[2016/Nr 2] Nr 2/2016 (pełna wersja)

tom 72 · nr 2 rok 2016 luty issn 0014‑8261

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Pre­

numeratorami czasopisma są farmaceuci, apte­

ki ogólnodostępne i szpitalne, hurtownie farma­

ceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Pismo dociera też do sa­

morządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgowych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

Cena prenumeraty krajowej na rok 2016 wynosi 233,10 zł (w tym 5% VAT), zagranicznej – 200 USD.

Emeryci – członkowie Polskiego Towarzystwa Far­

maceutycznego otrzymują zniżkę 50%, toteż na blankiecie wpłaty należy podać numer emerytury.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po­

jedyncze zeszyty czasopisma. Prenumeratę należy opłacać w dowolnym banku lub urzędzie poczto­

wym na rachunek bankowy:

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Millennium SA 29 1160 2202 0000 0000 2770 0281

Farmacja Polska zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

Farmacja Polska jest indeksowana w Chemical Abs­

tracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś­

cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec), mgr Lidia Czyż (Rzeszów),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Aleksander A. Kubis (Wrocław), dr Jadwiga Nartowska (Warszawa),

mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa), prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria Orszulak­Michalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok) REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00­238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00­238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

e­mail: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl

Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 0014­8261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna Wydawniczo­Poligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl

Nakład: 5000 egz.

Printed on acid­free paper.

tom 72 · nr 2 rok 2016 luty issn 0014‑8261

Spis treści

69 farmacja społeczna · Produkt leczniczy w obrocie pozaaptecznym Katarzyna Czogała, Agnieszka Zimmermann

78 terapia i leki · Długoterminowa terapia niskimi dawkami aspiryny: kliniczne aspekty uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego

Katarzyna Pawlak, Sandra Majcher, Rafał Rudzik, Bolesław Banach, Małgorzata Mazurek-Mochol

84 terapia i leki · Agomelatyna w terapii zaburzeń depresyjnych – melatoninowa koncepcja patogenezy I terapii depresji

Arkadiusz Kazula

99 chemia fizyczna · Wybrane zagadnienia seminariów z chemii fizycznej dla studentów farmacji

Tadeusz Władysław Hermann

108 wydarzenia · EUFEPS Annual Meeting 2016

109 recenzja · Monografia „Sprzeciw sumienia farmaceutów. Aspekty etyczne, teologiczne i prawne” Małgorzaty Prusak

Małgorzata Sznitowska

Farmacja po dyplomie

110 biochemia farmaceutyczna · Fitoestrogeny – związki o cennych właściwościach biologicznych i farmakologicznych

Hanna Czeczot

118 farmakologia kliniczna · Transportery leków w łożysku Olga Motyl, Marek Droździk

126 farmakologia kliniczna · Wpływ leków stosowanych w neonatologii na wiązanie bilirubiny z albuminą surowicy krwi noworodków

Jolanta Sochacka, Ilona Lipska, Ewelina Pluta

Table of Contents

69 social pharmacy · The medicinal product in nonpharmacist sales

Katarzyna Czogała, Agnieszka Zimmermann 78 therapy and drug · Long-term low-dose aspirin

therapy: clinical features of gastroduodenal injury Katarzyna Pawlak, Sandra Majcher, Rafał Rudzik, Bolesław Banach, Małgorzata Mazurek-Mochol 84 therapy and drug · Agomelatine in therapy

of depressive disorders: Melatonergic concept of pathogenesis and treatment of depression Arkadiusz Kazula

99 physical chemistry · Selected topics for pharmacy students’ physical chemistry seminars Tadeusz Władysław Hermann

108 events · EUFEPS Annual Meeting 2016

109 review · The monograph „Conscientious objection of pharmacists. Ethical, theological and juridical aspects”

Małgorzata Sznitowska

Postgraduate pharmacy

110 pharmaceutical biochemistry · Phytoestrogens – compounds with valuable biological and pharmacological activities

Hanna Czeczot

118 clinical pharmacology · Drug transporters in placenta

Olga Motyl, Marek Droździk

126 clinical pharmacology · Effects of drugs used in the treatment of neonates on the bilirubinalbumin binding

Jolanta Sochacka, Ilona Lipska, Ewelina Pluta

wynikających, argumentując, że pacjenci korzy­

stający z możliwości samoleczenia łagodzą bądź le­

czą drobne dolegliwości i schorzenia, co przekła­

da się na odciążanie systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Wymieniając zalety szerokiej dostęp­

ności produktów leczniczych poza aptekami, pomi­

ja się jednak koszty, jakie generują liczne hospitali­

zacje na skutek wystąpienia działań niepożądanych czy zatruć lekami niepoprawnie stosowanymi, poza nadzorem farmaceuty. Dostępność produktów leczniczych poza aptekami jest doceniana przez pa­

cjentów nabywających leki przy okazji codziennych zakupów i oszczędzających tym samym swój czas.

Pacjenci nie są jednak świadomi niebezpieczeństw za tym idących. Pozaapteczna sprzedaż leków po­

zbawia ich bowiem fachowej porady farmaceuty,

Wstęp

Produkty lecznicze są dostępne w obrocie de­

talicznym w aptekach, punktach aptecznych oraz w placówkach obrotu pozaaptecznego, jednak w ostatnich latach obserwuje się szczególnie ro­

snącą dostępność leków OTC poza aptekami. Obrót pozaapteczny stwarza możliwość łatwej dostępności do leku, ale może również powodować negatywne skutki. Sama łatwość w dotarciu do leku nie oznacza bowiem osiągnięcia korzyści zdrowotnych. Lek sto­

sowany bez dostępu do fachowej informacji udzie­

lanej przez wykształconego przedstawiciela zawodu medycznego może okazać się przecież szkodliwym.

Dodatkowo sposób dystrybucji leków poza apteka­

mi budzi duże kontrowersje ze względu na wątpli­

wości w zakresie gwarantowania ich jakości i bez­

pieczeństwa stosowania.

Niewątpliwą przyczyną rozwoju sektora sprze­

daży pozaaptecznej leków jest świadomość przed­

siębiorców wartości ekonomicznej tego rynku, która zdaje się przeważa nad bezpieczeństwem farmakoterapii [1]. Tak dochodowa gałąź gospo­

darki jest pożądana szczególnie przez sieci han­

dlowe, które rozszerzając asortyment sprzedawa­

nych leków OTC i preparatów będących wyrobami medycznymi lub suplementami diety, kojarzony­

mi z leczeniem, zwiększają swoje dochody. Wkra­

czają one także w kompetencje apteki i aptekarza [2]. Z danych wynika, że w 2006 r. sprzedaż leków poza aptekami wyniosła 11% całkowitej sprzeda­

ży leków w Polsce [3]. Poglądowo wskazać moż­

na, iż największy udział w sprzedaży leków OTC (poza aptekami) mają małe (ok. 24%) i średnie (ok.

23%) sklepy spożywcze. Odpowiednio mniejszy udział mają hipermarkety (ok. 17%) i supermar­

kety (ok. 12%) [4].

Zwolennicy obecności leków OTC w obro­

cie pozaaptecznym przekonują o zaletach z tego

The medicinal product in nonpharmacist sales · The paper describes the principles of retail trade in medicinal products in non-pharmacy outlets. By means of the survey method it examines the social

preferences related to buying medicines in non-pharmacy sales outlets.

It has been demonstrated that patients most often acquire medicines in non-pharmacy outlets because of the freedom of making their own choices in the self-service area. The quality of medicinal products package acquired in non-pharmacy outlets often diverges from the standards imposed on them. Patients who shop at non-pharmacy outlets are put at the risk of purchasing outdated medicines, without information leaflets and unpacked. As shown in community observations non-pharmacy outlets do not respect the laws on the conditions of safe storage and dispensing of medicinal products. The regulations on the exposition of medicinal products are violated, which frequently leads to patients’ failure to distinguish between medicines and other products, especially foodstuffs.

Keywords: medicinal product, pharmaceutical law, OTC drugs, consumer behavior.

© Farm Pol, 2016, 72(2): 69-77

Produkt leczniczy w obrocie pozaaptecznym

Katarzyna Czogała

, Agnieszka Zimmermann

1 Studenckie Koło Naukowe Prawa Farmaceutycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Zakład Prawa Medycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Agnieszka Zimmermann, Zakład Prawa Medycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Tuwima 15, 80­210 Gdańsk, e­mail: agnieszkazimmermann@gumed.edu.pl

co skutkuje niejednokrotnie dublowaniem substan­

cji czynnych, powikłaniami polekowymi czy nasi­

leniem działań niepożądanych. Jak się okazuje, nie są to sytuacje jednostkowe, bowiem od 3 do 7%

przyjęć do szpitali jest spowodowana niepożąda­

nymi działaniami leków. Dane z raportów Między­

narodowego Ośrodka Monitorowania Niepożąda­

nych Działań Leków WHO wskazują, że do kwietnia 2004 r. najwięcej działań niepożądanych odno­

towano po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które są w Polsce dostępne bez recepty, również w obrocie pozaaptecznym. Nie mniejszym problemem są zatrucia lekami, będące przyczyną aż 50–60% przyjęć na oddziały toksy­

kologiczne [5].

Pacjenci, mając do czynienia z szerokim spek­

trum leków OTC w placówkach obrotu pozaap­

tecznego, mogą dokonywać zakupów zbędnych, nieadekwatnych do objawów czy schorzeń, co jest także konsekwencją braku doradztwa farmaceuty.

Lek nieodpowiedni zazwyczaj nie przynosi oczeki­

wanych rezultatów, więc zostaje wyrzucony przez pacjenta. Generuje to większe koszty utylizacji le­

ków przeterminowanych i niewykorzystanych.

Przykładowo w 520 warszawskich aptekach rocznie pozostawianych przez pacjentów jest ok. 550 ton leków. Na 1749 opakowań leków pozostawionych w 10 badanych aptekach aż 378 było z aktualną datą ważności [6]. Niepotrzebne zakupy leków bez wąt­

pienia obciążają budżet nie tylko pacjenta, ale też samorządów lokalnych, które finansują utylizację niewykorzystanych leków.

Bezzasadność obaw o zdrowie czy życie pacjen­

tów samoleczących się lekami pochodzącymi spo­

za aptek argumentowana jest faktem dostępności tylko ściśle określonych preparatów zawierają­

cych wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdro­

wia substancje lecznicze, o kategorii dostępności OTC [7]. Przypisanie leku do tej kategorii dostęp­

ności oznacza m.in., że nie może on powodować

niebezpieczeństwa dla zdrowia i życia, nie wy­

maga nadzoru specjalisty w okresie terapii danym lekiem ani nie wywołuje poważnych interakcji i działań niepożądanych [8]. Argumenty te moż­

na uznać za zasadne, jednak należy w tym miej­

scu uzupełnić, że wszystkie powyższe „gwarancje bezpieczeństwa” są prawdziwe tylko w przypad­

ku prawidłowego stosowania produktu lecznicze­

go. Prawidłowe stosowanie produktu leczniczego jest pojęciem szerokim, na które składa się wiele aspektów. W praktyce oznacza to potrzebę prze­

prowadzenia wywiadu z pacjentem, ocenę jego po­

trzeb i stanu zdrowia, dobór odpowiedniego leku, kontrolę nad interakcjami i działaniami niepożą­

danymi oraz ich niwelowanie, śledzenie postępów farmakoterapii, a w razie konieczności skierowa­

nie pacjenta do specjalisty [9]. Pracownicy punk­

tów obrotu pozaaptecznego (np. sklepów spożyw­

czych) nie mają kwalifikacji, a tym bardziej nie są upoważnieni do realizowania jakiegokolwiek z ele­

mentów składających się na prowadzenie farmako­

terapii. Tym samym oczy wiste jest, że prawidłowe stosowanie produktu leczniczego osiąga się w moż­

liwie największym stopniu tylko przy współudziale farmaceuty i lekarza [10]. Zatem mimo iż produkty lecznicze dostępne w obrocie pozaaptecznym po­

siadają kategorię dostępności OTC, nie gwarantuje to bezpieczeństwa ich stosowania dla zdrowia i ży­

cia człowieka.

Nieodłącznym elementem rozważań o bezpie­

czeństwie stosowania leków z obrotu pozaap­

tecznego jest także przestrzeganie standardów transportu i przechowywania leków. Określa­

ją je szczegółowo przepisy prawa oraz zasady Do­

brej Praktyki Dystrybucyjnej. Hurtownia farma­

ceutyczna dostarczająca produkty lecznicze do punktów obrotu pozaaptecznego jest kontrolo­

wana w zakresie przestrzegania ustalonych norm transportu i magazynowania leków. Wobec tego należy uznać, że na tym etapie bezpieczeństwo leku jest zapewnione. Na etapie obrotu detalicz­

nego w placówkach obrotu pozaaptecznego, mimo istnienia przepisów regulujących warunki prze­

chowywania leków, nie są one właściwie respek­

towane. Wypłowiałe, zabrudzone, pozbawione ulotki informacyjnej czy zgniecione opakowania z produktem leczniczym są dostępne w częściach samoobsługowych. Dodatkowo w sklepach nie re­

spektuje się potrzeby pomiaru temperatury i wil­

gotności pomieszczeń, w których znajdują się leki.

Niezwykle istotną przyczyną szybkiego zwięk­

szania sprzedaży pozaaptecznej może być fakt, iż klienci placówek pozaaptecznych postrzegają leki w nich dostępne jako bezpieczniejsze, w znacze­

niu słabiej działające, zatem nieobarczone dzia- łaniami niepożądanymi niż leki dostępne w apte­

kach. Zdaniem Brytyjczyków produkty lecznicze Ekspozycja leków w części samoobsługowej sklepu

w aptekach są silnie działającymi, a wręcz mogą­

cymi zaszkodzić [11]. W badaniach prowadzo­

nych w Polsce w 2007 r. i 2008 r. okazało się, że 38% respondentów uważa, że leki dostępne bez recepty nie są szkodliwe dla zdrowia [3]. Bada­

nie z 2013 r. wskazuje natomiast, że co piąta oso­

ba ocenia leki przeciwbólowe jako nieszkodliwe, a 14,7% nie umie ocenić stopnia szkodliwości tych leków dla zdrowia człowieka [12]. Podobnie su­

plementy diety zyskują obecnie na popularności, ponieważ pacjenci, nie widząc na ich opakowa­

niach szeregu przeciwwskazań i działań niepo­

żądanych (tak, jak ma to miejsce przy lekach), uznają je za pozbawione takowych, a zatem bez­

pieczniejsze niż leki [3, 13].

Mimo wspomnianych zagrożeń zjawisko obro­

tu pozaaptecznego produktem leczniczym wciąż powiększa swój zasięg. Należy jednak zrewido­

wać obecny stan rzeczy i pochylić się nad tym za­

gadnieniem, ponieważ mówiąc o produkcie lecz­

niczym, dotyka się sfery o najwyższej wartości, a mianowicie zdrowia i życia człowieka.

Cel

Celem pracy było poznanie preferencji społecz­

nych dotyczących miejsc zakupu leków i przyczyn skłaniających do kupowania produktów leczni­

czych w placówkach obrotu pozaaptecznego oraz rodzaju leków kupowanych poza aptekami.

Dążono także do wstępnego ustalenia, czy obrót pozaapteczny produktami leczniczymi może sta­

nowić zagrożenie dla bezpieczeństwa dystrybucji i stosowania leków.

Metodyka pracy

W pracy zastosowano obserwacje środowisko­

we, wykorzystując metodę fotograficznego utrwa­

lenia sposobu ekspozycji i przechowywania pro­

duktów OTC w placówkach obrotu pozaaptecznego od stycznia 2014 r. do kwietnia 2015 r.

Przeprowadzono także badanie sondażowe, wykorzystując autorską ankietę obejmującą łącz­

nie 12 pytań. Zastosowano 5 pytań półotwartych z możliwością uzupełnienia odpowiedzi i 2 py­

tania filtrujące. Dwukrotnie zastosowano ska­

lę Likerta, sześciokrotnie wykorzystano pytania typu macierzowego ze zbiorem etykiet. Ankieto­

wanych charakteryzowano pod względem: płci, wieku, wykształcenia i miejsca zamieszkania (wieś, miasto do 500 000 mieszkańców i powyżej 500 000 mieszkańców). Ankietę przeprowadzono podczas Pikniku Na Zdrowie w czerwcu 2014 r.

w Gdańsku. Respondentami były osoby pełnolet­

nie, dobrowolnie przystępujące do udziału w ba­

daniu, deklarujące dokonywanie zakupu leków.

Badani uzyskali informacje dotyczące celu bada­

nia i jego niekomercyjnego charakteru. W bada­

niu zapewniono pełną anonimowość. Rozdano 250 ankiet, uzyskując 148 właściwie uzupełnio­

nych (zwrotność 59,2%).

Prowadzenie obrotu

produktem leczniczym poza aptekami

W obrocie pozaaptecznym dostępne mogą być tylko produkty lecznicze o kategorii dostępności OTC, czyli wydawane bez przepisu lekarza. Są one wymienione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wyka­

zu produktów leczniczych, które mogą być do­

puszczone do obrotu w placówkach obrotu po­

zaaptecznego oraz punktach aptecznych. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutycz­

ne (u.p.f.) zezwala na sprzedaż leków w placów­

kach obrotu pozaaptecznego, do których zalicza się sklepy zielarsko­medyczne, sklepy specjalistyczne zaopatrzenia medycznego i sklepy ogólnodostęp­

ne (art. 71 ust. 1 u.p.f.). Warto zwrócić uwagę, że wśród placówek obrotu pozaaptecznego produk­

tami leczniczymi wymienia się kategorię sklepów ogólnodostępnych obejmującą w rzeczywistości wiele podmiotów, np. sklepy spożywcze, kioski, markety, stacje paliw etc.

Ze względu na szczególny charakter towaru, którego dotyczy obrót pozaapteczny, jest on ob­

jęty systemem kontroli. Nad jakością produktów i należytym prowadzeniem obrotu lekami czuwać powinna zgodnie z założeniami u.p.f. Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna (PIF). Niemniej jednak ogromna liczba placówek obrotu pozaapteczne­

go i brak ich rejestru uniemożliwia sprawowanie odpowiedniego nadzoru nad wszystkimi placów­

kami. Skalę problemu potwierdzają dane z wo­

jewódzkich inspektoratów inspekcji farmaceu­

tycznych, które wskazują duży stosunek liczby

Ekspozycja leków w sąsiedztwie kosmetyków

placówek obrotu pozaaptecznego do aptek ogólno­

dostępnych i punktów aptecznych. Przykładowo, uwzględniając tylko sklepy zielarsko­medyczne w samym województwie zachodniopomorskim, na 617 aptek i punktów aptecznych przypada ich aż 77 [14]. Na podstawie informacji udostępnionych przez poszczególne wojewódzkie inspektoraty PIF jednoznacznie wynika, że kontrole PIF w placów­

kach obrotu pozaaptecznego należą do rzadkich.

Na przykład w województwie mazowieckim i pod­

laskim w 2014 r. przeprowadzono po 3 takie kon­

trole. Tymczasem przepisy prawa obligują PIF do zabezpieczenia interesu społecznego, a w szcze­

gólności bezpieczeństwa zdrowia i życia osób sto­

sujących produkty lecznicze, w tym pochodzą­

ce spoza aptek.

Pomimo bardzo niskiej liczby skontrolowanych przez PIF placówek, z uzyskanych informacji wy­

nika, że wśród najczęściej stwierdzanych uchybień wymieniano: brak termometrów i higrometrów w pomieszczeniach, w których przechowywane są produkty lecznicze, nieporządek w sklepie, sprze­

daż leków przeterminowanych, brak książki kon­

troli, brak literatury fachowej, brak zabezpieczenia

produktów leczniczych przed nadmiernym na­

słonecznieniem, niekompletne lub błędne infor­

macje na tablicy ogłoszeń sklepu, brak lub nie­

pełna dokumentacja dotycząca wstrzymywania lub wycofywania z obrotu produktów leczniczych niespełniających wymogów jakościowych, brak rozdzielenia produktów leczniczych od suplemen­

tów diety, przechowywanie produktów leczni­

czych poza wskazanym przez producenta zakre­

sem temperatur.

Placówki obrotu pozaaptecznego, zgodnie z § 8 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lu­

tego 2009 r. w sprawie kwalifikacji osób wyda­

jących produkty lecznicze w placówkach obrotu pozaaptecznego, a także wymogów, jakim powi­

nien odpowiadać lokal i wyposażenie tych placó­

wek oraz punktów aptecznych, muszą gwaran­

tować właściwe warunki magazynowania leków.

Muszą one zapewniać przechowywanie produk­

tów leczniczych w sposób gwarantujący zachowa­

nie ich właściwej jakości, określonej przez podmiot odpowiedzialny lub farmakopeę, ze szczególnym uwzględnieniem zakresu temperatury i wilgotno­

ści oraz zabezpieczenia przed bezpośrednim do­

stępem dla dzieci. Prawo nakłada także obowiązki na kierowników placówek obrotu pozaaptecznego w związku z decyzjami wstrzymującymi lub wy­

cofującymi leki z obrotu, wydawanymi przez PIF.

Rzeczywistość pokazuje jednak, że większość pla­

cówek obrotu pozaaptecznego lekceważy obowią­

zujące prawo. Przykładem jest chociażby sytuacja z lutego 2014 r., kiedy to wydana została decy­

zja przez Głównego Inspektora Farmaceutyczne­

go o wycofaniu tabletek do ssania i pastylek do ssania preparatu Niquitin na terenie całego kraju.

Niezwłocznie zniknęły one z aptek i punktów ap­

tecznych, natomiast w placówkach obrotu poza­

aptecznego, m.in. w znanej sieci drogerii, można było je kupić jeszcze długo po wydaniu wspomnia­

nej decyzji [15].

Obrót pozaapteczny w wybranych krajach Unii Europejskiej

Prawo unijne nie reguluje zasad obrotu deta­

licznego produktem leczniczym, wobec czego kra­

je UE zachowują dowolność w tej kwestii [16].

Powoduje to występowanie różnic na rynkach w państwach członkowskich.

Najbardziej konserwatywnymi krajami UE w zakresie obrotu produktami leczniczymi są Hiszpania i Finlandia, gdzie obrót pozaapteczny jest zakazany. W krajach tych zabroniona jest rów­

nież sprzedaż internetowa leków [17].

We Włoszech w obrocie pozaaptecznym znaj­

dują się leki pochodzenia roślinnego oraz wybrane Leki w sąsiedztwie kosmetyków

leki OTC, których katalog pod naciskiem placó­

wek obrotu pozaaptecznego uległ na przestrze­

ni ostatnich lat poszerzeniu [18]. Do obrotu po­

zaaptecznego dopuszczono tam około 350 leków, które oferują przede wszystkim sklepy spożywcze zrzeszone w dużych sieciach handlowych. Co cie­

kawe, wraz z rozpowszechnianiem obrotu poza­

aptecznego zaobserwowano zwiększoną sprzedaż leków w porównaniu z latami poprzednimi [19].

Obrót pozaapteczny występuje również na Wę­

grzech. Obowiązuje tam jednak zakaz sprzedaży samoobsługowej, wobec czego leki OTC sprzeda­

wane poza aptekami muszą znajdować się w za­

mkniętych gablotach pod nadzorem sprzedawcy [20]. Taki sposób dystrybucji leków w placówkach pozaaptecznych rozgranicza w pewnym stop­

niu produkty lecznicze od pozostałych produk­

tów oferowanych w sklepie, nadając im właściwy charakter. Zwiększa także bezpieczeństwo prze­

chowywania leków w kontekście dostępu dzie­

ci, ale nie rozwiązuje problemu braku porady far­

maceutycznej.

Krajem, który wprowadził pełną deregulację jest Portugalia. Od września 2005 r. dopuszczo­

no do obrotu pozaaptecznego wszystkie leki OTC.

Jednakże nałożono pewne obowiązki na punk­

ty obrotu pozaaptecznego. Placówka prowadzą­

ca sprzedaż leków OTC zobowiązana została do zatrudnienia farmaceuty lub technika farmaceu­

tycznego, który jako jedyny może wydawać leki.

Ponadto, podobnie jak na Węgrzech, produkty lecznicze nie mogą znajdować się w części samo­

obsługowej [19].

W Wielkiej Brytanii zauważono, że obrót po­

zaapteczny generuje ogromne koszty związa­

ne z utylizacją leków niepotrzebnie zakupionych i niewykorzystanych, które pacjenci pozostawia­

ją w aptekach. Wartość oddawanych leków osza­

cowano na ok. 100 milionów funtów rocznie [21].

Ponadto okazało się, że nabywanie leków poza ap­

tekami bez porady farmaceutycznej skutkowało złym dawkowaniem, a w efekcie licznymi zatru­

ciami i działaniami niepożądanymi. Dotyczyło to szczególnie leków zawierających np. ASA, parace­

tamol oraz preparatów stosowanych przy przezię­

bieniu czy nadkwasocie. Wobec tego zdecydowano o dopuszczeniu do obrotu pozaaptecznego powyż­

szych leków w mniejszych opakowaniach. W Wiel­

kiej Brytanii już co czwarty lek OTC jest sprzeda­

wany poza apteką [16].

Wyniki i dyskusja

Badanie obserwacyjne z wykorzystaniem za­

pisu fotograficznego pozwoliło udokumentować, że leki zazwyczaj są dostępne w części samoob­

sługowej sklepu (patrz ryciny). Bardzo popularne

są promocje cenowe leków, oznaczone czerwo­

nym kolorem. Używane są hasła reklamowe typu:

„ostatnie sztuki!”. Zauważono niestandardo­

wą, a często wręcz sprzeczną z prawem ekspozy­

cję leków. Udokumentowano, iż produkty lecz­

nicze były umieszczane w koszach w środkowej części sklepu wraz z produktami promocyjnymi (nieleczniczymi) okazjonalnie pojawiającymi się w ofercie, co sugerowało, że owy lek również po­

jawia się w ofercie promocyjnej. Niemal w każdym sklepie ogólnodostępnym można było zaobserwo­

wać bogatą ofertę leków w strefie przykasowej, gdzie zazwyczaj dokonuje się zakupów niezapla­

nowanych, pod wpływem impulsu [22]. Niemal Ekspozycja leków w części samoobsługowej sklepu

we wszystkich odwiedzonych podczas obserwa­

cji placówkach produkty lecznicze były ekspono­

wane jednocześnie z suplementami diety, unie­

możliwiając przeciętnemu klientowi rozróżnienie kategorii produktów. Co więcej, w jednym z mar­

ketów leki znajdowały się razem z suplementami diety i wyrobami medycznymi na regale o nazwie:

„środki na problemy gastryczne/suplementy die­

ty”. Na regale tym eksponowany był także płyn do pielęgnacji soczewek, nieposiadający katego­

rii suplementu diety ani też niebędący środkiem na problemy gastryczne. Taki sposób ekspozy­

cji wprowadza w błąd zarówno pod kątem prze­

znaczenia produktów, jak i sugerowania, że leki i suplementy diety mają taki sam status. Produk­

ty lecznicze często były też ułożone razem z pro­

duktami spożywczymi, co może błędnie sugero­

wać ich spożywczy charakter.

Kolejnym udokumentowanym naruszeniem reguł dystrybucji leków w placówkach pozaap­

tecznych jest fakt umieszczania leków na wyso­

kości umożliwiającej swobodny dostęp do nich dzieciom. W kontekście bezpieczeństwa farma­

koterapii szczególnie niepokojące są nietypowe miejsca ekspozycji leków w otoczeniu produk­

tów alkoholowych, co może sugerować, że lek jest przeznaczony do zastosowania z alkoholem, który w rzeczywistości może nasilić jego działa­

nia niepożądane.

Udokumentowane działania sklepów ogólno­

dostępnych mają wpływ na zwiększenie sprzeda­

ży produktów leczniczych, co może potwierdzać badanie przeprowadzone we Włoszech, gdzie po­

równano zabiegi marketingowe apteki ogólnodo­

stępnej i marketu oraz zachowania ich klientów.

Stwierdzono, iż w supermarkecie wpływ na decy­

zje zakupowe ma układ sklepu, rozłożenie produk­

tów leczniczych na półkach, sposób ekspozycji, dostępność bezpłatnych próbek i promocji. Po­

twierdzono, że decyzje podejmowane w aptece są

sumienne i przemyślane, natomiast w supermar­

kecie zakupu dokonuje się w chwili afektu [23].

W badaniu ankietowym największą część re­

spondentów, tj. 39,19%, stanowiły osoby w wieku od 25 do 39 lat. Najmniej (14,19%) zbadano osób w wieku 18–24 lat. Grupę wiekową 40–55 lat re­

prezentowało 21,62% ankietowanych, a powyżej 55 lat – 25% badanych. 66,89% respondentów stanowiły kobiety, a 33,11% mężczyźni. Taki roz­

kład płci badanych odpowiedni jest dla struktu­

ry zakupowej – otóż w Polsce to zazwyczaj kobie­

ty zaopatrują gospodarstwa domowe, dodatkowo kobiety częściej kupują leki OTC [3]. Ze względu na wykształcenie najliczniejszą grupą okazali się ab­

solwenci szkół wyższych, stanowiący 52,03% ba­

danych. 38,51% deklarowała wykształcenie śred­

nie, a 6,76% zawodowe. Tylko 2,7% stanowiły osoby z wykształceniem podstawowym. Najwię­

cej respondentów (79,73%) zadeklarowało jako miejsce zamieszkania miasto powyżej 500 tys.

mieszkańców, co odzwierciedla potrzeby bada­

nia. Udowodniono bowiem, że to mieszkańcy du­

żych miast częściej dokonują zakupów leków OTC [3]. 10,81% respondentów pochodziło z miast do 500 tys. mieszkańców, a 9,46% badanych ze wsi.

Badanie sondażowe wykazało, że najwięcej badanych kupuje leki kilka razy w roku lub raz w miesiącu. Odpowiedzi takiej udzieliło odpo­

wiednio 35,81% i 35,14% ankietowanych. Dla porównania w badaniu z 2008 r. wykazano, że tylko 28% respondentów kupuje leki kilka razy w roku [3]. Najchętniej wybieranym kanałem dys­

trybucji produktów leczniczych są apteki ogól­

nodostępne (dla 74,32% respondentów). Po­

dobny wynik uzyskano w badaniach belgijskich, gdzie pacjenci jako najczęściej wybierane miej­

sce zakupu leków wskazali aptekę ogólnodostęp­

ną [24]. W aptece internetowej „zawsze” kupu­

je leki tylko 1,35% ankietowanych. Najczęściej są to osoby w wieku 25–39 lat (29,31%) i 40–55 lat (18,75%). Jednocześnie podobna liczbowo grupa badanych (1,36%) odpowiedziała, że kupuje leki w internecie poza apteką internetową, czyli poza legalnym kanałem dystrybucji, co zwiększa ryzy­

ko otrzymania leku zafałszowanego.

Badani wskazali, iż rzadziej kupują produkty lecznicze w sklepie, drogerii i na stacji benzynowej – odpowiednio: 33,79%, 21,62% i 12,16% bada­

nych. Podczas badania opinii pacjentów na temat sprzedaży pozaaptecznej w 2007 r. uzyskano zbli­

żone wartości do tych z badań własnych. W super­

markecie zakupu leków dokonywało 32,6% ba­

danych, w sklepach osiedlowych 21,7%, na stacji benzynowej 18,3%, w kiosku 19,4% [25].

Wykazano zależność (chi²=0,38) pomiędzy preferencjami zakupu leków a wiekiem respon­

dentów. Osoby starsze, w wieku powyżej 55 lat, Szczególnie niepokojące miejsce ekspozycji leków

rzadziej kupują leki poza apteką niż młodsi re­

spondenci. Podobną tendencję zauważono w Bel­

gii u badanych w wieku powyżej 45 lat [24]. Nale­

ży podkreślić, że w świetle powyższych wyników należy promować wśród młodzieży i osób młodych nawyk kupowania leku tylko w aptece.

Według przeprowadzonego badania do naj­

częściej kupowanych produktów leczniczych OTC należą leki zwalczające objawy przeziębie­

nia (56,78%) oraz przeciwbólowe i przeciwzapal­

ne (51,35%). Podobnie jest w Belgii, gdzie 21%

badanych deklaruje najczęściej zakup leków OTC stosowanych w przeziębieniu i 26% leków prze­

ciwbólowych i przeciwzapalnych [24]. Choć leki najczęściej wybierane przez respondentów w obu państwach należą do tych samych grup, to w ba­

danej grupie kupuje się ich dwa razy więcej niż w Belgii.

Pacjenci nabywają leki poza apteką najczęściej ze względu na możliwość samodzielnego zakupu produktu leczniczego w części samoobsługowej (42,31%), niższe ceny (26,92%) i mniejsze ko­

lejki (19,23%). Dane z 2007 r. wskazują, że naj­

częściej preferowane było kupowanie leków przy okazji (35,1%), nagła potrzeba (32,9%) oraz im­

puls (29,7%) [25]. Badania przeprowadzone we Francji wskazują natomiast, że pacjenci oczeku­

ją przede wszystkim dostępności i wysokiej jako­

ści kupowanych leków [26]. Całkowicie marginal­

ne znaczenie dla Francuzów ma czas oczekiwania, oświetlenie czy sposób ekspozycji. W sposób bar­

dziej zbliżony do polskich pacjentów zachowują się Bułgarzy, którzy doceniają niskie ceny i małe kolejki [26].

Ankietowani deklarowali, że kupują leki poza apteką również z racji braku dostępności ocze­

kiwanych leków w aptece, nieposiadania recep­

ty lub z chęci zakupu leku na odchudzanie. Te od­

powiedzi wzbudzić powinny największe obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania produk­

tu leczniczego, ponieważ wysoce prawdopodob­

ne jest, że pacjenci nabywając leki, których nie ma w aptekach, otrzymują produkty sprowadza­

ne do kraju bezprawnie lub kupują produkty poza legalnym łańcuchem dystrybucji. Potwierdzeniem tego przypuszczenia są obserwacje środowiskowe – w jednym ze sklepów oferowano preparat anty­

koncepcyjny Asubtela (dostępny tylko na podsta­

wie recepty).

Ankietowani kupując leki poza apteką, obawia­

ją się w szczególności złego sposobu przechowy­

wania i transportu leków (52,94%) oraz otrzyma­

nia leku przeterminowanego (37,26%). Okazuje się, że obawy te nie są bezpodstawne, ponieważ 19,61% badanych potwierdziło fakt zakupienia poza apteką leku, który miał spłowiałe lub brudne opakowanie, co podważa warunki odpowiedniego

przechowywania. Ma to istotne znaczenie w kon­

tekście badań przeprowadzonych w Szkocji, które mówią o 42 przypadkach (na 268) stwierdzonego wystąpienia związku między sposobem ekspozy­

cji produktu a działaniami niepożądanymi, które wystąpiły po jego przyjęciu [27]. Przeterminowa­

ny produkt leczniczy otrzymało aż 11,76% an­

kietowanych, a lek przeterminowany traktowany jest jako zagrożenie dla zdrowia i życia. Kolejnym potwierdzeniem obaw związanych z jakością leku jest brak ulotki informacyjnej przy lekach kupo­

wanych poza apteką. Takiej odpowiedzi udzieli­

ło 11,76% respondentów. Zdecydowanie nega­

tywnie wpływa to na bezpieczeństwo stosowania leku, ponieważ badanie przeprowadzone w Pol­

sce w 2008 r. potwierdziło, że ponad 70% Pola­

ków czyta ulotki produktów leczniczych przed ich zastosowaniem. W przypadku braku ulotki infor­

macyjnej pozbawia się pacjentów źródła informa­

cji o leku [3].

Udzielanie informacji o leku jest traktowane jako usługa farmaceutyczna związana z jego wy­

daniem z apteki. W placówkach pozaaptecznych nie ma wykwalifikowanych osób posiadających wiedzę na temat działania produktów leczniczych, jednak aż 32,65% badanych zapytało sprzedawcę o poradę dotyczącą kupowanego leku. Co więcej, 81,25% spośród nich otrzymało poradę, a zda­

niem badanych w 50% przypadków sprzedaw­

cy byli pewni swojej wiedzy. Tylko w 18,75%

przypadkach sprzedawcy nie udzielili odpowie­

dzi. Uzyskane wyniki ukazują potrzebę dostępu do informacji o leku w placówkach pozaaptecz­

nych, ale jednocześnie powinny uświadomić wagę problemu związanego z niefachowością udziela­

nych w nich porad i informacji przez osoby mery­

torycznie do tego nieprzygotowane. Podobne ba­

danie przeprowadzono w Nowej Zelandii, gdzie porównano jakość porady uzyskanej w aptekach Ekspozycja leków w sąsiedztwie słodyczy

ogólnodostępnych i sklepach ze zdrową żywno­

ścią (HFS). Wykazano, że w 2/3 aptek skierowano pacjenta po poradę do lekarza, natomiast w HFS mniej niż 15%. Poza tym w 2/3 aptek udzielo­

no poprawnej porady, a w przypadku HFS było to niespełna 25% [28]. Problem udzielania niefa­

chowych porad dotyczących leków w placówkach pozaaptecznych istnieje zatem nie tylko w Polsce.

Uczestnicy badania w przeważającej części (93,91%) zadeklarowali, że jest dla nich istotne, iż lek jest wydawany w aptece przez wykwalifiko­

wanego farmaceutę, a nie osobę bez przygotowa­

nia merytorycznego. W placówkach pozaaptecz­

nych produkt leczniczy może być wydany przez osobę posiadającą informacje o leku pochodzące z ulotki. Bardziej rygorystyczne wymagania ist- nieją w odniesieniu do sklepów ogólnodostępnych nawet w Tanzanii, gdzie osoby wydające tam lek muszą posiadać minimum 1 rok stażu pracy w za­

kresie ochrony zdrowia i powinny być zatrudnio­

ne w sklepie tylko do wydawania leków OTC [29].

Respondenci, kupując leki w aptece, w więk­

szości mają poczucie bezpieczeństwa (98,65%), a także świadomość możliwości otrzymania facho­

wej porady (96,62%). Oprócz tego chętniej wybie­

rają aptekę jako miejsce zakupu leków ze względu na pewność, że otrzymają odpowiedni dla siebie lek (78,38%). Można zauważyć, że potrzeba bez­

pośredniego kontaktu z farmaceutą zwiększa się – wyniki badania z 2004 r. wykazały, że apteka była miejscem uzyskania porady tylko dla 50,62% an­

kietowanych [30]. Badania sprzed kilku lat dowo­

dzą także, że pacjenci wręcz oczekują pomocy far­

maceuty przy wyborze leku OTC (81,25%) [31].

Dyskutowane wyniki badania przedstawiają skalę rozpowszechnienia obrotu pozaapteczne­

go lekami OTC. Ukazują najczęstsze wybory pa­

cjentów w zakresie rodzaju kupowanych leków, miejsc dokonywania tych zakupów oraz determi­

nanty wpływające na decyzje zakupowe. Niemniej jednak w dostępnym piśmiennictwie pojawiają się wzmianki o nierozróżnianiu przez badanych su­

plementów diety i leków oraz zatajaniu krótko­

trwałego przyjmowania tych produktów ze wzglę­

du na przekonanie o małej istotności tego faktu [13, 24]. Ponadto pacjenci mylą często leki OTC z lekami generycznymi [32].

Wnioski

Liczba placówek prowadząca pozaapteczny ob­

rót lekiem nigdy nie została w Polsce dokładnie określona. Duża ich liczba utrudnia należytą kon­

trolę Państwowej Inspekcji Farmaceutycznej, co może skutkować nieprzestrzeganiem prawa w za­

kresie zasad prawidłowego przechowywania i wy­

dawania leków.

Przeprowadzone analizy i badania pozwalają stwierdzić, że:

1. Mimo danych o rosnącej sprzedaży pozaaptecz­

nej leków, najczęściej wybieranym przez respon­

dentów miejscem zakupu leków pozostaje nadal apteka ogólnodostępna.

2. Najczęściej kupowane przez badanych pacjen­

tów produkty lecznicze OTC to dostępne także w obrocie pozaaptecznym leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz zwalczające objawy prze­

ziębienia.

3. Do zakupu leków poza apteką przekonuje pa­

cjentów niższa cena oraz liczne promocje sto­

sowane przez placówki obrotu pozaaptecznego.

Badani wybierają jako miejsce zakupu leków pla­

cówki pozaapteczne także z racji wygody i ko­

rzystania z części samoobsługowej.

4. Osoby starsze, w wieku powyżej 55 lat, rzadziej kupują leki poza apteką niż młodsi responden­

ci, dlatego postuluje się przeprowadzanie akcji uświadamiających wśród młodzieży i osób mło­

dych na temat bezpieczeństwa kupowania leków tylko w aptece.

5. Jakość produktów leczniczych zakupionych poza apteką odbiega od narzuconych im standardów.

Pacjenci korzystający z placówek pozaaptecz­

nych są narażani na zakup leków przetermi­

nowanych, bez ulotki informacyjnej i odpako­

wanych.

6. Placówki obrotu pozaaptecznego nie respektu­

ją reguł prawnych określających warunki bez­

piecznego przechowywania i wydawania pro­

duktów leczniczych. Jak wykazały obserwacje środowiskowe, naruszane są reguły ekspozycji produktów leczniczych, co prowadzi często do nierozróżniania przez pacjentów leków od in­

nych produktów.

7. Sprzedawcy w punktach pozaaptecznych są źródłem informacji o leku OTC dla swoich klientów, co, biorąc pod uwagę jakość takiej porady, powinno uświadomić pilną potrzebę zmiany obecnej sytuacji dla ochrony zdrowia publicznego.

8. Pacjenci dostrzegają korzyści, jakie daje im bez­

pośredni kontakt z farmaceutą. Badani kupując lek w aptece, doceniają przede wszystkim po­

czucie bezpieczeństwa czy możliwość uzyska­

nia fachowej porady, a farmaceutę postrzegają jako specjalistę od doradzania w zakresie far­

makoterapii.

Otrzymano: 2015.12.11 · Zaakceptowano: 2015.12.21

Piśmiennictwo

1. Kruszyński R.: Obrót detaliczny lekami. Zagadnienia prawne. War­

szawa: ABC a Wolters Kluwer business, 2014.

2. Magowska A.: Farmaceuta w sieci. Czasopismo Aptekarskie. 2008, 3: 35–37.

3. Pączkowska M.: Korzystanie z leków i ich dostępność. Raport z badań. Warszawa: Wydział Badań i Analiz Socjologicznych, 2008. http://www.csioz.gov.pl/file.php?s=cD8zOA== (stan na 13.12.2016).

4. https://uokik.gov.pl/download.php?plik=16470 (stan na 13.12.2015).

5. Nartowski K., Wiela­Hojeńska A., Łapiński Ł.: Przyczyny i zagroże­

nia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety. W: Płon­

ka­Syroka B. (red.): Problemy diagnostyki i terapii w ujęciu nauk przyrodniczych i społecznych. Wrocław: Uniwersytet Medyczny im.

Piastów Śląskich, 2012.

6. Serafin A.: Problem leków niewykorzystanych w Polsce. Aptekarz Polski. 2010, 44: 4–6.

7. List PASMI do Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2014 r. https://ser­

wer1477458.home.pl/wpcontent/uploads/2014/07/pasmi_stano­

wisko_19032014.pdf (stan na 13.12.2015).

8. Zimmermann A., Michalski B.: Kategorie dostępności produktów leczniczych. Farmacja Polska. 2009, 6: 453–457.

9. Zimmermann A.: Prawo farmaceutyczne. Kodeks Etyki Aptekarza RP. Wrocław: Education&Art., 2014.

10. Łazowski J.: Podstawy opieki farmaceutycznej w teorii i praktyce aptecznej, Warszawa: Farmapress, 2005.

11. Norden­Hagg A., Shamoon M., Kalvemark Sporrong S.: Deregula­

tion of nonprescription medicines in Sweden ­ a look at the control system. Social and Administrative Pharmacy. Listopad­grudzień 2012, 8(6): 567–573.

12. Czerw A., Religioni U., Dziedzic D., Augustynowicz A.: Wpływ czyn­

ników socjodemograficznych na zjawisko samoleczenia bólu. Hyge­

ia Public Health. 2013, 48(4): 560–565.

13. Bojarowicz H., Dźwigulaska P.: Suplementy diety. Część III. Interak­

cje suplementów diety z lekami. Hygeia Public Health. 2012, 47(4):

442–447.

14. Sprawozdanie z działalności Wojewódzkiego Inspektoratu Farma­

ceutycznego w Szczecinie za 2014 r., http://bip.wif.szczecin.pl/

index.php?option=com_content&view=article&id=96:sprawozd anie­z­dziaalnoci­wif­w­szczecine&catid=48:sprawozdania­z­

prowadzonej­dziaalnoci&Itemid=85 (stan na 13.12.2015 r.).

15. Piktel E.: Wycofany Niquitin, dziurawe prawo i samowolka w skle­

pach, czyli krótka opowieść o tym dlaczego leki powinniśmy kupo­

wać tylko w aptekach http://www.lekinacodzien.pl/2014/02/21/

leki­ze­sklepu/ (stan na 13.12.2015 r.).

16. Kondrat M. (red.), Koremba M., Masełbas W., Zieliński W.: Prawo farmaceutyczne. Komentarz. Warszawa: ABC a Wolters Kluwer bu­

siness, 2009.

17. Vogler S., Habimana K., Arts D.: Does deregulation in communi­

ty pharmacy impact accessibility of medicines, quality of pharma­

cy services and costs? Evidence from nine European countries. He­

alth Policy. 2014, 117: 311–327.

18. Bohater P.: Sprzedaż pozaapteczna leków w krajach UE oraz w kra­

jach kandydujących do UE, http://www.katowice.oia.pl/files_

news/news_1803/files/2160_Tabela_Sprzed_Pozaapt_UE.doc (stan na 13.12.2015 r.].

19. Bohater P., Bąbelek T.: Aptekarstwo w zjednoczonej Europie. Apte­

karz Polski. 2008, 23: 13–15.

20. Bąbelek T.: Aktualne informacje z wybranych krajów europejskich oraz z USA. Aptekarz Polski. 2008, 25: 16–18.

21. Aue W.: Apteki w Wielkiej Brytanii. Czasopismo Aptekarskie. 2008, 8–9: 39–42.

22. Michalik M., Mruk H., Pilarczyk B.: Marketing strategiczny na ryn­

ku farmaceutycznym. Kraków: Wolters Kluwer, 2011.

23. Guido G., Pino G., Frangipane D.: The role of credibility and per­

ceived image of supermarket stores as valuable providers of over­

­the­counter drugs. Journal of Marketing Management. Luty 2011, 27(3–4): 207–224.

24. Simoens S., Lobeau M., Verbeke K., Aerschot A.: Patient experien­

ces of over­the­counter medicine purchases in Flemish community pharmacies. Pharmacy World and Science. 2009, 31(4): 450–457.

25. Ulatowska­Szostak E.: Opinie pacjentów (klientów aptek) na temat wybranych zagadnień związanych z poza­apteczną sprzedażą leków OTC. Problemy Higieny i Epidemiologii. 2008, 2: 264–268.

26. Bonnal L., Moinier X.: Elements of pharmacy service and satisfac­

tion: patient versus consumer? The Journal of Applied Business Re­

search. 2014, 30(2): 479–488.

27. Bond Ch., Hannaford P.: Issues related to monitoring the safety of over­the­counter (OTC) medicines. Drug Safety. 2003, 26(15):

1065–1074.

28. Edwards L., Jefferies S., Healy B., Weatherall M., Beasley R., Shirtc­

liffe P.: What risk do consumer face when seeking medical advice from health food stores? Journal of the New Zealand Medical Asso­

ciation. Maj 2011, 124(1334): 81–88.

29. Cohen J. M., Sabot O., Sabot K., Gordon M., Gross I., Bishop D., Od­

hiambo M., Ipuge Y., Ward L., Mwita A., Goodman C.: A pharmacy too far? Equity and spatial distribution of outcomes in the delivery of subsidized artemisinin – based combination therapies trough priva­

te drug shops. BMC Health Services Research. 2010, 10, suppl. S6.

30. Martyniuk P., Drozd M., Woś­Ponczek M.: Apteka w oczach pacjen­

ta – analiza preferencji pacjentów lubelskich aptek. Farmacja Pol­

ska. 2005, 14: 658–663.

31. Drozdowska A., Wojciechowska K., Hermanowski T.: Wykorzysta­

nie badań farmakoekonomicznych jako rozwinięcie idei opieki far­

maceutycznej. Czasopismo Aptekarskie. 2010, 11: 28–34.

32. Calamusa A., Di Marzio A., Cristofani R., Arrighetti P., Santaniel­

lo V., Alfani S., Carducci A.: Factors that influence Italian consumers understanding of over­the­counter medicines and risk perception.

Patient Education and Counseling. 2012, 87(3): 395–401.

Wykorzystane akty prawne

1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jed­

nolity Dz.U. z 2008 r. nr 45, poz. 271 z późn. zm.)

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r.

w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być dopusz­

czone do obrotu w placówkach obrotu pozaaptecznego oraz punk­

tach aptecznych (Dz.U. z 2010 r. nr 204, poz. 1353)

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2009 r. w sprawie kwalifikacji osób wydających produkty lecznicze w placówkach ob­

rotu pozaaptecznego, a także wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal i wyposażenie tych placówek oraz punktów aptecznych (Dz.U.

z 2009 r. nr 21, poz. 118)

4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2009 r. w spra­

wie kryteriów klasyfikacji produktów leczniczych, które mogą być dopuszczone do obrotu w placówkach obrotu pozaaptecznego oraz punktach aptecznych (Dz.U. z 2009 r. nr 24, poz. 151 z późn. zm.) 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 listopada 2008 r. w spra­

wie kryteriów zaliczenia produktu leczniczego do poszczególnych ka­

tegorii dostępności (Dz.U. z 2008 r. nr 206, poz. 1292 z późn. zm.)

Wprowadzenie

Lekiem stosowanym powszechnie w prewencji epizodów sercowo oraz mózgowo­naczyniowych jest kwas acetylosalicylowy. Przeprowadzone na światową skalę badania nad terapią przeciwpłyt­

kową pokazały, że stosowanie aspiryny w dawce 75–325 mg/dobę chroni przed zawałem mięśnia sercowego, udarem czy śmiercią. Z drugiej strony aspiryna w niskich dawkach (10 mg/dobę) może przyczyniać się do uszkodzenia błony śluzowej żo­

łądka w różnych patomechanizmach. W związ­

ku z tak dużym zastosowaniem kwasu acetylosa­

licylowego zaobserwowano wzrost powyższych uszkodzeń w trakcie długotrwałej terapii [1]. Po­

niższa praca poglądowa odnosić się będzie przede wszystkim do indukowanych LDA uszkodzeń w obrębie śluzówki GOPP pod postacią nadżerek czy owrzodzeń z towarzyszącym krwawieniem, czynników ryzyka owych krwawień, klinicznych manifestacji, obrazu endoskopowego, prewencji, a także leczenia.

Obraz kliniczny uszkodzeń błony śluzowej GOPP wywołany terapią z LDA

W przeprowadzonych wieloośrodko­

wych badaniach (Yeomas i inni) oszacowa­

no, że na 187 przebadanych pacjentów, przyj­

mujących długoterminowo LDA, wrzody występowały u 11,0%. Tylko 20,0% miało ob­

jawy dyspeptyczne, nieznacznie różniące się

Długoterminowa terapia niskimi dawkami aspiryny: kliniczne aspekty

uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego

Katarzyna Pawlak

, Sandra Majcher

, Rafał Rudzik

, Bolesław Banach

, Małgorzata Mazurek-Mochol

1 Katedra Fizjologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

2 Zakład Periodontologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: Katarzyna Pawlak, ul. Powst. Wlkp. 72, 70­111 Szczecin e­mail: pawand@poczta.onet.pl

Long-term low-dose aspirin therapy: clinical features of

gastroduodenal injury · With the increase in the elderly population and the presence of an increasing number of episodes of cardiovascular and cerebrovascular diseases, the use of low-dose aspirin (LDA- low-dose aspirin) in their prevention has become very common. On the other hand, even very low doses (10 mg daily) may decrease the prostaglandin within the protective mucous layer of the stomach and thereby significantly damage the mucous membranes. The incidence of induced LDA bleeding from the mucous membrane of the gastrointestinal tract increased recently. It was also observed that the incidence of bleeding in the gastrointestinal tract caused by chronic therapy LDA is greater than in the case of non-aspirin, a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). The pathogenesis of complications due to the mechanism of action of aspirin, which irreversibly blocking cyclooxygenase-1 (COX-1), reduces the secretion of mucus and bicarbonate in the mucous membranes of the stomach, decrease mucosal blood flow, and also interferes with normal platelet aggregation. In addition, aspirin can further inhibit cyclooxygenase-2 (COX-2) and thereby reduce the angiogenesis and increase leukocyte adhesion. Factors that increased the risk of complications of the upper gastrointestinal (upper GI) arising from the use of acetylsalicylic acid are: dose, a history of peptic ulcer or bleeding from the upper GI, age > 70 years, simultaneous intake of NSAIDs with another group and Helicobacter pylori infection. It is further noted that there are slight differences between an „ulcer” and „non-ulcer” as to the frequency and severity of symptoms such as nausea, bloating, and heartburn severity or reflux.

Keywords: peptic ulcer, aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs, bleeding from the upper gastrointestinal tract.

© Farm Pol, 2016, 72(2): 78-83

u pacjentów bez choroby wrzodowej. Grupę 113 pacjentów obserwowano przez 3 miesiące i u 7,0% z nich stwierdzono owrzodzenia w bło­

nie śluzowej GOPP [2].

Z kolei Niv i inni badali grupę 64 bezobjawo­

wych pacjentów przyjmujących niskie dawki aspiryny, uwzględniając w szczególności obraz gastroduodenoskopii. Nadżerki oraz owrzodze­

nia wykryto u 22 pacjentów, nadżerkowe za­

palenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy u 13 osób, wrzód żołądka u 14, natomiast dwu­

nastnicy u 2 pacjentów. Głównym wnioskiem płynącym z powyższego badania było obowiązko­

we przeprowadzanie badań pod postacią gastro­

duodenoskopii u pacjentów przyjmujących LDA, w tym bezobjawowych [3].

Jak wspomniano na wstępie, przeprowadzo­

no badania, dzięki którym dowiedziono, iż sto­

sowane w prewencji epizodów sercowo i mó­

zgowo­naczyniowych niskie dawki aspiryny mogą przyczyniać się do różnych uszkodzeń żo­

łądkowo­dwunastniczych. Wyniki pokazują, że uszkodzenia w obrębie błony śluzowej pojawi­

ły się w 61,4% przypadków, zaś wrzody żołąd­

ka i dwunastnicy u 18,8% w grupie 101 pacjen­

tów przyjmujących LDA w ramach profilaktyki pozawałowej, nieotrzymujących przy tym leków osłonowych [4].

Taha i inni odkryli, iż famotydyna może być wykorzystywana jako lek osłonowy chroniący przed rozwojem wrzodów żołądka czy zapale­

niem przełyku u osób przyjmujących długotermi­

nowo LDA. Oszacowano występowanie choroby wrzodowej żołądka na 3,4% w grupie otrzymu­

jącej famotydynę i na 15,0% w grupie przyjmują­

cej placebo. Podczas gdy występowanie wrzodów w obrębie dwunastnicy było na poziomie 0,5%

i odpowiednio 8,5% przy placebo [5].

W innych pracach naukowych opisywano z kolei skuteczność esomeprazolu również w po­

równaniu do grupy otrzymującej placebo pod kątem uszkodzeń błony śluzowej GOPP. Także i w tym przypadku odnotowano znaczącą reduk­

cję ryzyka rozwoju owrzodzeń śluzówki.

Te badania ujawniły nie tylko efektywność fa­

motydyny czy esomeprazolu, ale także zakres powstawania uszkodzeń śluzówki u pacjentów przyjmujących LDA bez jednoczasowej terapii przeciwwrzodowej.

Badaniom poddano także efektywność niskich dawek lansoprazolu u pacjentów z dodatnim wy­

wiadem choroby wrzodowej, którzy z różnych względów musieli przyjmować niskie dawki aspi­

ryny w dłuższym czasie. Wyniki pokazują, że po­

nowna choroba wrzodowa rozwinęła się u 3,7%

w porównaniu do grupy placebo, w której to na­

wrót choroby wystąpił u 31,7%.

Mechanizm uszkodzeń śluzówki w przebiegu długotrwałej terapii LDA

Mechanizm działania nieaspirynowych nie­

sterydowych leków przeciwzapalnych czy aspi­

ryny można podzielić na systemowy i miejsco­

wy. Patogeneza nawiązuje do hamowania COX­1, co skutkuje zmniejszeniem ukrwienia w obrę­

bie śluzówki, redukcją sekrecji dwuwęglanów i śluzu, a także nieprawidłową agregacją płytek krwi. Dodatkowo stosowanie powyższych leków może przyczyniać się do inhibicji COX­2, cze­

go manifestacją będzie ograniczenie angiogene­

zy oraz wzrost adherencji leukocytów. Aspiryna wykazuje silniejsze działanie względem COX­1 niż COX­2. Wpływ obu bezpośrednich działań na błonę śluzową oraz działanie systemowe przyczy­

niają się do obniżenia poziomu prostaglandyn, co okazuje się być podstawą uszkodzeń w przebie­

gu terapii LDA. Niektóre badania sugerują, że taki mechanizm działania przyczynia się do obniżenia głównie śluzówkowej syntezy prostaglandyny E2, czego efektem ubocznym stają się różnego stopnia uszkodzenia błony śluzowej.

Żołądkowe uszkodzenia u szczurów wywoła­

ne przez selektywne inhibitory COX­1 oraz se­

lektywne inhibitory COX­2 (celekoksib) badano pod kątem stosowania każdego z nich z osob­

na. Odkryto, iż uszkodzenia powstające w terapii oddzielnej nie są aż tak istotne, jak w przypadku stosowania kombinacji leków z obu grup w terapii łączonej, które nawet mogą prowadzić do krwa­

wienia z błony śluzowej żołądka [6].

Uwzględniając wpływ LDA na adherencję leukocytów, a szczególnie neutrofilów, prze­

prowadzono badania uwzględniające to działa­

nie miejscowe w śluzówce żołądka i jego zwią­

zek z uszkodzeniami. Uważa się, że przyleganie neutrofilów do śródbłonka naczyń może prowa­

dzić do zamykania światła włośniczek, z nastę­

pującą redukcją przepływu krwi w obrębie błony śluzowej. Ponadto badania wskazują na związek uszkodzeń śluzówki z LDA na drodze zwiększo­

nego uwalniania tlenopochodnych form wolnych rodników oraz proteaz [7].

Czynniki ryzyka uszkodzeń i krawień z GOPP

związane z długoterminowym przyjmowaniem LDA

Wcześniejsze badania pokazują, że już niewiel­

kie dawki aspiryny (10 mg dziennie) mogą przy­

czyniać się do uszkodzeń śluzówki. Uwzględnio­

no w tej ocenie zindywidualizowane dawkowanie (10 mg, 81 mg oraz 325 mg) w okresie 3 mie­

sięcy [8].

Prowadzono 6­letnią obserwację, podzieloną na 3 odstępy czasowe, pacjentów przyjmujących LDA pod kątem ostrych krwawień z GOPP. Osta­

tecznie zanotowano wzrost ostrych epizodów z 15 na 100 000 osób na rok do 18 oraz 27, a tak­

że u pacjentów przyjmujących inne leki prze­

ciwpłytkowe odpowiednio 4,8 i 12. Dodatkowo u osób przyjmujących nieaspirynowe niesterydo­

we leki przeciwzapalne wzrost powyższych epi­

zodów był nieznaczny. To badanie pokazuje, że liczba uszkodzeń indukowanych LDA jest znacz­

nie wyższa niż w przypadku stosowania innych leków przeciwzapalnych [9]. Z kolei w Japonii przeprowadzono badanie kliniczno­kontrolne, z którego wynika, iż iloraz szans wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego przy sto­

sowaniu aspiryny i innych leków przeciwzapal­

nych jest praktycznie taki sam.

Metaanaliza 24 badań z randomizacją doko­

nała oceny częstości występowania krwotoku w GOPP związanego z długoterminowym lecze­

niem kwasem acetylosalicylowym w celu okre­

ślenia wpływu zmniejszenia dawki na częstość krwawień. Epizody wystąpiły u 2,47% pacjen­

tów przyjmujących LDA i odpowiednio u 1,42%

otrzymujących placebo. W badaniu tym zasuge­

rowano związek aspiryny ze znaczącym wzro­

stem krwawień, natomiast co do zmniejszenia dawki czy też stosowania leków o zmodyfiko­

wanym uwalnianiu, nie odnaleziono powiąza­

nia z LDA [10].

W kolejnej metaanalizie 6 badań poszukiwa­

no zarówno pozytywnych, jak i negatywnych aspektów wynikających ze stosowania aspiryny w prewencji wtórnej epizodów mózgowo i serco­

wo­naczyniowych. Pokazano, że taka profilak­

tyka zmniejsza całkowitą śmiertelność o 18,0%, liczbę udarów o 20,0%, zawałów mięśnia ser­

cowego o 30,0% i innych zdarzeń naczynio­

wych o 30,0%. Dodatkowo wykazano, że pa­

cjenci, którzy przyjmowali aspirynę 2,5 razy częściej niż w grupie placebo, odnieśli znacz­

ne korzyści pod względem częstości występo­

wania epizodów zakrzepowo­zatorowych [11].

W związku z chorobami sercowo­naczynio­

wymi i ich wtórną profilaktyką badano grupę pa­

cjentów, oceniając częstość dużych krwawień ze śluzówki po zastosowaniu zróżnicowanej tera­

pii przeciwpłytkowej. Uwzględniając dodatkowe indywidualne czynniki ryzyka tych krwawień, przedstawiała się ona w następujący sposób: kwas acetylosalicylowy 4,0%, klopidogrel 2,3%, di­

pirydamol 0,9% i tiklopidyna 3,1%. Zwrócono uwagę, że stosowanie nie tylko kwasu acetylosa­

licylowego, ale także innych leków przeciwpłyt­

kowych niesie ze sobą ryzyko uszkodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego [12].

Przyjmowanie LDA

a ryzyko uszkodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego

Przyjmowanie aspiryny stanowi powszechnie znany czynnik zwiększonego ryzyka uszkodzeń i krwawień, szczególnie z GOPP. Mimo różnych wyników badań nad związkiem dawki aspiryny a ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, wielu lekarzy i badaczy przychyla się do istnienia takiego powiązania. W dużym wieloośrodkowym badaniu objęto badaniem 550 pacjentów, któ­

rzy zostali przyjęci do szpitala z powodu smoli­

stych stolców lub krwawych wymiotów. Diagno­

za krwawienia z przewodu pokarmowego została postawiona na podstawie badania endoskopowe­

go. Grupę kontrolną stanowiło 1200 pacjentów.

Wyniki tego badania przedstawiają się następują­

co: u chorych przyjmujących aspirynę w dawce do 325 mg ryzyko krwawienia wynosiło 2,6–3,1, na­

tomiast u osób stosujących dawkę powyżej 325 mg ryzyko to wynosiło do 5,8–7,0 [13].

Inne poznane i udowodnione czynniki ryzyka szkód związanych z przyjmowaniem niesteroido­

wych leków przeciwzapalnych to: zaawansowany wiek chorego, obecność choroby wrzodowej lub krwawienia z GOPP w wywiadzie, przyjmowa­

nie równocześnie innych leków, w szczególno­

ści glikokortykosterydów lub antykoagulantów, a także współwystępowanie poważnych chorób ogólnoustrojowych. Ryzyko jest większe rów­

nież u pacjentów stosujących łącznie aspirynę z nieaspirynowym niesteroidowym lekiem prze­

ciwzapalnym. Możliwe pozostałe faktory ryzyka to infekcja Helicobacter pylori, palenie papie­

rosów i spożywanie alkoholu. Istotne jest zatem poznanie, czy u pacjenta występują te czynni­

ki i otoczenie ich zwiększoną uwagą. W dalszym ciągu prowadzone są badania nad tymi czynni­

kami. Związek zwiększonego ryzyka incyden­

tów w obrębie przewodu pokarmowego a przyj­

mowaniem kliku leków jednocześnie nie stanowi kwestii spornej. Natomiast powiązanie zakaże­

nia Helicobacter pylori z powstawaniem wrzo­

dów żołądka nie jest tak jednoznaczne. Metaana­

liza 25 badań wykazała, że oba te stany znacząco zwiększają ryzyko choroby wrzodowej i krwa­

wień z GOPP, zaznaczając synergistyczne dzia­

łanie w uszkadzaniu śluzówki żołądka [14]. Inne badanie natomiast wykazało, że ryzyko epizodów w przewodzie pokarmowym jest mniejsze u osób zakażonych Helicobacter pylori w porównaniu z osobami niezakażonymi. Zwrócono uwagę, że bakteria ta może mieć ochronny wpływ u osób przyjmujących LDA [15].

W badaniu The Celecoxib Longterm Arthri- tis Safety Study zwrócono szczególną uwagę na

nową generację niesteroidowych leków przeciw­

zapalnych, a mianowicie koksybów. Ujawniło ono zmniejszenie ryzyka niepożądanych epizo­

dów ze strony przewodu pokarmowego podczas stosowania inhibitorów COX­2 w porównaniu z aspiryną. Roczne ryzyko wystąpienia wrzo­

du bezobjawowego lub objawowego u pacjen­

tów przyjmujących koksyby wynosiło 0,44%

i 1,40%, porównując odpowiednio z aspiryną 2,01% i 4,70% [16]. Wyniki te pokazują, że sto­

sowanie inhibitorów COX­2 jest bezpieczniejsze, jednak równoczesne przyjmowanie ich z aspiry­

ną niweluje tę korzyść.

Choroba wrzodowa

u pacjentów stosujących LDA

Badania endoskopowe u pacjentów przyjmu­

jących niesteroidowe leki przeciwzapalne dostar­

czyły informacji o charakterystycznych cechach choroby wrzodowej w tej grupie, w porównaniu do osób niestosujących tych leków. Inna jest lo­

kalizacja i liczba wrzodów trawiennych. Prospek­

tywne badanie przeprowadzone przez Nakashi­

ma i współpracowników na grupie 238 pacjentów z krwawieniem z wrzodu wykazało, że u chorych niestosujących niesteroidowych leków przeciwza­

palnych choroby lokalizują się głównie w trzonie żołądka. Dla porównania u przyjmujących aspi­

rynę albo inne niesteroidowe leki przeciwzapal­

ne wrzody umiejscowione są zarówno w trzonie, jak i wcięciu kątowym i dwunastnicy. W tej dru­

giej grupie większa jest również liczba owrzodzeń mnogich [17].

Identyfikacja pacjentów zagrożonych wy­

stąpieniem wrzodów żołądka lub dwunastni­

cy stanowi problem kliniczny. Jedynie około 1/5 chorych przyjmujących LDA skarży się na występowanie objawów, takich jak: uczucie pie­

czenia, przelewania, nudności czy bólu podob­

nego do wieńcowego. Należy zauważyć, że po­

dobna liczba pacjentów cierpi z powodu zgagi, mimo nieprzyjmowania aspiryny. Wywiad i obec­

ność takich dolegliwości nie stanowi podstawy do szczególnej diagnostyki w kierunku wrzodu. Me­

chanizm bezobjawowej choroby wrzodowej u pa­

cjentów przyjmujących aspirynę stanowi obecnie ważny przedmiot badań.

Zapobieganie uszkodzeniom błony śluzowej GOPP wywołanym terapią z LDA

U pacjentów, u których występuje koniecz­

ność stosowania niesteroidowych leków prze­

ciwzapalnych ważne jest zapobieganie dolegli­

wościom ze strony GOPP. Prewencja pierwotna

polega na równoczesnym stosowaniu leków pro­

tekcyjnych. Takimi preparatami są m.in. famoty­

dyna (lek z grupy blokerów H2) czy pantoprazol lub esmoprazol (leki z grupy inhibitorów pom­

py protonowej). Preparaty z tych grup leków są również skuteczne w prewencji wtórnej krwa­

wień z wrzodów trawiennych u pacjentów przyj­

mujących LDA. Wiele badań porównywało sku­

teczność poszczególnych leków. I tak – Ng Fh i współpracownicy zestawili ze sobą skuteczność famotydyny i pantoprazolu u pacjentów z cho­

robą wrzodową wywołaną stosowaniem aspiry­

ny. Wyniki wykazały zmniejszoną częstotliwość krwawienia w grupie stosującej inhibitor pom­

py protonowej w porównaniu do grupy z bloke­

rem H2 [18]. Pomimo różnic skuteczności, brak jest informacji, który lek jest najlepszy w prewen­

cji pierwotnej lub wtórnej. Jednak dane wskazu­

ją jednoznacznie, że stosowanie któregokolwiek z leków zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Leczenie uszkodzeń błony śluzowej i krwawienia z GOPP

wywołanych terapią z LDA

W leczeniu uszkodzeń błony śluzowej czy cho­

roby wrzodowej wywołanej stosowaniem nieste­

roidowych leków przeciwzapalnych oczywiste wydaje się odstawienie tych preparatów. Jednak nierzadko nie jest to możliwe, a kontynuacja tera­

pii jest wręcz konieczna. Odstawienie, szczególnie aspiryny, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wy­

stąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, zawału mięśnia sercowego czy zwiększenia dolegliwości w przewlekłej niewydolności krążenia kończyn dolnych. Korzyści płynące z kontynuacji terapii przewyższają ryzyko wystąpienia i zaostrzenia do­

legliwości ze strony GOPP. Pomimo tego wniosku niezaprzeczalne są dane co do zwiększenia czę­

stości nawrotów krwawienia, cięższego przebie­

gu, trudniejszego leczenia i dłuższej hospitaliza­

cji u pacjentów kontynuujących terapię aspiryną pomimo epizodu krwawienia z GOPP. Wykazuje to konieczność prewencji.

Leczenie dolegliwości ze strony GOPP obejmu­

je zarówno metody zachowawcze, jak i zabiegowe.

Podobnie jak w prewencji, prowadzone są bada­

nia co do różnicy skuteczności inhibitorów pom­

py protonowej i blokerów H2. Pomimo wcześniej­

szych wątpliwości, obecnie te pierwsze wydają się osiągać lepszy efekt terapeutyczny. Stwierdzono wysoką skuteczność ranitydyny w leczeniu wrzo­

dów żołądka lub dwunastnicy, jeżeli jest możliwe odstawienie niesteroidowych leków przeciwza­

palnych [19]. Jeżeli jednak zakończenie terapii nie jest możliwe, polecany jest rabeprazol [20]. Arima