Informacje o wydatkach szpitali

W Rozdziałach 2 i 5 podkreślono znaczenie precyzyjnych informacji na temat kalkulacji kosztów w kontekście rozwoju systemów DRG oraz obliczania stawek refundacyjnych dla grup DRG. Należy jednak zaznaczyć, że dostępność wysokiej jakości informacji na temat rachunku kosztów nie jest warun kiem, który musi być spełniony, aby umożliwić wdrożenie systemów DRG. Wiele państw sto­ sowało początkowo systemy DRG oraz wskaźniki wagowe importowane z zagranicy, między innymi dlatego, że nie posiadało niezbędnych informacji pozwalających na opracowanie systemów autorskich

(tak było w przypadku Irlandii, Polski, Portugalii i Hiszpanii). Państwa te zaadaptowały na swoje potrzeby importowane wskaźniki wagowe DRG, przystosowując je do lokalnych uwarunkowań kosztowych za pomocą w wysokim stopniu zagregowanych danych dotyczących kalkulacji kosztów oraz zestawu wewnętrznych wagowych wskaźników kosztów grup DRG (zob. np. Rozdział 22) lub wykorzystały do obliczania wskaźników wagowych dane z zastanych systemów działających na zasadzie opłat za przypadek (FFS) (zob. np. Rozdział 20). Mimo to, nawet jeśli na początku da się wykorzystywać grupy DRG bez dostępu do wysokiej jakości informacji w zakresie kalkulacji kosztów, poszczególne państwa zwykle z upływem czasu zaczynają zdawać sobie sprawę, że aby mieć pewność, że sam sys­ tem oraz zastosowane stawki finansowania są odpowiednio dostosowane do lokalnych uwarunkowań w obszarze kosztów, trzeba dysponować lepszym zasobem danych.

Z tego powodu standardowe (a niekiedy także obowiązkowe) systemy kalkulacji kosztów zostały wprowadzone przynajmniej w pewnych grupach szpitali w większości krajów analizowanych w ni­ niejszej publikacji. Najczęściej dane wykorzystywane do doskonalenia systemów DRG oraz wyliczania wskaźników wagowych DRG gromadzone są w wyselekcjonowanej grupie szpitali wykorzystujących u siebie porównywalne systemy kalkulacji kosztów, spełniające ustalone z góry standardy w dziedzinie jakości (przykładem może tu być Finlandia, Francja, Niemcy i Szwecja). Wielkość analizowanej grupy szpitali różni się jednak znacząco – od 6 procent w przypadku Niemiec do aż 62 procent w przypadku Szwecji. Inne kraje z kolei wymagają od szpitali, aby te co roku składały raporty ze swojej działalności oraz kosztów jednostkowych na ręce odpowiednich organów regulacyjnych, ale nakładają na nie mniejsze wymagania w zakresie jakości oraz szczegółowości tego rodzaju informacji (przykładem może być tu Anglia). Dodatkowo, różnice występują także w odstępie czasowym pomiędzy gromadzeniem danych a wykorzystaniem ich na potrzeby wprowadzenia korekt w systemie oraz w stawkach finan­ sowania (zob. Rozdział 9).

W krajach, w których dane dotyczące kalkulacji kosztów zbierane są od szpitali, wykorzystuje się je zasadniczo na potrzeby ustalania wskaźników wagowych DRG (będących podstawą stawek refundacyjnych DRG) równych średnim kosztom leczenia przypadków w danej grupie DRG. Jednak zazwyczaj średni koszt obliczany jest dopiero po wyłączeniu przypadków skrajnych (Schreyögg i in., 2006). Jest tak dlatego, że względnie mała liczba przypadków skrajnych generujących ponadprzeciętne koszty składa się na dość znaczący odsetek całkowitych kosztów wszystkich przypadków w danej grupie DRG. W rezultacie, kalkulacja wskaźników wagowych DRG na podstawie średnich kosztów wszystkich przypadków (wliczając w to przypadki skrajne) prowadziłaby w większości przypadków do przeszacowania wskaźników wagowych DRG. W ostatnim czasie w Anglii zaczęto odchodzić od idei wykorzystywania średnich kosztów na potrzeby określania wskaźników wagowych, rezygnując z tej metody w przypadku niewielkiej liczby grup DRG charakteryzujących się dużym wolumenem (np. złamanie kości udowej, cholecystektomia, zawał serca). W przypadku takich grup DRG wskaźniki wagowe ustalane są tak, aby odzwierciedlały koszty efektywnie działających i oferujących wysoką jakość świadczeniodawców, a nie koszty średnie. Nie znaczy to jednak, że dane dotyczące kalkulacji kosztów straciły na znacze­ niu. Wręcz przeciwnie; aby zidentyfikować świadczeniodawców wykazujących się dużą wydajnością oraz aby upewnić się, czy niższe koszty w niektórych szpitalach nie są konsekwencją niedokładności w zastosowaniu metodologii kalkulacji kosztów, potrzeba bardzo wiarygodnych i porównywalnych danych dotyczących rachunku kosztów.

Jeżeli informacji dotyczących kalkulacji kosztów używa się do wyznaczania wskaźników wa­ gowych DRG, nie należy zapominać, by w kalkulacji średnich kosztów uwzględniane były wyłącznie te kategorie kosztów, które finansowane są w ramach systemu DRG. Jest to istotne, ponieważ wiele państw wykorzystuje specjalne budżety lub inne systemy finansowania określonych kategorii kosztów lub określonej działalności (zob. podpunkt 10.3.3). Przykładowo w niektórych państwach (takich jak

Niemcy, Irlandia i Hiszpania) koszty kapitałowe nie są uwzględniane we wskaźnikach wagowych, natomiast inne uwzględniają koszty kapitałowe w tego rodzaju wyliczeniach. Odpowiedź na pytanie, czy uwzględniać koszty kapitałowe w procesie ustalania wskaźników wagowych DRG zależy od tego, jaki cel dany kraj chce osiągnąć. Włączanie kosztów kapitałowych do kalkulacji wskaźników wagowych pociąga za sobą silniejsze zachęty płynące z zastosowania systemu finansowania w oparciu o grupy DRG na rzecz reorganizacji opieki medycznej, prowadząc potencjalnie do koncentracji wielkogabarytowego wyposażenia lub określonych specjalizacji w mniejszej liczbie szpitali. Podczas gdy reorganizację opieki medycznej można uważać za zamierzony cel, należy mieć na uwadze, że może to także utrudnić dostęp do usług medycznych pacjentom zamieszkałym w słabo zaludnionych obszarach wiejskich. Ustalenie, która metodologia kalkulacji kosztów zasługuje na miano najlepszej, było przedmiotem pewnych kontrowersji (Tan, 2009). Na poziomie teoretycznym panuje zgoda, że metoda mikrokosztów w ujęciu oddolnym pozwala na wygenerowanie danych o najwyższej jakości, które można następnie wykorzystywać w procesie opracowywania systemów DRG oraz kalkulacji wskaźników wagowych DRG (mogą stosować ją także zarządcy szpitali w procesie planowania i kontroli); jest tak dlatego, że dzięki niej możemy zidentyfikować różnice w zużyciu zasobów oraz kosztach przypadających na poszczególnych pacjentów. Jednak stosowanie jej to także rozwiązanie bardzo wymagające, jeśli idzie o wpływ na systemy informacji szpitalnej, wymagania dotyczące danych oraz poziom złożoności analitycznej. W ujęciu odgórnym metoda mikrokosztów jest łatwiejsza do zastosowania, ponieważ dane dotyczące wykorzystania zasobów nie są wyceniane w jej przypadku w odniesieniu do indywi­ dualnych pacjentów, lecz przeciętnego pacjenta (zob. Rozdział 5). Dodatkowo metoda ta okazała się dość precyzyjną alternatywą względem metody mikrokosztów w ujęciu oddolnym. Ponadto można także połączyć obie te metody, ograniczając zastosowanie ujęcia oddolnego wyłącznie do najbardziej istotnych składników kosztów (Tan i in., 2009). Za pomocą metody kosztów brutto natomiast uzyskać można jedynie stosunkowo nieprecyzyjne prognozy, jako że nie pozwala ona na określenie zużycia zasobów na potrzeby poszczególnych pacjentów.

Podejmując decyzję dotyczącą wielkości próby (szpitali gromadzących dane dotyczące kosztów) należy, jak się zdaje, osiągnąć odpowiedni kompromis pomiędzy wysoką jakością informacji na temat kosztów a wystarczająco liczną, reprezentatywną grupą szpitali przekazującą dane do narodowej bazy informacji na temat kosztów. W większym stopniu złożone systemy kalkulacji kosztów – gromadzące bardziej szczegółowe informacje na poziomie pacjenta przy użyciu metody mikrokosztów w ujęciu oddolnym – są również bardziej kosztowne w obsłudze, co może sprawić, że koszty procesu gromadzenia danych staną się barierą nie do pokonania w przypadku dużej grupy szpitali. W kontekście omawianego powyżej kompromisu Holandia wydaje się państwem, w którym wypracowano interesujące rozwiązanie zapewniające równowagę pomiędzy reprezentatywnością danych a ich jakością, polegające na tym, że dane na temat wykorzystania zasobów gromadzone są we wszystkich szpitalach (dzięki czemu są odpowiednio reprezentatywne), a dane na temat kosztów jednostkowych gromadzone są za pomocą metody mikrokosztów w ujęciu oddolnym w niewielkiej grupie placówek. Ponieważ gromadzenie szczegółowych danych na temat kalkulacji kosztów wymaga od szpitali podjęcia dodatkowych wysił­ ków, organa regulacyjne w niektórych państwach zaczęły stosować zachęty o charakterze finansowym, pod warunkiem dostosowania się przez daną placówkę do ustalonych standardów kalkulacji kosztów. Przykładowo we Francji, Regionalne Agencje ds. Zdrowia (ARS) wypłacają szpitalom przekazującym informacje do narodowej bazy danych o kosztach (ENCC) ekwiwalent rocznej pensji kontrolera finan­ sowego. Narodowy instytut ds. DRG (InEK) w Niemczech wypłaca szpitalom zryczałtowaną kwotę z tytułu uczestnictwa w procesie gromadzenia danych, a także zmienne kwoty pieniężne zależne od ilości uwzględnionych w sprawozdaniach przypadków oraz jakości powiązanych z nimi danych. Dodatkowo z uwagi na fakt, że informacje dotyczące kalkulacji kosztów mają tak wielkie znaczenie,

niemal wszystkie państwa, które gromadzą odnośne dane, zdecydowały się również na wdrożenie systemu monitorującego dokładność przekazywanych informacji. Jeśli jednak udaje się podnieść jakość tych informacji, ma to wpływ nie tylko na dokładność danych przekazywanych organom regulacyjnym; są one bowiem także przydatne dla zarządców szpitali, ponieważ umożliwiają im identyfikowanie najbardziej istotnych składników kosztów i ułatwiają porównywanie zużycia zasobów w przypadku podobnych pacjentów w różnych szpitalach.

10.3.3 Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG

Państwa uwzględnione w niniejszym opracowaniu stosują jeden z dwóch głównych modeli systemów finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG: (1) opłaty za przypadek na podstawie grup DRG (Estonia, Anglia, Finlandia, Francja, Niemcy, Polska, Holandia i Szwecja) oraz (2) przydział środków budżetowych na podstawie grup DRG (Austria, Irlandia, Portugalia i Hiszpania; zob. Rozdział 6). W przypadku sys­ temów działających na zasadzie opłat za przypadek każdy wypisany ze szpitala pacjent przypisywany jest do odpowiedniej grupy DRG, szpitale zaś otrzymują refundację za każdy przypadek; jej wysokość określana jest w oparciu o wskaźnik wagowy danej grupy DRG (po przeliczeniu na wartości pieniężne oraz odpowiednich korektach). W przypadku alokacji środków budżetowych środki dostępne w ramach krajowego lub regionalnego budżetu rozprowadzane są do indywidualnych szpitali na podstawie liczby i rodzaju grup DRG wytworzonych przez te szpitale (a więc na bazie casemix) w jednym z ubiegłych lat bądź też grup, których wytworzenia przez szpital oczekuje się w roku bieżącym. Dzięki tym alter­ natywnym modelom łatwiej jest dostosować system DRG do uwarunkowań panujących w danym kraju oraz do założeń dotychczasowego systemu finansowania szpitali.

Dostosowanie systemu finansowania w oparciu o grupy DRG do uwarunkowań panujących w danym kraju oraz uwzględnienie dotychczasowego systemu finansowania jest ważne, ponieważ nowe systemy finansowania należy wdrażać ostrożnie i rozłożeniu na dłuższy okres, aby pozwolić nabywcom na monitorowanie potencjalnych niezamierzonych konsekwencji ich wprowadzenia oraz aby szpitale miały odpowiednią ilość czasu na dostosowanie się do zmieniających się warunków. Nie­ mal we wszystkich krajach uwzględnionych w niniejszej publikacji systemy finansowania w oparciu o grupy DRG wprowadzano na przestrzeni wielu lat, zazwyczaj wykorzystując nowy system równolegle z systemem zastanym i powoli zwiększając całkowite przychody szpitali powiązane z systemem DRG. W Irlandii na przykład odsetek budżetów szpitalnych, które ustala się w oparciu o grupy DRG, wzrastała stopniowo od 15 procent w 2001 roku do 80 procent w roku 2010. W Estonii finansowanie szpitali na podstawie grup DRG początkowo stanowiło zaledwie 10 procent (rok 2004), podczas gdy reszta kwot ustalana była na zasadzie opłat za usługi (FFS). W późniejszym okresie udział finansowania DRG w całkowitej kwocie finansowania szpitali został stopniowo zwiększony do 70 procent (rok 2007). Jak wyjaśniono w Rozdziale 6, istnieją trzy zasadnicze zachęty dla szpitali wynikające z zasto­ sowania systemu finansowania opartego na grupach DRG: (1) zmniejszenie kosztów na każdego poddawanego leczeniu pacjenta; (2) zwiększenie przychodów na każdego pacjenta; oraz (3) zwiększenie liczby przyjmowanych pacjentów. Zachęty te mogą pociągać za sobą różne konsekwencje – zarówno zamierzone, jak i niezamie­ rzone. Dlatego też poszczególne kraje powinny brać pod uwagę wszelkie niezamierzone konsekwencje takich rozwiązań w trakcie projektowania systemów DRG mających stanowić element systemu finan­ sowania służby zdrowia jako całości.

Jeśli idzie o pierwszą z wymienionych zachęt, ważną dla szpitali sprawą jest uzyskiwanie odpowiedniej refundacji kosztów świadczonych usług, jako że w przeciwnym razie mogą one zacząć obniżać koszty poniżej akceptowalnego poziomu oraz, między innymi, starać się unikać leczenia pa­ cjentów generujących wysokie koszty. Właśnie dlatego kraje europejskie stosują cały zestaw różnych mechanizmów mających na celu unikanie tego rodzaju niezamierzonych konsekwencji: po pierwsze, aby w odpowiedni sposób uwzględniać przypadki generujące wysokie koszty, wszystkie państwa (poza Holandią i Hiszpanią) stosują dodatkowe opłaty za osobodni w przypadkach nietypowych (skrajnych), kiedy pacjenci pozostają w szpitalach przez okres przekraczający ustalony próg okresu hospitalizacji (przykładem mogą być tutaj Austria, Niemcy, Francja, Anglia, Irlandia i Portugalia), lub dodatkowe opłaty za usługi (FFS) w przypadku przekroczenia wyznaczonych progów kosztowych (np. Estonia, Finlandia i Szwecja). Po drugie, dodatkowe finansowanie dostępne jest w odniesieniu do pewnych wysokokosztowych usług, których finansowanie w ramach standardowego systemu DRG nie jest wystarczające (przykładem mogą być tutaj kosztowne leki czy urządzenia medyczne); niektóre państwa utworzyły specjalne grupy DRG obejmujące przypadki leczenia w trybie intensywnej opieki medycznej (w stanach ostrych), w zależności od długości leczenia na tego rodzaju oddziałach (np. Niemcy) bądź też zdecydowały się na finansowanie leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej (ICU) z wykorzystaniem dopłat za osobodni (np. Austria). Po trzecie, coraz większą rolę w większości europejskich systemów DRG zaczęły odgrywać procedury medyczne (zob. Rozdział 4), co widać szczególnie wyraźnie, jeśli porównamy te systemy z ich poprzednikami opracowanymi wcześniej w Stanach Zjednoczonych. Po czwarte, w pewnej liczbie państw wprowadzono czynniki korygujące pozwalające na uwzględnienie różnic strukturalnych pomiędzy poszczególnymi szpitalami oraz zapewnienie odpowiedniego finansowania różnych rodzajów placówek (zob. Rozdział 6). Aby uniemożliwić szpitalom podnoszenie poziomu przychodów na każdego pacjenta przy użyciu tzw. upcodingu lub „grania pacjentem”, w kilku krajach wdrożono systemy regularnych audytów. W Niemczech na przykład regionalne medyczne komisje rewizyjne działające przy kasach chorych wysyłają swoich przedstawicieli do losowo wybranych szpitali w celu przeprowadzania audytów doku­ mentacji medycznej pacjentów i dokonania oceny, czy kodowanie oraz leczenie pacjentów przebiegają prawidłowo (MDS, 2011). W 2009 roku kasy chorych przeprowadziły audyt 12 procent wszystkich odnotowanych w szpitalach przypadków. Zwroty wyniosły około 800 euro na każdy skontrolowany przypadek. We Francji audyt przeprowadzony przez Regionalne Agencje ds. Hospitalizacji (ARH) objął 1% wszystkich pacjentów wypisanych ze szpitali; audyt ten, przeprowadzony w 2006 roku, wykazał, że 60 procent badanej dokumentacji zawiera błędy w obszarze kodowania. Ważne zatem, aby orga­ na regulacyjne monitorowały zarówno prawidłowość leczenia szpitalnego, jak i to, czy dany pacjent naprawdę musiał być leczony w trybie stacjonarnym. Aby ograniczyć działanie trzeciej zachęty wynikającej z zastosowania systemów DRG – a więc zachęty na rzecz zwiększania liczby pacjentów – w niektórych krajach wprowadzono środki kontroli całkowitych nakładów szpitali. W niektórych działają na przykład systemy finansowania szpitali w opar­ ciu o grupy DRG, w których stosuje się z góry ustalone ograniczenia liczby pacjentów. W Niemczech grupy DRG wykorzystywane są w negocjacjach „budżetów przychodów”, co (w pewnym stopniu) ogranicza całkowitą kwotę funduszy, jaką szpitale mogą uzyskać w ramach DRG. Jeżeli okaże się, że szpitale obsłużyły więcej grup DRG, niż zostało ustalone, na początku kolejnego roku będą musiały zwrócić określony procent kwot refundowanych w oparciu o grupy DRG, przekraczający wysokość wynegocjowanych budżetów przychodów (w przypadku nieprzekroczenia budżetu szpitale otrzymują z kolei w nagrodę większe kwoty). Z kolei placówki w Holandii nie otrzymują finansowania na poczet przypadków wykraczających poza zakres ustalanego prospektywnie budżetu, który nie podlega nego­ cjacjom pomiędzy ubezpieczycielami a szpitalami. Na podobnej zasadzie, pragnąc zyskać kontrolę

nad wydatkami, Francja i Polska korygują ogólnokrajowe stawki oparte na grupach DRG w ramach finansowania na zasadzie opłat za przypadek, aby możliwe było wykonanie globalnych planów w zakresie docelowego poziomu wydatków. We Francji jednak takie podejście spotyka się z krytyką jako niewy­ starczająco przejrzyste, ponieważ stawki finansowania ustalane są w sposób progresywny, niezależnie od wysokości średnich kosztów. Zamiast tego, Or i Bellanger (zob. Rozdział 13) postulują stosowanie przejrzystych docelowych wolumenów pacjentów, które szpitale miałyby za zadanie realizować. Jak pokazano w Rozdziałach 6 i 8, wszystkie trzy rodzaje zachęt wynikających ze stosowania systemów DRG mogą wpływać na jakość opieki medycznej zarówno w korzystny, jak i niekorzystny sposób. Chociaż jakość stanowi przedmiot ciągłego zainteresowania decydentów w całej Europie, nadal stosunkowo rzadko brana jest ona bezpośrednio pod uwagę w istniejących systemach finansowania w oparciu o grupy DRG. Jak jednak widać z przykładów zaprezentowanych w Rozdziale 8, systemy te można udoskonalić, aby generowały bezpośrednie zachęty na rzecz poprawy jakości opieki medy­ cznej. Przykładowo, finansowanie na bazie grup DRG może podlegać regulacji na poziomie szpitali w ten sposób, że dana placówka będzie otrzymywać wyższe kwoty refundacji za leczenie wszystkich pacjentów, jeśli oferuje ponadprzeciętną jakość mierzoną z wykorzystaniem wskaźników jakości na poziomie szpitala. Na podobnej zasadzie możliwe jest także zwiększenie wysokości finansowania na poczet wszystkich pacjentów danego szpitala przynależących do jednej grupy DRG, jeżeli szpital ten uzyska ponadprzeciętny wynik w zakresie wskaźników dotyczących tej grupy DRG, lub też podnosze­ nie poziomu refundacji świadczeń dla indywidualnych pacjentów, jeśli możliwości bardziej sprawnego pomiaru jakości występują na poziomie poszczególnych pacjentów (zob. Tabela 10.1). Jednak niezbędnym warunkiem tego rodzaju działań jest opracowanie wiarygodnych wskaźników jakości oraz gromadzenie bardziej solidnych danych dotyczących jakości szpitalnej opieki. W rezultacie, aby jakość opieki nie doznała uszczerbku na skutek oddziaływania zachęt na rzecz redukcji kosztów, które wynikają ze stosowania systemów finansowania szpitali opartych na grupach DRG, większość krajów zaczęła gromadzić bardziej szczegółowe informacje na temat jakości opieki medycznej w swoich placówkach. Dodatkowo, jak wskazano w Rozdziale 9, jest ważną sprawą, aby kraje brały pod uwagę możliwy wpływ stosowania systemów DRG na proces wdrażania i wykorzystywania innowacji technologicznych. W rozdziale 9 pokazano, że większość państw omawianych w niniejszej publikacji (choć nie wszystkie) uzupełniło stosowane przez siebie systemy finansowania o pewne krótkofalowe instrumenty refunda­ cyjne, które mają motywować szpitale do wdrażania i wykorzystywania innowacji. Jednak instrumenty te należy stosować bardzo ostrożnie, a ich implementacja powinna być poprzedzona dokładnymi analizami prawdopodobnego wpływu danej technologii na koszty oraz na jakość opieki medycznej. Stosowanie ich powinno ograniczać się ponadto do innowacji technologicznych, które albo łączą się ze znaczącym podniesieniem jakości opieki, albo niosą ze sobą możliwość diagnozowania lub leczenia wcześniej nie­ uleczalnych schorzeń. W przypadku krajów pragnących zastosować krótkofalowe zachęty refundacyjne w odniesieniu do innowacji technologicznych mogących zgodnie z oczekiwaniami przynieść znaczące, pozytywne zmiany w obszarze jakości – innowacji, których jednak nie poddano wystarczającym bada­ niom – jednym z możliwych rozwiązań są tak zwane umowy uwarunkowane zbieraniem dodatkowych danych (coverage with evidence development – CED) (zob. Rozdział 9 oraz Hutton i in., 2007). Proces finansowania szpitali we wszystkich omawianych krajach składa się zatem z nader wyra­ finowanego zestawu różnych mechanizmów finansowania, których celem jest modyfikowanie sposobu i siły oddziaływania zachęt związanych ze stosowaniem systemów DRG. Powstałe w ten sposób skom­ plikowane systemy refundacji – łączące w sobie elementy płatności za wykonane usługi (FFS), płatności za osobodni oraz budżetów globalnych – mogą dać o wiele lepsze rezultaty w zakresie realizacji celów społecznych związanych z zapewnieniem pacjentom wysokiej jakości opieki szpitalnej po rozsądnej cenie, niż jakikolwiek inny mechanizm finansowania szpitali stosowany w izolacji (Ellis & McGuire, 1986).

Tabela 10.1 Możliwości uwzględnienia kryterium jakości opieki w systemach finansowania szpitali opartych na grupach DRG oraz przykłady z wybranych krajów europejskich i ze Stanów Zjednoczonych

Rodzaj korekty

finansowania/kalkulacji Mechanizm Przykłady

Dotycząca szpitala • Refundacja za całokształt działalności szpitala korygowana jest w górę bądź w dół o określoną wartość procentową • Szpital otrzymuje określony przydział

środków budżetowych bez względu na poziom działalności

• Ustalone z góry wyniki w obszarze jakości zostają / nie zostają realizowane (np. w Anglii)

• Ogólny wskaźnik rehospitalizacji kształtuje się poniżej/powyżej przeciętnej lub poniżej/ powyżej uzgodnionej wartości docelowej (np. w Stanach Zjednoczonych)

• Szpitale wdrażają nowe metody pozwalające na poprawę jakości (np. we Francji) Dotycząca schorzenia/

grupy DRG ^{• Refundacja dla wszystkich pacjentów} w danej grupie DRG (lub w odniesieniu do jednostki chorobowej) korygowana jest w górę bądź w dół o określoną wartość procentową

• Refundacja grup DRG nie jest oparta na średnich kosztach, lecz wyłącznie na kosztach ponoszonych przez szpitale świadczące usługi „wysokiej jakości”

• Ubezpieczyciele podejmują ze szpitalami negocjacje dotyczące podwyższenia/obniżenia