Doświadczenia opisane w literaturze

Pierwsze i najpełniejsze informacje dotyczące wpływu finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG na jakość opieki medycznej pochodzą z USA, gdzie omawiany rodzaj finansowania służby zdrowia, określany tam mianem „systemu finansowania prospektywnego”, wprowadzony został w 1983 roku, zastępując model refundacji kosztów (opłat za poszczególne usługi). W poniższych podpunktach omó­ wiono dowody zebrane w Stanach Zjednoczonych, by następnie przejść do zbadania doświadczeń krajów europejskich.

8.3.1 Doświadczenia amerykańskie

W jednym z pierwszych i jednocześnie najbardziej znaczących badań, opartych na reprezentatywnej w skali kraju próbie 14012 pacjentów hospitalizowanych na przełomie 1981 i 1982 oraz 1985 i 1986 roku, firma RAND Corporation wykazała, że system finansowania prospektywnego doprowadził do dwudziestoprocentowego wzrostu prawdopodobieństwa wypisania pacjenta ze szpitala pomimo nieustabilizowanego stanu zdrowia. Nie stwierdzono natomiast wpływu na umieralność pacjentów w okresach 30 i 180 dni od momentu hospitalizacji (Rogers i in., 1990). Wspomniane badanie objęło także zmiany w dużej grupie zmiennych definiujących proces opieki medycznej, wliczając w to zdolności kognitywne lekarzy i personelu pielęgniarskiego oraz techniczne skale diagnostyczne i terapeutyczne, i sugerowało, że chociaż proces opieki medycznej w rezultacie wprowadzenia systemu finansowania prospektywnego zmienił się na lepsze (lepsza opieka pielęgniarska, wyniki w zakresie zdolności kogni­ tywnych lekarzy), rzeczona poprawa zaczęła się jeszcze przed wdrożeniem systemu i trwała po wpro­ wadzeniu go. Co więcej, po wdrożeniu systemu znaczącemu zmniejszeniu uległ wskaźnik ALOS, przy jednoczesnym braku znaczących zmian w liczbie przypadków ponownych przyjęć do szpitala, a ponadto stwierdzono, że pacjenci w chwili przyjmowania do szpitala cierpieli na poważniejsze dolegliwości (Keeler i in., 1990; Kahn i in., 1991).

Inne badania także sugerują, że począwszy od wprowadzenia prospektywnego finansowania opieki zdrowotnej, szpitale zaczęły przyjmować głównie pacjentów cierpiących na poważniejsze scho­ rzenia, ponieważ pacjenci z mniej poważnymi dolegliwościami poddawani byli opiece ambulatoryjnej (Newhouse & Byrne, 1988). Niemniej nie ma jasności co do tego, w jakim stopniu wspomniane zjawisko odzwierciedla poprawę organizacji procesu leczenia (lepsze zarządzanie poszczególnymi przypadkami), a w jakim jest efektem selekcji pacjentów lub zmian w praktykach kodowania. Wzrost poziomu ciężkości przypadków leczonych w szpitalach stanowi po części odzwierciedlenie wysiłków podejmowanych przez szpitale w celu rejestrowania większej ilości kodów dotyczących schorzeń współistniejących, jako że przekłada się to na lepsze wyniki finansowe. Co do zasady, wprowadzenie finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG wpłynęło na znaczące zredukowanie zarówno wskaźnika ALOS (długość okresu hospitalizacji) jak i liczby przyjęć do szpitali na terenie USA (Feinglass & Holloway, 1991). Pomimo dowodów na występowanie pewnych nieko­ rzystnych skutków, spadek liczby przyjęć oraz skrócenie hospitalizacji wydaje się po części wynikiem poprawy efektywności organizacyjnej oraz jakości (wykorzystanie nowych technologii/procedur, rozwój opieki świadczonej w środowisku domowym lub w trybie ambulatoryjnym itd.).

Przykładowo, Schwartz i Tartter (1998) dokonali zestawienia doświadczeń pacjentów prze­ chodzących zabieg chirurgicznego usunięcia nowotworu jelita grubego przed wprowadzeniem finansowania DRG i po nim, celem zidentyfikowania zmian sposobie świadczenia opieki medycznej. Badając próbę 446 pacjentów poddanych terapii w jednym z nowojorskich szpitali, badacze wykazali, że po wprowadzeniu systemu DRG średni czas pobytu w szpitalu spadł o 2,6 dnia; spadek długości okresu przedoperacyjnego pobytu w szpitalu wyniósł 1,1 dnia, a okresu pooperacyjnego – 1,5 dnia. W przypadku pacjentów leczonych po wprowadzeniu systemu DRG zanotowano znaczący spadek utraty krwi podczas operacji, mniejszą liczbę transfuzji, krótszy czas trwania operacji chirurgicznych i mniejszą liczbę komplikacji pooperacyjnych niż u pacjentów leczonych przed wdrożeniem systemu. Wskaźniki ciężkości schorzeń (wskaźnik hematokrytowy w momencie przyjęcia, różnicowanie komórek nowotworowych oraz rozmiar tkanki nowotworowej) oraz składu grupy pacjentów (wiek i płeć) nie uległy zmianie. Schwartz i Tartter (1998) sugerują, że ulepszono techniki operacyjne, niemniej chirur­ dzy mogli zmodyfikować pewne aspekty leczenia w celu skrócenia hospitalizacji bez niekorzystnego wpływu na jakość opieki medycznej. Znaczący spadek długości pobytu przedoperacyjnego mógł być

wynikiem zmian organizacyjnych, zakładających wykonywanie badań przedoperacyjnych w trybie ambulatoryjnym. Jednak mimo to systemy finansowania prospektywnego mogły nieść za sobą wzajemnie sprzecz­ ne konsekwencje dla różnych grup pacjentów, w zależności od tego, jakie zachęty cenowe dotyczyły różnych grup DRG. Gilman (2000) zbadał wpływ udoskonaleń systemu DRG w odniesieniu do zakażenia wirusem HIV, wprowadzonych w 1994 roku w Stanach Zjednoczonych, w ramach których ceny grup DRG, które nie obejmowały procedur medycznych, zostały zasadniczo obniżone, a ceny pozostałych grup DRG uległy podwyższeniu. Wykazał on, że w przypadku szpitala położonego w Nowym Jorku czas hospitalizacji dla niżej wycenianych grup DRG nieobejmujących procedur medycznych spadł o 3,3 dnia w okresie od 1992 do 1995 roku, natomiast w przypadku lepiej opłacanych grup DRG obejmujących procedury medyczne czas ten wydłużył się w tym samym okresie średnio o 1,1 dnia.

Niemniej presja w kierunku ograniczania kosztów, która powstała wskutek wprowadzania systemów finansowania opartych na grupach DRG, miała także negatywny wpływ na jakość opieki medycznej. Cutler (1995) wykazał, że konsekwencje wprowadzenia systemu finansowania prospektyw­ nego mogą zależeć od sytuacji ekonomicznej, w jakiej znajdował się dany szpital (wyniki), zanim jeszcze wprowadzono nowy system. Wykorzystując dane z obserwacji długofalowej obejmujące około 40 000 przyjęć do szpitali (w latach 1981­1988) w Nowej Anglii, wykazał, że w szpitalach, w których doszło do spadku średnich cen (tj. koszty historyczne były wyższe niż ceny DRG), doszło do „spiętrzenia” liczby zgonów – wzrosła umieralność pacjentów przebywających w szpitalu oraz w okresie do dwóch miesięcy po wypisaniu do domu, podczas gdy ogólna liczba zgonów na przestrzeni jednego roku pozostała niezmieniona. Redukowanie średnich cen (a zatem także przychodów) może powodować, że szpitale będą zmniejszać intensywność terapii i/lub ograniczać innego rodzaju działania. Cutler zaobserwował także, że na skutek wprowadzenia systemu finansowania prospektywnego doszło do wzrostu liczby ponownych przyjęć do szpitala, przy czym zjawisku temu nie towarzyszyły żadne widoczne zmiany w poziomach zachorowań.

W podobnym, przeprowadzonym w późniejszym okresie badaniu, Shen (2003) wykazał, że pre­ sja finansowa wynikająca z zastosowania systemu prospektywnego w sposób negatywny wpłynęła na krótkoterminowe wyniki leczenia ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI), ale nie miało to żadnego wpływu na przeżywalność pacjentów w okresie powyżej roku od daty przyjęcia do szpitala. Część doświadczeń amerykańskiej służby zdrowia sugeruje, że wprowadzenie finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG w placówkach rehabilitacyjnych czy placówkach opieki pielęgniarskiej miało podobny wpływ na jakość opieki rehabilitacyjnej i opieki po leczeniu stanów ostrych. Po wpro­ wadzeniu nowego modelu finansowania zaobserwowano skrócenie hospitalizacji, przy czym zmniejszył się poziom funkcjonalny pacjentów w momencie wypisania, a instytucjonalne wskaźniki wypisywania wzrosły (Gillen i in., 2007; Buntin i in., 2009). Co więcej, w przypadku pacjentów cierpiących na prze­ wlekłą obturacyjną chorobę płuc zanotowano znaczący wzrost tak liczby ponownych przyjęć w trybie nagłym, jak i liczby zgonów w okresie 60 dni od wypisania ze szpitala, chociaż rezultaty niektórych innych form opieki po stanach ostrych nie uległy zmianie (McCall i in., 2003).

8.3.2 Doświadczenia europejskie

Dane zebrane w krajach europejskich są bardziej skąpe i mniej klarowne. W Szwecji i Finlandii, gdzie zachęty związane ze stosowaniem finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG są tonowane regulowanymi lokalnie współczynnikami przeliczeniowymi i dodatkowymi składnikami finansowania (zob. Rozdział 6), uważa się, że zastosowanie grup DRG pomogło ujednolicić procedury opieki me­ dycznej i poprawić organizację systemu opieki szpitalnej. W żadnym z tych krajów jednak nie istnieją

żadne bezpośrednie wskaźniki jakości opieki medycznej, terapii oraz dostępności, związane z systemem DRG. W Szwecji większość szpitali uczestniczy w tworzeniu rejestrów jakości, niemniej jednak proces monitorowania jakości wydaje się niezależny od systemu finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG. Podłużne (dyna miczne) badanie opinii pacjentów na temat jakości opieki medycznej w dwóch szwedzkich szpitalach pokazało, że po wprowadzeniu finansowania w oparciu o grupy DRG postrze­ gana przez pacjentów jakość opieki zdrowotnej – szczególnie w odniesieniu do działań terapeutycz­ nych podejmowanych przez personel – spadła (Ljunggren & Sjödén, 2001), ale nie miało to wpływu na jakość życia pacjentów po zabiegach chirurgicznych (Ljunggren & Sjödén, 2003). Doświadczenia zebrane w Szwecji potwierdzają także, że wprowadzenie finansowania w oparciu o grupy DRG wpłynęło na wzrost liczby przypadków ponownego kodowania rozpoznań oraz liczbę rozpoznań drugorzędnych w przeliczeniu na pojedynczy przypadek (Serdén i in., 2003). W Finlandii porównywanie przypadków leczonych w różnych szpitalach opiera się na określonych procedurach medycznych i rodzajach chorób, a informacje zebrane w ten sposób wykorzystuje się wyłącznie do benchmarkingu.

Przeprowadzone na wczesnym etapie badanie obejmujące cztery norweskie szpitale sugeruje, że system finansowania w oparciu o grupy DRG nie miał żadnego wpływu na występowanie zakażeń szpitalnych (Pettersen, 1995), aczkolwiek istniały dowody na praktyki „spijania śmietanki” bezpośrednio po wprowadzeniu finansowania DRG w Norwegii w 1997 roku (Martinussen & Hagen, 2009). Posiłkując się danymi pochodzącymi z jednego regionu (Friuli) i 32 szpitali, zebranymi w okre­ sie 1993­1996, Louis i jego współpracownicy (1999) zdołali ustalić, że we Włoszech – gdzie system finansowania w oparciu o grupy DRG wprowadzony został na poziomie ogólnokrajowym w 1995 roku – całkowita liczba przyjęć do szpitali spadła o 17 procent, podczas gdy liczba przypadków leczenia jednodniowego wzrosła siedmiokrotnie. Badacze ustalili także, że średnia długość okresu hospitalizacji w przypadku większości schorzeń uległa zmniejszeniu (przez co liczba dni pobytu pacjentów w szpitalu spadła o 21 procent), natomiast poziom ciężkości stanu pacjentów przyjmowanych do szpitali wzrosł; statystyki umieralności oraz ponownych przyjęć do szpitala nie uległy zasadniczej zmianie.

Formalna ocena finansowania w oparciu o grupy DRG w Anglii, określanego tam mianem finansowania na podstawie wyników (PbR), również wykazała, że pomimo znaczącego skrócenia śred­ niego okresu hospitalizacji (ALOS) w placówkach objętych systemem PbR, nie zanotowano wymiernych zmian w jakości opieki medycznej postrzeganej przez pryzmat umieralności pacjentów w szpitalach, umieralności pacjentów w okresie 30 dni po wykonaniu zabiegu chirurgicznego oraz ilości ponow­ nych przyjęć w trybie pilnym w następstwie leczenia złamań kości udowej (Farrar i in., 2009). Komitet ds. Audytu (2008) stwierdził, że wprowadzenie finansowania DRG (systemu PbR) nie miało żadnego widocznego wpływu na jakość opieki medycznej w Anglii. W żadnych innych krajach europejskich nie powstały żadne formalne analizy wpływu finansowania w oparciu o grupy DRG na jakość opieki zdrowotnej. Wydaje się, że w większości krajów, w których wprowadzono system finansowania DRG, procedury monitorowania i sprawozdawczości w zakresie jakości opieki medycznej pozostają nieskuteczne. Przykładowo, ani we Francji, ani w Niemczech nie istnieją systemy informacyjne pozwalające na systematyczne monitorowanie liczby ponownych przyjęć pacjentów do szpitali, umieralności pooperacyjnej czy też statystyk powikłań.

Przeprowadzone w Niemczech badanie obejmujące 30 szpitali w Dolnej Saksonii sugeruje, że wprowadzenie finansowania DRG nie doprowadziło do problemów związanych z praktyką „spijania śmietanki” ani przedwczesnego wypisywania pacjentów (Sens i in., 2009). Badanie, które oparto na wy­ wiadach z zarządcami szpitali, pracownikami służby zdrowia oraz pacjentami, wykazało, że jakość usług w latach 2007­2008 pozostawała na stałym poziomie – niewykluczone, że udało się nawet poczynić postępy dzięki lepszej organizacji opieki medycznej, szczególnie w dużych szpitalach. Niemniej badanie to nie dostarczyło analizy żadnych konkretnych mierników rezultatów leczenia czy jakości opieki.

We Francji istnieją pewne dowody na to, że zjawisko upcodingu może stanowić problem. Zewnętrzne działania kontrolne prowadzone przez fundusz/fundusze ubezpieczeń zdrowotnych szybko ujawniły, że znacząca część wzrostu liczby pacjentów leczonych w trybie jednodniowym była w rzeczywistości wynikiem nieprawidłowego kodowania konsultacji w trybie ambulatoryjnym (CNAM, 2006). Chociaż dzięki bardziej restrykcyjnym zasadom kodowania leczenia w trybie dziennym, wpro­ wadzonym w 2007 roku, problem został po części rozwiązany, konieczne było poświęcenie dalszej uwagi adekwatności niektórych procedur medycznych realizowanych w trybie leczenia jednodniowego, których znaczenie wciąż rosło (zob. Rozdział 13 niniejszego opracowania).