7.1 Wprowadzenie
Jednorodne grupy pacjentów (grupy DRG) po raz pierwszy wykorzystano na potrzeby finansowania szpitali w 1983 roku w Stanach Zjednoczonych w ramach programu Medicare. Wynikało to z koniecz ności porzucenia metody finansowania szpitali na podstawie rozliczeń za wykonane usługi (FFS), którą postrzegano jako z natury nieefektywną i generującą coraz większe koszty. Z upływem lat finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG zaczęto powszechnie stosować na całym świecie, co motywowane było chęcią podniesienia poziomu efektywności działania szpitali. Do osiągnięcia tego celu doprowadzić miały trzy zasadnicze atuty nowego modelu, opisane pokrótce w niniejszym rozdziale (więcej szczegółów znajdą Państwo w Rozdziale 2).1. Dzięki bezpośredniemu powiązaniu obciążenia pracą z przychodami świadczeniodawcy, system finansowania szpitali korzystający z grup DRG pozwala na osiągnięcie większego poziomu przej rzystości w finansowaniu służby zdrowia.
2. Opłaty odpowiadają charakterystyce poszczególnych pacjentów (przede wszystkim demograficznej i klinicznej). Kluczową sprawą w kontekście zapewnienia efektywności systemu finansowania opartego na grupach DRG jest odpowiednie opisanie rodzajów pacjentów poddawanych terapii (casemix). 3. Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG stanowi formę „konkurencji naśladowczej”, która
ma zapewnić większą efektywność pomimo nieobecności konkurencji rynkowej.
W niniejszym rozdziale, na podstawie trzech wskazanych wyżej atutów analizuje się relacje występujące pomiędzy finansowaniem szpitali w oparciu o grupy DRG oraz poziomem efektywności – zarówno z perspektywy teoretycznej, jak i empirycznej. Na początek zatem omówione zostają pojęcia „wydajności” oraz „konkurencji naśladowczej”. Następnie porównuje się różne modele finansowania szpitali (punkt 7.2), aby wskazać występujące w każdym z omawianych przypadków impulsy moty wujące szpital do bardziej wydajnego funkcjonowania, w szczególności jeśli idzie o maksymalizację efektów pracy i minimalizację kosztów. Empiryczne dowody na wpływ wywierany przez finansowanie w oparciu o DRG na wymiar efektywności pracy poddano analizie w punkcie 7.3, obejmującej zarówno badania nad wydajnością w znaczeniu nadanym temu pojęciu przez ekonomistów, jak i koncentrujące się na wskaźnikach efektywnego działania. Pod koniec niniejszego rozdziału omawia się w sposób ogólny niektóre podstawowe wyzwania związane ze stosowanie modelu finasowania DRG (punkt 7.4). Chociaż teoria ekonomiczna sugeruje, że omawiany model finansowania szpitali może skutkować powstawaniem zachęt skłaniających szpitale do podnoszenia efektywności, mogą również pojawiać się w związku z nim pewne bariery (np. wynikające z tego, w jaki sposób dany system został zapro jektowany oraz w jaki działa on w praktyce) utrudniające wprowadzenie tego typu zachęt w życie. „Efektywność” (wydajność) to powszechnie stosowane pojęcie, które może mieć różne znaczenia. Ekonomiści wyróżniają efektywność techniczną, kosztową oraz dystrybucyjną. Pod pojęciem efektywności technicznej rozumiemy maksymalizację wyników uzyskiwanych za sprawą danego poziomu nakładów lub, w omawianym tutaj kontekście, zapewnienie leczenia największej możliwej liczbie pacjentów przy uwzględnieniu poziomu dostępnych zasobów. Szpitale można uznać za efektywne kosztowo, kiedy są one w stanie zminimalizować koszty osiągnięcia danego poziomu wydajności (co ma bliski związek z efektywnością techniczną, nie jest z nią jednak tożsame). Efektywność dystrybucyjną definiować można zarówno w odniesieniu do wyników, jak i nakładów. Optymalny rozkład wyników uzależniony jest od wartości przypisanej do każdego z nich, co wymaga rozstrzygnięcia względnej wartości wszelkiego rodzaju interwencji medycznych, takich jak np. appendektomia czy pomostowanie aortalnowieńcowe. Z kolei możliwość uzyskania optymalnego zestawienia nakładów zależy od względnej ceny nakładów
każdego rodzaju, takich jak np. pensje lekarzy czy pielęgniarek. Obok wskazanych powyżej pojęć ekono micznych często przywołuje się także zjawiska, które traktowane są jako oznaki efektywnego działania. W kontekście sektora opieki szpitalnej wymienić tutaj można liczbę oraz rodzaj leczonych pacjentów, koszty jednostkowe oraz długość okresu hospitalizacji. Grupy DRG przyczyniają się do osiągnięcia tych aspektów efektywności w zależności od sposobu wykorzystania grup DRG do finansowania szpitali, który decyduje o impulsach motywujących szpitale do podnoszenia efektywności. Konkurencja naśladowcza ma zachęcić usługodawców do redukcji kosztów w otoczeniu, w któ rym zjawisko konkurencji jest bardzo ograniczone (Shleifer, 1985). Usługodawcy, którzy są w stanie uzyskać większą wydajność od pozostałych, odnoszą bezpośrednią korzyść w postaci zatrzymania wygenerowanej nadwyżki dla siebie; w przypadku zbyt małej wydajności efektem jest z kolei powstanie deficytu, a ostatecznie – ryzyko bankructwa. Wszystkich usługodawców, z najbardziej efektywnymi włącznie, zachęca się do ciągłego obniżania kosztów. Konkurencja naśladowcza zaczyna przynosić efekty wówczas, gdy ceny regulowane są praktycznie niezależne od kosztów poszczególnych usługo dawców. W idealnej sytuacji ceny powinny odzwierciedlać koszty świadczenia usług przez efektywnych usługodawców, ustalone na podstawie kosztów wszystkich usługodawców w danej branży. Jednak wskazanie efektywnych usługodawców nie jest zadaniem prostym, szczególnie w przy padku, gdy podmiot regulacyjny posiada niewiele informacji na temat kosztów danego usługodawcy, czynników zewnętrznych na te koszty oddziałujących oraz wysiłków przez niego włożonych (tj. jego efektywności). Ta asymetria informacyjna jest zjawiskiem szczególnie problematycznym w sektorze opieki zdrowotnej. W praktyce cena często ustalana jest na podstawie przeciętnego poziomu kosztów wszystkich usługodawców lub wybranej spośród nich próby (zob. Rozdział 5), aczkolwiek prefero wanym rozwiązaniem może być również wyznaczanie jej w oparciu o „najlepsze praktyki”, a więc na poziomie efektywnych, wysokiej jakości usługodawców, którzy świadczą usługi opieki medycznej po kosztach niższych niż przeciętnie występujące w innych szpitalach. W Anglii tego rodzaju taryfy oparte na „najlepszych praktykach” zostały niedawno wprowadzone w obszarach odznaczających się znaczną liczbą obsługiwanych przypadków (np. cholecystektomia, złamania kości biodrowej, leczenie zaćmy czy pomoc w przypadku udaru mózgu), w których występują wyraźne, niczym nieuzasadnione różnice w jakości praktyki klinicznej, a zarazem wyraźne wzorce najlepszych praktyk (zob. Rozdział 12).
7.2 Modele finansowania szpitali
Aby zrozumieć, jaka rolę odgrywa finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG w procesie podno szenia efektywności, poniżej zamieszczamy porównanie uproszczonych wersji trzech najważniejszych form finansowania działalności usługodawców w sektorze szpitalnym: modelu refundacji kosztów (zwanej także rozliczaniem za wykonane usługi (FFS)), modelu budżetów globalnych oraz finansowania w oparciu o grupy DRG.
7.2.1 Finansowanie na podstawie kosztów (opłata za usługę)
W przypadku modelu opłat za usługi, szpitale otrzymują fundusze w oparciu o koszty poniesione przez każdego pacjenta (ewentualnie powiększone o marżę zysku). Główną metodą kontrolowania kosztów jest w tym przypadku ustalenie cennika zawierającego ceny jednostkowe za każdą „pozycję usługową” (np. kurację farmakologiczną, prześwietlenie). Szpitale muszą zatem przekazywać rachunki z wyszczególnionymi pozycjami w odniesieniu do każdego leczonego pacjenta, niemniej brak jest
zachęt motywujących do ograniczania działań medycznych – im więcej przeprowadzonych badań, tym więcej funduszy.
W ujęciu formalnym, w przypadku omawianej metody finansowania przychód szpitala (RC) równy jest iloczynowi liczby leczonych pacjentów (Qi) oraz jednostkowego kosztu leczenia (ci), gdzie i oznacza konkretnego pacjenta:
(1)
ZC obejmuje wszystkie pozostałe formy przychodów szpitala, takie jak np. fundusze na badania i działalność dydaktyczną. W przypadku szpitali refundacja kosztów stosowana była przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych w latach 60. i 70. Doprowadziło to do eskalacji kosztów służby zdrowia, jako że szpitale przystąpiły do „medycznego wyścigu zbrojeń”, wydając coraz większe kwoty na nowe tech nologie i infrastrukturę, aby przyciągnąć nowych pacjentów. Władze szpitali miały świadomość, że mogą uzyskać refundację kosztów od towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych, a także z programów Medicare i Medicaid – publicznych programów ubezpieczeniowych dla seniorów oraz osób o niskich dochodach.
7.2.2 Budżety globalne
Możliwość kontrolowania kosztów jest jedną z zasadniczych zalet budżetów globalnych, które stosowane były w wielu europejskich systemach opieki zdrowotnej. Niemniej aby można było z niej skorzystać, ograniczenia budżetowe muszą być wiarygodne i wiążące oraz musi istnieć rozgraniczenie pomiędzy płatnikiem (określanym także mianem „nabywcy”) a szpitalami działającymi w roli usługodawców. Wskazany wyżej podział tradycyjnie stosowany był w systemach społecznych ubezpieczeń zdrowotnych, a od lat dziewięćdziesiątych w coraz większym stopniu także w systemach finansowania z podatków (Robinson i in., 2005). Stała opłata dotycząca danego poziomu działalności, często równoważnego określonej specjalizacji, uzgadniana jest z góry. Na Rys. 7.1 ukazano przypadek, w którym szpital otrzy muje opłatę w stałej wysokości (R) z tytułu wykonania wskazanego wcześniej wolumenu czynności związanych z opieką zdrowotną. Trudności pojawiają się z chwilą wystąpienia odstępstw od ustalonego wcześniej wolumenu. Jeżeli przyjęte założenia nie zostaną zrealizowane, konieczne staje się zastosowanie jakiegoś rodzaju sankcji. Z kolei w przypadku przekroczenia ustalonego wcześniej wolumenu usług – wyrażonego zwykle w pos taci liczby przypadków leczonych w danym szpitalu (tzw. ”nadwykonanie”) – podmiot zapewniający fundusze musi wyłożyć dodatkowe finansowanie, w przeciwnym bowiem razie szpitale będą odmawiały wykonywania nadprogramowych zadań, czym doprowadzą do powstania list oczekujących.Rys. 7.1 Przychody szpitali w ramach budżetów globalnych Źródło: Street i in., 2007.
Liczba pacjentów
Pr
zychody szpitala
R
Kontrakty uwzględniające „koszt i wolumen” opracowane zostały w celu zaradzenia tego rodzaju problemom; w kolejnym podpunkcie (7.2.3) omówiony zostanie wariant takich kontraktów stosowany w przypadku finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG.
W przypadku bardziej zaawansowanych systemów opartych na budżetach globalnych, dzia łalność określa się pod kątem specjalizacji. Negocjacje między płatnikiem (niezależnie od tego, czy jest nim kasa chorych czy urząd ds. opieki zdrowotnej) a szpitalem koncentrują się wokół wartości pieniężnej każdego kontraktu zawieranego w na poziomie specjalizacji (
B
s) oraz wokół liczby usług ( ) – zazwyczaj definiowanej jako liczba przypadków w obrębie danej specjalizacji – do wykonania w ramach kontraktu. Lokalna cena na poziomie specjalizacji (p
s) stanowi produkt uboczny negocjacji dotyczących całkowitej wartości danego kontraktu oraz wolumenu działalności szpitala. Formalnie przychód szpitala wyrazić można – w przypadku modelu finansowania w oparciu o budżety globalne – jako sumę wszystkich jego kontraktów dotyczących określonych specjalizacji (B
s):(2)
gdzie ZG obejmuje wszystkie pozostałe formy przychodów otrzymywanych przez szpitale w ramach wspomnianego modelu finansowania.
7.2.3 Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG
Model finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG wyróżnia się dwoma zasadniczymi cechami. (1) Poszczególne aktywności opisane są przy użyciu grup DRG, nie specjalizacji. Przykładowo zatem finansuje się „pacjenta przechodzącego zabieg wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego” a nie „pacjenta przechodzącego leczenie na oddziale traumatologii i ortopedii”. (2) Poziom finanso wania poszczególnych grup DRG jest w dużej mierze ustalony z góry, ponieważ to cechy pacjentów (a w szczególności podstawowe rozpoznania) decydują o tym, jaka kategoria DRG (z ustaloną „ceną”) znajdzie w danym przypadku zastosowanie. Ponieważ takie podejście stanowiło znaczącą zmianę w stosunku do „retrospektywnego” systemu finansowania w oparciu o poniesione koszty, finansowanie z zastosowaniem grup DRG w Stanach Zjednoczonych zaczęto określać mianem „prospektywnego”, co jest nieodpowiednim terminem w kontekście systemów opieki zdrowotnej, w której finansowanie przyznawano na podstawie budżetów globalnych (w tym przypadku nowy system finansowania określono jako „oparty na działalności”). Jak pokazano w Rozdziale 4, „prospektywny” charakter systemów DRG ulega także osłabieniu, jeżeli przeważający czynnik w klasyfikacji DRG stanowią procedury. Niezależnie od jednak od tego, czy będzie to rozpoznanie kliniczne, czy zastosowana procedura medyczna, „cena” danej jednorodnej grupy pacjentów pozostanie całkowicie lub przynajmniej częściowo niezależna od kosztów indywidualnego świadczeniobiorcy (zob. Rozdział 5). W wielu państwach ta stała cena ustalana jest na poziomie krajowym, nie lokalnym (zob. Rozdział 6). Relacje pomiędzy ceną jednostkową a rozmiarami działalności mogą przyjmować szereg różnych postaci. W niniejszym opracowaniu omówione zostaną następujące podstawowe przypadki: 1. finansowanie liniowe – całkowita kwota finansowania równa jest iloczynowi ceny i liczby ([pacjentów]; 2. finansowanie mieszane – szpitale otrzymują dodatkowe kwoty (często w postaci ryczałtowej) nie związane z poziomami działalności;
3. finansowanie marginalne – wysokość cen tego samego rodzaju działalności jest różna w zależności od liczby [pacjentów]; 4. finansowanie marginalne i mieszane – połączenie wariantu (2) i (3). Aby zrozumieć różnice pomiędzy wskazanymi modelami finansowania, przeanalizujemy teraz metody obliczania całkowitych przychodów określonej placówki ochrony zdrowia.