[2017/Nr 12] Nr 12/2017 (pełna wersja)

(1)

tom 73 · nr 12 rok 2017 grudzień issn 0014‑8261

KOMITET REDAKCYJNY

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Elżbieta Mikiciuk-Olasik (Łódź),

prof. dr hab. Miguel das Neves Afonso Cavaco (Lisbona, Portugalia), mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa),

prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria Orszulak-Michalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), prof. Lidia Tajber (Dublin, Irlandia), dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Anna Wiela-Hojeńska (Wrocław), prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok),

prof. dr hab. Andriy Zimenkovsky (Lwów, Ukraina), dr hab. Agnieszka Zimmermann (Gdańsk)

REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr hab. Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00-238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00-238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

e-mail: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 0014-8261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna Wydawniczo-Poligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl Nakład: 3500 egz.

Printed on acid-free paper.

Zgodnie z decyzją Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego informujemy, że od stycznia 2018 roku czasopismo „Farmacja Polska” będzie ukazywało się wyłącznie w formie elektronicznej. Pierwsze numery będą do- stępne w trybie otwartego dostępu (open access); o decyzjach dostępności kolejnych nu- merów czasopisma będziemy informować na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Od- biorcami czasopisma są farmaceuci, apteki ogólno- dostępne i szpitalne, hurtownie farmaceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materia- łów medycznych. Pismo dociera też do samorządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgo- wych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po- jedyncze zeszyty czasopisma.

„Farmacja Polska” zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

„Farmacja Polska” jest indeksowana w Chemi- cal Abstracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś- cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

(2)

tom 73 · nr 12 rok 2017 grudzień issn 0014‑8261

Spis treści

711 praca oryginalna · opieka farmaceutyczna · Wpływ etykietowania piktogramami na konkurencyjność aptek ogólnodostępnych – retrospektywna analiza pilotażowa Damian Świeczkowski, Piotr Merks, Kordian Dryka, Miłosz Jarosław Jaguszewski

716 opieka farmaceutyczna · Społeczny odbiór opieki

farmaceutycznej wśród kobiet w ciąży oraz matek małych dzieci województwa warmińsko-mazurskiego. Badanie pilotażowe metodą zogniskowanego wywiadu grupowego

Stanisław Maksymowicz, Łukasz Puchała

722 biochemia farmaceutyczna · Białkowe transportery błonowe jako przyczyna oporności wielolekowej w chorobach nowotworowych

Ewa Żurawska-Płaksej, Joanna Górka-Dynysiewicz, Adriana Pęcherz, Aleksandra Bielawska-Pohl

727 lek roślinny · Choroba wrzodowa żołądka a terapia ziołami leczniczymi

Katarzyna Pawlak, Sandra Majcher, Melchior Szydłowski, Bolesław Banach, Małgorzata Mazurek-Mochol

731 terapia i leki · Terapia bezinterferonowa WZW typu C genotypu 1 (subtyp 1b) dostępna w Polsce

Wojciech Giermaziak, Patrycja Kurowska, Ewa Janczewska 738 terapia i leki · Zastosowanie kwasu azelainowego

i azeloglicyny we współczesnej dermatologii i kosmetologii Anna Kurek Górecka, Radosław Balwierz, Dominik Marciniak, Zofia Dzierżewicz, Agata Jasińska-Balwierz, Beata Sarecka-Hujar, Dorota Kida, Klaudia Siemińska

745 konferencje i kongresy · 11^th World Meeting on

Pharmaceutis, Biopharmaceutis and Pharmaceutical Technology

Farmacja po dyplomie

746 lek recepturowy · Doskonalenie metod sporządzania leku recepturowego

Aldona Maciejewska, Krzysztof Niwiński, Bartosz Jaworski, Renata Jachowicz

754 prawo farmaceutyczne · Zdrowie środowiskowe jako specjalizacja farmaceutyczna

Agnieszka Zimmermann, Justyna Rogowska, Lidia Wolska, Miłosława Zagłoba

759 terapia i leki · Jod w zdrowiu i chorobie Hanna Czeczot

Postgraduate pharmacy

746 magistral compounding · Optimization of compounded drug

Aldona Maciejewska, Krzysztof Niwiński, Bartosz Jaworski, Renata Jachowicz

754 pharmaceutical law · Enviromenthal health as postgraduate education od pharmacists Agnieszka Zimmermann, Justyna Rogowska, Lidia Wolska, Miłosława Zagłoba

759 therapy and drug · Iodine in health and disease

Hanna Czeczot

(3)

P R A C A O R Y G I N A L N A · O P I E K A FA R M A C E U T Y C Z N A

Wstęp

Apteka ogólnodostępna, choć definiowana przez polskie Prawo Farmaceutyczne jako placów- ka ochrony zdrowia publicznego, pozostaje pod- miotem funkcjonującym w warunkach konkurencji oraz gry rynkowej [1]. Ponadto rynek apteczny w Polsce należy uznać za ściśle regulowany [2].

Warto w tym miejscu wymienić chociażby istnie- jące w Prawie Farmaceutycznym przepisy anty- koncentracyjne, tj. zakaz posiadania przez jeden podmiot więcej niż 1% aptek ogólnodostępnych na terenie konkretnego województwa [3]. Po dru- gie, ostatnio wprowadzone przepisy zmieniły ra- dykalnie funkcjonowanie rynku aptecznego poprzez wprowadzenie zasady „apteki dla aptekarza”

czy kryterium geograficzno-demograficznego dla nowo otwieranych aptek ogólnodostępnych [4]. Nie może zatem dziwić fakt podejmowania przez wła- ścicieli aptek ogólnodostępnych, szczególnie indy- widualnych, działań mających na celu zwiększenie konkurencyjności placówki [5, 6]. W warunkach polskich jednym z jej przejawów jest konsolidacja rynku aptecznego [7]. Praktyka apteczna w takich krajach, jak Wielka Brytania czy Kanada pokazuje natomiast, że skutecznym narzędziem konkurencji między aptekami ogólnodostępnymi może być zakres oraz jakość usług farmaceutycznych [8].

Pacjenci w Wielkiej Brytanii podkreślają, że jakość porady farmaceuty stanowi główny czynnik wpły- wający na ich decyzję o wyborze konkretnej apteki i świadczy o przewadze nad konkurencją [9].

The impact of pharmaceutical pictograms on the competitiveness of community pharmacy – retrospective pilot analysis · Background:

Community pharmacy is defined by Polish pharmaceutical law as a center dedicated to promoting public health. However, we should remember that community pharmacy is also the entity engaged in market competitiveness.

Selecting new services which can enhance the position of particular community pharmacy on the market seems to be an important problem in a discussion about the future of pharmacy practice in Poland. Among others, pictograms might be considered as an innovative service which can optimize the pharmacotherapy as well as improve the income from the drug distribution. The aim of the study was to compare the value of the pharmacy’s revenue in term of turnover before and after introducing pharmaceutical pictograms.

Methods: Our study is a retrospective analysis based on the income obtained from selected community pharmacies. We compared the following periods:

i) from September to December 2011 and from January to February 2012 without using pharmaceutical pictograms and ii) from September to December 2012 and from January to February 2013 in which pictograms were applied.

Results: In the first period (September - December 2011 versus September - December 2012), the value of the pharmacy’s turnover increased by PLN 81,770. For the second of the analyzed periods (January - February 2012 versus January - February 2013), the results were more profitable and the difference in income was estimated at 78 794.75.

Conclusions: The study confirmed that the use of pictograms increased the turnover of the community pharmacy. However, research should be addressed carefully, having in mind all limitations, among others those associated with changing in reimbursed policy. Further, more representative studies are warranted.

Keywords: community pharmacy; pharmaceutical pictograms; income;

cognitive services; marketing; promotion.

Wpływ etykietowania piktogramami

na konkurencyjność aptek ogólnodostępnych – retrospektywna analiza pilotażowa

Damian Świeczkowski

¹

*, Piotr Merks

^2,3

*, Kordian Dryka

³

, Miłosz Jarosław Jaguszewski

¹

1 I Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

2 Katedra Technologii Postaci Leków, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Bydgoszcz

3 Piktorex Sp. z. o. o., Warszawa

Adres do korespondencji: Piotr Merks, Katedra Technologii Postaci Leków, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. A. Jurasza 2, 85-089 Bydgoszcz, e-mail: piotrmerks@gmail.com

* DŚ i PM dzielą pierwsze autorstwo.

(4)

Etykietowanie piktogramami produktów leczniczych ma na celu przekazanie pacjentowi w przystępny sposób informacji o leku, m.in. o po- tencjalnych działaniach niepożądanych, wskaza- niach terapeutycznych czy szkodliwych interak- cjach lekowych [10, 11]. Piktogramy wydają się być szczególnie przydatne w kontekście opieki nad pacjentami z niskimi kompetencjami zdrowotny- mi [12]. Stosowanie etykietopiktogramów w aptece ogólnodostępnej może być przykładem nowej kognitywnej usługi farmaceutycznej, zoriento- wanej na optymalizację farmakoterapii. Usługa ta może być również przedmiotem konkurencji między aptekami ogólnodostępnymi, szczegól- nie tej opartej na jakości oraz wiedzy farmaceu- tów. Efektywność kosztowa piktogramów, ich re- latywnie niska cena, może być dodatkową zachętą do wprowadzania i popularyzacji tego rozwiąza- nia w warunkach rzeczywistej praktyki aptecznej [13]. Podkreślić należy jednak, że nawet odpo- wiednio zwalidowany piktogram powinien zostać uzupełniony odpowiednim komentarzem słow- nym, instrukcją dla pacjenta, opartą na dowodach naukowych [14].

Etykietowanie leków zaproponowane w niniej- szym badaniu oparte jest na projekcie Lekolepki, który łączy wszystkie gałęzie rynku farmaceutycznego, jak i proponuje systemowe rozwiązania. Jest

spójnym technologicznie narzędziem dedykowa- nym udzielaniu rzetelnej informacji o leku pacjentom.

Cel pracy

Celem pracy była ocena wpływu etykietowania piktogramami w warunkach aptek ogólnodostęp- nych na wartość sprzedaży produktów leczniczych.

Materiał, metodyka badań oraz wyniki

Niniejsze badanie jest przykładem retrospek- tywnej analizy finansowej opartej na ocenie war- tości sprzedaży (miesiąc do miesiąca) w odniesieniu do leków i innych produktów obecnych w aptekach ogólnodostępnych. Badaniem objęto dwie apteki ogólnodostępne, które wyraziły zgo- dę na udział w projekcie naukowym. Apteki speł- niały wymagania opisane w Prawie Farmaceutycz- nym oraz odrębnych przepisach precyzujących wymogi stawiane zarówno pomieszczeniom apteki, jak również jej personelowi; apteki położone były w województwie mazowieckim, w mieście po- niżej 20 000 mieszkańców.

W ramach prezentowanego badania porównano następujące okresy:

Tabela 1. Wpływ etykietowania leków na przychód wybranych aptek ogólnodostępnych – wyniki badania pilotażowego

Apteka nr 1 Apteka nr 2

2011 2012 2011 2012

Wrzesień 105 956,00 zł 106 854,00 zł 124 852,00 zł 125 920,00 zł

Październik 118 932,00 zł 122 531,00 zł 139 810,00 zł 146 947,00 zł

Listopad 114 129,00 zł 126 669,00 zł 134 129,00 zł 149 950,00 zł

Grudzień 116 924,00 zł 139 427,00 zł 138 460,00 zł 156 664,00 zł

455 941,00 zł 495 481,00 zł 537 251,00 zł 579 481,00 zł

Przed 993 192,00 zł po 1 074 962,00 zł

różnica 81 770,00 zł

2012 2013 2012 2013

Styczeń 98 526,00 zł 119 195,00 zł 102 368,00 zł 120 896,61 zł

Luty 94 562,00 zł 113 476,00 zł 97 562,00 zł 118 245,14 zł

193 088,00 zł 232 671,00 zł 199 930,00 zł 239 141,75 zł

Przed 393 018,00 zł po 471 812,75 zł

różnica 78 794,75 zł

(5)

i) od września do grudnia 2011 r. oraz od stycznia do lutego 2012 r. bez użycia etykietopiktogra- mów;

ii) od września do grudnia 2012 r. oraz od stycznia do lutego 2013 r. z użyciem etykietopiktogra- mów.

Badanie potwierdziło, że zastosowanie pik- togramów zwiększyło wartość sprzedaży w aptece. W pierwszym analizowanym okresie (wrzesień–

–grudzień 2011 r. versus wrzesień–grudzień 2012 r.) wartość przychodu apteki wzrosła o 81 770 zł. Dla drugiego z analizowanych okresów (styczeń–luty 2012 r. versus styczeń–luty 2013 r.) różnica w przychodzie wyniosła 78 794,75. Wyni- ki podsumowano w tabeli 1 oraz na rycinach 1 i 2.

Dyskusja

Wyniki niniejszego badania napawają optymi- zmem, a wzrost sprzedaży w aptekach ogólnodo- stępnych w analizowanych okresach należy uznać za istotny. Nawet mając na uwadze inflację oraz inne czynniki, takie jak np. potencjalny wzrost marży aptecznej czy zmiany zasad refundacji le- ków wprowadzone przez Ustawę z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wy- robów medycznych, która weszła w życie 1 stycznia 2012 r., wyniki badania należy uznać za obiecują- ce. Kolejnym ograniczeniem jest jednak niewielka reprezentatywność aptek włączonych do badania.

Dodać warto jednak, że jest to pierwsze w Polsce badanie wpływu etykietowania leków piktogramami na wielkość przychodu uzyskiwanego przez apteki oraz to, że kolejne bardziej reprezentatywne badania będą prowadzone w przyszłości.

Literatura światowa podkreśla, że nowoczesne oraz kognitywne usługi farmaceutyczne mogą być efektywnie implementowane do rzeczywistej praktyki aptecznej i stanowić podstawę modelu biznesowego rozwoju aptek ogólnodostępnych [15].

Rupp i wsp. zaimplementowali model zintegrowa- nej opieki nad pacjentem z cukrzycą, który został dostosowany do realiów biznesowych i przyniósł, obok korzyści klinicznych dla pacjentów, wymierne - pozytywne skutki finansowe dla apteki [16]. Po- nadto tam, gdzie usługi farmaceutyczne są współ- finansowane ze środków publicznych bądź przez ubezpieczyciela prywatnego obok opłaty pacjenta, negocjacji podlegać może też sama wartość współfi- nansowania oraz rodzaj płatności i co do zasady wa- runki te należy uwzględnić w modelu biznesowym [17]. Doświadczenie australijskie pokazuje, że jest możliwe biznesowo efektywne przejście od modelu aptecznego opartego na dyspensowaniu leków, do nadal efektywnego biznesowego modelu opartego na usługach kognitywnych [18]. Warto zauważyć,

że polskie Ministerstwo Zdrowia podkreśla chęć wprowadzenia opieki farmaceutycznej i propago- wania konkurencji opartej na jakości usług farmaceutycznych oraz dostrzega potencjał w takim po- dejściu [19].

Mimo wspomnianych powyżej przykładów de- bata na temat konkurencyjności aptek ogólnodo- stępnych koncentruje się na wprowadzaniu i do- skonaleniu technik sprzedażowych, opartych m.in.

na manipulowaniu potrzebami pacjentów, co pro- wadzić może do pauperyzacji zawodu farmaceuty [20–22]. Tam, gdzie przepisy prawa farmaceutycznego są bardziej liberalne, np. w Stanach Zjedno- czonych, działania marketingowe uznać należy za bardziej agresywne, opierające się np. na rekla- mach aptek w czasopismach czy telewizji oraz stosowaniu typowych działań charakterystycznych dla marketingu strategicznego [23]. W takich mode- lach marketing apteczny zaczął również wykorzy- stywać możliwości związane z mediami społeczno- ściowymi [24].

Wnioski

Badanie potwierdziło, że wprowadzenie do rzeczywistej praktyki aptecznej piktogramów

Rycina 1. Wzrost sprzedaży w aptekach ogólnodostępnych po wprowadzeniu etykietopiktogramów – podsumowanie

(6)

skutkowało wzrostem sprzedaży w aptekach ogól- nodostępnych. Wyniki badania należy odczytywać jednak z należytą starannością, mając na uwadze jego ograniczenia, tj. ograniczoną reprezentatyw- ność oraz zmiany w polityce refundacyjnej. Dalsze, bardziej reprezentatywne, badania są konieczne w celu ułatwienia generalizacji uzyskanych wyni- ków. Lekolepki pokazały, że są efektywnym i rze- telnym narzędziem, które łączy podejście oparte na dowodach naukowych i rozwiązania bizneso- we, stanowiąc wiarygodne źródło informacji dla pacjentów.

Źródła finansowania

Projekt System Indywidualnego Etykietowa- nia Leków (SIEL) Lekolepki to projekt powsta- ły przy współpracy Wydziału Farmaceutycznego, Katedry Technologii Postaci Leku przy CM UMK w Bydgoszczy, Narodowego Centrum Badań i Roz- woju (NCBR) wraz z funduszem inwestycyjnym Black Pearls w ramach projektu komercjalizacji badań naukowych w Polsce. Posiadane przez firmę Piktorex sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie środ- ki finansowe zostały otrzymane od LQT Fund S.A.

z siedzibą w Gdańsku oraz Narodowego Centrum

Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie, na podstawie umowy o wsparcie w ramach projektu sys- temowego „Bridge Alfa”, zawartej w 3 grudnia 2015 r. Otrzymane środki stanowią bezzwrotną pomoc publiczną w rozumieniu § 30 ust. 3 w zw.

z § 31 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnic- twa Wyższego z 25 lutego 2015 r. w sprawie wa- runków i trybu udzielenia pomocy publicznej i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (numer referencyjny programu pomocowego SA. 35857 (2012/X));

zwolnioną z obowiązku notyfikacji, przewidzia- nego w art. 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, zgodnie z art. 21 rozporządzenia Ko- misji (WE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.

uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.

107 i 108 Traktatu.

Potencjalny konflikt interesów: PM i KD są za- wodowo związani z Piktorex sp. z. o.o., zaś DŚ i MJJ otrzymali honoraria z firmy Piktorex sp. z. o.o.

Otrzymano: 2017.12.05 · Zaakceptowano: 2017.12.17

Piśmiennictwo

1. Apteka pełni funkcję placówki ochrony zdrowia publicznego.

Dziennik Gazeta Prawna. http://prawo.gazetaprawna.pl/artykuly/314245,apteka-pelni-funkcje-placowki-ochrony-zdrowia- publicznego.html, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

2. Rynek dystrybucji farmaceutycznej w Polsce. Raport – Fundacja Re- publikańska. http://fundacjarepublikanska.org/wp-content/uplo- ads/2016/09/Rynek-Dystrybucji-Farmaceutycznej-2016.pdf, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

3. Przepis o 1 procencie jest przepisem szczególnym. Rynek Aptek.

http://www.rynekaptek.pl/marketing-i-zarzadzanie/przepis-o- -1-procencie-jest-przepisem-szczegolnym,20523.html, stan z dn.

20 sierpnia 2017 r.

4. Swieczkowski D., Merks P., Cwalina N., Jaguszewski M.: Develop- ment of Pharmacy Practice in European Countries – The Polish Per- spective. Pharmacy 2017, 5(3): 43.

5. Apteka a otoczenie – analiza konkurencyjności. Farmacja praktyczna. http://www.farmacjapraktyczna.pl/2012/07/apteka-otoczenie-analiza-konkurencyjnosci/, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

6. Jak zwiększyć obroty apteki po 1 stycznia 2012 roku? Farmacja praktyczna. http://www.farmacjapraktyczna.pl/2012/01/zwiekszyc- -obroty-apteki-1-stycznia-2012/, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

7. Raport: jak wyglądał rynek apteczny w lipcu? Rynek Aptek. http://

www.rynekaptek.pl/marketing-i-zarzadzanie/raport-jak-wygladal- -rynek-apteczny-w-lipcu,21637.html, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

8. The role of competition in the pharmaceutical sector and its benefits for consumers. United Nations Conference on Trade and Develop- ment. http://unctad.org/meetings/en/SessionalDocuments/tdrbp- conf8d3_en.pdf, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

9. Merks P., Świeczkowski D., Jaguszewski M.J.: Patients’ perception of pharmaceutical services available in a community pharmacy among patients living in a rural area of the United Kingdom. Pharm Pract (Granada). 2016, 14(3): 774.

10. van Beusekom M.M., Grootens-Wiegers P., Bos M.J., Guchelaar H.J., van den Broek J.M.: Low literacy and written drug information: information-seeking, leaflet evaluation and preferences, and roles for images. Int J Clin Pharm. 2016, 38(6): 1372–1379.

11. Vaillancourt R., Truong Y., Karmali S., Kraft A., Manji S., Villarreal G., Pouliot A.: Instructions for masking the taste of medication for children: Validation of a pictogram tool. Can Pharm J (Ott). 2016, 150(1):

52–59.

12. van Beusekom M.M., Grootens-Wiegers P., Bos M.J., Guchelaar H.J., van den Broek J.M.: Low literacy and written drug information: information-seeking, leaflet evaluation and preferences, and roles for images. Int J Clin Pharm. 2016, 38(6): 1372–1379.

Rycina 2. Wzrost sprzedaży w aptekach – analiza miesiąc do miesiąca

(7)

13. Lekolepki. http://www.lekolepki.pl/#historia, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

14. Tong V., Raynor D.K., Aslani P.: ‘It’s all there in black and white’ - or is it? Consumer perspectives on the proposed Australian Medicine In- formation Box over-the-counter label format. Health Expect. 2016, 19(4): 948–61.

15. Willink D.P., Isetts B.J.: Becoming ‘indispensable’: developing innovative community pharmacy practices. J Am Pharm Assoc. 2005, 45(3):

376–86; quiz 387–389.

16. Rupp M.T., McCallian D.J., Sheth K.K.: Developing and marketing a community pharmacy-based asthma management program. J Am Pharm Assoc (Wash). 1997, NS37(6): 694–699.

17. Note to Pharmacists re: Charging for MTM and Cognitive Services.

https://pharmarketing101.wordpress.com/, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

18. Feletto E., Wilson L.K., Roberts A.S., Benrimoj S.I.: Flexibility in community pharmacy: a qualitative study of business models and cognitive services. Pharm World Sci. 2010, 32(2): 130–138.

19. Czech M.: Priorytetem jest ustawa refundacyjna. Rynek Aptek. http://

www.rynekaptek.pl/polityka-lekowa/marcin-czech-priorytetem- jest-ustawa-refundacyjna,21653.html, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

20. Problemy farmaceutów są tajemnicą poliszynela. Rynek Aptek.

http://www.rynekaptek.pl/marketing-i-zarzadzanie/problemy- -farmaceutow-sa-tajemnica-poliszynela,21642.html, stan z dn.

20 sierpnia 2017 r.

21. Zwiększamy koszyk zakupowy. https://www.farmacjaija.pl/poradnik-farmaceuty/akademia-farmaceuty/zwiekszamy-koszyk-zakupowy.html, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

22. ABC sprzedaży komplementarnej w aptece. Farmacja praktyczna.

http://www.farmacjapraktyczna.pl/2015/03/abc-sprzedazy-komplementarnej-aptece/, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

23. Mirzaei A., Carter S.R., Schneider C.R.: Marketing activity in the community pharmacy sector – A scoping review. Res Social Adm Pharm.

2017, pii: S1551-7411(17)30331-5.

24. How can you use social media to market your pharmacy? https://

www.quora.com/How-can-you-use-social-media-to-market- your-pharmacy, stan z dn. 20 sierpnia 2017 r.

(8)

dawkowania, unikania interakcji lekowych i w innych problemach związanych z leczeniem farmako- logicznym w celu osiągnięcia określonych korzyści klinicznych, dokumentując proces [1]. Tak sfor- mułowane zadania farmaceuty pozwalają otoczyć szczególną opieką tych pacjentów, którzy muszą zwracać baczną uwagę na interakcje między lekami i dozwolone dawkowanie nawet ogólnodostępnych leków bez recepty czy suplementów, m.in.: osoby starsze, pacjentów przewlekle chorych, onkologicz- nych, dzieci i kobiety w ciąży.

Trend związany z poszerzaniem kompeten- cji farmaceutów jest widoczny w wielu krajach.

Przykładowo, w opracowaniach na temat kana- dyjskiego systemu zdrowia podkreśla się proces, w którym farmaceuci zyskują coraz istotniejszą po- zycję w procesie leczenia i coraz częściej uznawani są za ekspertów zarządzających lekami w zespole opieki zdrowotnej [2]. Liczne publikacje pokazują ich niekwestionowaną rolę w opiece także na poziomie apteki [3, 4]. Inaczej jest w Polsce, choć to właśnie w kraju borykającym się z problemami emi- gracji lekarzy i długimi kolejkami do specjalistów apteka powinna stać się jednym z filarów systemu opieki zdrowotnej. Pozwoliłoby to nie tylko na lep- sze zarządzanie zdrowiem i portfelem obywateli, ale mogłoby wpłynąć na skrócenie kolejek oraz dopro- wadzić do większej świadomości zdrowia wśród pa- cjentów, a co za tym idzie – do poprawy ich jakości życia poprzez działania prewencyjne.

Wstęp

Dzisiejsza polska apteka często traktowana jest przez pacjentów jako sklep z lekami. Podobna do drogerii w postrzeganiu pacjentów, przestaje być częścią systemu opieki zdrowotnej, stając się elementem wymiany handlowej. Jedną z prób ponow- nego włączenia aptek do systemu zdrowia i wyko- rzystania fachowej wiedzy farmaceutów w procesie leczenia jest idea opieki farmaceutycznej. W tym modelu farmaceuta doradza pacjentom w zakresie

Społeczny odbiór opieki farmaceutycznej

wśród kobiet w ciąży oraz matek małych dzieci województwa warmińsko-mazurskiego.

Badanie pilotażowe metodą zogniskowanego wywiadu grupowego

Stanisław Maksymowicz

¹

, Łukasz Puchała

²

1 Katedra Psychologii, Logopedii Klinicznej i Nauk Społecznych w Medycynie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum UWM w Olsztynie

2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra Biologii Medycznej, Collegium Medicum UWM w Olsztynie

Adres do korespondencji: Stanisław Maksymowicz, Katedra Psychologii, Logopedii Klinicznej i Nauk Społecznych w Medycynie, Wydział Nauk Medycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski,

ul. Warszawska 30, 10-082 Olsztyn, e-mail: stanislaw.maksymowicz@uwm.edu.pl

Social reception of pharmaceutical care among pregnant women and mothers of young children in Warmińsko-Mazurskie voivodship. Pilot study using focus group interview · Pregnant women and mothers of small children are a specific group of patients. The study identified the criteria used by patients to meet their medical needs. Most of the people surveyed have shown limited trust in the pharmacist when choosing a drug or supplement while indicating interest and willingness to use a new medical service such as pharmaceutical care. This is a great opportunity to improve the image of the profession of pharmacist and the qualitative characteristics and availability of this service will be the criterion for its effective introduction. Validation of questions and evaluation criteria will be used in the population survey.

Keywords: pharmaceutical care, pregnant women, mothers of toddlers, social pharmacy, and pharmacy.

(9)

O P I E K A FA R M A C E U T Y C Z N A

Z tych powodów aktualnie w Polsce trwają prace nad wprowadzeniem opieki farmaceutycznej [5].

Jej zasady i założenia omawiane są szeroko w lite- raturze fachowej [6]. Wprowadzone do programu studiów oraz rozwijane wśród specjalistów, są one stosunkowo dobrze znane absolwentom wydziałów farmaceutycznych, ale jej projektowany kształt dla konkretnych grup pacjentów określony jest częścio- wo [7, 8]. Istotne jest znalezienie metody pomia- ru skuteczności funkcjonowania opieki farmaceutycznej oraz jej wpływu na proces terapeutyczny.

Ze względu na obecność jasnych, mierzalnych pa- rametrów (kontrola poziomu glikemii lub ciśnienia tętniczego), badacze zwykle poddają analizie sytu- ację pacjentów z chorobami przewlekłymi [9, 10].

Kolejną przyczyną takiego ukierunkowania jest roz- powszechnienie tych jednostek chorobowych oraz liczne problemy związane z niewystarczającą sku- tecznością leczenia.

Jednak w praktyce aptecznej, zarówno w aptekach otwartych, jak i szpitalnych, spotykamy tak- że inne grupy pacjentów, zupełnie inne niż te będą- ce przedmiotem badań nad opieką farmaceutyczną.

Szczególną grupą pacjentów są kobiety w ciąży oraz matki małych dzieci. Postępowanie terapeutyczne we wskazanej w tytule grupie obarczone jest bowiem licznymi trudnościami, zarówno merytorycz- nymi, związanymi z ograniczeniami farmakologicz- nymi i prawnymi w zakresie stosowania preparatów farmaceutycznych, jak i tymi natury psychologicz- nej, związanymi z dużym obciążeniem emocjonal- nym w okresie ciąży i po porodzie, np. w czasie choroby dziecka [11]. Podobne problemy dotyczą też poradnictwa związanego z dokonywaniem zaku- pów leków w aptece [12].

Celem badania, którego pilotaż prezentujemy w poniższym artykule, jest określenie zakresu, w ja- kim opieka farmaceutyczna powinna być skierowa- na do badanej grupy kobiet w ciąży i po urodzeniu dziecka. Zasadne jest też pytanie, które postawili- śmy w naszym badaniu: czy opieka farmaceutyczna w ogóle trafia w potrzeby i oczekiwania pacjen- tów z tej grupy i czy są oni gotowi korzystać z nowej usługi medycznej. Dla procesu wdrażania i reali- zowania opieki farmaceutycznej kluczowe będzie też uzyskanie zainteresowania pacjentów tą formą usług medycznych, tak aby stała się ważnym elementem skoordynowanego systemu ochrony zdrowia. Należy więc odpowiedzieć na pytanie o możli- wie najskuteczniejsze metody dotarcia z informacją o tej usłudze. Użyteczność procesu będzie także podstawą do właściwej jej wyceny.

Materiały i metody

Celem badania pilotażowego jest zweryfikowanie założeń badawczych, walidacja pytań pod względem

zróżnicowania odpowiedzi, wskazanie dodatko- wych zagadnień i problemów, nieuwzględnio- nych we wczesnych hipotezach badaczy [13, 14].

Temu właśnie służyło opisywane w artykule badanie, które zostało przeprowadzone w drugiej poło- wie 2017 r. metodą zogniskowanego wywiadu grupowego (tzw. fokusowe [15]). Zaplanowane zostały dwie pilotażowe grupy badanych:

1) matki małych dzieci niebędące w trakcie badania w ciąży;

2) kobiety będące w trakcie badania w ciąży; po pierwszym trymestrze.

Zmienna wieku nie była poddana kontroli ze względu na charakter badanych grup. Założono jednak, że badane nie powinny być młodsze niż 25 lat i starsze niż 40 lat. Badania zostały przeprowadzone na terenie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Olsztynie, w budynku Centrum Medycyny Eks- perymentalnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazur- skiego. Badanie było rejestrowane, o czym respondentki zostały poinformowane. Respondentki były werbowane z wykorzystaniem forów internetowych, grup na portalu społecznościowym, ogłoszeń podczas warsztatów dla kobiet w ciąży i tzw. meto- dą kuli śnieżnej (metoda wykorzystywana w bada- niach jakościowych, polegająca na takim doborze badanych przez badacza, żeby ci sami werbowa- li kolejnych badanych ze swojej grupy). Za udział w badaniu respondentki nie otrzymały wynagro- dzenia, a jedynie kosmetyki do pielęgnacji, o czym były poinformowane w ogłoszeniu o badaniu.

W badaniu pilotażowym wzięło udział 13 kobiet:

8 w 1 grupie (w tym jednak kobieta będąca we wcze- snej ciąży) oraz 5 w 2 grupie. Niższa liczebność drugiej grupy – kobiet w ciąży – wynikała z trudności w werbowaniu respondentek w tej grupie. Obie grupy były względnie homogeniczne pod względem wieku (średnia wieku wynosiła 32 lata, mediana 30 lat) i miejsca zamieszkania (wszystkie badane, poza jed- ną osobą, pochodziły z miasta Olsztyn). Podczas badania pozyskano także dane dotyczące ilości posia- danych urodzonych dzieci oraz dalszego planowania rodziny. Rozkład cech demograficznych w grupach badawczych zaprezentowany został w tabeli 1.

Wyniki

Badanie miało charakter jakościowy, to znaczy jego celem nie było uzyskanie odpowiedzi na temat całej populacji, na przykład kobiet w ciąży w wo- jewództwie, a pogłębienie wiedzy na temat opieki farmaceutycznej widzianej z perspektywy kobiet w ciąży i z małymi dziećmi. Przeprowadzone badanie fokusowe pozwoliło badaczom na weryfikację wstępnych hipotez przed przystąpieniem do wła- ściwego badania oraz uzyskanie nowych informacji na temat badanego zjawiska.

(10)

Zogniskowane badanie zostało przeprowadzone z wykorzystaniem przygotowanego wcześniej kwestionariusza, który został podzielony na 4 głów- ne bloki:

a) używanie leków i suplementów diety,

b) opieka w aptece – postrzeganie pracownika apteki,

c) opieka w aptece – postrzeganie apteki, d) opieka farmaceutyczna.

Badane proszone były także o sformułowanie ogólnych propozycji związanych z dostępem do le- ków dla kobiet w ciąży i z małymi dziećmi. W czasie badania respondentki proszone były o usze- regowanie kategorii odpowiadających na dane pytanie. W artykule publikujemy trzy najważniejsze

odpowiedzi wytypowane przez badane, co nie znaczy, że badane nie wskazały innych problemów, jednak ze względu na liczebność badanych grup mają one mniejsze znaczenie.

Używanie leków i suplementów diety Badane w obu grupach stosują podobne leki i suplementy diety. W grupie kobiet z małymi dzieć- mi jako najważniejszy rodzaj preparatów dla kobiet w ciąży i po porodzie wskazano kwas foliowy, a następnie DHA, żelazo i różne witaminy. Na dalszym miejscu były leki zbijające gorączkę dla dzieci oraz antybiotyki. W grupie kobiet w ciąży kwas foliowy nie pojawił się w ogóle, co jest za- skakującym wynikiem. Jako najważniejsze wska- zane zostały suplementy dla kobiet w ciąży, witaminy i leki rozkurczające oraz przeciwbólowe (tabela 2).

Dominującą cechą używanych specyfików w grupie 1 była opinia lekarza co do możliwości stosowania, skład (wskazywano na naturalne składni- ki suplementów) oraz cena. Dla kobiet w ciąży naj- ważniejsza była natomiast informacja, że dany lek jest przeznaczony dla kobiet w ciąży. Wspomnia- no, że zapisanie przez lekarza leku, który posiada przeciwskazania w stosowaniu w ciąży, było du- żym problemem dla badanych. W takiej sytuacji konsultowały one dodatkowo, przede wszystkim w internecie oraz u innych kobiet, możliwość uży- wania leku. Na drugim miejscu w grupie 2 były bowiem właśnie opinie innych kobiet na temat danego specyfiku. Na trzecim miejscu znalazła się ponow- nie cena, która podczas dyskusji miała duże znaczenie (tabela 3).

Najczęściej wskazywanym źródłem wiedzy na temat stosowania danego leku lub suplementu w obu grupach był internet, w którym badane sprawdzają opinie na temat specyfiku przed zaku- pem. Co istotne, w obu grupach cecha ta była do- minującą nad opinią lekarza. Jak wskazują wyniki badania, kobiety które urodziły już dziecko częściej ufają opinii lekarza i farmaceuty.

W grupie kobiet w ciąży ani lekarz, ani farmaceuta nie znaleźli się na jednym z trzech pierw- szych miejsc. Być może jednak nie wynika to z ogól- nej specyfiki badanej grupy, a konkretnych osób, co musi zostać zweryfikowane w badaniu ankieto- wym na dużej grupie. Istotnym wynikiem pilotażu w zakresie źródeł wiedzy jest jednak ugruntowa- na pozycja internetu i społeczności internetowych w kształtowaniu wiedzy na temat leczenia. Fakt ten powinien być podstawą planowania akcji informa- cyjnych i modeli zarządzania opieką farmaceutyczną w Polsce, przynajmniej w stosunku do kobiet w cią- ży i matek małych dzieci.

W obu grupach badane zgodnie orzekły, że reklamy w aptekach oraz w drukowanych czasopismach Tabela 1. Tabela rozkładu cech demograficznych w grupach badawczych

Lp. Badana grupa Wiek Dzieci Ciąża Plan poszerzenia rodziny Miasto

1. 1 35 1 nie nie Olsztyn

4. 1 30 0 tak ? (nie podano) Olsztyn

7. 1 29 1 nie tak Olsztyn

12. 2 33 0 tak tak Olsztyn

13. 2 30 0 tak tak Żabi Róg

Tabela 2. Rodzaje leków i suplementów kupowanych przez respondentki

Nazwa leku/suplementu Grupa Ranga

Kwas foliowy 1 1

DHA i żelazo 1 2

Witaminy 1 3

Suplementy 2 1

Witaminy 2 2

Przeciwbólowe i rozkurczające 2 3

Tabela 3. Lista cech, którymi respondentki kierowały się przy wyborze leku

Czym się kierowały przy wyborze leku? Grupa Ranga

Opinia lekarza 1 1

Skład - naturalne składniki 1 2

Cena 1 3

Informacja - dla kobiet w ciąży 2 1

Opinie 2 2

Cena 2 3

(11)

nie są skuteczną formą informowania i nie wpływa- ły na ich wybór (tabela 4).

Opieka w aptece – postrzeganie pracownika apteki

Najważniejszymi cechami aptekarza jest według obu badanych grup komunikatywność, rozumiana też przez badane kobiety w ciąży jako ogólne zainteresowanie pacjentką, profesjonalizm oraz bardzo nieostro zdefiniowana kultura osobista i aparycja.

Badane wskazywały, że na zaufanie do aptekarza składa się zespół tych cech, z których trudno zre- zygnować, gdyż tworzą całość. Dlatego uszerego- wanie w tym przypadku nie ma dużego znaczenia.

Jak przyznały badane, nawet najbardziej profesjo- nalny aptekarz o złej reputacji albo nieposiadający wiedzy, ale o nienagannych manierach, nie będzie wypełniać właściwie swojej funkcji.

Niezwykle istotny jest fakt, że badane w obu grupach w znaczącej większości nie różnicowały pracowników aptek na farmaceutów i techników farmaceutycznych. Tylko dla jednej osoby z grupy 1 miało znaczenie, czy jest obsługiwana przez jedną z tych osób na korzyść farmaceuty. Jak pod- kreślały respondentki, fakt bycia farmaceutą nie- koniecznie oznacza lepiej przekazaną pacjentowi wiedzę na temat leków sprzedawanych w aptece.

Badane dopytane na ten temat uzupełniły, że zda- rzało się, że technicy mieli więcej czasu i życzliwo- ści dla badanych.

Dodatkową cechą, jaką powinien posiadać aptekarz, według badanych, powinna być posiadana specjalizacja (tu: w zakresie poradnictwa dla kobiet w ciąży i z małymi dziećmi), co wskazały osoby w 1 grupie. Taka osoba, posiadająca szczególne kompetencje w zakresie obsługi danej grupy pacjen- tów, miałaby istotny wpływ na wzrost zaufania do farmaceuty oraz byłaby magnesem przyciągającym pacjentów z całego miasta (tabela 5).

Opieka w aptece – postrzeganie apteki W odpowiedzi na pytania o cechy decydujące o wyborze apteki, w której badane dokonują zaku- pów i w której chciałyby korzystać z nowych usług farmaceutycznych, uzyskano informacje inne, niż założone przez badaczy. Głównym elementem de- cydującym o wyborze apteki w 1 grupie była bowiem znana marka, pod jaką funkcjonuje, pozycjo- nując jako bardziej atrakcyjną aptekę sieciową nad indywidualną. Respondentki dokonały jednak oceny apteki głównie na podstawie cech wizualnych – nazwy oraz nowoczesnego wyglądu, wskazując wygląd tradycyjnej apteki jako nie tylko nieatrak- cyjny, ale wręcz działający na niekorzyść i wskazu- jący na gorszą obsługę. W 2 grupie (kobiety w ciąży) sieciowy charakter apteki był co prawda na 2 miejscu, ale też miał duże znaczenie w czasie dyskusji.

Na 1 miejscu było jednak bliskie położenie apteki względem domu, co wynika z naturalnych ograni- czeń przemieszczania się w tej grupie. W obu grupach badane podkreślały, że na ich ocenę apteki duży wpływ ma wygląd, schludność, zapach i ogól- ne wrażenie. Dla niektórych osób istotne było też znajdujące się w aptece specjalne miejsce dla dzieci. W tym zakresie ocena apteki była podobna do oceny punktu handlowego. Fakt ten wskazuje na istotne zatarcie się granicy między apteką jako czę- ścią systemu opieki zdrowotnej a elementem systemu gospodarki.

Interesujace było przedstawione stanowisko w grupie kobiet w ciąży, że chętniej skorzystałyby z usług nieznanej sobie apteki (na przykład podczas urlopu), pod którą ustawiła się kolejka pacjentów, niż z apteki, pod którą nikogo nie ma. Badane tłu- maczyły, że wynika to z potencjalnie większej po- pularności, a co za tym idzie – wyższej jakości usług i niższych cen w aptece, w której jest więcej klien- tów. Jak jednak zaznaczały, gdyby nie potrzebowa- ły porady farmaceuty, poszłyby do apteki bez kolejki lub tańszej i lepiej wyposażonej. Ta ostatnia cecha – wyposażenie (rozumiane jako asortyment) – była zresztą często przywoływana jako negatywne zjawisko, szczególnie w stosunku do kobiet w ciąży, dla których brakuje podstawowych lekarstw, np. prze- ciwbólowych czy na przeziębienie. Ocena ta dotyczy jednak nie ogólnego asortymentu danej apteki, a małej liczby leków możliwych do stosowania w ciąży. Część z badanych wskazała ponadto, że częściej kupuje suplementy do leczenia przeziębie- nia w drogeriach, w których znajdują się oddzielne działy dla kobiet w ciąży.

Tabela 4. Źródła wiedzy na temat leków według kolejności podanej przez badane

Źródła wiedzy Grupa Ranga

Internet (wyszukiwarka) 1 1

Lekarz 1 2

Aptekarz 1 3

Internet (wyszukiwarka) 2 1

Społeczności internetowe 2 2

Opinie kobiet 2 3

Tabela 5. Cechy aptekarza według kolejności wskazanej przez badane

Cechy aptekarza Grupa Ranga

Komunikatywność 1 1

Profesjonalizm 1 2

Zachowanie i kultura 1 3

Zachowanie i kultura 2 1

Zainteresowanie pacjentem 2 2

Profesjonalizm 2 3

(12)

Kwestia kolejek nie była jednak oczywiście wska- zywana jedynie w pozytywnym aspekcie. Więk- szość badanych podkreślała, że dużym utrudnie- niem w dostępności usług farmaceutycznych jest długie oczekiwanie na obsługę. Wielokrotnie jako temat dyskusji wracał problem klientów apteki, którzy nie ustępują miejsca kobietom nawet w bardzo zaawansowanej ciąży. Na ciążę nie zwracają też uwagi sami farmaceuci, nie prosząc kobiet w cią- ży poza kolejką oraz nie pomagając radą w zakresie zakupu leków pod kątem ciąży, chyba że zostaną o to zapytani. W aptekach, szczególnie tych nowe- go typu, brakuje ponadto odpowiedniej dyskrecji w czasie zakupu leków oraz profesjonalnej obsługi w zakresie ciąży. Badane zgodnie uznały, że były- by skłonne pojechać do znacząco oddalonej apteki, jeśli zapewniałaby ona odpowiednią obsługę kobiet w ciąży i chorób małych dzieci oraz niezbędne wy- posażenie lekowe w tym zakresie. Badane zapropo- nowały, że taka informacja powinna znajdować się w formie szyldu na aptece. Jej pracownicy powinni być specjalnie przeszkoleni z obsługi kobiet w ciąży i opiekunów małych dzieci. Osoby te powinny mieć też w tych aptekach pierwszeństwo obsługi, egze- kwowane przez personel (tabela 6).

Opieka farmaceutyczna

Pilotaż wskazał na znaczące zainteresowanie wśród matek małych dzieci oraz kobiet w cią- ży opieką farmaceutyczną. Badane w obu grupach podkreśliły jednak, że nie słyszały wcześniej o takiej usłudze. Ale chętnie skorzystałyby z niej, najlepiej w formie bezpłatnej konsultacji we wcześniej umó- wionym terminie.

Respondentki wyraziły obawy, że wprowadzenie nowej usługi może wydłużyć kolejki do apteki.

Badane uznały też, że pomoc w tej formie w praktyce będzie trudno uzyskać, przede wszystkim ze względu na osoby starsze, które będą generować duże kolejki do farmaceuty. Dlatego jedną z propozycji było rozdzielenie gabinetów i/lub dni obsługi pacjentów w aptekach zgodnie z różnymi grupami pacjentów: m.in. oddzielnie kobiety w ciąży, oddzielnie z małymi dziećmi, oddzielnie osoby starsze. Znacznie bardziej zainteresowana nową usłu- gą była 1 grupa kobiet niż kobiet w ciąży. Wynika Tabela 6. Cechy apteki według kolejności wskazanych przez badane

Cechy apteki Grupa Ranga

Apteka sieciowa (marka) 1 1

Wybór leków i dostępność „od ręki” 1 2

Czystość apteki – atrakcyjna ekspozycja, zapach 1 3

Bliskie położenie 2 1

Apteka sieciowa (marka) 2 2

Kolejka pod apteką (na +) 2 3

to zapewne z dużej ostrożności, jaką kierują się kobiety w ciąży, częściej konsultujące się z lekarzem niż kobiety z małymi dziećmi, które ze względu na częste choroby dzieci chętniej konsultowały się z farmaceutą.

Możliwość płacenia za nową usługę wyraźnie chętniej zadeklarowały kobiety w 1 grupie. Ba- dane kobiety w ciąży w ogóle nie chciały płacić za taką usługę. Kobiety z małymi dziećmi skłon- ne były zapłacić za konsultację maksymalnie kil- kanaście złotych.

Omówienie

W czasie badania uzyskano wiele istotnych informacji na temat opieki farmaceutycznej, roli apteki i aptekarza w takiej usłudze oraz postrzegania ich pracy w ogóle. Pytanie badawcze dotyczące przydatności opieki farmaceutycznej w grupie kobiet w ciąży i kobiet z małymi dziećmi wydaje się potwierdzone. Jednak odpowiedź na nie obwaro- wana jest wieloma niewiadomymi, szczególnie je- śli chodzi o osobę farmaceuty. Istotne wydaje się bowiem stwierdzenie, że respondentki wykaza- ły ograniczone zaufanie do farmaceuty jako źródła wiedzy, odbierając aptekę jako placówkę handlo- wą, a nie część systemu ochrony zdrowia. Powinno być to poważnym sygnałem dla organizacji zrze- szających farmaceutów, wskazującym niezbędny kierunek działania na przyszłość. Panel dotyczą- cy oceny zaufania do zawodu oraz przyczyn takiego zjawiska będzie uwzględniony w badaniu docelowym.

Istotnym aspektem badania jest edukacja i rozpo- wszechnienie idei opieki farmaceutycznej, gdyż pa- cjentki nie mają w tej chwili żadnej wiedzy na temat jakości oraz użyteczności nowej usługi. Jak wskazują wyniki pilotażu, wiedza na ten temat powinna być skupiona w internecie i przekazywana za pomocą sieci społecznościowych, gdyż z tego źródła wiedzy badane korzystały najczęściej i najbardziej mu ufają.

Interesującym pomysłem wydaje się też utworzenie systemu oznaczania aptek, w których prowadzone byłyby usługi opieki farmaceutycznej, uwzględnia- jącego wyspecjalizowanie w opiece nad pewnymi grupami pacjentów. Jest to jeden z elementów, któ- ry powinien być uwzględniony w projektowanym systemie.

Badanie pilotażowe pokazało, że odpowiedzi na pytania dotyczące kryteriów wyboru apteki w wy- selekcjonowanej grupie pacjentów, uzyskane me- todą naukową, z wykorzystaniem metodologii nauk społecznych, mogą być istotnym wskaźnikiem do wdrożenia zmian na konkurencyjnym rynku aptek. Oznacza to, że w badaniu docelowym nale- ży uwzględnić aspekt społecznego odbioru nie tylko usługi, ale także wpływu pewnych cech aptek

(13)

i aptekarza na zainteresowanie korzystaniem z do- datkowych usług medycznych. Ocena taka będzie podstawą do stworzenia modelu zdolnego okre- ślić, w których aptekach należy szczególnie zwró- cić uwagę na daną grupę pacjentów, gdyż już na eta- pie badania pilotażowego wykazano pewien zespół cech, zarówno apteki, jak i aptekarza, które powo- dują, że kobiety w ciąży i matki małych dzieci rezy- gnują ze skorzystania z pewnych aptek i decydują się szukać innej placówki. Ten, jak i pozostałe tematy badania pilotażowego będą przedmiotem szerokie- go badania ilościowego.

Praca wykonana w Katedrze Psychologii, Logopedii Klinicznej i Nauk Społecznych w Medycynie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum UWM w Olsztynie

Otrzymano: 2017.11.25 · Zaakceptowano: 2017.12.17

Piśmiennictwo

1. www.farmacjaija.pl/poradnik-farmaceuty/opieka-farmaceutyczna/ opieka-farmaceutyczna-w-polsce-i-na-swiecie.html (stan na 03.11.2017).

2. https://www.pharmacists.ca/pharmacy-in-canada/scope-of-practice-canada/ (stan z dnia 03.11.2017).

3. Havlicek A.J., Mansell H.: The community pharmacist’s role in cancer screening and prevention, Canadian Pharmacists Journal: CPJ. 2016, 149 (5): 274–282. doi:10.1177/1715163516660574.

4. Broadfield L., Shaheen P., Rogez M., Jamieson K., McCallum M.:

Guidelines for outpatient cancer care by community pharmacists, Canadian Pharmacists Journal: CPJ. 2017; 150 (1): 24-31.

doi:10.1177/1715163516680009.

5. www.gazetaprawna.pl/artykuly/1082090,w-mz-powstal-zespol- ds-pilotazu-wdrożenia -opieki-farmaceutycznej.html (stan z dnia 03.11.217).

6. www.aptekarzpolski.pl/2009/04/11-2008-opieka-farmaceutyczna-jak-zaczac/ (stan z dnia 03.11.2017).

7. Jakubowska M., Świeczkowski D., Krysiński J., Merks P.: Opieka farmaceutyczna – próba analizy pojęcia i jego wpływu na praktykę ap- teczną, Farmacja Polska, T. 72, nr 6 (2016); 385–388.

8. Skowron A.: Model opieki farmaceutycznej dla polskiego systemu zdrowotnego, Wydawnictwo Fall, Kraków, 2011.

9. Piwowar A., Pawlik-Sobecka L., Płaczkowska S., Żurawska-Płakse E.:

Parametry i testy laboratoryjne w monitorowaniu glikemii i diagnozowaniu cukrzycy, Część I. Farmaceuta i pacjent w labiryncie „cu- krów” – glikemia i cukrzyca, 2 2011, 67(2): 128–135.

10. Pawlik-Sobecka L., Piwowar A., Płaczkowska S., Żurawska-Płak- se Ewa, Kokot I.: Parametry i testy laboratoryjne w monitorowaniu glikemii i diagnozowaniu cukrzycy, Część II. Samokontrola cukrzycy – praktyczna pomoc dla farmaceuty i pacjenta, Farmacja Polska 2011, 67(5): 327–335.

11. Satyanarayana V.A., Lukose A., Srinivasan K.: Maternal mental health in pregnancy and child behawior, Indian Journal of Psychiatry 2011, 53(4): 351–361.

12. Friese K., Mörik K., Neumann G., Windorfer A.: Leki w ciąży i laktacji, Wydanie I polskie, pod red. Tomasza Fuchsa, Medpharm Polska, 2010.

13. Grzeszkiewicz-Radulska K.: Metody badań pilotażowych, Acta Uni- versitatis Lodziensis Folia Sociologica, 2012, 42.

14. Babbie E.: Badania społeczne w praktyce, Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2003.

15. Merton R.K.: The Focused Interview and Focus Groups, Public Opi- nion Quarterly, 1987, 51(4): 550–566.

(14)

usuwa się tkankę nowotworową, a jako uzupeł- nienie stosuje się chemioterapię systemową i/lub radioterapię, w indywidualnie dobranej kolejno- ści. Chemioterapia ma na celu zniszczenie komó- rek nowotworowych za pomocą leków cytosta- tycznych, których działanie polega na uszkadzaniu DNA na drodze różnych mechanizmów [1]. W tabeli 1 przedstawiono najczęściej stosowane grupy cytostatyków.

Mechanizmy oporności wielolekowej

Oporność wielolekowa (multidrug resistance, MDR) jest definiowana jako uwarunkowana wspól- nym mechanizmem jednoczesna oporność na kil- ka lub kilkanaście leków, odmiennych pod wzglę- dem chemicznej budowy i mechanizmów działania.

Termin wielolekooporność powstał w odniesieniu do patogennych mikroorganizmów niereagujących na antybiotyki, ale obecnie jest kojarzony głównie z nowotworami. Ciągły wzrost zachorowalności na choroby nowotworowe przyczynił się do rozwoju i ewolucyjnego utrwalenia oporności wielolekowej w komórkach nowotworowych, co jest jedną z głównych przyczyn niepowodzeń chemioterapii.

Dane epidemiologiczne wskazują, że ponad 40%

nowotworów rozwinęło wielolekooporność na cy- tostatyki [2].

Wszystkie substancje terapeutyczne w żywym organizmie podlegają pięciu podstawowym pro- cesom farmakokinetycznym: uwalnianiu z postaci leku, wchłonięciu do krwiobiegu, dystrybucji

Wstęp

Choroby nowotworowe stanowią poważny problem zdrowotny, zarówno w Polsce, jak i na świe- cie. Są główną przyczyną zgonów przed 65 r.ż., co jest związane z brakiem skutecznych metod leczenia. Nowotwory charakteryzują się dużą hetero- gennością komórek guza, a także odmienną pro- mienio- i chemiowrażliwością. Wybór terapii onkologicznej powinien być dobrze zaplanowany i uwzględniać wynik badania histopatologicznego, stopień zaawansowania choroby i ocenę stanu ogól- nego, w tym przebieg innych chorób czy dostępność do planowanego leczenia. Najczęściej chirurgicznie

Białkowe transportery błonowe

jako przyczyna oporności wielolekowej w chorobach nowotworowych

Ewa Żurawska-Płaksej

¹

, Joanna Górka-Dynysiewicz

¹

, Adriana Pęcherz

¹

, Aleksandra Bielawska-Pohl

²

1 Katedra Biochemii Farmaceutycznej, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław

2 Laboratorium Glikobiologii i Oddziaływań Międzykomórkowych, Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej Polskiej Akademii Nauk, Wrocław

Adres do korespondencji: Joanna Górka-Dynysiewicz, Katedra Biochemii Farmaceutycznej, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 211A, 50-556 Wrocław, e-mail: joanna.gorka-dynysiewicz@umed.wroc.pl

Membrane transport proteins as a cause of multidrug resistance in cancers · The increasing incidence of cancers is a serious health problem in the world. A high mortality of oncological patients results, among others, from the lack of fully effective therapeutic methods. In addition, multidrug resistance (MDR) of tumor cells to chemotherapeutic agents has been observed in recent years, which causes the failure of chemotherapy. The most important role in the development of drug resistance in cancer seems to be played by protein membrane carriers from the ABC family, such as: P-glycoprotein, MRP1 protein and BCRP protein. The work characterizes these proteins and describes the mechanisms of removal of drugs from cells in the aspect of the development of drug resistance.

Keywords: multidrug resistance, ATP-binding casette transporters, cancer.

(15)

B I O C H E M I A FA R M A C E U T Y C Z N A

do odpowiednich narządów, metabolizmowi oraz wydalaniu z ustroju, co jest określane akronimem LADME (Liberation, Administration, Distribu- tion, Metabolism, Excretion). Pojawienie się MDR w istotny sposób wpływa na każdy z wymienionych etapów, prowadząc do mniejszego stężenia substancji aktywnej w miejscu docelowym niż wynikało- by z wartości parametrów farmakokinetycznych [3]. Zjawisko to może być cechą pierwotną o pod- łożu genetycznym, co dotyczy zwłaszcza komó- rek nowotworowych wywodzących się z narządów wydzielniczych (np. wątroby, nerek, jelita grube- go), które wykształciły wiele mechanizmów opor- ności na chemioterapeutyki, lub wtórną, wytwo- rzoną w reakcji na przyjmowany lek, w tym jego nieprawidłowym dawkowaniem [4]. W przypadku wrodzonej oporności wielolekowej zastosowanie określonego cytostatyku jest z góry skazane na niepowodzenie, natomiast w przypadku oporności wtórnej komórki nowotworowe przestają być wraż- liwe na dotychczas skuteczną terapię. Wystąpienie MDR jest zależne od co najmniej kilku molekular- nych mechanizmów metabolicznych, prowadzą- cych do szybkiej utraty aktywności chemioterapeu- tyku. Do najważniejszych z nich należą:

- ograniczenie lub zahamowanie transportu leków do wnętrza komórki,

- zwiększenie efektywności usuwania leków z ko- mórki,

- aktywacja systemów detoksykacyjnych, - nasilenie metabolizmu leków,

- modyfikacja białek wiążących leki, - aktywacja procesów naprawy DNA.

Komórki nowotworowe charakteryzują się du- żym zróżnicowaniem na poziomie molekularnym, co wynika nie tylko z heterogenności tkankowej miejsc występowania ognisk nowotworowych, ale również z różnych mechanizmów regulacji ekspre- sji genów, w tym aktywacji onkogenów i zahamo- wania genów supresorowych [5].

Charakterystyka wybranych białek rodziny ABC

Najważniejszą rolę w rozwoju wielolekoopor- ności nowotworów odgrywają białkowe transpor- tery błonowe należące do rodziny ABC (ATP-bin- ding cassette family) [6, 7]. Białka te są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, występują za- równo wśród organizmów prokariotycznych, jak Tabela 1. Najczęściej stosowane grupy cytostatyków [2].

ALKILUJĄCE

PRZYKŁADY LEKÓW POCHODNE:

iperytu azotowego cyklofosfamid, ifosfamid, leukeran, alkeran, busulfan, nitrogranulogen, chlorambucil, chlormetyna, melfalan

nitrozomocznika lomustyna, karmustyna,

platyny cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna

imidazolowe prokarbazyna, dakarbazyna, temozolamid

ALKALOIDY BARWINKA winkrystyna, winblastyna, winorelbina, winflunina ze związkami antymonu POCHODNE:

TAKSOIDÓW paklitaksel, docetaksel

PODOFILATOKSYNY etopozyd, tenipozyd

KAMPTOTECYNY irynotekan, topotekan

ANTYMETABOLITY

purynowe merkaptopuryna, tioguanidyna, fludarabina

pirymidynowe 5-fluorouracyl, eniluracyl, cytarabina, tegafur, kapecytabina, gemcytabina

adenozynowe kladrybina, pentostatyna

kwasu foliowego metotreksat, trimetreksat, ralitreksed

ANTYBIOTYKI

antracykliny daunomycyna, doksorubicyna, 4-epidoksorubicyna, idarubicyna, mitoksantron

polipeptydy bleomycyna

inne mitomycyna C, aktynomycyna D daktynomycyna

ENZYMY L-asparaginaza

POCHODNE MOCZNIKA hydroksymocznik

INDUKTORY APOPTOZY związki arsenu

NOWE LEKI

przeciwciała monoklonalne trastuzumab, rytuksymab, gemtuzumab

inhibitory kinazy tyrozynowej imatynib, gefitynib

inhibitory angiogenezy talidomid, marimastat

radiouczulacz komórkowy tirazapamina

(16)

i eukariotycznych. U Eucaryota spełniają bardzo ważną rolę w usuwaniu toksycznych produktów przemiany materii oraz ksenobiotyków. Działają one w większości na zasadzie transportu jednokie- runkowego, umożliwiając przemieszczanie substancji z wnętrza komórki na zewnątrz (tzw. efluks) lub do organelli komórkowych (mitochondria, perok- sysomy) [8].

W organizmie ludzkim występuje 49 transporte- rów z rodziny białek ABC, które podzielone zosta- ły ze względu na budowę i rodzaj transportowanych substancji na 7 podgrup (tabela 2) [4, 9].

Zbudowane są z regionu transbłonowego MSD (membranę spanning domain), który umożli- wia przenikanie substancji przez błonę komórko- wą, oraz domeny NBD (nucleotide binding doma- in), która wiąże ATP, będące źródłem energii dla transportu aktywnego [8]. Ze względu na liczbę domen MSD-NBD wyróżnia się transportery peł- ne, półtransportery, transportery rozbudowane [7].

Białka te występują w komórkach narządów o du- żym znaczeniu dla procesów farmakokinetycznych:

jelicie cienkim, wątrobie, nerkach oraz w komór- kach śródbłonka, które tworzą bariery tkankowe, m.in. w obrębie mózgu, nerek, wątroby i innych narządów przewodu pokarmowego [10]. Niepra- widłową budowę i/lub dysfunkcję białek ABC moż- na zaobserwować w wielu chorobach, m.in. mu- kowiscydozie, anemii czy zaburzeniach transportu cholesterolu. Z kolei ich zwiększona ekspresja jest odpowiedzialna za występowanie zjawiska niewraż- liwości komórek nowotworowych na farmakotera- pię [11, 12].

Białko MDR1

Białko MDR1 (inaczej ABCB1 lub P-glikopro- teina, P-gp) jest pierwszym odkrytym białkiem z rodziny transporterów ABC, a zidentyfikowano je w komórkach nowotworowych jajnika chomi- ka chińskiego w 1976 r. [12, 13]. P-gp u ludzi jest wytwarzana jako nieglikozylowany prekursor, któ- ry zawiera 2, 3 lub 4 miejsca glikozylacji. Przyłącze- nie łańcucha węglowodanowego warunkuje prawi- dłową translokację tego białka w błonie komórkowej [14]. Spektrum substratowe P-gp obejmuje głównie substancje hydrofobowe, elektrycznie obojętne lub kationowe formy związków organicznych o cha- rakterze amfifilowym, które są zdolne do wniknię- cia do wnętrza komórki na zasadzie dyfuzji biernej [4]. Transportowi z udziałem P-glikoproteiny ulega wiele ksenobiotyków, w tym leki przeciwnowotwo- rowe, takie jak: antracykliny, taksoidy, inhibitory topoizomerazy I (irynotekan, topotekan). W zdro- wych tkankach wysoką ekspresję P-gp stwierdza się

Rycina 1. Sugerowane mechanizmy usuwania leków przez transportery błonowe.

A) hydrofilowy por transbłonowy, B) flopaza, C) hydrofobowy odkurzacz molekularny [17]

Tabela 2. Podrodziny białek ABC u ludzi [4, 9].

PODRODZINA NAZWA PODRODZINY LICZBA BIAŁEK

ABCA ABC1 12

ABCB MDR 11

ABCC MRP 13

ABCD AALD 4

ABCE OABP 1

ABCF GCN20 3

ABCG WHITE 5

[2017/Nr 12] Nr 12/2017 (pełna wersja)

ISSN 0014-8261

Spis treści

Farmacja po dyplomie

Table of Contents

Postgraduate pharmacy

Wstęp

Wpływ etykietowania piktogramami

na konkurencyjność aptek ogólnodostępnych – retrospektywna analiza pilotażowa

Damian Świeczkowski

*, Piotr Merks

*, Kordian Dryka

, Miłosz Jarosław Jaguszewski

Cel pracy

Materiał, metodyka badań oraz wyniki

Dyskusja

Wnioski

Źródła finansowania

Piśmiennictwo

Wstęp

Społeczny odbiór opieki farmaceutycznej

wśród kobiet w ciąży oraz matek małych dzieci województwa warmińsko-mazurskiego.

Badanie pilotażowe metodą zogniskowanego wywiadu grupowego

Stanisław Maksymowicz

, Łukasz Puchała

Materiały i metody

Wyniki

Omówienie

Piśmiennictwo

Mechanizmy oporności wielolekowej

Wstęp

Białkowe transportery błonowe

jako przyczyna oporności wielolekowej w chorobach nowotworowych

Ewa Żurawska-Płaksej

, Joanna Górka-Dynysiewicz

, Adriana Pęcherz

, Aleksandra Bielawska-Pohl

Charakterystyka wybranych białek rodziny ABC

Białko MDR1