[2016/Nr 6] Nr 6/2016 (pełna wersja)

tom 72 · nr 6 rok 2016 czerwiec issn 0014‑8261

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Pre­

numeratorami czasopisma są farmaceuci, apte­

ki ogólnodostępne i szpitalne, hurtownie farma­

ceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Pismo dociera też do sa­

morządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgowych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

Cena prenumeraty krajowej na rok 2016 wynosi 233,10 zł (w tym 5% VAT), zagranicznej – 200 USD.

Emeryci – członkowie Polskiego Towarzystwa Far­

maceutycznego otrzymują zniżkę 50%, toteż na blankiecie wpłaty należy podać numer emerytury.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po­

jedyncze zeszyty czasopisma. Prenumeratę należy opłacać w dowolnym banku lub urzędzie poczto­

wym na rachunek bankowy:

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Millennium SA 29 1160 2202 0000 0000 2770 0281

Farmacja Polska zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

Farmacja Polska jest indeksowana w Chemical Abs­

tracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś­

cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec), mgr Lidia Czyż (Rzeszów),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Aleksander A. Kubis (Wrocław), dr Jadwiga Nartowska (Warszawa),

mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa), prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria Orszulak­Michalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok)

Prof. dr hab. Andriy Zimenkovsky (Lwów, Ukraina) REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr hab. Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00­238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00­238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

e­mail: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl

Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 0014­8261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna Wydawniczo­Poligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl

Nakład: 5000 egz.

Printed on acid­free paper.

tom 72 · nr 6 rok 2016 czerwiec issn 0014‑8261

Spis treści

351 praca oryginalna • opieka farmaceutyczna · Ocena jakości usług farmaceutycznych podczas realizacji recepty lekarskiej

Mariola Drozd, Sylwia Ciećko

359 biochemia farmaceutyczna · Cynk – pierwiastek niezbędny dla zdrowia

Hanna Czeczot

366 toksykologia farmaceutyczna · Doświadczalne modele parkinsonizmu

Magdalena Wąsik, Monika Komasara, Maciej Gawlik

373 botanika farmaceutyczna · Od tradycyjnej etnomedycyny do współczesnej fitoterapii – „kariera” oczaru wirginijskiego (Hamamelis virginiana L.)

Agnieszka Gołdyn, Halina Ekiert, Ewa Skrzypczak-Pietraszek

385 praktyka farmaceutyczna · Etyka farmaceutyczna – próba analizy pojęcia i jego wpływu na praktykę apteczną

Marta Jakubowska, Damian Świeczkowski, Jerzy Krysiński, Piotr Merks 389 historia farmacji · Przepisy na ognie bengalskie w manuale

Antoniego Steckiego Zbigniew Bela

395 historia farmacji · Krótki zarys dziejow Apteki „Piastowskiej”

w Toruniu (dawniej pw. św. Anny) Aleksander Drygas

Farmacja po dyplomie

399 technologia postaci leku · Możliwe mechanizmy uwalniania substancji czynnej inkorporowanej do polimerów typu Eudragit w sposób niezgodny z katalogową wartością pH

Radosław Balwierz, Dominik Marciniak, Andrzej Jankowski,

Mateusz Krzysztofik, Dariusz Łukowiec, Zofia Dzierżewicz, Janusz Pluta 406 chemia leków · Zależność między strukturą a aktywnością w grupie

związków o działaniu przeciwgrzybiczym Łukasz Fijałkowski, Alicja Nowaczyk

416 biochemia farmaceutyczna · Żel aloesowy jako aktywny składnik żywności i jej konserwant

Maria Warwas, Katarzyna Marciniak, Jakub Gburek, Krzysztof Gołąb

Table of Contents

351 original article • pharmaceutical care · Evaluation of quality of pharmaceutical service during the implementation of a medical prescription

Mariola Drozd, Sylwia Ciećko

359 pharmaceutical biochemistry · Zinc - necessary element for health

Hanna Czeczot

366pharmaceutical toxicology · Experimental models of parkinsonism

Magdalena Wąsik, Monika Komasara, Maciej Gawlik 373 pharmaceutical botany · From the traditional

ethnomedicine to the modern phytotheraphy – „promotion” of the witch hazel (Hamamelis virginiana L.)

Agnieszka Gołdyn, Halina Ekiert, Ewa Skrzypczak-Pietraszek

385 pharmaceutical practice · Pharmaceutical ethics – an attempt to analyze the concept and impact on community pharmacy Marta Jakubowska, Damian Świeczkowski, Jerzy Krysiński, Piotr Merks

389history of pharmacy · Recipes for Bengal lights in Anthony Kostecki manual

Zbigniew Bela

395 history of pharmacy · A short outline of the history Pharmacies „Piastowska” in Toruń (formerly St. Anne’s)

Aleksander Drygas

Postgraduate pharmacy

399 drug form technology · Possible mechanisms for the release of the active substances

incorporated into Eudragit type polymers in a manner inconsistent with pH catalogue value Radosław Balwierz, Dominik Marciniak,

Andrzej Jankowski, Mateusz Krzysztofik, Dariusz Łukowiec, Zofia Dzierżewicz, Janusz Pluta 406chemistry of drug · Structure-activity

relationship in compounds with antifungal activity Łukasz Fijałkowski, Alicja Nowaczyk

416 pharmaceutical biochemistry · Aloe gel as an active food ingredient and its preservative Maria Warwas, Katarzyna Marciniak, Jakub Gburek, Krzysztof Gołąb

czy zostały one dokonane w sposób profesjonalny i zrozumiały lub czy odbiegają i w jakim stopniu od oczekiwań pacjenta. Dodatkowo całe badanie opie­

rało się na sprawdzeniu korelacji pomiędzy jako­

ścią udzielanych porad a stopniem wykształcenia i wiekiem aptekarza oraz wpływu kolejki w apte­

ce na poziom i formę świadczonych usług farma­

ceutycznych.

Materiał i metoda

Badanie zostało przeprowadzone metodą wy­

wiadu bezpośredniego. Grupę badanych stanowiło 75 aptekarzy – magistrów farmacji i techników far­

macji, pracujących w losowo wybranych aptekach ogólnodostępnych na terenie województwa lubel­

skiego. Badanie wykonano w okresie od listopada 2014 r. do marca 2015 r.

F

nia publicznego. Pacjenci, korzystający z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach, ocze­

kują od farmaceutów profesjonalnych porad w za­

kresie działania i stosowania leków. Należy uwa­

żać, że każda wizyta pacjenta w aptece powinna być traktowana bardzo indywidualnie. Podczas zakupu produktów leczniczych ogromne znacze­

nie dla każdego pacjenta ma zarówno zdanie, jak i każda sugestia farmaceuty. Sugerowanie się opi­

nią aptekarzy spowodowane jest bardzo łatwą do­

stępnością aptek, zasobem wiedzy, jaki posiadają farmaceuci, jak również możliwością otrzymania bezpłatnej porady w zakresie produktów leczni­

czych i suplementów diety. Wydaje się, że oso­

ba farmaceuty jest szczególnie ważna ze względu na coraz bardziej szerzące się zjawisko samolecze­

nia. Dzięki odpowiedniej komunikacji między far­

maceutą a pacjentem możliwe jest uzyskanie wła­

ściwej farmakoterapii i pozytywnych jej efektów.

Prawidłowa realizacja procesu wymiany informa­

cji, zwłaszcza podczas realizacji recept lekarskich, jest niezmiernie istotna.

Głównym celem badania była ocena jakości in­

formacji przekazywanych przez farmaceutów pod­

czas realizacji recepty lekarskiej na leki stosowane w chorobie wrzodowej. Ważną kwestią badania było sprawdzenie zaangażowania farmaceuty w wywiad z pacjentem oraz doradztwo w zakresie działania, stosowania i dawkowania leków zawartych na re­

cepcie oraz dodatkowych leków lub suplementów diety, o które prosi pacjent.

Kolejnym celem była weryfikacja umiejętno­

ści wykrycia przedstawionych przez tajemnicze­

go pacjenta problemów lekowych oraz możliwości ich rozwiązywania przez farmaceutów. Postano­

wiono także sprawdzić zachowanie farmaceuty podczas odbytych wywiadów oraz odbiór prze­

prowadzonych konsultacji przez samego pacjenta,

Evaluation of quality of pharmaceutical service during the implementation of a medical prescription · Information about the drug and the advice which provide the pharmacist during the implementation of a medical prescription is a pharmaceutical services in pharmacies. The quality of this service is very important because of the effectiveness and safety of pharmacotherapy.

The aim of the study was to assess the quality of information provided by pharmacists during the implementation of a medical prescription drug used to treat ulcers and the involvement of a pharmacists in an interview with the patient and consulting for action, use, dosage additional drugs or dietary supplements.

The quality of pharmaceutical services provided by pharmacists during the implementation of the prescription indicates the educational deficiencies in the area clinical knowledge and communication skills.

Keywords: pharmaceutical service, quality of service, medical prescription.

© Farm Pol, 2016, 72(6): 351–358

Ocena jakości usług farmaceutycznych podczas realizacji recepty lekarskiej

Mariola Drozd, Sylwia Ciećko

Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji: Mariola Drozd, ul. W. Chodźki 1, 20­093 Lublin, e­mail: mariola.drozd@umlub.pl

Badanie przeprowadzono w sposób anonimo­

wy. Ankieter odegrał rolę „tajemniczego pacjen­

ta”, który zgłasza się do aptekarza z receptą le­

karską na inhibitor pompy protonowej (preparat najtańszy na ówczesnym polskim rynku farma­

ceutycznym) oraz prosi jeszcze o inne leki. Przed­

miotem badania były informacje przekazywa­

ne w trakcie realizacji recepty oraz poradnictwo w zakresie samoleczenia.

Scenariusz badania

Pacjentka w wieku 27 lat cierpi na choro­

bę wrzodową żołądka. Leczy się u gastrologa.

Lekarz zapisał jej Omeprazol 40 mg kapsułki, 2 opakowania po 28 kapsułek ( Ortanol 40 Plus).

Pacjentka chce dokupić bez recepty ranitydy- nę 200 mg tabl. (Ranigast Max) i jakiś preparat zawierający melatoninę.

Funkcję „tajemniczego pacjenta” pełniła oso­

ba posiadająca wiedzę farmaceutyczną, jednocze­

śnie prezentowała osobę nieświadomą i niekom­

petentną w tej dziedzinie. Badacz zadawał banalne pytania, a w momencie uzyskania podstawowych informacji zaczynał drążyć podjęty temat w celu uzyskania możliwie największej ilości informacji.

Podczas przeprowadzania każdej z rozmów „ta­

jemniczy pacjent” nawiązywał wnikliwy dialog z farmaceutą w celu weryfikacji jego wiedzy i oce­

ny udzielanych porad. W czasie wywiadu ankieter dokładnie słuchał porad i obserwował zachowanie farmaceuty. Zwracał uwagę na trafność zadawa­

nych pytań, merytoryczność odpowiedzi na posta­

wione mu pytania oraz identyfikację problemów lekowych. Po zakończonej rozmowie z farma­

ceutą i wyjściu z apteki, na podstawie uzyska­

nych informacji, ankieter uzupełniał przygotowa­

ny wcześniej kwestionariusz. Uzupełnione ankiety stanowiły podstawę do analizy wyników, dyskusji i sformułowania odpowiednich wniosków.

Kwestionariusz badania podzielony został na 5 części. Pierwsza część ankiety dotyczyła pytań, które powinien zadać każdy farmaceuta podczas standardowej wizyty w aptece. W kwestionariuszu zostało uwzględnionych 11 pytań uszeregowanych we właściwej kolejności, m.in. dla kogo przezna­

czone są leki?, czy pacjent przyjmuje inne leki lub czy choruje na inne choroby przewlekłe? Ankieter zaznaczał kolejność zadawanych pytań przez ap­

tekarza. Druga część kwestionariusza obejmowała porady i informacje przekazane pacjentowi. Wśród nich były m.in. aspekty dotyczące działania, daw­

kowania i sposobu stosowania oraz przechowywa­

nia leków. Trzecia część ankiety dotyczyła zacho­

wania aptekarza wobec pacjenta. Można go było określić przymiotnikowo, np. uprzejmy, aroganc­

ki, zły lub określając jego zachowanie, np. skłonny

do wydania wszystkich leków, proponował tańszy odpowiednik itp. Jeśli powyższe kwestie, znajdu­

jące się w ankiecie, padły w czasie rozmowy, an­

kieter odznaczał je w sposób chronologiczny. Waż­

ną rolę dla pełnego sprecyzowania wyników miała czwarta część kwestionariusza, w której ankieter uzupełniał zaproponowane zalecenia farmakolo­

giczne i niefarmakologiczne oraz zalecenia zwią­

zane ze zdrowym trybem życia lub odpowiednią dietą. Dodatkowo odznaczana była sugestia ap­

tekarza o wizycie u lekarza w przypadku chęci przyjmowania wszystkich preparatów jednocze­

śnie i stale. Odnotowane zostały także sytuacje, w których aptekarz nie odsyłał do lekarza, z uza­

sadnieniem – czy dana sytuacja tego wymaga­

ła. W końcowej część ankiety zbierano informacje charakteryzujące osoby badane oraz apteki, w któ­

rej przeprowadzano wywiad. Apteki poddane ba­

daniu zlokalizowane były w miastach Lubelsz­

czyzny. Badania nie przeprowadzono w aptekach wiejskich. Nieco dokładniej opisywany był apte­

karz. Na podstawie identyfikatora badacz określał tytuł zawodowy rozmówcy (magister lub technik farmacji). W przypadku gdy określenie tytułu za­

wodowego było niemożliwe ze względu na brak identyfikatora, nie planowano konieczności zada­

nia pytania przez ankietera, z kim rozmawiał. Na­

stępnie aptekarz zostawał przyporządkowany do odpowiedniego przedziału wiekowego: 20–30 lat, 31–40 lat, powyżej 41 lat oraz do grupy płci. Inne informacje odnotowywane w ankiecie to: obec­

ność kolejki w aptece oraz czas trwania każdego z wywiadów. Na końcu kwestionariusza zamiesz­

czone były komentarze osoby przeprowadzającej badanie. W tym miejscu, w sposób subiektywny, przedstawiono odczucia ankietera, które dotyczy­

ły podejścia aptekarza do pacjenta, zainteresowa­

nia przedstawionym problemem oraz inne spo­

strzeżenia istotne dla wyników analizy. Zebrane dane zostały poddane analizie w programie Mi­

crosoft Excel. Wyniki analizowano pod względem wykształcenia oraz wieku. Nie analizowano od­

powiedzi pod względem płci ze względu na dużą dysproporcję grupy. Analizy istotności statystycz­

nej dokonano przy pomocy testu Chi², za granicę istotności przyjęto p=0,05.

Wyniki

Charakterystyka badanej populacji W badanej grupie 75 osób było 71 kobiet, co sta­

nowi aż 95% badanych, oraz 4 mężczyzn (5% ogó­

łu). Wśród badanej populacji najmłodsza grupa ap­

tekarzy (20–30 lat) to 16 osób, 33 osoby (21%) były w przedziale wiekowym od 31. do 40. r.ż., co sta­

nowiło 44% badanych, a 26 osób, czyli 35% bada­

nych, to aptekarze powyżej 41. r.ż.

W celu zobrazowania relacji pomiędzy posiada­

nym stopniem wykształcenia a jakością udzielanych porad i usług w aptece dokonano podziału badanych na grupy zawodowe. Zidentyfikowano 39 (52%) magistrów farmacji, 35 (47%) techników farma­

ceutycznych, a u 1 rozmówcy nie udało się ustalić wykształcenia.

Zachowanie aptekarzy w zależności od obecności kolejki w aptece

Ważnym zagadnieniem jest podejście apteka­

rza do osoby obsługiwanej bez względu na warun­

ki panujące w izbie ekspedycyjnej apteki. Obecność kolejki podczas niektórych rozmów miała znaczą­

cy wpływ na przeprowadzany wywiad. Wśród 18 (24%) aptekarzy z aptek, w których była obecna kolejka, tylko 3 (8%) magistrów farmacji obsłużyło pacjenta w sposób dokładny i skrupulatny i jedynie 1 magister odniósł się lekceważąco do osoby obsłu­

giwanej w momencie przybywania osób do apteki.

W gronie magistrów było jeszcze 3 badanych, któ­

rzy stwarzali odczuwalną presję czasu, a przez to kontakt z nimi był bardzo ograniczony. W zespo­

le techników sytuacja była nieco inna. W przypad­

ku obecnej kolejki w aptece jedynie 2 (6%) techni­

ków przeprowadziło rozmowę w sposób dokładny i skrupulatny, także 2 techników zaczęło lekcewa­

żyć pacjenta w chwili rosnącej liczby osób w kolejce

i aż 6 (17%) techników odpowiadało postawie ma­

łomównej, mało dokładnej oraz bardzo zniecier­

pliwionej. Aptekarz nieposiadający identyfikatora obsłużył pacjenta w sposób mało fachowy, tworząc znaczną barierę komunikacyjną.

Pozostali aptekarze (57 osób, 76%) rozma wiali z „tajemniczym pacjentem”, gdy kolejki nie było w aptece. Tutaj sytuacja była znacznie odmienna od opisanej powyżej. 18 (46%) magistrów farma­

cji podeszło do pacjenta w sposób profesjonalny, 11 (28%) magistrów nie poświęciło wystarczają­

cej ilości czasu i uwagi oraz 3 (8%) badanym magi­

strom zależało wyłącznie na sprzedaży produktów leczniczych. W przypadku rozmowy z technikami farmacji 6 (17%) z nich obsłużyło pacjenta w spo­

sób należyty, 10 (29%) przeznaczyło dla tajemni­

czego pacjenta zbyt mało uwagi i czasu, a 9 (26%) techników skupionych było głównie na sprzedaży leków. Wyniki przedstawia wykres 1.

Analiza powyższych wyników pozwala stwier­

dzić, że kolejka wpływa zarówno na aptekarza ob­

sługującego, jak i na subiektywne odczucia pacjen­

ta w zakresie jakości udzielanych przez aptekarzy informacji i porad.

Jednym ze wskaźników, który może służyć do oceny jakości usługi farmaceutycznej, jest czas rozmowy farmaceuty z pacjentem. W tym bada­

niu czas, jaki aptekarze poświęcali na rozmowę technik farmacji brak informacji

brak kolejki w aptece

obecność kolejki w aptece

magister farmacji

liczba aptekarzy

obsługa w aptece

technik farmacji

magister farmacji

dokładna i skrupulatna obsługa w chwili pojawienia się kolejki

lekceważenie pacjenta zainteresowanego wyłącznie poradąbardzo ograniczony kontakt i odczuwalna presja czasu

poświęcenie zbyt mało uwagi i czasu

skupienie głównie na sprzedaży leków 0

3 3

3

9

1

2 1 2

6

6 18

1 1 10

5 10 15 20

Wykres 1. Zachowanie aptekarza w momencie obsługi pacjenta w zależności od wykształcenia i obecności kolejki

z pacjentem, okazał się bardzo zróżnicowany. Wy­

niki przedstawiono w tabeli 1.

Analizując powyższe dane, można zauważyć, że najdłuższa konwersacja trwała 20 minut, a najkrót­

sza jedynie 2 minuty. Średni czas przeprowadzane­

go wywiadu przez badanych aptekarzy to 6 minut i 29 sekund (mediana 6 min).

Czynnikiem znacznie wpływającym na długość rozmowy aptekarza z pacjentem była kolejka. Szcze­

gólnie widoczny jej wpływ zauważono na czas roz­

mowy magistrów farmacji z pacjentem. Badanie wykazało, że kolejka pacjentów skraca czas obsłu­

gi przez magistrów średnio o ponad 1 minutę, gdzie w przypadku techników farmacji w zasadzie tego zjawiska nie ma. Zależność czasu rozmowy od wieku badanych aptekarzy, analizując czas średni, z wie­

kiem wzrasta, chociaż nie ma to bezpośredniego przełożenia na poszczególne grupy wiekowe i obec­

ność kolejki. Najmłodszym nie przeszkadza kolejka, wówczas obsługują najdłużej, natomiast w sytuacji bez kolejki w aptece ten czas jest średnio krótszy aż o 2 minuty. Aptekarze w wieku 31–40 lat obsługu­

ją najszybciej w obecności kolejki, zaś gdy jej nie ma rozmawiają najdłużej, średnio o ponad 2 minuty.

Ocena prowadzenia wywiadu

Podczas wizyty w aptece oceniana była jakość poradnictwa i ilość przekazanej informacji w cza­

sie pojedynczego wywiadu. Kolejność oraz licz­

ba zadawanych pytań podczas wywiadu jest ko­

lejnym wymiernym wskaźnikiem jakości usługi farmaceutycznej. W celu sprawdzenia tego wskaź­

nika w ankiecie umieszczono 10 pytań uło­

żonych chronologicznie, które powinny paść

z ust farmaceuty podczas rozmowy z pacjen­

tem. Były to pytania ogólne i specyficzne dla cho­

roby wrzodowej. Wyniki przedstawia tabela 2.

Większość pytań, które umieszczone były w an­

kiecie, padały sporadycznie. I tak, pytanie: jak długo pacjent przyjmuje oba leki jednocześnie, tzn. ome- prazol i ranidydynę? zadało jedynie 3 aptekarzy – 1 magister i 2 techników farmacji. Były to osoby, można stwierdzić, z pewnym doświadczeniem za­

wodowym, gdyż należały do grup wiekowych po­

wyżej 31 r.ż. Tylko 1 magister farmacji z grupy wie­

kowej powyżej 41 lat zadał pytanie: czy pacjent stosuje się do: diety, przeciwwskazań chorobowych, czynników ryzyka itp.? Natomiast żadna z badanych osób nie była zainteresowana uzyskaniem informa­

cji od pacjenta, które dotyczą współistnienia innych chorób przewlekłych, stosowania innych leków czy nałogu palenia papierosów. Wśród badanych 26 osób (35% aptekarzy), tj. 11 magistrów, 14 techników i 1 osoba bez identyfikatora, nie zadało żadnego z pytań. Czas, jaki poświęcali ci aptekarze pacjento­

wi, to średnio 5 min 24 s. Podczas 32 (43%) wywia­

dów (19 magistrów i 13 techników) zostało zadane tylko jedno powyższe pytanie, a jedynie w czasie 17 (23%) rozmów (9 magistrów i 8 techników) padło więcej niż jedno z omawianych pytań. Analiza sta­

tystyczna wykazała, że wiek istotnie wpływa jedynie na fakt zdobycia informacji, czy lekarz pacjenta wie o jednoczesnym przyjmowaniu omeprazolu i rani- tydyny. Pozostałe czynniki nie wykazały istotności.

Ocena informacji o leku

Kolejnym zagadnieniem analizowanym w bada­

niu była informacja przekazywana przez aptekarza

pytanie Magister farmacji

n=39 (% n) Technik farmacji

n=35 (%n) Wiek 20-30 lat

n=16 (% n) Wiek 31-40 lat

n=33 (% n) Wiek powyżej 41 lat n=26 (% n)

Dla kogo przeznaczone są te leki? 24 (62) 18 (51) 9 (56) 20 (61) 13 (50)

p 0,301 0,580

Czy lekarz wie o przyjmowaniu obu leków jednocześnie? (omeprazolu i ranitydyny) 13 (33) 10 (29) 2 (13) 9 (27) 12 (46)

p 0,611 0,000

Brak zadanych pytań 11 (38) 14 (49) 7 (44) 10 (30) 9 (35)

p 0,238 0,250

Tabela 2. Wywiad farmaceutyczny Magister farmacji

Technik farmaceutyczny

Brak informacji o wykształceniu

Wiek 20-30 lat Wiek 31-40 lat Wiek powyżej 41 lat

Średnia 6 min 22 s 6 min 1 s 5 min 5 min 13 s 6 min 9 s 6 min 10 s

Mediana 7 min 5 min 5 min 5 min 7 min 6 min

Kolejka (średnia) 2-10 min (5 min 4 s) 2-10 min (6 min) 5 min 2-10 min (7 min 2 s) 2-9 min (4 min 5 s) 3-10 min (5 min 5 s)

Brak kolejki (średnia) 3-20 min (6 min 25 s) 2-10 min (6min 1 s) - 2-8 min (5 min 3 s) 3-10 min (6 min 22 s) 3-20 min (6 min 13 s) Tabela 1. Czas trwania rozmowy aptekarza z pacjentem

w zakresie leczenia choroby wrzodowej. W prawi­

dłowo przebiegającej wizycie pacjenta w aptece, po przeprowadzeniu wywiadu, na początku ap­

tekarz powinien udzielić informacji o leku prze­

pisanym na recepcie. W dalszej kolejności powi­

nien udzielić informacji na temat dodatkowych preparatów, o które prosi pacjent. Wyniki przed­

stawia tabela 3.

Analizując uzyskane od aptekarzy informacje o lekach pacjenta, okazało się, że 5 aptekarzy (2 ma­

gistrów – 5% i 3 techników – 9%) czekało, by pa­

cjent sam wybrał dawkę melatoniny, 3 z nich było z grupy wiekowej 20–30 lat, a z pozostałych grup wiekowych po 1 aptekarzu. Także tylko 3 apteka­

rzy, tj. 1 magister (3%) i 2 techników (6%), zapro­

ponowało inny suplement diety / lek OTC / inne rozwiązanie problemu pacjenta, które można zasto­

sować z lekiem na receptę. Był to 1 aptekarz (6%) z grupy wiekowej 20–30 lat i 2 aptekarzy (8%) z grupy najstarszej.

W grupie badanych żadna osoba nie udzieli­

ła informacji dotyczącej stosowania omeprazolu, ranitydyny i melatoniny z pokarmami. Brakowa­

ło także informacji udzielonych na temat przecho­

wywania tych leków oraz możliwości ich wpły­

wu na koncentrację oraz wykonywanie czynności przy obsłudze urządzeń mechanicznych i prowa­

dzenia pojazdów.

Osoba bez identyfikatora, pomimo że nie za­

dała żadnego wcześniej omawianego pytania, jed­

nak wyjaśniła działanie i stosowanie omeprazolu, wyjaśniła działanie ranitydyny i melatoniny oraz

udzieliła informacji na temat, dlaczego nie moż­

na przyjąć omeprazolu i ranitydyny jednocześnie.

Analiza statystyczne wykazała, że występu­

je istotna zależność udzielanych informacji o le­

kach od wieku aptekarza. Natomiast istotna sta­

tystycznie zależność pod względem wykształcenia występuje tylko w przypadku udzielenia informa­

cji na temat omeprazolu oraz wyjaśnienia przyczy­

ny braku możliwości stosowania omeprazolu łącz­

nie z ranitydyną.

Ocena zachowania aptekarza

Ważnym pod względem jakości usługi farmaceu­

tycznej jest problematyka zachowania farmaceuty w trakcie rozmowy z pacjentem i bezpośrednio po niej. Wyniki przedstawia tabela 4.

Ważnym problemem, z którym spotkał się ankie­

ter była skłonność do wydania omeprazolu i rani- tydyny przez 21 aptekarzy (28%). Istotne z punktu widzenia realizacji zapisów prawnych w ustawie re­

fundacyjnej jest sprawdzenie obowiązku propono­

wania przez aptekarza tańszego odpowiednika, niż zapisany na recepcie. Z grupy badanych 49 (65%) aptekarzy proponowało tańszy odpowiednik, cho­

ciaż lek który został wypisany pacjentce na recepcie był najtańszym na polskim rynku w trakcie trwa­

nia badania.

Przyjrzano się również zaleceniom apteka­

rzy, zarówno farmakologicznym, jak i niefarma­

kologicznym. Aptekarze ostrożnie podchodzi­

li do udzielania zaleceń. Szczególnie skupiali się na problemach z zasypianiem pacjentki i w zamian

Magister farmacji n=39

(% n) Technik farmacji n=35

(%n) Wiek 20-30 lat

n=16 (% n) Wiek 31-40 lat

n=33 (% n) Wiek powyżej 41 lat n=26 (% n)

Wyjaśnił działanie leku na receptę – omeprazolu 24 (62) 13 (37) 5 (31) 20 (61) 13 (50)

p 0,012 0,008

Wyjaśnił, jak stosować omeprazol 21 (54) 18 (51) 8 (50) 22 (67) 10 (38)

p 0,769 0,016

Wyjaśnił działanie ranitydyny 21 (54) 14 (40) 7 (44) 16 (48) 13 (50)

p 0,149 0,821

Wyjaśnił, jak stosować ranitydynę 8 (21) 5 (14) 0 10 (30) 3 (12)

p 0,237 0,000

Wyjaśnił, dlaczego nie można przyjąć obu leków

(omeprazolu i ranitydyny) jednocześnie 34 (87) 19 (54) 12 (75) 23 (70) 19 (73)

p 0,005 0,917

Wyjaśnił działanie melatoniny 25 (64) 21 (60) 11 (69) 20 (61) 17 (65)

p 0,719 0,782

Dobrał dawkę melatoniny 20 (51) 23 (66) 13 (81) 18 (55) 14 (54)

p 0,166 0,025

Wyjaśnił, jak stosować melatoninę 20 (51) 16 (46) 13 (81) 16 (48) 9 (35)

p 0,611 0,000

Tabela 3. Informacje udzielone przez aptekarzy

za melatoninę polecali preparaty ziołowe. Takich osób było 15 (20%). Jednak 2 magistrów farmacji, w zamian za preparat zawierający melatoninę, za­

proponowało hydroksyzynę, czyli lek dostępny na receptę lekarską. Natomiast zamiast ranitydyny 2 aptekarzy (3%) zaproponowało stosowanie sie­

mienia lnianego i aloesu.

Następne zagadnienie dotyczyło postawy farma­

ceuty w przypadku braku zakupu leków w aptece.

Wśród 75 ankietowanych 71 zaprosiło do ponow­

nego odwiedzenia apteki w celu porad lub kon­

sultacji. Kolejną ważną kwestią ocenianą w trak­

cie badania było podejście rozmówcy do pacjenta.

Uprzejmych w stosunku do pacjenta było 69 bada­

nych (93%), 3 aptekarzy (4%), w tym 2 magistrów (5%) i 1 technik (3%), wykazało postawę aroganc­

ką oraz 3 badanych (4%), w tym 2 magistrów (5%) i 1 osoba o niezidentyfikowanym tytule zawodo­

wym, było złych, że nie dokonano zakupu.

Analiza statystyczna wykazała istotną za­

leżność tylko pod względem wykształcenia, w przypadku skłonności aptekarza do wydania obu preparatów: omeprazolu i ranitydyny oraz na granicy istotności – proponowanie tańszych odpowiedników.

Analizowany scenariusz przewidywał również zebranie informacji o samodzielnej poradzie lub odesłaniu pacjenta do lekarza. W wyniku anali­

zy odpowiedzi okazało się, że 56 aptekarzy (75%) w trakcie porady uznało brak potrzeby odesłania pacjenta do lekarza, natomiast 19 aptekarzy (25%) po udzieleniu porady farmaceutycznej odesłało pa­

cjenta do lekarza. Otrzymane wyniki zestawiono w tabeli 5.

Należy zaznaczyć, że żaden z badanych apteka­

rzy nie uznał przedstawionej sytuacji przez „tajem­

niczego pacjenta” jako sytuacji wymagającej bez­

względnej konsultacji z lekarzem.

Magister farmacji n=39

(% n) Technik farmacji n=35

(%n) Wiek 20-30 lat

n=16 (% n) Wiek 31-40 lat

n=33 (% n) Wiek powyżej 41 lat n=26 (% n)

Profesjonalna obsługa i porada 18 (46) 12 (34) 6 (38) 14 (42) 10 (38)

0,180 0,873

Mało fachowa obsługa i chaotyczne poradnictwo 12 (31) 6 (17) 3 (19) 8 (24) 7 (27)

0,043 0,497

Znikoma obsługa i skąpe poradnictwo 9 (23) 17 (49) 7 (44) 11 (33) 9 (35)

0,002 0,399

Magister farmacji

n=39 (% n) Technik farmacji

n=35 (%n) Wiek 20-30 lat

n=16 (% n) Wiek 31-40 lat

n=33 (% n) Wiek powyżej 41 lat n=26 (% n)

Brak odesłania do lekarza 28 (72) 27 (77) 14 (88) 26 (79) 16 (62)

p 0,682 0,102

Odesłanie do lekarza po udzieleniu porady farmaceutycznej 11 (28) 8 (23) 2 (13) 7 (21) 10 (28)

p 0,484 0,065

Tabela 6. Zestawienie jakości obsługi i poradnictwa farmaceuty Tabela 5. Odesłanie do lekarza

Magister farmacji

n=39 (% n) Technik farmacji

n=35 (%n) Wiek 20-30 lat

n=16 (% n) Wiek 31-40 lat

n=33 (% n) Wiek powyżej 41 lat n=26 (% n) Skłonny do wydania leku na receptę z innym podobnie

działającym lekiem (omeprazol i ranitydyna) 8 (13) 13 (37) 4 (25) 11 (33) 6 (23)

p 0,001 0,355

Proponował tańszy odpowiednik 22 (56) 27 (77) 11 (69) 22 (67) 16 (62)

p 0,069 0,821

W przypadku braku zakupu leków farmaceuta zaprasza ponownie

do odwiedzenia apteki w celu porad, konsultacji, pomocy 37 (95) 34 (97) 15 (94) 32 (97) 24 (92)

p 0,885 0,935

Uprzejmy 36 (92) 34 (97) 16 (100) 32 (97) 23 (88)

p 0,716 0,663

Tabela 4. Zachowanie aptekarzy podczas rozmowy z pacjentem

Analiza statystyczna wykazała zależność na gra­

nicy istotności jedynie pod względem wieku apte­

karza w przypadku odesłania pacjenta do lekarza po udzieleniu porady farmaceutycznej. W przypadku pozostałych czynników jest brak istotności.

Ocena jakości usługi farmaceutycznej W celu zobrazowania ogólnej jakości obsługi pa­

cjenta w trakcie realizacji recepty lekarskiej oraz udzielanego poradnictwa wszystkie wywiady, in­

formacje oraz subiektywne odczucia ankietera po­

dzielono na 3 grupy:

­ profesjonalna obsługa i porada, czyli skupienie uwagi tylko na jednym pacjencie i rzetelne pora­

dy w postaci konkretnych, zrozumiałych infor­

macji, bez względu na warunki panujące w ap­

tece;

­ mało fachowa obsługa i chaotyczne poradnictwo, czyli rozkojarzenie farmaceuty, brak przekazania w miarę zrozumiałych treści i nieco lekceważący stosunek do pacjenta;

­ znikoma obsługa i skąpe poradnictwo, polega­

jace na traktowaniu pacjenta jako osoby, z którą rozmawia się z konieczności, a oczekiwane po­

rady nie zostały przekazane lub zostały przeka­

zane niezrozumiale i w znikomej ilości.

Wyniki przedstawia tabela 6.

Jakość usługi świadczonej przez aptekarza o nie­

zidentyfikowanym tytule zawodowym oceniono jako mało fachową obsługę i chaotyczne porady.

Ocena statystyczna jakości obsługi i udzielanej porady farmaceutycznej wykazała brak istotnej za­

leżności od wieku aptekarza, natomiast istotnie za­

leży od wykształcenia, szczególnie gdy dotyczy to negatywnej oceny usługi.

Dyskusja

Udzielanie informacji i porad dotyczących dzia­

łania i stosowania produktów leczniczych i wy­

robów medycznych przez aptekarza, zwłaszcza podczas realizacji recepty lekarskiej, jest jedną z najważniejszych usług farmaceutycznych świad­

czonych w aptekach ogólnodostępnych, wymienia­

nych zarówno w ustawie prawo farmaceutyczne, jak i ustawie o izbach aptekarskich. Jednocześnie pełna informacja przekazana pacjentowi może nastąpić je­

dynie po przeprowadzeniu szczegółowego wywia­

du farmaceutycznego.

W niniejszym badaniu nie dzielono aptekarzy na pracujących w aptekach indywidualnych lub sie­

ciowych, jednak Tsao N.W. i współpracownicy wy­

kazali, że na farmaceutów z kanadyjskiej prowin­

cji Kolumbii Brytyjskiej pracujących w aptekach sieciowych znaczny negatywny wpływ na warun­

ki pracy i bezpieczeństwo opieki nad pacjentami ma zobowiązanie do realizacja miesięcznych kwot

„utargu” [1]. Podobnie Vogler S. i wsp. w swoim ba­

daniu przeprowadzonym w 9 krajach Europy wska­

zują, że wprowadzona deregulacja dotycząca obrotu lekami OTC w aptekach może prowadzić do nieza­

mierzonych efektów, tzn. dominacji sieci aptecz­

nych na rynku i dostosowania oferty produktowej do ich dostawców, wzrostu nakładu pracy farma­

ceutów wraz z możliwym ryzykiem pogorszenia jakości doradztwa oraz presja ekonomiczna na far­

maceutów do większego skupiania się na celach biz­

nesowych, niż na celu ochrony zdrowia publicznego [2]. Przedstawione badanie wykazało, że w polskich aptekach występuje czynnik ekonomiczny w zacho­

waniu aptekarza. Wskazują na to, proponowanie za­

równo odpowiedników leku na receptę, jak również leki z zakresu samoleczenia. Odnosząc się do pol­

skich aptekarzy, można przewidywać duży wpływ działań marketingowych, zobowiązujących apteka­

rzy do sprzedaży określonego asortymentu w okre­

ślonym czasie, zwłaszcza tzw. „przykasówek”.

Należy zastanowić się również nad korzystnym wpływem dostępu do informacji zawartych w ba­

zach informatycznych z zakresu zdrowia. Leung V.

i współpracownicy w badaniu 447 farmaceutów ka­

nadyjskich odnotowali zwiększoną wydajność i ja­

kość usługi farmaceutycznej. Spowodowane jest to często używanym systemem informacyjnym o le­

kach w praktyce oraz farmaceuci kanadyjscy do­

strzegają korzyści płynące z takich technologii, któ­

re mogą być bodźcem do transformacji praktyki zawodowej i poprawy jakości opieki [3]. Polscy ap­

tekarze, mając dostęp do wielu baz informatycz­

nych, dostępnych on­line, również bezpłatnie, po­

winni umieć korzystać z nich w chwilach udzielania skomplikowanych informacji pacjentom. Jak wy­

kazało niniejsze badanie, polscy farmaceuci w zna­

czącej większości dokonują mało fachowej obsługi, stawiając ponad wiedzę profesjonalną umiejętno­

ści handlowe.

W dzisiejszej dobie szerokiego asortymentu le­

ków dostępnych dla pacjentów bez recepty le­

karskiej szczególnie ważna jest umiejętność prze­

prowadzenia wywiadu przez aptekarza. W ciągu ostatnich lat zawód farmaceuty praktycznie w każ­

dym kraju świata przeszedł wielkie zmiany w zakre­

sie wykonywania praktyki zawodowej [4–6]. W tym czasie farmaceuci rozszerzyli swoje zainteresowa­

nia i pełnione role w kierunku zapewnienia opty­

malnej i efektywnej farmakoterapii pacjenta [6, 7].

Zaczęli edukować pacjentów i prowadzić: doradz­

two farmaceutyczne, promocję zdrowia i zapobie­

ganie chorobom oraz zarządzanie farmakoterapią dla innych członków zespołu terapeutycznego. Ta zmiana w praktyce farmaceutycznej wynika z kil­

ku czynników, do których przede wszystkim na­

leżą: zwiększenie częstości występowania powi­

kłań polekowych i z tym związanej śmiertelności,

ze względu na zmiany demograficzne w populacji i postęp technologiczny oraz ciągle rosnące koszty świadczeń opieki zdrowotnej, a także wzrost pre­

ferencji, oczekiwań i wymagań pacjentów [5, 8].

Zmieniająca się rola farmaceuty spowodowana jest zarówno łatwym dostępem do apteki i świadczo­

nych w niej usług farmaceutycznych, jak również wzrostem wiedzy społeczeństwa o lekach i lecze­

niu [5, 9]. Ta nowa rola oferowana przez farmaceu­

tów powinna rozwijać się równolegle z medycyną opartą na dowodach, powinna być świadczona jako usługi profesjonalne i praktyka dająca dowód ko­

rzyści i efektywności/opłacalności kosztów [5, 9, 11–14]. Niektóre badania oparte na danych z USA wskazują na dowód korzyści klinicznych świadczo­

nych usług farmaceutycznych [15]. Odnosząc się do przeprowadzonego badania, można zauważyć, że od polskich farmaceutów także wymagana jest szero­

ka wiedza fachowa i umiejętność przekazania jej pa­

cjentowi. Jednak wyniki badania wskazują, że nie­

stety nasi aptekarze, pomimo chęci przejęcia nowej roli w systemie ochrony zdrowia, nie posiadają wie­

dzy opartej na dowodach, jak również mało wyko­

rzystują swe umiejętności w rozmowie z pacjentem.

Dosea A.S. i wsp. twierdzą, że gdy farmaceu­

ci włączą praktykę kliniczną do swoich rutyno­

wych działań, będą wpływać na realizację wszyst­

kich usług opieki nad pacjentem. W swoim badaniu opisują, że farmaceuci brazylijscy, którzy włączy­

li tę praktykę, pokonali niepewność i czuli się bar­

dziej aktywni i zobowiązani do świadczenia wysokiej jakości usług farmaceutycznych w aptekach [16].

W niniejszym badaniu wykazano, że polscy farma­

ceuci w małym stopniu wykazują wiedzę kliniczną, częściej kierując się umiejętnościami handlowymi i podejściem biznesowym do obsługi pacjenta.

Awaisu A., i Alsalimy N. uważają, że ukierunko­

wanie farmaceutów na badania praktyki zawodo­

wej, wskazuje na postawę zainteresowania promo­

waniem praktyki opartej na dowodach naukowych, dużym zainteresowaniem i gotowością do zaan­

gażowania się w niezależne i wspólne z naukow­

cami badania. Autorzy dodatkowo stwierdzają, że brak czasu, wiedzy, finansowania, szkoleń i wspar­

cia są głównymi barierami uczestnictwa farmaceu­

tów w badaniu praktyki. Jednak prowadzone bada­

nia przez samych aptekarzy mogłyby pozytywnie wpłynąć na jakość świadczonych przez nich usług, szczególnie udzielanych informacji i porad farma­

ceutycznych [15].

Wyniki badania prowadzonego przez Martins L.

i Queirós S. sugerują, że dostęp do dodatkowych usług farmaceutycznych w niektórych przypadkach może zwiększać się wraz ze wzrostem konkurencji na rynku. Zatem prokonkurencyjne środki regula­

cyjne mogą doprowadzić do asymetrycznego po­

działu usług farmaceutycznych, sprzyjając bardziej

konkurencyjnym działaniom [17]. Badanie wykaza­

ło, że subiektywna ocena obsługi pacjenta w aptece może prowadzić do asymetrii polskiego rynku usług farmaceutycznych, koncentrując je tylko w takich aptekach, gdzie ta obsługa jest wysokiej jakości.

Wnioski

Podsumowując, należy stwierdzić, że jakość usługi farmaceutycznej świadczonej podczas re­

alizacji recepty wskazuje na braki edukacyjne osób pracujących bezpośrednio z pacjentem. Badanie wykazało, że polskim aptekarzom brakuje wiedzy klinicznej, umiejętności komunikacyjnych i dla­

tego ich usługa została w większości przypadków oceniona – jako mało fachowa lub znikoma obsłu­

ga i poradnictwo.

Otrzymano: 2016.04.12 · Zaakceptowano: 2016.05.25

Piśmiennictwo

1. Tsao N.W., Lynd L.D., Gastonguay L., Li K., Nakagawa B., Marra C.A.:

Factors associated with pharmacists’ perceptions of their working conditions and safety and effectiveness of patient care. Can Pharm J (Ott). 2016, 149(1): 18–27.

2. Vogler S., Habimana K., Arts D.: Does deregulation in community pharmacy impact accessibility of medicines, quality of pharmacy se­

rvices and costs? Evidence from nine European countries. Health Po­

licy. 2014, 117(3): 311–27.

3. Leung V., Tharmalingam S., Cooper J., Charlebois M.: Canadian com­

munity pharmacists’ use of digital health technologies in practice.

Can Pharm J (Ott). 2016, 149(1): 38–45.

4. Van Mil J., Fernandez­Llimos F.: What is ‘pharmaceutical care’ in 2013? Int J Clin Pharm 2013, 35: 1–2.

5. Bond C.: The need for pharmacy practice research. Int J Pharm Pract 2006, 14: 1–2.

6. Holland R.W., Nimmo C.M.: Transitions in pharmacy practice, part 1: beyond pharmaceutical care. Am J Health Syst Pharm 1999, 56:

1758–1764.

7. Tsuyuki R.T., Schindel T.J.: Changing pharmacy practice: the leader­

ship challenge. Can Pharm J 2008, 141: 174–180.

8. Johnson J.A., Bootman J.L.: Drug­related morbidity and mortality and the economic impact of pharmaceutical care. Am J Health Syst Pharm 1997, 54: 554–558.

9. Anderson C., Blenkinsopp A., Armstrong M.: The contribution of community pharmacy to improving the public’s health: literature review update 2004–07. London: PHLink 2008.

10. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S.: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J 1996, 7023: 712.

11. Kritikos V.S., Carter S., Moles R.J., Krass I.: Undergraduate pharma­

cy students’ perceptions of research in general and attitudes towards pharmacy practice research. Int J Pharm Pract 2013, 21: 192–201.

12. Roberts R., Kennington E.: Pharmacy practice research has an impact on each and every pharmacist. Pharm J 2010, 284: 267–268.

13. Roberts R., Kennington E.: What are the benefits for pharmacists of engaging in practice research? Pharm J 2010, 284: 291–292.

14. Schommer J.C., Brown L.M., Doucette W.R., Goode J­V., Oliveira D.R.D.: Innovations in pharmacy through practice­based research.

Inov Pharm 2010, 1. Article 9.

15. Awaisu A., Alsalimy N.: Pharmacists’ involvement in and attitudes toward pharmacy practice research: A systematic review of the lite­

rature. Res Social Adm Pharm. 2015, 11(6): 725–48.

16. Dosea A.S., Brito G.C., Santos L.M., Marques T.C., Balisa­Rocha B., Pimentel D., Bueno D., Lyra D.P.: Establishment, Implementa­

tion, and Consolidation of Clinical Pharmacy Services in Community Pharmacies: Perceptions of a Group of Pharmacists. Qual Health Res.

2015 Dec 10.

17. Martins L., Queirós S.: Competition among pharmacies and the typo­

logy of services delivered: The Portuguese case. Health Policy. 2015, 119(5): 640–647.

zawierają jadalne grzyby (75 do 140 mg/kg), otręby pszenne i kiełki pszenicy, nasiona dyni i słonecznika (od 130 do 202 mg Zn/kg). W Polsce zawartość Zn w diecie wynosi średnio 10,52 mg [8].

Cynk do organizmu dostaje głównie drogą po­

karmową oraz przez układ oddechowy i skórę. Drogi dostarczenia tego pierwiastka do organizmu decy­

dują o różnych jego ilościach i wpływie na określone narządy. Cynk nie kumuluje się w organizmie i nie wykazuje działania toksycznego [3, 6].

Obecny w diecie cynk jest wchłaniany w dwu­

nastnicy i jelicie cienkim (czczym i krętym). Jest to możliwe dzięki obecności w rąbku szczotecz­

kowym enterocytów transporterów jonów metali dwuwartościowych 1 (DCT1). Przyswajalność tego pierwiastka przez organizm człowieka jest bardzo zróżnicowana. W dużym stopniu zależy od rodza­

ju pożywienia oraz interakcji, jakie mogą zachodzić między Zn a innymi pierwiastkami. Zdecydowanie lepiej przyswajany jest cynk z pokarmów zwierzę­

cych niż roślinnych. Również większa zawartość białka pochodzenia zwierzęcego w diecie zwiększa

Wstęp

Cynk jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Bie­

rze on udział w licznych przemianach biochemicz­

nych. Ponieważ wchodzi w skład bardzo wielu en­

zymów, czynników transkrypcyjnych i niektórych białek strukturalnych, to uczestniczy w syntezie białek, przemianach węglowodanów i lipidów czy kwasów nukleinowych. Jest niezbędny w proce­

sie wzrostu i rozmnażaniu. Uczestniczy w syntezie testosteronu, spermatogenzie i dojrzewaniu plem­

ników. Bierze też udział w magazynowaniu i wy­

działaniu insuliny i enzymów trawiennych w trzu­

stce [1–5].

Cynk w organizmie

W organizmie człowieka znajduje się od 1,4 do 2,3 g cynku. Gromadzi się on głównie w mięśniach, kościach i skórze. Występuje też w wątrobie, śle­

dzionie, nerkach, trzustce. Największe ilości cynku znajdują się w mięśniach (60%) i kościach (30%).

Duże ilości cynku znajdują się również w gruczole krokowym [2, 3, 6].

Dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek u niemowląt wynosi 3–5 mg, dzieci 10 mg, a u osób dorosłych 15 mg (10–15 mg). Zapotrzebowanie na cynk jest największe w okresie dzieciństwa i szcze­

gólnie w młodości, co wiąże się z dojrzewaniem płciowym. Zalecane dzienne spożycie (RDA) dla nie­

mowląt wynosi 2–3 mg/dobę, dzieci 5–9 mg/dzień, natomiast dorosłych mężczyzn 11 mg/dzień, ko­

biet 8 mg/dzień. Rekomendowana i tolerowana ilość cynku dla osób dorosłych to 25 mg/dziennie [3, 7].

W diecie źródłem cynku są głównie: mięso, jaja, wątroba, ryby, ostrygi, ale też kiełki pszenicy, otrę­

by pszenne, cebula, czosnek, nasiona dyni, sło­

necznika. Najwięcej Zn zawierają ostrygi 270 do 600 mg/kg (nawet do 850 mg/kg). Spore ilości Zn

Zinc-necessary element for health · The work presents the current state of knowledge regarding the role of zinc in metabolism and its effects on the human body. The biological function that fully zinc make it is first necessary for the proper functioning of the body and great for your health.

Zinc ions are involved in enzymatic catalysis, modification of transcription and DNA repair, the regulation of the intracellular transmission of signals, induction and/or inhibition of apoptosis, the body’s protection against the effects of oxidative stress. Zinc deficiency in the body can lead to the formation and development of many chronic diseases (cancer, diabetes, atherosclerosis), neurodegenerative disorders (Alzheimer disease, Parkinson’s disease) and other age-related diseases (autoimmune and degenerative diseases).

Keywords: zinc, biological functions, deficiency, diseases.

© Farm Pol, 2016, 72(6): 359–365

Cynk – pierwiastek niezbędny dla zdrowia

Hanna Czeczot

Katedra i Zakład Biochemii, I Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Hanna Czeczot, Katedra i Zakład Biochemii, I Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1, 02­096 Warszawa, e­mail: hanna.czeczot@wp.pl

przyswajalność cynku. Obecność w diecie fitynia­

nów, błonnika, metali ciężkich (np. miedzi, żelaza, rtęci, aluminium, arsenu, kadmu i innych), leków (np. leki zobojętniające, przeciwdrgawkowe, mo­

czopędne, sercowo­naczyniowe czy antybiotyki) zmniejsza wchłanianie cynku, co prowadzi do jego niedoboru w organizmie [3, 6, 9].

Dystrybucja cynku w organizmie odbywa się za pomocą osocza krwi: 57% cynku związana jest al­

buminami, 40% α₂­ makroglobuliną i 3% z amino­

kwasami. Nadmiar Zn wydalany jest z organizmu głównie z kałem (2,7–19, 9 mg/dobę) i w mniej­

szych ilościach moczem (0,25 do 2 mg/dobę) [3, 8].

Cynk w komórkach

W komórkach 50% Zn znajduje sie w cytosolu, a 30–40% w jądrze komórkowym, pozostała ilość w błonach. Utrzymanie homeostazy Zn w organi­

zmie jest możliwe dzięki skutecznym mechanizmom na poziomie komórkowym i ogólnoustrojowym.

Wewnątrzkomórkowe stężenie Zn jest utrzymy­

wane w stanie równowagi dzięki obecności odpo­

wiednich importerów i transporterów regulują­

cych przepływ jonów Zn do środka i na zewnątrz komórek oraz istnieniu metalotionein wiążących cynk [3–5].

Utrzymanie homeostazy Zn w komórkach od­

bywa się za pośrednictwem dwóch rodzin bia­

łek transportowych: typu Zn­importer (ZIP), za­

wierających 14 białek transportujących Zn przez błony komórkowe do cytoplazmy, oraz typu Zn­

­transporter (ZnT), stanowiących 10 białek trans­

portujących cynk z cytoplazmy. Do najważniej­

szych importerów (ZIP) zalicza się białka SLC39 (SLC39A1­SLC39A14), a transporterów (ZnT) biał­

ko (SLC30 – Soluble Carrier 30). ZnT dzięki swo­

jej aktywności powodują obniżenie w cytoplazmie liczby jonów Zn, poprzez ich transport do organel­

li komórkowych (aparat Golgiego, reticulum endo­

plazmatyczne, mitochondria) i/lub poza komórkę.

Z kolei białka ZIP, powodując napływ jonów cynku z zewnątrz, zwiększają jego ilość w cytoplazmie lub uwalniają je z pęcherzyków wydzielniczych (zinco- somes), gdzie jest magazynowany w niektórych ty­

pach komórek [10–12].

Cynk po przedostaniu się do komórek wią­

że się z metalotioneinami (MT). Są to białka, któ­

re odgrywają bardzo ważną rolę w homeostazie wewnątrzkomórkowej cynku. Te wszechobecne białka o niskiej masie cząsteczkowej, bogate w cy­

steinę i zdolne do magazynowania jonów meta­

li, wiążą do 20% wewnątrzkomórkowego cynku.

Cząsteczka MT może kompleksować 7 atomów Zn.

Wewnątrzkomórkowe metalotioneiny są magazy­

nem metali niezbędnych dla organizmu. Zapobie­

gają powstawaniu wolnych rodników tlenu i azotu

oraz ich reaktywnych form (RFT i RFA) oraz pełnią istotną rolę w detoksykacji metali ciężkich (kadm, rtęć, ołów). Natomiast zewnątrzkomórkowe meta­

lotioneiny pełnią rolę antyoksydanta, biorą udział w transporcie metali przejściowych (Fe, Cu) między tkankami oraz uczestniczą w odpowiedzi komórki na stres oksydacyjny. Poznano 4 typy metalotione­

in (MTI, II, III, i IV). Ekspresja genu dla metalotione­

iny MT III zachodzi wyłącznie w mózgu [3, 5, 6, 13].

Funkcje biologiczne cynku

Cynk pełni w organizmie człowieka różnorod­

ne funkcje biologiczne. Ponieważ jest składnikiem wielu enzymów (metaloenzymy) oraz bierze udział w katalizie enzymatycznej jako aktywator, ale też może działać jako inhibitor, to uczestniczy w prze­

mianach kwasów nukleinowych, białek, węglowo­

danów i lipidów. Wykazuje również działanie anty­

oksydacyjne i odtruwające/detoksykujące. Dzięki temu, że wchodzi w skład domen białkowych wie­

lu białek pełni ważną rolę w regulacji replikacji, transkrypcji, translacji, naprawy DNA oraz proli­

feracji i dojrzewania komórek, apoptozy. Powyższe funkcje biologiczne Zn sprawiają, że pierwiastek ten ma istotny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego, nerwowego, rozrodcze­

go i innych. Ponadto bierze udział w magazynowa­

niu insuliny w trzustce i jej sekrecji [1–6].

Cynk w katalizie enzymatycznej – funkcje katalityczne

Jony cynku wchodzą w skład bardzo wielu en­

zymów. Ocenia się, że cynk jest składnikiem ponad 300 enzymów zaliczanych do wszystkich 6 klas.

Ich obecność zapewnia stabilizację struktury prze­

strzennej enzymów. Jony cynku mogą też pełnić w katalizie enzymatycznej funkcję aktywatorów i/

lub inhibitorów – mogą nie tylko aktywować, ale również hamować przebieg reakcji biochemicz­

nych. Wiele z enzymów pełniących istotne funkcje biologiczne w komórkach, np. dehydrogenaza al­

dehydu 3­fosfoglicerynowego i aldehydowa, eno­

laza, fruktozo­1,6­bisfosfataza i inne), posiadają w swojej strukturze specyficzne miejsca wiązania cynku. Przyłączenie do nich Zn hamuje ich aktyw­

ność, co może wskazywać na regulacyjny wpływ jo­

nów Zn na przemiany, w których uczestniczą (np.

glikoliza) [14, 15].

Do metaloenzymów (cynkoenzymów), które trwale wiążą jony metali należą: anhydraza wę­

glanowa, dehydrogenaza alkoholowa, mleczano­

wa, jabłczanowa i karboksypeptydaza A, fosfataza zasadowa/alkaliczna, dysmutaza ponadtlenkowa, polimerazy RNA I DNA i inne. Natomiast do enzy­

mów, które są aktywowane jonami Zn należą m.in.:

enolaza i aldolaza, cellulaza, karnozynaza, argina­

za, dezaminaza histydyny, dipeptydaza (glicylo­gli­

cynowa, glicylo­leucynowa). Zn jako aktywator nie wiąże się trwale z enzymem, ale tworząc kompleks enzym­Me²⁺, zwiększa szybkość reakcji enzyma­

tycznej, a po zakończeniu reakcji jest z niego uwal­

niany [14, 16].

Do najważniejszych enzymów zawierających cynk w swojej strukturze należą m.in.: anhydra­

za węglanowa warunkująca funkcje erytrocytów, komórek okładzinowych żołądka, kanalików ner­

kowych oraz tkanki mięśniowej, dysmutaza po­

nadtlenkowa chroniąca komórki przed toksycznym działaniem wolnych rodników tlenowych i ich re­

aktywnych form (RFT), polimerazy DNA i RNA bio­

rące udział w replikacji i transkrypcji materiału ge­

netycznego.

Poprzez działanie anhydrazy cynk pośrednio wpływa na równowagę kwasowo­zasadową organi­

zmu, dotyczy to zarówno regulacji w płucach pod­

czas wydalania dwutlenku węgla, jak i w kanalikach nerkowych przy odtwarzaniu jonu wodorowęgla­

nowego i wydalanie jonu wodorowego [14, 16].

Bardzo ważnymi enzymami, w skład których wchodzi cynk, są: cynkowo­miedziowa dysmutaza ponadtlenkowa (CuZnSOD; SOD1) oraz zewnątrz­

komórkowa dysmutaza ponadtlenkowa (EC­SOD;

SOD3). Oba enzymy odpowiadają za unieczynnie­

nie anionorodnika ponadtlenkowego, prekurso­

ra RFT i RFA. SOD1 występuje w cytozolu, jądrze i przestrzeni międzybłonowej mitochondriów, na­

tomiast ECSOD/SOD3 w przestrzeniach i płynach zewnątrzkomórkowych [14, 17, 18].

Cynk jako składnik domen białkowych – funkcje strukturalne

Pierwiastek ten wchodzi również w skład domen występujących w wielu białkach wiążących DNA.

Do białek zawierających motyw palca cynkowego (zinc finger domain) należą czynniki transkryp­

cyjne, receptory jądrowe dla hormonów steroido­

wych, witaminy D i witaminy A (kwasu retinowe­

go), hormonów tarczycy. Do białek zawierających motyw potrójnej szczeliny (Treble Cleft Motif), gdzie występuje też cynk, należą kinazy białkowe boga­

te w reszty cysteiny, które biorą udział w regulacji funkcji różnych białek komórkowych i szlaków sy­

gnałowych oraz receptory jądrowe (np. estrogeno­

we). Natomiast motyw wstążki cynkowej składają­

cy się z dwóch β­spinek tworzących podjednostki z miejscem wiążącym cynk występuje w wielu biał­

kach, które biorą udział w transkrypcji i translacji, takich jak np.: czynniki inicjacji transkrypcji (np.

TFIIB), czynniki elongacji (np. TfIIS) czy polime­

razy RNA i topoizomerazy. Palce cynkowe, nada­

jąc domenie białkowej nie tylko określony kształt

i orientację przestrzenną oraz trwałość warunkują funkcje białek w organizmie. Cynk poprzez stabili­

zację motywu palców cynkowych w wielu białkach pełni ważną rolę w regulacji replikacji, transkryp­

cji, translacji, naprawy DNA oraz proliferacji i doj­

rzewania komórek, apoptozy [3, 6, 17, 18].

Cynk jako antyoksydant

Cynk wchodzi w skład centrum aktywnego cy­

toplazmatycznej i pozakomórkowej dysmutazy po­

nadtlenkowej (CuZnSOD/SOD1 i ECSOD/SOD3) – kluczowego enzymu bariery antyoksydacyjnej w organizmie. Jon cynku odpowiada za utrzyma­

nie właściwej struktury SOD1 i ECSOD, natomiast jon miedzi jest odpowiedzialny za ich aktywność katalityczną. W reakcji dysmutacji katalizowanej przez SOD1/ECSOD anionorodnik jest przekształ­

cony do nadtlenku wodoru i cząsteczki tlenu. Cu­

ZnSOD(SOD1) uzupełnia w komórkach ochronne działanie manganowej dysmutazy ponadtlenko­

wej (MnSOD; SOD2). Takie współdziałanie zapew­

nia komórkom sprawną i skuteczną eliminację nadmiaru anionorodnika ponadtlenkowego, pre­

kursora pozostałych RFT i RFA. Dzięki aktywności SOD1 cynk pełni bardzo ważną funkcję w zacho­

waniu prawidłowego potencjału redox w komór­

kach [14, 15]. Cynk może wpływać na stan redox komórek organizmu również poprzez hamowanie indukowanej przez jony metali przejściowych (Fe, Cu) w błonach komórkowych peroksydacji lipidów.

Mechanizm polega na konkurencji cynku z jonami żelaza i miedzi o miejsca wiązania w centrach wy­

stępujących w błonie komórkowej, uniemożliwia­

jąc tym samym wytwarzanie wolnych rodników indukujących utlenianie wielonienasconych kwa­

sów tłuszczowych (WNKT) obecnych w fosfolipi­

dach błonowych. Cynk konkuruje z jonami żelaza i miedzi, ale nie bierze udziału w reakcji Fentona, w której powstaje bardzo reaktywny rodnik hy­

droksylowy. Niedobór cynku w organizmie zwięk­

sza podatność błon komórkowych, zwłaszcza mi­

tochondrialnych, na uszkodzenia oksydacyjne, co prowadzi do upośledzenia ich funkcji i utraty ich integralności. Pośrednie działanie antyoksydacyj­

ne cynku polega również na wiązaniu się z grupa­

mi –SH obecnymi w białkach i tym samym chro­

niąc je przed utlenianiem. Ponadto cynk bierze udział w regulacji odpowiedzi komórek na stres oksydacyjny poprzez jego wpływ na czynnik trans­

krypcyjny Nrf2 oraz indukcję wzmożonej synte­

zy metalotionein, które sekwestrując jony metali (szczególnie przejściowych), zapobiegają powsta­

waniu RFT i RFA [14–18].

Pierwiastek ten poprzez inhibicję receptorów NMDA wpływa na poziom wewnątrzkomórkowe­

go wapnia, który reguluje aktywność oksydazy

NAD(P)H i syntazy tlenku azotu (NO) zaangażowa­

nych w wytwarzanie RFT i RFA. Błonowa oksydaza NAD(P)H uczestniczy w wytwarzaniu anionorod­

nika ponadtlenkowego w pobudzonych fagocytach (makrofagach, neutrofilach, monocytach), co zapo­

czątkowuje powstanie kolejnych wolnych rodników i reaktywnych form tlenu. Ponadto cynk hamuje działanie cytotoksycznych cytokiny TNF­α, IL­1β i IL­8, które również wytwarzają/generują wolne rodniki [5, 9, 19].

Cynk a układ odpornościowy

Szczególnie istotną rolę cynk pełni w układzie odpornościowym. Jest on modulatorem komór­

kowej i humoralnej odpowiedzi immunologicz­

nej. Niedobór cynku w organizmie prowadzi do zmniejszenia liczby limfocytów w krwi obwodo­

wej, zaburzenia stosunku limfocytów T pomocni­

czych i regulujących, a także obniżenia cytotok­

sycznej aktywności komórek NK (Natural Killers).

Niski poziom cynku nie tylko obniża aktywność ko­

mórek NK, ale również osłabia zdolność makrofa­

gów do fagocytozy. Zmianom tym towarzyszy rów­

nież obniżenie poziomu interleukiny­2 (IL­2) oraz interferonu–γ (IFN­γ) [2, 3, 6, 19].

Molekularne mechanizmy działania cynku na układ odpornościowy wiążą się z jego wpływem na aktywność polimeraz DNA i RNA biorących udział w syntezie kwasów nukleinowych, co przyśpiesza proliferację komórek limfoidalnych. Cynk jako ko­

faktor bierze udział w aktywacji tymuliny wydziela­

nej przez grasicę, która jest mediatorem w procesie produkcji i różnicowaniu w tym narządzie niedoj­

rzałych limfocytów T oraz reguluje funkcje doj­

rzewających limfocytów w krwi obwodowej. Po­

nadto umożliwia produkcję IL­ IL­1, IL­6, TNF­α i pobudza monocyty oraz hamuje ich apoptozę [3, 20, 21].

Cynk poprzez działanie antyoksydacyjne wpły­

wa na płynność dwuwarstwy lipidowej i stabiliza­

cje błon komórkowych. Natomiast poprzez struk­

turalną stabilizację i regulację różnych czynników transkrypcji (palce cynkowe) indukuje ekspresję ważnych pod względem immunologicznym genów.

I tak, obecny w strukturze białka A20 cynk poprzez IL­1β i TNF­α odpowiada za regulację aktywacji czynnika NFκB oraz obniżenie aktywności cyto­

kin poprzez oddziaływanie na szlaki sygnałowe in­

dukowane przez receptor dla TNF­ α [19, 22, 23].

W wielu badaniach i obserwacjach klinicznych wykazano, że niedobór cynku w organizmie prowa­

dzi do zaburzeń odporności wrodzonej. Z kolei do­

świadczenia nie tylko in vitro, ale również badania kliniczne potwierdziły skuteczność cynku w zwal­

czaniu wirusów: przeziębienia i grypy, opryszczki czy HIV [23, 24].

Dzięki swoim właściwościom immunosupresyj­

nym cynk ma zastosowanie terapeutyczne w choro­

bach autoimmunologicznych, w których pożądana jest selektywna supresja funkcji limfocytów [3, 20].

Cynk a układ nerwowy

Cynk jest pierwiastkiem śladowym o istotnym znaczeniu dla prawidłowego działania/funkcjo­

nowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Uczestniczy on w mózgu w modulacji przewodze­

nia sygnałów w synapsach. Jest to możliwe dzięki temu, że cynk jest magazynowany w pęcherzykach synaptycznych neuronów glutaminergicznych, określanych również glutazinergicznymi, w czę­

ściach mózgu odpowiedzialnych za odbieranie i przetwarzanie wrażeń zmysłowych (smak, węch, widzenie, ból), procesy uczenia się, zarządzanie emocjami oraz pamięć. Pobudzone neurony glu­

taminergiczne uwalniają cynk razem z glutaminia­

nem do szczeliny synaptycznej. Dochodzi do od­

działywania na receptory obecne na powierzchni neuronów postsynaptycznych i modulacji zależne­

go od glutaminianu przewodzenia sygnału nerwo­

wego. Uwalniany podczas depolaryzacji neuronu presynaptycznego cynk ma również zdolność ak­

tywacji kanałów jonowych (AMPA/kainowe oraz potencjało­zależne kanały wapniowe), które pro­

wadzą do modulacji przekazywania sygnału, co jest bardzo istotne w regulacji przewodzenia GABAer­

gicznego [2, 3, 6, 25].

Cynk w OUN występuje w wielu strukturach mózgu, w największych ilościach w hipokampie, ciele migdałowatym i móżdżku, gdzie jest zloka­

lizowany głównie w pęcherzykach synaptycznych zakończeń neuronów. Cynk w postaci wolnej wy­

stępuje w mózgu w niewielkich ilościach. Około 90% cynku obecnego w mózgu jest związana przez metalotioneiny (MT), głównie izoformę MT­3. Jest ona odpowiedzialna za magazynowanie /sekwe­

strację i dystrybucję jonów cynku w zakończe­

niach neuronów, co ma ogromne znaczenie dla utrzymania stałego stężenia tego pierwiastka w ko­

mórkach nerwowych i przestrzeniach międzyko­

mórkowych. Niedobór MT­3, nieprawidłowa dys­

trybucja cynku, zaburzenia w jego homeostazie w komórkach OUN mogą zwiększać ich podat­

ność na toksyczne działanie metali (kadm, rtęć, glin) oraz szkodliwe skutki stresu oksydacyjne­

go [14, 17, 26].

Wydzielanie jonów cynku z pęcherzyków sy­

naptycznych do szczeliny synaptycznej w trakcie pobudzenia neuronów prawdopodobnie odbywa się na drodze egzocytozy. Pełni on rolę neuromo­

dulatora w stosunku do receptorów jonotropo­

wych (NMDA, AMPA/KA czy GABA_A) związanych z przepływem jonów wapnia, sodu czy potasu.