David Scheller-Kreinsen i Reinhard Busse
9.2 Innowacje technologiczne i finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG w teorii: koszty, jakość
i adekwatność opłat
9.2.1 Innowacje technologiczne: koszty i jakość
Pojęcie innowacyjności technologicznej jest często definiowane jako praktyczne zastosowanie i rozpo wszechnianie pomysłów i wiedzy (Goodman, 2004). W służbie zdrowia innowacje mogą potencjalnie odnosić się do wszystkich kategorii technologii medycznych, takich jak leki, urządzenia, osprzęt i mate riały eksploatacyjne, procedury medyczne i chirurgiczne, systemy wsparcia oraz systemy organizacyjne,
a także systemy zarządzana (Banta i in., 1978). Innowacje technologiczne mogą mieć charakter stopniowy, składać się z niewielkich ulepszeń wprowadzanych w istniejących usługach; mogą jednak także nieść ze sobą radykalne zmiany, takie jak zastąpienie terapii chirurgicznej nową metodą leczenia zachowawczego. Innowacje technologiczne mogą także mieć formę adaptacji lub transferu istniejących technologii z jednego środowiska do innego, czego przykładem może być przeniesienie niektórych procedur medycznych z obszaru leczenia szpitalnego do trybu jednodniowego.
Analizując wpływ systemów finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG na proces wdrażania i rozpowszechniania innowacji technologicznych w służbie zdrowia, należy rozważyć konsekwencje, jakie systemy te będą pociągać za sobą w obszarze kosztów działalności szpitali oraz jakości opieki medycznej. Tabela 9.1 ilustruje potencjalny wpływ innowacji technologicznych na koszty działalności szpitali: innowacje tego rodzaju mogą wpływać na zmniejszenie bądź zwiększenie kosztów kapita łowych, kosztów operacyjnych, albo i jednych, i drugich (OTA, 1983). Jednak ostateczny wpływ, jaki będą miały takie innowacje na koszty działalności szpitali, zależeć będzie od różnych, wzajemnie oddziałujących ze sobą czynników. Przykładowo, w dużych lub wysokospecjalistycznych placówkach opieki zdrowotnej, wzrost kosztów kapitałowych można zrekompensować poprzez zmniejszenie kosztów operacyjnych, pod warunkiem że te pierwsze da się rozłożyć na wystarczająco dużą liczbę pacjentów. W przypadku mniejszych lub mniej wyspecjalizowanych szpitali, takie same innowacje technologiczne mogą oddziaływać na koszty w zupełnie inny sposób. Co więcej, należy mieć na uwadze, że innowacje technologiczne mogą wywierać wpływ na koszty wszystkich usług szpitalnych (przykładem może być tutaj wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej) lub jedynie na koszty leczenia małej, ściśle określonej grupy pacjentów (np. wprowadzenie stentów uwalniających leki).
Tabela 9.1 Potencjalny wpływ innowacji technologicznych na koszty działalności szpitali
Innowacje technologiczne
Wpływ na koszty
Kapitałowe Operacyjne Całkowite
Technologie zwiększające koszty + + +
Technologie zmniejszające koszty – – –
Technologie zwiększające koszty kapitałowe + – +/–
Technologie zwiększające koszty operacyjne – + +/–
Źródło: OTA, 1983, ze zmianami
Jakość w kontekście służby zdrowia można zdefiniować jako dowolny aspekt usług opieki zdrowotnej działający na korzyść pacjenta w trakcie procesu leczenia lub wpływający na poprawę stanu zdrowotnego pacjenta po zakończeniu terapii (zob. Rozdział 8). W teorii, wpływ innowacji technolo gicznych na jakość opieki medycznej może być pozytywny, neutralny bądź negatywny. Rys. 9.1 ilustruje różne kombinacje teoretyczne obejmujące jakość i koszty, jakie mogą powstać w wyniku wprowadzania innowacji technologicznych; zastosowano tutaj przestawienie graficzne podobne do wykresu kosztów i efektywności (Black, 1990). Innowacje technologiczne mogą wpłynąć zarówno na wzrost kosztów, jak i jakości (A); mogą one jednak także doprowadzić do poprawy jakości przy jednoczesnej redukcji kosztów (B), doprowadzić do obniżenia i kosztów, i jakości (C) czy też wreszcie spowodować wzrost kosztów przy jednoczesnym spadku jakości (D). To, czy zachęty związane z finansowaniem w oparciu o grupy DRG przyniosą konsekwencje pożądane z punktu widzenia społeczeństwa, zależy od kombinacji kosztów i jakości, z jaką mamy w danej sytuacji do czynienia; decydujące znaczenie ma zatem ćwiartka wykresu (od A do D), w której
znajdzie się dana technologia. Technologie, które umieścimy w ćwiartce B zawsze będą technologiami pożądanymi, natomiast te zaliczone do ćwiartki D nie powinny być nigdy stosowane w praktyce. W przypadku technologii, które należy umieścić w ćwiartkach A i C, sytuacja jest bardziej skomplikowana (Cutler & McClellan, 2001). W przypadku ćwiartki A, innowacje technologiczne mogą być wdrożone w szpitalach pod warunkiem, że władze danego państwa gotowe są zapłacić za podniesienie jakości opieki medycznej. Jeżeli chodzi o technologie z ćwiartki C, ich ewentualne zastosowanie zależało będzie kompromisu, na który gotowe są pójść władze w obszarze jakości w zamian za możliwość redukcji kosztów.
D Innowacje obniżające jakość
i zwiększające koszty
Wpływ innowacji na koszty
Wpływ innowacji na jakość A
Innowacje podnoszące jakość i zwiększające koszty
C Innowacje obniżające jakość
i zmniejszające koszty
B
Innowacje podnoszące jakość i zmniejszające koszty
–
– 0
+
+
Rys. 9.1 Wpływ innowacji na koszt i jakość Źródło: Na podstawie: Black, 1990.
Należy jednak zaznaczyć, że wpływ innowacji technologicznych na poziom jakości (a także kosztów) często niełatwo jest stwierdzić przy pierwszym ich praktycznym zastosowaniu w szpitalach – dotyczy to w szczególności konsekwencji o charakterze długoterminowym (Mowatt i in., 1997). W przypadku wielu technologii okazało się bowiem, że są one nieskuteczne – a nawet szkodliwe – dopiero wtedy, kiedy były one już w pełni wdrożone i szeroko wykorzystywane (Goodman, 2004). W rezultacie politycy u władzy zmuszeni podejmować decyzje dotyczące poszczególnych innowacji technologicznych stoją przed trudnym zadaniem.
9.2.2 Systemy finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG:
niekorzystne dla innowacyjności w dziedzinie technologii?
W systemach finansowania w oparciu o grupy DRG klinicyści mają wolną rękę, jaki zestaw technologii chcą zastosować do leczenia danego pacjenta. Jak jednak wskazano w Rozdziale 6, wspomniane systemy finansowania szpitali generują pewien określony zestaw zachęt, które najpewniej będą miały wpływ decyzje podejmowane przez klinicystów. W niniejszym podpunkcie analizujemy, w jaki sposób takie zachęty mogą wpływać na stosowanie innowacji technologicznych w szpitalach. W najbardziej podstawowym wariancie systemu DRG, omówionym w Rozdziale 6, szpitale otrzymują za każdy przypadek pewną z góry ustaloną kwotę. Są one w ten sposób zachęcane do utrzymywania średnich
kosztów poniżej wysokości kwoty finansowania, co pozwala uniknąć strat finansowych. Można więc wskazać dwa podstawowe działania, do których motywuje finansowanie na bazie DRG w podstawowej formie: (1) zmniejszenie kosztów na każdą osobę przyjętą do szpitala i (2) zwiększenie liczby osób przyjmowanych na leczenie (OTA, 1983).
Wpływ wskazanych wyżej zachęt na gotowość szpitali do wprowadzania i wykorzystywania innowacji technologicznych podsumowany został w Tabeli 9.2. Szpitale chętnie inwestują w innowacje technologiczne przyczyniające się do obniżenia całkowitych kosztów każdego przyjętego pacjenta. Będą zatem nabywać nowe urządzenia diagnostyczne lub elektroniczne systemy monitorowania interakcji leków, jeśli uda się udowodnić, że przyczyniają się one do zmniejszania kosztów pobytu w szpitalu – na przykład poprzez skrócenie okresu hospitalizacji. Jeżeli innowacje technologiczne mają neutralny wpływ na koszty, bądź też związany z nimi wzrost kosztów w jednym obszarze da się zrekompensować redukcją kosztów w innym, systemy finansowania w oparciu o grupy DRG nie powinny mieć wpływu na wprowadzanie innowacji technologicznych. Co więcej, z uwagi na fakt, że innowacje technologicz ne często zwiększają koszty kapitałowe, systemy DRG mogą także motywować szpitale do większej specjalizacji (jeżeli oddzielne finansowanie na pokrycie kosztów kapitałowych nie jest dostępne), przez co innowacje wdrażane będą przede wszystkim w ośrodkach o odpowiednio dużej liczbie pacjentów. Dodatkowo, z uwagi na fakt, że to szpitale ponoszą ryzyko finansowe związane ze wzrostem średnich kosztów powyżej stawki finansowania, przed podjęciem decyzji o wprowadzeniu danych innowacji będą one chętnie korzystać z ewaluacji ekonomicznych. Jeśli idzie o liczne innowacje technologiczne, które pozwalają na zmniejszenie kosztów, nie mają wpływu na koszty lub powodują zwiększenie kosztów przy jednoczesnym obniżeniu jakości (ćwiartki B – D na Rys. 9.1), zachęty wynikające ze stosowania systemów DRG będą zwykle zbieżne z celami społecznymi: będą one motywować do wdrażania innowacji technologicznych, które umieścilibyśmy w ćwiartkach B i C oraz do unikania innowacji, które należałoby umieścić w ćwiartce D. Należy jednak powiedzieć, że w przypadku innowacji technologicznych, które wprawdzie pozwalają na zmniejszenie kosztów, ale jednocześnie wiążą się ze spadkiem jakości (ćwiartka C), konieczne jest przeprowadzenie analiz ekonomicznych oraz ocen wartości przez władze danego państwa, gdyż należy ustalić, czy korzyści płynące z redukcji kosztów pozwalają zrekompensować spadek jakości (Drummond i in., 2005).
Tabela 9.2 Zachęty wynikające ze stosowania systemów DRG i ich konsekwencje w dziedzinie innowacji technologicznych
Podstawowe zachęty Konsekwencje związane z innowacjami technologicznymi
1. Zmniejszenie kosztów przypadających
na każdego przyjętego pacjenta • Promowanie stosowania innowacji technologicznych wpływających na obniżenie kosztów • Zachęcanie do koncentrowania innowacji powodujących wzrost kosztów
kapitałowych w mniejszej ilości instytucji, przez co poszczególne szpitale zaczynają specjalizować się w określonych technologiach
• Brak wpływu na innowacje technologiczne nieoddziałujące w obszarze kosztów
• Zniechęcanie szpitali do technologii generujących dodatkowe koszty • Motywacja do stosowania hierarchicznej analizy zadań (HTA) przed
wdrożeniem nowych technologii 2. Zwiększenie liczby przyjmowanych
pacjentów • Motywacja do stosowania technologii na potrzeby budowania reputacji szpitala • Zachęta do wykorzystywania innowacji technicznych cenionych
przez pacjentów/lekarzy przyjmujących pacjentów Źródło: Na podstawie OTA, 1983.
Problemy z finansowaniem szpitali w oparciu o grupy DRG występują w sytuacjach, kiedy innowacje technologiczne pozwalają na podniesienie jakości, ale wiążą się jednocześnie ze wzro stem kosztów na każdego przyjętego pacjenta (ćwiartka A na Rys. 9.1). W większości krajów stawki finansowania DRG są przynajmniej po części powiązane z przeciętnymi kosztami leczenia w innych placówkach opieki zdrowotnej w przeszłości (zob. Rozdział 5). W momencie wprowadzania innowacji technologicznych, szpitale finansowane są zgodnie z historycznymi schematami kosztów, które nie odzwierciedlają (potencjalnie) wyższych kosztów wykorzystywania tego rodzaju innowacji. W efekcie szpitalom nie opłaca się wdrażanie i wykorzystywanie innowacji technologicznych skutkujących pod wyższeniem kosztów – aż do chwili, gdy system finansowania zostanie odpowiednio zaktualizowany, by uwzględniał dodatkowe koszty. Istnieje ponadto ryzyko wystąpienia opóźnień w dostępie pacjentów do innowacji technologicznych, które działają na rzecz jakości opieki medycznej pociągając zarazem za sobą wyższe koszty, jako że co do zasady wygenerowanie odpowiedniej ilości informacji o kosztach rutynowego wykorzystywania innowacji wymaga czasu.
W niektórych przypadkach czynnik demotywujący do wykorzystywania innowacji technolo gicznych w systemie finansowania w oparciu o grupy DRG może zostać zrównoważony czynnikiem motywującym innego rodzaju (zob. Tabela 9.2), zachęcającym szpitale do zwiększenia liczby przy jęć. Jeśli w danej sytuacji mamy do czynienia z warunkami konkurencyjnymi oraz jeśli uważa się, że określone innowacje technologiczne mają potencjał w dziedzinie podnoszenia reputacji szpitala lub stymulowania przyjmowania do szpitala przez lekarzy, placówki będą najpewniej włączać tego rodzaju usługi do swojej oferty (OTA, 1983). Oczywiście, specyficzne cechy systemu klasyfikacji DRG stosowanego w danym kraju oraz systemu finansowania w oparciu o grupy DRG (zob. Rozdział 6 niniejszej książki) często sprawią, że siła oddziaływania podstawowych zachęt pojawiających się w tych systemach nie będzie jednakowa. Przykładowo, pewna liczba państw (w tym Francja, Niemcy, Irlandia, Polska i Hiszpania (Katalonia)) przyznaje dodatkowe finansowanie na pokrycie kosztów kapitałowych, wyłączając tym samym znaczącą część kosztów szpitali (co ma szczególne znaczenie w kontekście innowacji wpływających na podniesienie kosztów kapitałowych) z zasięgu działania zachęt związanych z finansowaniem szpitali w oparciu o grupy DRG. Podobnie też dostępność funduszy ze źródeł innych niż system finansowania DRG może zmieniać sposób oddziaływania takich zachęt. Przykładowo, szpitale otrzymujące dodatkowe finansowanie na potrzeby działalności dydaktycznej bądź naukowej będą zwykle w lepszym położeniu, pozwalającym im skuteczniej wdrażać innowacje technologiczne. Mimo to jednak uważa się – co widać na przykładzie specyficznych instrumentów finanso wania innowacji technologicznych występujących w większości krajów europejskich (zob. punkt 9.3) – że same systemy finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG dostarczają niedostatecznych impulsów motywujących do wprowadzania innowacji technologicznych, które powodują nie tylko podniesienie jakości, ale także wzrost kosztów.