q (imiona i n~ ~;v i~o oraz nazwisko rodowe) ()

OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE

w6jta, zastypcy w6jta, se kretarza gmin y, skarbnika gminy, ki erownikaj ednostki organizacyjnej

· · ej i

cz~onka

orga nu za rzqdzajqcego g minnq oso bq prawnq oraz osoby ajqcej decyzj e administracyjne w imieniu w6jta;

. . .. ~~~ ... . .... .. , dni a .... Ol(f.) ... ~ ... . ^r.

(miejscowosc)

sk a j')ca oswiadczenie obowi')zana jest do zgodnego z prawd'), starannego i zupelnego wypelnieni l<azdej z rubryk.

2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajdu.i'l w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ,nie dotyczy".

3. Osoba skladaj')ca oswiadczenie obowi<)zana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnik6w maj')tkowych, dochod6w i zobowi<)zar1 do maj<)tku odrybnego i maj')tku objytego malzensk') wsp61nosci') maj')tkow').

4. Oswiadczenie maj')tkowe dotyczy maj<)tku w kraju i za granic').

5. Oswiadczenie maj')tkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieniyzne.

6.

w

CZySCi A oswiadczenia zawarte SC) informacje jawne, w CZySCi B zas informacje niejawne dotyCZ')Ce adresu zamieszkania skladaj')cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.

CZF;SC A

Ja, nizej podpi sany(a), ·---- -~~J\)_0_ ^___ -~Ql0\\ __ _ _ -~l!ct ______ --- ~·\G-~l~'((\ __________________ _ _

q

^{(imiona i}

n~~;v·i~o

oraz nazwisko rodowe) () ₁

urodzon y(-a) ______ DLJQ_._)__~~--~--- --- ^w _ I0-100I.UQKle ____ \Jt)_nt --- :~liQ~t: ~~~\S1St~~~ hl~~~~~):Q):(\O: ~,~~:::~f'0:~p:~~~J_fj_(t ::: N~~~:8~U: ::::1fufiQO)j~:c:1j'::~::

(micjscc zatrudnicnia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu siy z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni<)ce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz.l393) oraz ustawy z dnia 8 marca I I 90 r. o samorz(jdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24 h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam w sklad malzenskiej ,wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j maj<)tek odrybny:

I.

II.

1 Dom

· o powierzc hni : oc . .. . . Wo . . ... . . . .... .

Mi eszkani e

2.

o powierzchni :

m2 ,

o wa rtosc i : m

2

,

o wa rtosci :

.'?Juo ... roo ... tytul prawny : tytul prawny :

3. Gos podarstwo ro lne

rodzaj gos podarstwa : - ~~~ _ t:o~~C1Y . ____________ _ _ _ ________________ E?~! ~!·~-~ ~~~ -i-~: _________________ _

o wa rtosc i : rodzaj zabudowy:

tytul

prawny : _ __ __ __ _ _______________________________________________________________

________________________

_ _ Z tego tytulu

osi~gn~lem(-~t-1-am)

w roku ubi egl ym przychod i dochod

w wysokosc i :

!nne

4 · ni eru chomosc i: ,

pow ierzchn ia : ______ JttE. _ --~m4.t~. ___________________ ... ___ _ ____ . ---.- .. ---- ... - - -· ·--- ----

o wa rtosc i :

tytut prawny : _ ___ . ___ ___ ... _. ___________ . _. ________________________ .

_

.. ________________________ . __ . _______ ..

.

III.

Pos iada,m ud ziaty w spolkach handl owych

-

na lezy podac

liczb~t

i em itenta ud z ial6w:

____ _ ___ ~lt. ___ m~t<tH -- __________ ... __ .. ____________ .. ______ ... ___ . _______________ . __ .... __ ... ________ . _____________ .

Udziaty te

stanowi~

paki et

wi~tkszy

niz I 0 % udz ial6w w spok e:

Z tego tytutu

osi~gn~tem(~tlam)

w rok u ubi eglym dochod w wysokosci:

IV.

Pos iadam akc j e w spolkach ha ndlowych

-

na lezy podac

liczb~t

i emi te nta akc ji :

- - · -··-- --~.\E ____ ~Q1~t<t~ ----·---····---·---···--- -· ···----···--- ·

akcj e te

stanowi~

paki et

wi~tkszy

n iz I 0 % akcj i w spoke:

Z tego tytuhr

osi~gn<jlem(~tlam)

w roku ubi egty m doc hod w wysokosc i:

v.

r

Na bylem( -am) ( nabyl m6j malzo nek, z wy lqczen iem mien ia przynalez nego do jego maj qtku odrybnego) od Skarbu Par'l stwa, innej par'l stwowej oso by praw ne j , j ednostek samo rzqdu terytori a lnego, ich zwiqzk6w, komun aln e j oso by prawnej lub zw iqzku metropo lita lnego nastypujqce mie nie, kt6re podl egalo zbyc iu w drodze przetargu - nalezy podac opi s mi eni a i daty nabyc ia, od kogo:

__ _ _ _______ ^fVi~- ___ ^{toT~ ~t~-} _______________________________________________ __ ___ _ ____________ _ ________________________ _

VI.

I. Prowa dzy dzialalnos6 gos podarczq;; (nalezy poda6 fo rmy praw nq i przedmi ot dziala lnosci):

- oso biscie

- ws p61ni e z osobami

---.

Z tego tytulu os iqgnqlem( ylam) w roku ubi egly m przych6d i doch6d w wyso kosc i :

2. Za rzq dza m dz ial alnosc iq gos poda rczq lub jestem przedstaw ic ie lem, pe ln omoc niki em tak iej dzialaln osc i (nalezy poda6 fo rm (( prawnq i przedmi ot dzialaln osci):

--- !'0_ \£_ --- -~rlt~.l~ ---

- osobiscie

ws p61nie z innymi osobami

Z tego tytulu os iqgnqlem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosc i :

VII.

] _ W sp6lkach handlowyc h

(nazwa, siedzib a sp61ki): __ _ _ _ _ !\l:u ; _ ____ - ~\_lit~~-- ________________________________ _

- j estem czlonki em za rzqd u (od kiedy):

- j estem czlonki em rady nadzo rczej (od ki edy):

- j estem czlonki em komi sji rew izyjn ej (od ki edy) :

Z tego tytulu os iqgnq l em( y lam) w roku ubieg ly m doc h6d w wysokosc i :

2. W sp6ld zie lniac h: \

_______ _ _____ _ _______________ _ _ _ (}J\E ____ ~D1~~1~-- ______________________________________________________ ____ _ _ ____ _ _ _

- jestem cz{onkiem zarz<tdu (od kiedy): --- --- --- ---

---

- jestem cz{onkiem rady nadzorczet (od kiedy): --- ---

---

- jestem cz-tonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ---

---.

Z tego tytuht osi<tgn<t{em(-ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci :

---

3. W fundacjach prowadz<tcych dzialalno sc gospodarczi') :

_______________

mi~ --- -~01~\~ --- --- --- - --- - --- - --

---

- jestem czlonkiem zarz<tdu (od kiedy) : --- ---

---.

- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiecly): --- -- ---

-----·

- jestem czlonkiem komisji rewi zyjnej (od kiedy) : --- -

---

Z tego tytu{u osi<tgni'jlem( -ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci :

---

VIII.

Tnne dochocly osi'!gane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajyc, z poclaniem

kwot uzyskiwanych z kazdego tytuht :

I 1 •

~~<·• ~ _1, ^• ~W)A ~~ )~~+)_") _ _ ilrel ~~tl\ll ~ ~ ^. ~C'i&,WS ~~9 ?~~~

-- ~- - 1lJ:tm~LU. ______ ~ _____ vu1~_\!ID~L _____ : ~i2PtJuQ~ ----~~u~ --- AWt0_ij_)_lffi_0~ /L ________ _ ___ _ ___ _

IX.

Sktadniki mienia ruchomego o wat1osci powyzej I 0 000 zlotych (w przypaclku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark y, model i rok produkcj i) :

--- ~t,U -- _ e\\~ ^{GJl'(££ _---- \'AA_} ~t&9: ^{-· ••} ~~f\ ·. ~~ ~. ^{_ l{ ••••} -~~ ^•• ~ ^•• ~[}? •••••••• -.-••••

X.

Zobowi<tzania pieniyzne o wat1osci powyzej I 0 000 z zlotych, w tym zaci<tgniyte kredyty i pozyczki

oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo , w zwi<tzku zjakim zdarzeniem, w jakiej

--- - ---~\P~\~ -~'h~y ______ h _~~~ >--- ~~Q,_DDo ^_____ fuG~ _O~ s~ ^__ jl ~_~r_1 ---

--- ___ _ __ __ ThG\ttr_Nl~l\J ___

^}oJ_

J.m~LR. ___ -~·--- lNC.c l1N_ \C --~\At ~-t1-

-!- _______________________ ·- ___ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - ~~ __ SID~r- __ :tDtt\J __ -~~- ~O~lllit'J _ ll)t, Cr: ___________________________________________________ _

CZ~SC B

Dane niejawne, obj~te ochronq na podstawie ustawy z 10 maja 2018 roku o Ochronie Danych Osobowych

(DZ. U. 2018 poz. 1000)

Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci .

iii

... ... 'J~~dP;m~.c.- ... .

---

Niewlasciwe skreslic

Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzycej, w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

Nie dotyczy rad nadzorczych w sp61dzielniach mieszkaniowych