemy są to zbiory, które zgodnie z zapożyczoną definicją są „upo- rządkowanymi zbiorami jednostek tworzących jakąś zorganizowaną całość, służącą jednemu celowi” bądź też są to „zasady organizacji czegoś, ogół przepisów, reguł obo- wiązujących, stosowanych w jakiejś dziedzinie, według których coś jest wykonane, zorganizowane”1�
Można przytoczyć również inną definicję ukazującą system nie od strony organizacyj- nej bądź funkcjonalnej, lecz od strony struktury budowy, która się na ten system składa�
Stąd wniosek, że system jest pewną całością, czyli zespołem współzależnych części (ludzi, procesów, produktów, usług), które są powiązane wspólnym celem2� Wskazuje to, że istotną cechą każdego systemu są powiązane i kompatybilne elementy ukierun- kowane na realizację założonego i wspólnego celu czy też misji�
Podstawą prawidłowego funkcjonowania systemu, oprócz jego celowości, misji, jest struktura organizacyjna określająca powiązania, zależności pomiędzy podmiota- mi tworzącymi system�
1 J� Leowski, Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Ochrona zdrowia w gospodarce rynko- wej, CeDeWu, Warszawa 2004, s� 19�
2 C� Włodarczyk, S� Poździoch, Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wydawnictwo Uni- wersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s� 14�
Najważniejsze cechy systemu polegają na tym, że: po pierwsze, działanie każdego elementu może wywierać wpływ na całość, a te wpływy są wzajemnie współzależne;
po drugie, usprawnienie jednego z podsystemów lub wszystkich podsystemów odręb- nie nie musi usprawnić funkcjonowania całego systemu; po trzecie, ten sam poziom sprawności może być osiągnięty przez różne metody stosowane przez system lub jego podsystemy3�
W świadomości uczestników systemu dotyczącego realizacji świadczeń zdrowot- nych funkcjonuje wiele określeń opisujących ten system� Biorąc pod uwagę normę użytkową, synonimami określającymi ten system są „służba zdrowia”, „lekarze”, „szpi- tal”, „przychodnia” itp� Wynika to z faktu, że uczestnicy rynku zdrowia postrzegają system w sposób subiektywny, korzystając ze swoich doświadczeń i mając na uwadze własne potrzeby i oczekiwania� Z kolei wzorcowa norma językowa w ostatnich latach przyjmowała różne formy, od systemu opieki zdrowotnej po system ochrony zdrowia, który funkcjonuje obecnie�
Wielość definicji oraz punkt widzenia sprawiają, że pojęcie systemu ochrony zdro- wia można różnie interpretować oraz postrzegać�
Powołujemy się na definicję zaproponowaną przez Światową Organizację Zdro- wia, w której przyjęto, że „system zdrowotny” obejmuje wszystkie organizacje, nakła- dy oraz instytucje, których założeniem jest wygenerowanie działań ukierunkowanych na poprawę stanu zdrowia� W przypadku większości państw w skład systemu zdro- wotnego wchodzą sektory: publiczny, prywatny, tradycyjny oraz nieformalny� Nastę- pujące istotne cztery funkcje systemu zdrowotnego zostały zdefiniowane jako: zapew- nienie usług zdrowotnych, generowanie nakładów, finansowanie oraz zarządzanie4�
Inna przytoczona definicja „systemu zdrowia” (z ang� health protection system) jest autorstwa S� Poździocha i C� Włodarczyka� Ukazuje ona system jako „wyodrębnioną całość złożoną z wielu różnorodnych elementów, które są połączone różnorodnymi więziami (między którymi zachodzą różnorodne relacje), realizującą cel związany ze zdrowiem5�
Uzupełnieniem tych rozważań jest podział systemu zdrowia, w którym moż- na wyodrębnić trzy sfery oddziaływania polityki zdrowotnej: służba zdrowia, która odpowiada za realizację świadczeń medycznych, następnie instytucje administrujące i finansujące służbę zdrowia, spełniające głównie funkcję kontrolną, na koniec zaś tradycyjne działania zdrowia publicznego6�
Nadrzędną misją jednostek ochrony zdrowia, zgodnie z założeniami polityki zdrowotnej państwa, jest zapewnienie pacjentom efektywnej i skutecznej opieki zdro- wotnej, a także umożliwienie społeczeństwu prostszego oraz łatwiejszego dostępu do świadczeń medycznych o charakterze diagnostycznym, leczniczym, rehabilitacyjnym
3 Tamże, s� 14–15�
4 Światowa Organizacja Zdrowia, http://www�who�int/topics/health_systems/en/ (dostęp 1�03�2010)�
5 C� Włodarczyk, S� Poździoch, dz� cyt�, s� 14�
6 Zob� S� Poździoch, System zdrowotny, [w:] A� Czupryna, S� Poździoch, A� Ryś, W�C� Wło- darczyk (red�), Zdrowie publiczne, wybrane zagadnienia, t� I, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 2000, s� 99�
i opiekuńczym, przy jednoczesnym uwzględnieniu oczekiwań, wartości i doświad- czeń pacjentów�
Założone cele wymagają jednakże odpowiedniej strategii polityki zdrowotnej pań- stwa� Powinny w niej być zawarte liczne rozwiązania, wynikające z przeobrażeń poli- tycznych, ekonomicznych i społecznych, tak aby stało się możliwe ustabilizowanie polityki zdrowotnej państwa, opartej na następujących wartościach:
– równości, oznaczającej równy dostęp do świadczeń osób, u których występuje ta sama potrzeba zdrowotna, bez względu na miejsce zamieszkania, status majątko- wy czy też społeczny;
– solidarności, czyli sprawiedliwej redystrybucji środków wśród potrzebujących;
– altruizmu, czyli bezinteresownego kierowania się dobrem innych ludzi7�
W kontekście naszych rozważań ważne jest zaprezentowanie klasycznych modeli systemów zdrowotnych, które stanowią podstawę funkcjonującego systemu ochrony zdrowia� Są to model Bismarcka (ubezpieczeniowy), model Beveridge’a (budżetowy), model Siemaszki oraz model rezydualny8�
W modelu Bismarcka główne założenie polega na tym, że prawo do świadczeń jest prawem podmiotowym, wynikającym z umowy ubezpieczeniowej� Tworzone są kasy i zakłady ubezpieczeniowe, które swobodnie zawierają umowy z wytwórcami usług medycznych, czyli lekarzami oraz szpitalami i innymi jednostkami organizacyjnymi�
Pacjent ma swobodny wybór spośród tych, którzy podpisali umowę� Zobowiązanie jest obustronne� Ubezpieczony jest zobowiązany opłacać składkę – udzielenie mu świadczenia jest konieczne i niezależne od czyjejkolwiek decyzji9�
Taki model funkcjonuje we Francji, na Cyprze, Łotwie, w Estonii, Słowenii, Rumu- nii i w Bułgarii10�
Kolejny to model Beveridge’a, zwany tak od nazwiska autora� Jego naczelną ideą realizowaną poprzez zagwarantowanie bezpieczeństwa socjalnego wszystkim oby- watelom jest odwołanie się do stanu zaspokojenia elementarnych potrzeb� Prawo do świadczeń zdrowotnych zostaje uznane za uniwersalne uprawnienie wszystkich obywateli� Podmiotem odpowiedzialnym za realizację uniwersalnego dostępu jest państwo oraz państwowa służba zdrowia� Jedynym kryterium stosowanym przy udzielaniu świadczeń jest potrzeba zdrowotna11�
7 W�C� Włodarczyk, Wartości a nowa polityka zdrowotna państwa, „Polityka Społeczna”, 1992, 10, s� 34 i nast�
8 Zob� W�C� Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Uniwersy- teckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Łódź–Kraków–Warszawa 1996, s� 105 i nast�
9 Zob� tamże�
10 M� Kolwitz, Polski system ochrony zdrowia – perspektywy i możliwości zastosowania syste- mów ochrony zdrowia innych państw Unii Europejskiej, „Rocznik Pomorskiej Akademii Me- dycznej w Szczecinie”, 2010, 56, s� 133�
11 Zob� W�C� Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, Wolters Kluwer, Warszawa 2010, s� 45–46�
Opisywany system znalazł zastosowanie w Holandii, Belgii, Austrii, Islandii, Cze- chach, a także na Węgrzech, w Słowacji, na Litwie12 oraz w Irlandii, Szwecji, Finlan- dii13, Wielkiej Brytanii, Norwegii czy też w Polsce przed rokiem 2000, do czasu prze- prowadzenia transformacji ochrony zdrowia�
Systemy będące w trakcie transformacji, które odeszły już od modeli ubezpie- czeniowych i systematycznie zmierzają w kierunku pełnych modeli budżetowych, to służba zdrowia w takich państwach, jak Włochy, Grecja, Hiszpania i Portugalia14�
Kolejny model – Siemaszki – to model „historyczny”15� Opiera się na postrzeganiu systemu zdrowia w ujęciu socjalistycznym� Główne elementy systemu to uniwersal- ny dostęp dla całej populacji, finansowanie z podatków za pośrednictwem budże- tu, zatrudnianie lekarzy na państwowych posadach, pełny zakres świadczeń całko- wicie bezpłatnych� Zasady organizacyjne – jednolitość organizacyjna całego systemu to centralne sterowanie, partycypacja ludności w działaniach na rzecz zdrowia i jego ochrony, nastawienie na działania profilaktyczne w stosunku do całej ludności�
W modelu rezydualnym (zwanym również liberalnym) przyjęto zasadę odpowie- dzialności indywidualnej polegającej na pozostawieniu swobody ponoszenia ryzyka zdrowotnego przez jednostkę, a także odróżnienie obszaru zdrowia publicznego od zdrowia indywidualnego� Sektor publiczny obejmuje ochroną osoby bardzo bied- ne, osoby starsze, matki i dzieci znajdujące się w złej sytuacji, rządowa kontrola nad wydatkami i rozmieszczeniem zasobów jest minimalizowana; przyjmuje się, że każ- da postać wkładu w działanie opieki zdrowotnej (praca, kapitał) powinna przynosić inwestorowi korzyść, zgodnie z zasadami gry rynkowej16�
Granica między systemem ochrony zdrowia a innymi systemami nie jest oczywi- sta� Przykładem trudności w realizacji zadań systemowych jest podział kompetencji pomiędzy opieką długoterminową a opieką społeczną� Ich działania są adresowane do tych samych konsumentów usług, spełniają podobne funkcje społeczne, ale nie należą do jednego systemu�
Poszczególne części składowe systemu ochrony zdrowia, takie jak: profilakty- ka chorób, podstawowa opieka zdrowotna, lecznictwo szpitalne, mają różny udział w ochronie zdrowia w poszczególnych krajach� Przeważa pogląd, że efektywnym roz- wiązaniem jest zwiększanie udziału profilaktyki chorób i promocji zdrowia kosztem ograniczania udziału szpitalnictwa� Także zwiększanie udziału opieki długotermino- wej i paliatywnej jako odpowiedź na tzw� starzenie się społeczeństw jest coraz częściej brane pod uwagę w poprawie systemu ochrony zdrowia�
Niedoskonały system zdrowotny w wielu krajach rozwijających się jest jedną z naj- większych przeszkód w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej� Jednak problem ten nie dotyczy tylko tych krajów� Także w niektórych bogatych krajach istnieje duża
12 M� Kolwitz, dz� cyt., s� 133�
13 M� Księżpolski, Polityka społeczna. Wybrane problemy porównań międzynarodowych, Wy- dawnictwo „Śląsk”, Katowice 1999, s� 26–27�
14 J� Opolski (red�), Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, t� 1, Wydawnictwo Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2011, s� 33�
15 Tamże, s� 36�
16 W�C� Włodarczyk, Polityka zdrowotna..., dz� cyt�, s� 80–83�
populacja bez dostępu do opieki zdrowotnej ze względu na nierówne rozmieszczenie opieki socjalnej� Inne walczą ze wzrostem kosztów spowodowanym nieefektywnym wykorzystaniem zasobów17�
Wzrasta świadomość, że w celu utrzymania i poprawy zdrowia ludności na świe- cie rządy muszą utworzyć skuteczny i sprawny system zdrowotny prowadzący do efektywnej prewencji chorób oraz leczenia wszystkich kobiet, mężczyzn i dzieci, bez względu na to, kim są i gdzie żyją� Światowa Organizacja Zdrowia deklaruje pomoc w realizacji tych zadań18�
Sutkiem tego powstały nowe formy organizacyjne realizujące zadania w zakresie opieki zdrowotnej� Zmieniły się też reguły redystrybucji środków finansowych na świadczenia zdrowotne, zasady gospodarowania nimi oraz system kontroli�
Przemiany systemu opieki zdrowotnej w Polsce objęły wszystkie jego poziomy:
krajowy, regionalny i lokalny, powodując istotne przekształcenia warunków działa- nia organizacji opieki zdrowotnej, czyli zakładów opieki zdrowotnej, w tym szpitali publicznych�
1.2. Instytucje świadczące usługi zdrowotne oraz promocję zdrowia
W ramach systemu ochrony zdrowia można wyróżnić wiele jednostek organizacyj- nych zróżnicowanych pod względem charakteru działalności, formy, jak również pełnionej funkcji� Najistotniejszą grupą ze względu na misję, jaką postawiono przed systemem ochrony zdrowia, są te instytucje, które świadczą usługi medyczne oraz zajmują się promocją zdrowia�
Do 30 czerwca 2011 roku obowiązywała Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 roku, w której zdefiniowano zakłady opieki zdrowotnej (zoz-y), rolę, cele i zadania� Podmioty były zróżnicowane między sobą pod względem formal- noprawnym, form działalności oraz realizowanych zadań� Do tej grupy zaliczamy:
– szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanato- rium, prewentorium, hospicjum stacjonarne, inny niewymieniony z nazwy zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu;
– przychodnię, ośrodek zdrowia, poradnię, ambulatorium;
– pogotowie ratunkowe;
– medyczne laboratorium diagnostyczne;
– pracownię protetyki stomatologicznej i ortodoncji;
– zakład rehabilitacji leczniczej;
– ambulatorium lub ambulatorium z izbą chorych jednostki wojskowej, Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Biura Ochrony Rządu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz jednostki organizacyjnej Służby Więziennej;
17 Zob� tamże, s� 84–91�
18 Światowa Organizacja Zdrowia, http://www�who�int/healthsystems/about/en/ (dostęp 1�03�2010)�
– stację sanitarno-epidemiologiczną;
– wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej;
– jednostki organizacyjne publicznej służby krwi;
– inne zakłady spełniające warunki określone w ustawie19; – żłobki20�
Zadania realizowane przez zoz-y można podzielić na dwie grupy� Do pierwszej zaliczaliśmy świadczenia zdrowotne ukierunkowane na działania służące zacho- waniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medycz- ne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania� W szczególności wiązały się z: badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem i terapią psychologiczną, rehabilitacją leczniczą, opieką nad kobietą ciężar- ną, porodem, połogiem oraz opieką nad noworodkiem, opieką nad zdrowym dziec- kiem, badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną, pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi, opieką paliatywno-hospicyjną, orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji oraz czynnościami z zakresu zaopatrze- nia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze21,22�
Promocja zdrowia stanowiła drugi główny człon zadania stawianego przed zoz-ami� Zgodnie z zapisami zawartymi w ustawie dotyczyły one działań umożliwia- jących poszczególnym osobom i społeczności zwiększanie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia i przez to jego poprawę, promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu23�
Ustawa o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku wprowadziła zmia- ny w postrzeganiu zoz-ów, znosząc je od 1 lipca 2011 roku� Ze względu na proble- my wynikające z wdrażania założeń ustawy przedłużono ten termin do 31 grudnia 2011 i weszła ona w życie od 1 stycznia 2012 roku24,25� Zgodnie z nią wprowadzono nową terminologię dotyczącą jednostek organizacyjnych, przyjmując, że podmiota- mi wykonującymi działalność leczniczą są przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego26, o których mowa w art� 4, oraz lekarze lub pielęgniarki wykonujące zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową27�
19 Ustawa z 30 sierpnia1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej, art� 2�
20 Propozycja wyłączenia żłobków z listy zoz-ów�
21 Ustawa z 30 sierpnia1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej, art� 3�
22 Zob� M� Kachniarz, Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, Wolters Kluwer, Warszawa 2008, s� 15–33�
23 Ustawa z 30 sierpnia1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej, 18 d�
24 http://isap�sejm�gov�pl/DetailsServlet?id=WDU20111120654 (dostęp 10�01�2012)�
25 Wyjaśnienie: pierwotnie zakładano, że ustawa wejdzie w życie 1 stycznia 2012 roku, jednak w efekcie prac legislacyjnych weszła w życie 1 lipca 2012 roku, a niektóre jej przepisy, m�in�
związane z dostosowaniem istniejących podmiotów leczniczych, staną się obowiązujące do- piero 1 stycznia 2013 roku�
26 P� Karniej, Działalność lecznicza. Praktyczne wskazówki dla kadry zarządzającej, Wydawnic- two Wiedza i Praktyka, Warszawa 2011, s� 13�
27 Ustawa o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku, art� 5�
Zmiany te nie mają tylko formalnego charakteru, lecz również funkcjonalny�
W omawianej ustawie pojawiło się pojęcie przedsiębiorstwa, które odnosi się do pod- miotów leczniczych i stanowi „zespół składników majątkowych, za pomocą którego podmiot leczniczy wykonuje określony rodzaj działalności leczniczej” 28.
Konkludując, na podstawie wcześniejszych definicji szpital uznaje się za przedsię- biorstwo typu podmiotu leczniczego, w którym wykonywane są procedury lecznicze w formie świadczeń szpitalnych� Podmiot leczniczy może prowadzić jeden, dwa lub trzy odrębne przedsiębiorstwa: jedno zajmujące się działalnością w rodzaju świadcze- nia szpitalne, drugie – w rodzaju opieka ambulatoryjna (np� przyszpitalne poradnie specjalistyczne) i trzecie – w rodzaju świadczenia całodobowe inne niż szpitalne (np�
całodobowa rehabilitacja lecznicza)�
Zgodnie z zapisami zawartymi w Ustawie o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku do grupy instytucji określanych jako podmioty lecznicze zalicza się nastę- pujące jednostki:
1) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów Ustawy z 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywa- nia działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej;
2) samodzielne publiczne zoz-y;
3) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzoro- wane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrz- nych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą cho- rych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;
4) instytuty badawcze, o których mowa w art� 3 Ustawy z 30 kwietnia 2010 roku o instytutach badawczych (Dz�U� Nr 96, poz� 618);
5) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej, zarówno posiadające osobowość prawną jednostki organizacyjne sto- warzyszeń, jak również osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na pod- stawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospoli- tej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania – w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą29�
W stosunku do wcześniej obowiązujących przepisów z zakresu ochrony zdrowia w Ustawie o działalności leczniczej nastąpiła istotna zmiana dotycząca definiowa- nia organizacji uprawnionych do świadczenia usług medycznych i realizacji innych zadań�
Zadania realizowane przez podmioty lecznicze lub w szczególności przedsię- biorstwa podmiotów leczniczych są kontynuacją działań realizowanych przez zoz-y�
Zgodnie z Ustawą o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 roku do zadań tych zalicza się:
– udzielanie świadczeń zdrowotnych;
28 Tamże, art� 2�1�
29 Tamże, art� 4�
– oraz działalność na płaszczyźnie promocji zdrowia;
– realizację zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świad- czeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia�
Nowelizacja przepisów dotycząca ustanowienia podmiotów leczniczych nic nie zmienia na płaszczyźnie analiz badawczych realizowanych przez autora książki na terenie szpitali, które wcześniej były zaliczane do niepublicznych bądź publicznych zoz-ów, a po zmianie: szpitale niepubliczne są zbiorowością przedsiębiorców, szpitale publiczne z kolei – grupą samodzielnych publicznych zoz-ów�
1.3. Identyfikacja otoczenia zewnętrznego podmiotów leczniczych
Każdą organizację można analizować poprzez aspekt jej otoczenia, na które składa się przestrzeń dalsza (makrootoczenie) czy też bliższa (mikrootoczenie)� Uzupełnieniem analizy zewnętrznej jest badanie otoczenia wewnętrznego, czyli przeprowadzenie dia- gnozy organizacji od środka�
Otoczenie, w jakim funkcjonują podmioty lecznicze, jest częścią systemu, któ- ry składa się z różnych elementów wzajemnie z sobą powiązanych i między którymi zachodzą różne relacje30�
Otoczenie makroekonomiczne jest tą płaszczyzną, na której rozgrywają się spra- wy o znaczeniu ogólnym� Nie są to działania dotyczące tylko pojedynczych jedno- stek organizacyjnych, lecz całego systemu ochrony zdrowia� Należy przypomnieć, że sama jednostka nie ma możliwości bezpośredniego oddziaływania na otoczenie dal- sze� Ewentualnie w przypadku zorganizowania się jednostek w formę stowarzysze- nia, grupy bądź pracowników zrzeszonych w ramach związków zawodowych można podjąć działania lobbystyczne ukierunkowane na zmiany na płaszczyźnie prawnej, forsujące nowelizacje w przepisach� W wypadku pozostałych obszarów mechanizm jest niezależny od jakichkolwiek nacisków pojedynczych organizacji, a nawet grup instytucji czy też zbiorowości pracowniczych�
30 Zob� R� Krupski, Zarządzanie przedsiębiorstwem w turbulentnym otoczeniu, Polskie Wydaw- nictwo Ekonomiczne, Warszawa 2005, s� 15�
Rysunek 1. Zewnętrzne otoczenie podmiotów leczniczych
Źródło: Opracowanie własne na podstawie H. Steinmann, G. Schreyogg, Zarządzanie – podstawy kierowania przedsiębiorstwem – koncepcje, funkcje, przykłady, Wydawnictwo Politechniki Wrocławskiej, Wrocław 1992, s. 87
Makrootoczenie zbudowane jest z siedmiu płaszczyzn o różnym charakterze� Są to następujące płaszczyzny: ekonomiczna, technologiczna, społeczno-socjalna, demo- graficzna, polityczna, prawna oraz międzynarodowa31�
Na płaszczyźnie ekonomicznej najważniejszymi czynnikami wpływającymi na stan funkcjonalny i jakość świadczonych usług przez pracowników podmiotów lecz- niczych są niskie środki finansowe przeznaczane na personel medyczny i niemedycz- ny, które stanowią około 30% kosztów całkowitych corocznie przeznaczanych na sys- tem ochrony zdrowia w Polsce� Jednakże niezadowolenie pracowników podmiotów leczniczych pociąga za sobą kilka zjawisk� Pracownicy ze względu na niezadowolenie z wysokości wynagrodzeń nie mają wysokiej motywacji do pracy, właściwie w ogóle jej nie mają� Skutkiem tego obniża się efektywność pracy, pojawiają się złe nawyki, przez co kuleje organizacja pracy� Dodatkowo niezadowoleni pracownicy poszukują nowych źródeł zarobkowania nie tylko w kraju, lecz również poza granicami Pol- ski� W ostatnich kilku latach pojawiło się i rozwinęło zjawisko emigracji zarobkowej w celu szukania lepszego i wygodniejszego życia� Sytuacja ta dotknęła również pra- cowników medycznych, zarówno lekarzy, jak i pielęgniarki�
31 H� Steinmann, G� Schreyogg, Zarządzanie – podstawy kierowania przedsiębiorstwem – kon- cepcje, funkcje, przykłady, Wydawnictwo Politechniki Wrocławskiej, Wrocław 1992, s� 87�
Podmioty lecznicze
Pacjenci Dostawcy usług i medykamentów
Kredytodawcy Zasoby rynku pracy
Konkurencja
MIKROOTOCZENIE
MAKROOTOCZENIE
Otoczenie społeczno- -socjalne Otoczenie polityczneOtoczenie demograficzne
Otoczenie ekonomiczne Otoczenie technologiczne
Otoczenie prawne Otoczenie polityczne
W związku z niewystarczającym dofinansowaniem systemu ochrony zdrowia duża liczba podmiotów leczniczych jest zadłużona� Jeszcze do niedawna zoz-y kre- dytowały swoją działalność, jednakże nic z tego nie wynikało, rzadko wprowadzano działania naprawcze� Powołanie podmiotów leczniczych spowodowało, że zarządy jednostek odpowiadają za powstawanie zadłużenia, czyli w konsekwencji powinno nastąpić uzdrowienie finansów w podmiotach leczniczych�
Rodzajowy podział kosztów ponoszonych na rzecz systemu ochrony zdrowia poka- zuje, że koszt wynagrodzenia pracowników podmiotów leczniczych pochłania około 30% środków przekazywanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)� Z kolei oko- ło 4% wydatków stanowią koszty funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, w ostat- nich kilku latach udział tego kosztu wzrósł w stosunku do kosztów całkowitych� W jego ramach wyróżniamy koszt poboru składek, zaplecze analityczno-informacyjne, funk- cjonowanie płatnika� Również pozycja ujęta w kosztach rodzajowych jako zdrowie publiczne i koordynacja systemu pochłania około 4% wszystkich kosztów� Pozostałe inne koszty niemedyczne stanowią około 21% kosztów całkowitych32� Sumując koszty, okazuje się, że powyższe koszty stanowią około 59% wszystkich kosztów funkcjonowa- nia systemu ochrony zdrowia� Stąd wniosek, że jedynie około 41% kosztów podmio- tów leczniczych ukierunkowanych jest na potrzeby pacjentów w związku z realizowa- nymi świadczeniami zdrowotnymi�
Analiza otoczenia zewnętrznego z perspektywy technologii pokazuje, że na orga- nizację w systemie ochrony zdrowia wpływają dwa czynniki� Jakość usług medycz- nych, jak również zwiększenie liczby pacjentów objętych badaniem wiąże się z rozwo- jem usług specjalistycznych dotyczących takich zakresów, jak: kardiochirurgia, rozwój aparatury czy też sprzętu medycznego� Jednocześnie wykorzystywanie nowoczesnych technologii33 oraz wzrost wiedzy medycznej powodują wydłużanie życia pacjentów�
Obszar socjalno-społeczny stanowi płaszczyznę, na której można wyróżnić nastę- pujące czynniki oddziałujące na otoczenie systemu ochrony zdrowia oraz podmioty lecznicze� Po pierwsze, kryzys gospodarczy spowodował zmniejszenie przychodów systemu ochrony zdrowia wynikające ze spadku wartości brutto uzyskiwanych ze składek na ubezpieczenia zdrowotne oraz zmniejszające się dofinansowanie ze strony państwa, tym samym coraz mniejsza kwota przeznaczana jest na finansowanie syste- mu ochrony zdrowia� W wyniku tych działań można stwierdzić, że następuje odcho- dzenie od państwa opiekuńczego� Po drugie, w ostatnich 20 latach nastąpiła zmia- na stylu życia, potrzeb, jak i oczekiwań obywateli Rzeczpospolitej Polski� Po trzecie, zauważalny jest również wzrost roli związków zawodowych, w szczególności zjawi- sko to jest wyraźne w przypadku protestów pielęgniarek, które dwukrotnie stworzyły
„białe miasteczka” przed Kancelarią Prezesa Rady Ministrów Rzeczpospolitej Polski�
W ostatnich latach zapotrzebowanie na usługi medyczne uległo znacznym zmianom� Byliśmy świadkami pojawienia się oraz rozwoju prawdziwej konsumpcji
32 Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga II, Warszawa listopad 2008�
33 J�L� Blank, B�L� Van Hulst, Productive innovations in hospitals:an empirical research on the relation between technology and productivity in the Dutch hospital industry, „Health Econo- mics”, 2009, 18 (6), s� 665 i nast�
w zakresie usług medycznych34� W związku z tym nasila się niezadowolenie pacjen- tów wynikające z ograniczonego dostępu do usług medycznych oraz „ukryte” koszty tych usług�
Płaszczyzna demograficzna35 dotyczy podejmowania działań ukierunkowanych na badanie i analizę zjawisk ludnościowych, zmierzających poprzez analizę empi- ryczną oraz teoretyczną do wykrycia prawidłowości, którym te zjawiska podlegają36� Na podstawie danych statystycznych stwierdza się, że następuje ciągły wzrost prze- ciętnego trwania życia obywateli, w wyniku tego zjawiska wzrasta populacja osób będących w wieku emerytalnym� W związku z tym zmienia się profil przeciętnego pacjenta, jego schorzenia i potrzeby usług medycznych�
W 2010 roku w porównaniu do początku lat 90� życie ludzkie wydłużyło się o pra- wie 6 lat dla mężczyzn oraz o 5,4 roku dla kobiet i obecnie wynosi 72,1 roku dla męż- czyzn i 80,6 roku dla kobiet37�
Jednocześnie towarzyszy temu zmniejszony przyrost naturalny� W związku z tym zmniejsza się liczba członków w rodzinie� Skutkiem tego nastąpiło odejście od mode- lu rodziny 2+2, czyli rodzice i dwójka dzieci, na rzecz modelu 2+1, a nawet 2+0, czyli rodzice z jednym dzieckiem, a nawet pary bezdzietne� Jednakże należy zwrócić uwa- gę, że aż 25% dorosłych osób samotnie żyje i jest to zjawisko coraz powszechniejsze (są to kawalerowie oraz panny)� Badanie z 2008 roku pokazało, że około 62% dorosłej populacji to osoby żyjące w związku małżeńskim38� Stąd wniosek, że 38% dorosłych osób żyje samotnie bądź w związkach nieformalnych�
Potwierdzeniem są dane ukazujące trend ujemny przyrostu naturalnego� Od 1989 roku utrzymuje się okres depresji urodzeniowej� W 2010 roku współczynnik dzietno- ści wyniósł niespełna 1,439, czyli dwie osoby dorosłe i jedno lub dwoje dzieci�
Aspekt prawny jest tą odmianą otoczenia makroekonomicznego, w które- go ramach zachodzą zjawiska uzależnione od sfery politycznej oraz od organów uchwałodawczych� Dlatego tę część należy analizować w powiązaniu z płaszczyzną polityczną�
Monopsonowa pozycja NFZ oraz ograniczone zasoby finansowe w jego dys- pozycji uniemożliwiają wykorzystanie potencjału usługowego zoz-ów� Sprzedaż usług zdrowotnych może być zrealizowana w dwóch formach: (1) w ramach zawar- tej umowy podmiotu leczniczego z NFZ; (2) nierzadko szpitale zawierają umowy z Ministerstwem Zdrowia na przeszczepy, niektóre programy terapeutyczne czy też profilaktyczne�
34 B� Delaeter, La conduite du changement à l’hôpital public: principes dégagés de démarche stratégique menée au CHRU de Lille, „Cahiers Lillois d’Economie et de Sociologie”, 1991, 18, semestre 2éme�
35 M� Binst, Du mandaryn au manager hospitalier, L’ Harmattan 1990, s� 266�
36 http://definicja�net/definicja/Demografia (dostęp 5�12�2011)�
37 Rocznik demograficzny z 2011 roku, Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2011�
38 http://www�kongresobywatelski�pl/portret-polakow-20-lat-po/jaka-jest-polska-rodzina/
179-przemiany-wspolczesnej-rodziny-polskiej (dostęp 7�12�2011)�
39 Rocznik demograficzny z 2011 roku, Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2011�
W ramach obowiązujących przepisów o zoz-ach szpitale nie mogły funkcjono- wać na zasadzie przedsiębiorstw rynkowych, jednakże nastąpiło rozszerzenie zakresu przedmiotowego w ramach pojęcia podmiotu leczniczego, który umożliwia tę formę działalności, czyli szpitale mogą być skomercjalizowane i świadczyć usługi poza roz- liczeniami publicznymi� Jest to początek drogi do pojawienia się dobrowolnej skład- ki na ubezpieczenia zdrowotne obok obowiązkowej 9% składki na ubezpieczenia zdrowotne�
Analizę otoczenia makroekonomicznego podmiotów leczniczych uzupełnia aspekt międzynarodowy� W tym przypadku na pierwszy plan wysuwa się wsparcie finansowe Unii Europejskiej w postaci funduszy unijnych� Dzięki tym środkom finan- sowym podmioty lecznicze dokonują inwestycji w środki trwałe oraz w działania słu- żące podnoszeniu kompetencji pracowniczych�
Kolejny czynnik o charakterze międzynarodowym dotyczy nieograniczonej dostępności usług medycznych dla pacjentów we wszystkich państwach Unii Euro- pejskiej40� Skutkiem tego pacjenci z innych państw UE korzystają z usług medycznych polskich podmiotów leczniczych� Również zachodzi odwrotne zjawisko, w którym to polscy obywatele leczą się w jednostkach poza granicami kraju� Finałem jest zwięk- szenie świadomości wśród pacjentów oraz szerszy dostęp personelu medycznego do najnowszych osiągnięć nauki� Kolejnym czynnikiem zauważalnym w obszarze mię- dzynarodowym jest tzw� migracja zarobkowa, polegająca na poszukiwaniu zatrudnie- nia przez personel medyczny poza granicami kraju�
Analiza otoczenia makroekomicznego stanowi podstawę diagnozy sytuacji sys- temu ochrony zdrowia� Jej uzupełnieniem jest opis otoczenia mikroekonomicznego mający charakter teoretyczny (odnoszący się do wszystkich podmiotów leczniczych) i ukazujący relacje pomiędzy podmiotami leczniczymi a innymi podmiotami funk- cjonującymi w ich bliższym otoczeniu�
Przyjmuje się, że otoczenie najbliższe składa się z różnych grup podmiotów, które można podzielić na: usługodawców (zazwyczaj NFZ), usługobiorców (jednostki służ- by zdrowia), klientów (pacjentów), dostawców oraz kredytodawców41�
Odnosząc się do mikrootoczenia jednostek tworzących system ochrony zdrowia, należy zwrócić uwagę i odróżnić podmioty bezpośrednio związane z funkcjonowa- niem placówek służby zdrowia od jednostek będących w pośrednich relacjach z pod- miotami leczniczymi� Do pierwszej grupy zaliczamy: administrację państwową bądź instytucje samorządowe (jako organy założycielskie), NFZ, dostawców medykamen- tów, firmy outsourcingowe, pacjentów, konkurencję (w ograniczony zakresie) oraz kredytodawców (system finansowy)� Z kolei do drugiej grupy jednostek będących w pośrednich relacjach z podmiotami leczniczymi zalicza się producentów leków, rodziny pacjentów, przychodnie (lekarze rodzinni) oraz apteki�
Jakość tych relacji oraz ich częstotliwość mają wpływ na funkcjonowanie podmio- tów leczniczych oraz ich opinię w otoczeniu� Autor skupi się na jednej z form orga- nizacyjnych podmiotów leczniczych, jakimi są szpitale, które zalicza się do instytucji
40 Dyrektywa transgraniczna, http://www�sluzbazdrowia�com�pl/sp3�php (dostęp 3�11�2011)�
41 Zob� B� Nowotarska-Romaniak, Marketing usług zdrowotnych. Koncepcja i stosowanie, Wol- ters Kluwer, Warszawa 2008, s� 11–19�
ochrony zdrowia� W istotny sposób kształtują one wizerunek systemu ochrony zdro- wia wśród społeczeństwa w najbliższym otoczeniu�
1.4. Identyfikacja otoczenia wewnętrznego szpitali
Badanie struktury wewnętrznej organizacji skupione jest na analizie dwóch typów jednostek zaliczanych do grupy podmiotów leczniczych, czyli samodzielnych publicz- nych zoz-ów oraz przedsiębiorców wcześniej występujących jako niepubliczne zoz-y�
Biorąc pod uwagę, że każda organizacja jest ustrukturalizowanym systemem spo- łeczno-technicznym42, to szpitale są organizacjami, w których skład wchodzą powią- zane z sobą elementy społeczne oraz techniczne� Wśród elementów społecznych moż- na wymienić: pracowników, ich kompetencje (w szczególności wiedzę, umiejętności i doświadczenie zawodowe oraz cechy interpersonalne) oraz powiązania pomiędzy nimi� Natomiast wśród elementów technicznych szczególną uwagę należy zwrócić na energię oraz infrastrukturę medyczną szpitali�
W skład każdej organizacji wchodzą różne pod względem rodzajowym podsyste- my� L� Krzyżanowski oraz M� Bielski wymieniają pięć takich podstawowych podsys- temów organizacji� Są to:
– podsystem celów i wartości;
– podsystem psychospołeczny;
– podsystem struktury;
– podsystem techniczny;
– oraz podsystem zarządzania43,44�
W placówkach ochrony zdrowia podsystem celów i wartości jest elementem zawierającym społeczną misję oraz aksjologiczne uznanie tej misji w postaci ziden- tyfikowanych celów� Ma służyć strategicznemu nakreśleniu płaszczyzny i kierunku działań, jak również budować takie wartości indywidualne, jak odpowiedzialność, zaangażowanie, współpracę oraz zaufanie�
Podsystem psychospołeczny jest częścią, która obejmuje zasięgiem uczestników organizacji, sieci powiązań pomiędzy nimi oraz ich postawy, jak i motywację do dzia- łania, a także kulturę organizacyjną panującą w instytucji�
Podsystem struktury obejmuje swoim oddziaływaniem zasady podziału zadań oraz uprawnień w placówkach� W tym celu ważne jest ustalenie sposobu grupowania stanowisk organizacyjnych według kryterium wiedzy i umiejętności, sformalizowa- nie podziału zadań i uprawnień w szpitalach oraz odpowiedzialność za placówkę nie tylko przed jednostką nadrzędną, ale również przed pracownikami oraz pacjentami�
Podsystem techniczny skupiony jest na jak najlepszym przygotowaniu zasobów materialnych oraz ludzkich dla potrzeb pacjentów� Zwraca się szczególną uwagę na:
budynki, sprzęt medyczny, zaopatrzenie medyczne oraz umiejętności techniczne
42 Zob� F� Kast, J� Rosenzweig, Organization and management� A systems approach, McGraw- -Hill, New York 1970, s� 120–121�
43 Zob� L� Krzyżanowski, O podstawach kierowania organizacjami inaczej, PWN, Warszawa 1999, s� 28–39�
44 Zob� M� Bielski, Organizacje: istota, struktury, procesy, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódz- kiego, Łódź 1992, s� 86�
personelu medycznego potrzebne do obsługi zaawansowanych urządzeń przy reali- zacji świadczeń zdrowotnych�
Z kolei podsystem zarządzania obejmuje koordynację pozostałych podsystemów opartą na istniejącej strukturze organizacyjnej�
W każdej placówce ochrony zdrowia ustalane są różne rodzaje celów, które można sklasyfikować według następujących kryteriów:
– szczebla celów, na który składają się: misja, cele strategiczne, taktyczne oraz operacyjne45;
– horyzontu czasowego zawierającego cele długofalowe, średnioterminowe i krótko- okresowe46, ważne w kontekście budowania celów;
– rodzaju organizacji, od którego jest zależne budowanie celów właściwych zwią- zanych z rodzajem działalności, zadaniami oraz otoczeniem zewnętrznym i wewnętrznym instytucji47�
A� Koźmiński zaproponował strukturę hierarchii celów związanych z ich użytecz- nością w zarządzaniu organizacjami� Wyróżnił cele najwyższego rzędu, czyli główne organizacyjne wartości, cele pośrednie oraz cele najniższego rzędu, czyli konkretne wyniki działań�
Uszczegóławiając przyjętą hierarchię celów organizacji, wyróżnia się: przetrwanie i rozwój, zrównoważone funkcjonowanie, maksymalizację zysku w przypadku orga- nizacji komercyjnych, maksymalizację budżetu w przypadku organizacji niekomer- cyjnych, wytwarzanie społecznie użytecznych dóbr i usług oraz realizację konkret- nych zamierzeń, działań, zadań i przedsięwzięć48�
Organizację stanowią ludzie, którzy ją tworzą, ich stanowiska pracy, komórki, działy czy piony wzajemnie od siebie zależne i pozostające w pewnych relacjach� Rela- cje te warunkują sprawność organizacyjną, nazywane są więzami organizacyjnymi�
Najczęściej spotykane więzy organizacyjne to: więzy typu służbowego, funkcjonalne- go, technologicznego oraz informacyjnego49�
Więź służbowa ma charakter hierarchiczny, polegający na jednostronnej zależno- ści pracowników od przełożonego, łączy kierowników z ich pracownikami, przebiega zawsze z góry w dół szczebli� Zasadza się na przekazywaniu wytycznych, zadań oraz decyzji bez możliwości dyskusji� Więź funkcjonalna jest rodzajem więzi służbowej w ramach określonej funkcji produkcyjnej, handlowej, finansowej czy personalnej�
W tego typu więzi pracownik może udzielić drugiemu rady czy wskazówki i nie jest to równoznaczne z obowiązkowym skorzystaniem z niej� Więź techniczna natomiast to zależność członków zespołu wynikająca z technicznego podziału pracy� Przykładem
45 Zob� B� Gulski, P� Prokop, U� Skurzyńska-Sikora, Z�M� Szeloch, Podstawy organizacji i zarzą- dzania, Wydawnictwo Centrum Szkolenia Samorządu i Administracji, Lublin 2000, s� 67�
46 Zob� M� Holstein-Beck, Być albo nie być menedżerem, INFOR, Warszawa 1997, s� 5�
47 Zob� R�A� Weber, Zasady zarządzania organizacjami, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1984, s� 259�
48 Zob� A� Fraczkiewicz-Wronka, M� Bratnicki, Efektywność organizacyjna i zarządzanie pu- bliczne: wyłaniające się koncepcje, kluczowe wyzwania i kierunki dalszych badań w obszarze pomiaru efektywności, „Organizacja i Kierowanie”, 2006, 3, s� 18–24�
49 A� Ksykiewicz-Dorota (red�), Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej, Wydawnictwo Cze- lej, Lublin 2004, s� 20�
może być praca zespołu operacyjnego: dopóki pacjent nie zostanie przygotowany do zabiegu operacyjnego przez lekarza anestezjologa oraz nie zostaną przygotowane odpowiednie narzędzia, dopóty zabieg operacyjny nie może się odbyć50�
Ludzie w organizacji powiązani są z sobą na różnych polach� Zależności te stano- wią strukturę organizacyjną, która jest układem części elementów organizacji oraz jej wzajemnych powiązań� Środkiem prezentowania struktur organizacyjnych są sche- maty organizacyjne�
Rysunek 2. Struktura dywizjonalna preferowana w szpitalach
Źródło: A. Peszko, Podstawy zarządzania organizacjami, Uczelniane Wydawnictwo Naukowo- -Techniczne, Kraków 2002, s. 83–91
W zarządzaniu funkcjonuje wiele struktur organizacyjnych, które można podzie- lić na tradycyjne i współczesne� Przebadane szpitale funkcjonują zgodnie z zasadami przyjętymi w strukturze dywizjonalnej51, w której głównym kryterium podziału orga- nizacyjnego jest rodzaj świadczonych usług� Każdy z oddziałów ma swoją wewnętrz- ną strukturę, uzupełnieniem struktury są jednostki centralne, które świadczą usłu- gi pomocnicze (na przykład księgowość, kadry)� Poniższa struktura prowadzi do zmniejszenia elastyczności i efektywności jednostki� Przeprowadzony podział orga- nizacyjny pogłębia i tak dużą różnorodność w szpitalu i umacnia podziały personelu na medyczny i pomocniczy (uzupełniający)� Taki podział powoduje, że pracownicy nie są zintegrowani, a struktura organizacyjna nie ułatwia „zbliżenia” i nawiązania pozytywnych relacji w szpitalu�
Podzielenie szpitala na oddziały według usług jest prawidłowym działaniem, lecz należy dodatkowo stworzyć w ramach organizacji zespoły o charakterze intergrupo- wym oraz przenieść część działań administracyjnych na najniższy poziom organizacji w celu wzmocnienia integracji zespołu�
1.5. Struktura pracownicza w szpitalach
Na podstawie obowiązujących przepisów dotyczących systemów ochrony zdrowia, za- kresu oraz form organizacyjnych podmiotów leczniczych, z których wyselekcjonowano
50 Tamże, s� 20�
51 A� Peszko, Podstawy zarządzania organizacjami, Uczelniane Wydawnictwo Naukowo- -Techniczne, Kraków 2002, s� 83–91�
Zarząd szpitala
Oddział 1 Oddział 2 Laboratorium 1
Ks. Ka T
szpitale (zoz-y oraz przedsiębiorców), dokonano opisu struktury zatrudnienia� Stano- wią ją:
– pracownicy działalności podstawowej, do której kwalifikujemy personel medyczny;
– pracownicy działalności pomocniczej, w tym: pracownicy techniczni, ekono- miczni i administracyjni oraz pracownicy gospodarczy i obsługi52� Autor przy- jął, że pracownikami administracyjnymi są osoby wykonujące prace umysłowe ukierunkowane na planowanie, organizowanie oraz kontrolowanie podstawowej działalności podmiotów (tym samym do tej grupy zakwalifikowano pracowników administracyjnych, ekonomicznych oraz technicznych zgodnie z przyjętymi kwa- lifikacjami zawodowymi na stanowiska)� Z kolei do grupy pracowników technicz- nych zaliczono osoby wykonujące zadania o charakterze fizycznym, czyli personel gospodarczy oraz obsługę�
Pracownicy realizujący działania z zakresu podstawowego dla szpitali to repre- zentanci zawodów medycznych� Stanowią największy i najważniejszy zespół two- rzący kapitał ludzki w systemie ochrony zdrowia� Obejmuje on następujące grupy zawodowe:
– pracowników, którzy ukończyli wyższe studia medyczne lub średnie szkoły medyczne (lekarze, pielęgniarki, położne, farmaceuci);
– pracowników, którzy uzyskali medyczne kwalifikacje zawodowe w trybie przej- ściowym lub na podstawie odbytego szkolenia zawodowego (dotyczy to następu- jących stanowisk: przełożona pielęgniarek, położnych, zastępca przełożonej pielę- gniarek, położnych; specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii;
kierownik centralnej sterylizatorni; pielęgniarka oddziałowa, zastępca pielęgniar- ki oddziałowej; położna oddziałowa, zastępca położnej oddziałowej; pielęgniar- ka koordynująca i nadzorująca pracę innych pielęgniarek; położna koordynująca i nadzorująca pracę innych położnych; starszy asystent, asystent i młodszy asy- stent w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa; specjalista: pielęgniarka lub położna; starsza pielęgniarka lub położna; stażystka pielęgniarka lub położna)53; – pracowników mających wykształcenie wyższe lub średnie inne niż określone
wyżej, gdy posiadane przez nich kwalifikacje zawodowe mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń w działalności podstawowej, jeżeli są zatrudnieni na stano- wiskach, na których te kwalifikacje są wymagane;
– innych pracowników, których praca pozostaje w związku z udzielaniem świadczeń zapobiegawczo-leczniczych, rehabilitacyjnych bądź diagnostycznych�
Szczególną grupę pracowników jednostek ochrony zdrowia stanowią lekarze, pie- lęgniarki oraz położne�
Zawód lekarza charakteryzuje się pewnymi cechami, które w sposób zasadniczy odróżniają go od innych zawodów� Są to w szczególności:
52 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 7 lipca 1995 roku zmieniające roz- porządzenie w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych sta- nowiskach pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej�
53 Kwalifikacje wymagane od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 lipca 2011 roku�
– czas kształcenia lekarza, który jest wyjątkowo długi, jednakże w 2011 roku skró- cono go o jeden rok� Dotychczasowy staż w ramach studiów miałby zostać zastą- piony wprowadzeniem praktyki zawodowej na VI roku dla lekarzy i V roku dla lekarzy dentystów� Według nowych założeń opiekunem praktykanta nie musi być lekarz specjalista, tak jak jest dotychczas na stażach, może nim zostać lekarz bez specjalizacji, posiadający jedynie 3-letni staż zawodowy54� Konsekwencją jest likwidacja stażu podyplomowego, ale pojawia się staż przeddyplomowy (tzw� pre- gradute), który funkcjonuje w większości krajów świata (głównie w USA, Anglii, Francji i innych);
– po ukończeniu wydziału lekarskiego uczelni medycznej absolwent jest przygoto- wany jedynie do pracy w zawodzie lekarza55;
– studia lekarskie są wysoce kosztochłonne, większość tych kosztów pokrywają środki publiczne,
– utrzymanie stanowiska pracy jednego lekarza przy zachowaniu standardów pracy jest wysoce kosztochłonne, istotną pozycję zajmują koszty bezpośrednie, w tym wynagrodzenie, koszty materiałów, w szczególności leków i odczynników oraz sprzętu medycznego, a także inne koszty bezpośrednie�
Praca lekarza jest profesją bardzo złożoną� Trudno jest więc jednoznacznie wyszczególnić rodzaje czynności, które wykonuje on w trakcie swojej pracy, w danej jednostce ochrony zdrowia� Jedyną dostępną miarą jego pracy jest:
– czas poświęcany pracy zawodowej;
– liczba pacjentów przyjmowanych w ciągu dnia56; – uzyskana efektywność pracy;
– dodatkowo należy pamiętać o czasie poświęcanym na samodoskonalenie się poprzez zgłębianie wiedzy teoretycznej oraz podnoszenie umiejętności zawodowych�
W ujęciu czasowym zatrudnienie lekarzy jest równe dla wszystkich wykonujących ten zawód w całym kraju�
Nieco inaczej wygląda sytuacja w przypadku zatrudnienia na stanowisku pielę- gniarek lub położnych� Z jednej strony realizują one polecenia lekarzy, z drugiej prze- łożonej pielęgniarek57� Mając to na uwadze, przyjmuje się, że do podstawowych obo- wiązków pielęgniarek zalicza się przede wszystkim:
– wykonywanie zabiegów;
– pomoc pacjentom;
– czynności ogólnoporządkowe, w tym utrzymywanie w czystości instrumentów, troska o zaopatrzenie;
54 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 października 2005 roku w sprawie specjalizacji le- karzy i lekarzy dentystów ze zmianami z 19 września 2008 roku, z 8 grudnia 2011 roku�
55 Zob� J� Ombach, W� Słomczyński, Planowanie rozwoju kadry lekarskiej, ekspertyza, Uniwer- sytet Jagielloński, Kraków, XII 2000, http://www�im�uj�edu�pl/JerzyOmbach/MZ2000�pdf (dostęp 17�09�2006)�
56 Tamże�
57 Zob� A� Koper, L� Wdowiak, I� Wrońska, Służbowe więzi organizacyjne w szpitalu, „Zdrowie Publiczne”, 2003, 1/2, s� 15�
