Finansowanie szpitali na podstawie DRG: ustalanie stawki finansowania

Jak pokazano na Rys. 6.1, stawki finansowania szpitali w systemach finansowania DRG ustalane są na podstawie wskaźników wagowych DRG oraz wartości pieniężnych uzyskanej po przeliczeniu tych ostatnich. Co do zasady celem jest tutaj ustalenie wskaźników wagowych DRG na poziomie odpo­ wiadającym mniej więcej przeciętnym kosztom leczenia pacjentów w danej grupie DRG. Niemniej wskaźniki wagowe DRG są w poszczególnych krajach wyrażane w różny sposób; zazwyczaj oblicza się je na podstawie informacji o średnich kosztach (zob. Rozdział 5) lub też z zastosowaniem podejścia opartego na ”najlepszych praktykach” (zob. Rozdział 7). W Tabeli 6.1 pokazano rozkład trzech głów­ nych modeli w 12 krajach uwzględnionych w niniejszym opracowaniu. Te modele to: (1) względne wskaźniki wagowe, (2) taryfy pieniężne oraz (3) skale punktowe. Każdy z nich odpowiada określonej metodzie przeliczania na wartości pieniężne. Zakres zastosowania wskaźników wagowych DRG oraz czynniki kształtujących proces przeliczania na kwoty pieniężne w różnych krajach przedstawiają się odmiennie i pozwalaj na odpowiednie dostosowanie finansowania do uwarunkowań strukturalnych i/lub priorytetów o charakterze ogólnokrajowym lub regionalnym.

Rozdzia³ 9 Rozdzia³ 8 Rozdzia³ 7 Rozdzia³ 4 SYSTEM DRG DRG WSKAŹNIKI WAGOWE DRG INNOWACJE

TECHNOLOGICZNE ^{JAKOŚÆ US£UG}SZPITALA ^{EFEKTYWNOŚÆ PRACY}SZPITALA

PRZELICZANIE NA KWOTY PIENIʯNE I KOREKTY FINANSOWANIE SZPITALI W OPARCIU O GRUPY DRG INFORMACJE O KOSZTACH SZPITALI Rozdzia³ 6 Rozdzia³ 5 Wp³yw na rachunek kosztów Wykorzystywane w celu rozwijania i aktualizacji systemu

Mechanizm ustalania stawki finansowania

Wp³yw na poziom efektywności Wp³yw na poziom jakości

Wp³yw na poziom innowacyjności

Wykorzystywanie do obliczania/negocjowania wskaźników wagowych DRG oraz korekt

Wzglêdne wskaźniki Punktacja

Taryfa

Stawka bazowa, stawka punktowa Korekty strukturalne: region, poziom p³ac, itd Przypadki nietypowe, dodatkowe op³aty

Na zasadzie op³at za przypadek Przydzia³ środków bud¿etowych na bazie DRG

6.2.1 Wskaźniki wagowe DRG i zakres ich zastosowania

w 12 krajach europejskich

W większości krajów relatywne wskaźniki wagowe DRG obliczane są niezależnie lub importowane z innych krajów i dostosowywane do lokalnych potrzeb. Sama koncepcja wykorzystywania względnych wskaźników wagowych DRG polega na tym, że wskaźnik wagowy danej grupy DRG wyrażany jest poprzez odniesienie do średnich kosztów leczenia wszystkich przypadków w danym kraju. W bardzo dużym uproszczeniu, względne wskaźniki DRG obliczane są w ten sposób, że średni koszt przy­ padków mieszczących się w danej grupie DRG dzielony jest przez kwotę średnich kosztów leczenia wszystkich przypadków w kraju. Jeśli zatem wskaźnik danej grupy DRG przyjmuje wartość 1 oznacza to, że średnie koszty leczenia pacjentów z tej grupy są równe średnim kosztom leczenia wszystkich przypadków w danym kraju. Jeżeli względne wskaźniki wagowe importowane są z zagranicy, wskaźniki poszczególnych grup DRG nie zawsze będą odzwierciedlały stosowane w danym kraju praktyki. Jednak dzięki dostosowaniu wskaźników do krajowych danych dotyczących kosztów (tak jak np. w przypadku Irlandii i Portugalii), poszczególne kraje starają się zapewnić adekwatność zagranicznych wskaźników wagowych do występujących w danym kraju schematów zużycia zasobów oraz możliwość takiej inter­ pretacji wskaźników, by dało się określić, czy koszty leczenia są wyższe, czy niższe od średnich wartości. Anglia, Francja, Holandia i Hiszpania stosują system taryf pieniężnych. Od względnych wskaźni­ ków wagowych taryfy te różnią się tym, że wyrażane są w pieniądzach. Co do zasady, taryfy pieniężne obliczane są bezpośrednio na podstawie średnich kosztów leczenia pacjentów z danej grupy DRG, choć mogą podlegać korektom w celu uwzględnienia inflacji (tak jak w Anglii) lub realizacji założeń kontroli nad budżetem globalnym (tak jak w przypadku Francji). W Hiszpanii taryfy pieniężne obliczane są na podstawie importowanych, wewnętrznych względnych wskaźników wagowych oraz krajowych danych dotyczących kalkulacji kosztów. Co ciekawe, chociaż taryfa wyrażona jest w pieniądzu, nie musi ona zawsze odpowiadać faktycznej kwocie przekazywanej placówce ochrony zdrowia, ta bowiem ustalana jest po dokonaniu dalszych korekt (bardziej szczegółowo omówionych w kolejnych partiach rozdziału).

Austria i Polska są jedynymi krajami, w których wskaźniki wagowe DRG wyrażane są w pos­ taci skal punktowych. Różnica pomiędzy skalą punktową a taryfą pieniężną polega na tym, że skala punktowa nie jest wyrażona w pieniądzu, lecz w punktach.

Jednocześnie jednak – w przeciwieństwie do wskaźników wagowych – skala punktowa nie zakłada powiązania wskaźnika wagowego danej grupy DRG z kwotą średnich kosztów leczenia wszystkich przypadków w kraju. Dlatego też, w przeciwieństwie do wskaźników skale punktowe oraz taryfy pieniężne nie umożliwiają ustalenia indeksów casemix (CMI) szpitali, tak jak to często robią kraje stosujące względne wskaźniki wagowe w celu porównywania różnic w populacjach pacjentów w poszczególnych szpitalach. W większości krajów takie same wskaźniki wagowe DRG stosuje się w odniesieniu do wszystkich szpitali i wszystkich regionów w danym kraju. W przypadku Irlandii jednak oddzielny zestaw względ­ nych wskaźników wagowych obliczany jest dla szpitali pediatrycznych, w Anglii natomiast różne taryfy stosuje się (między innymi) w odniesieniu do przypadków leczonych w trybie jednodniowym, pomocy w stanach ostrych, zabiegów planowych, leczenia pacjentów dziecięcych oraz przypadków ortopedycz­ nych. W Finlandii i Szwecji obok ogólnokrajowych względnych wskaźników wagowych istnieją także wskaźniki wagowe obowiązujące w danym okręgu czy gminy, a same okręgi i gminy mają prawo wybrać zestaw wskaźników, które będą najlepiej spełniały ich potrzeby. We Francji odrębne taryfy obliczane są w przypadku szpitali publicznych oraz prywatnych, jako że wynagrodzenie lekarzy uwzględnione jest

jedynie w kwotach przekazywanych na podstawie grup DRG na rzecz publicznych placówek ochrony zdrowia. W Holandii taryfy ogólnokrajowe mają zastosowanie tylko do 67% grup DRG, a pozostałe 33% taryf stanowi rezultat negocjacji pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej a ubezpieczycielami. W Hiszpanii taryfy pieniężne dotyczące stosowanych tam jednorodnych grup pacjentów typu AP­DRG obowiązują wyłącznie w odniesieniu do pacjentów leczonych w regionach niebędących ich miejscem zamieszkania, natomiast względne wskaźniki wagowe dotyczące jednorodnych grup pacjentów typu CMS­DRG stosuje się tylko w autonomicznej wspólnocie Katalonii. Co więcej, nawet jeśli dany wskaźnik wagowy DRG jest taki sam dla wszystkich szpitali i regionów w danym kraju, przeliczenie na wartości pieniężne oraz korekty mogą sprawić, że w szpitalach znajdujących się w różnych regionach wystąpią różne kwoty finansowania (zob. podpunkt 6.2.2).

Tabela 6.1 Wskaźniki wagowe DRG, przeliczniki pieniężne i zakres ich zastosowania w 12 krajach europejskich

Kraj ^{Wskaźnik wagowy} DRG (jednostka) ^Zastosowanie wskaźnika DRG ^Przeliczanie na kwoty pieniężne ^Zastosowanie stawki przeliczeniowej

Austria Punktacja Na terenie całego kraju (Domyślna) wartość

punktowa ^{W zależności} od danego państwa związko-wego

Anglia Taryfa

pieniężna ^{Na terenie całego kraju (odrębne taryfy} dla przypadków nagłych, zabiegów planowych, leczenia w trybie jednodniowym, pacjentów dziecięcych, leczenia ortopedycznego)

Czynnik sił rynkowych W zależności od szpitala

Estonia Względny

wskaźnik wagowy ^{Na terenie całego kraju Stawka bazowa Na terenie całego} kraju

Finlandia Względny wskaźnik

wagowy ^{Na terenie całego kraju (8 dystryktów),} oddzielne dla poszczególnych jedno-stek administracyjnych (5 dystryktów)

Stawka bazowa W zależności od szpitala

Francja Taryfa pieniężna Na terenie całego kraju (oddzielne taryfy dla szpitali publicznych i prywatnych) (1) Korekty o zasięgu regionalnym (2) Współczynnik przejściowy (do 2012 roku) (1) W zależności od szpitala (2) W zależności od szpitala

Niemcy Względny wskaźnik

wagowy ^{Na terenie całego kraju Stawka bazowa Na terenie państwa} związkowego

Irlandia (Zaadaptowany) Względny wskaźnik wagowy (tzw. wartość relatywna)

Na terenie całego kraju (oddzielne wskaźniki wagowe dla szpitali pediatrycznych)

Stawki bazowe (1) W zależności od każdej z czterech grup specjalizacji szpitali (2) W zależności od szpitala

Holandia Taryfa pieniężna Na terenie całego kraju (67% grup DRG); oddzielne dla poszczególnych szpitali (33% grup DRG)

Bezpośrednio

(bez przeliczenia) ^{Nie dotyczy}

Polska Punktacja Na terenie całego kraju (oddzielne taryfy dla przypadków nagłych, zabiegów planowych, leczenia w trybie jednodniowym)

Wartość punktowa Na terenie całego kraju

Portugalia (Zaadaptowany) Względny wskaźnik wagowy

Na terenie całego kraju Stawka bazowa Grupa specjalizacji szpitali

Hiszpania

(Katalonia) ^{(1) (Zaadaptowany)} Względny wskaźnik wago-wy (AP­DRG) (2) (Importowany) Względny wskaź-nik wagowy (CMS­DRG)

(1) Na terenie całego kraju (AP­DRG)

(2) Na terenie danego regionu (CMS­DRG) (1) Bezpośrednio (bez przeliczenia) (2) Stawka bazowa (1) Nie dotyczy (2) Na terenie całego regionu (CMS­DRG)

Szwecja Względny wskaźnik

wagowy ^{Na terenie całego kraju, z uwzględnie-}nia specyfiki poszczególnych gmin (w niektórych gminach)

Stawka bazowa Odmienne dla poszczególnych gmin

Źródło: Na podstawie rozdziałów opisujących sytuację w poszczególnych krajach zawartych w Rozdziale Drugim (najbardziej aktualne dostępne informacje)

6.2.2 Przeliczanie na wartości pieniężne i korekty strukturalne

Jak pokazano w Tabeli 6.1, w celu ustalenia faktycznej kwoty finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG wszystkie kraje – oprócz Holandii i Hiszpanii (system AP­DRG) – mnożą wskaźniki wagowe DRG przez określony współczynnik konwersji. Wszystkie kraje stosujące względne wskaźniki wagowe mnożą je przez tzw. „stawkę bazową”. Niemniej jednak pomiędzy poszczególnymi krajami istnieją znaczące różnice, jeżeli idzie o stosowanie tej stawki w poszczególnych szpitalach. Jedynie w Estonii taka sama stawka bazowa stosowana jest we wszystkich szpitalach na terenie całego kraju. W Finlandii i Szwecji stawki bazowe obliczane są na potrzeby każdego szpitala oddzielnie, w oparciu o ustalone wcześniej budżety globalne oraz przewidywaną działalność danego szpitala. W Niemczech zróżnicowane stawki bazowe negocjowane są przez placówki samorządowe (przede wszystkim towarzystwa ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz szpitale) w odniesieniu do każdego Landu (kraju związkowego). W Irlandii coraz większy odsetek budżetów opartych na grupach DRG ustala się na podstawie stawki bazowej dotyczącej danej grupy specjalizacji (np. główne szpitale kliniczne, szpitale pozostałe, szpitale pediatryczne), dzięki czemu szpitale o podobnym profilu są grupowane na potrzeby finansowania; natomiast ustalana na potrzeby poszczególnych szpitali stawka bazowa, która miała dawniej na celu ochronę szpitale przed nadmiernymi cięciami budżetowymi w okresie wdrożenia, dziś stosowana jest do ustalania zaledwie 20% szpitalnych budżetów. W Portugalii zastosowano podobne podejście, jako że szpitale również finansowane są tam na podstawie stawki bazowej ustalanej w odniesieniu do grup szpitali o podobnym profilu. W całym regionie Katalonii natomiast stawka bazowa jest taka sama. W Anglii i Francji taryfy pieniężne mnoży się przez współczynniki korygujące, aby uwzględ­ nić pewne cechy o charakterze strukturalnym (takie jak wyższe poziomy wynagrodzeń) w procesie finansowania przy użyciu grup DRG. Dodatkowo wskaźniki wagowe DRG we Francji nadal podlegają korekcie o współczynnik przejściowy, odzwierciedlający historyczne schematy kosztowe poszczególnych szpitali, co ma uchronić je przed nadmiernymi cięciami budżetowymi i przypomina podejście zastoso­ wane w Irlandii oraz innych krajach w okresie wprowadzania w życie systemów DRG do finansowania szpitali. W Holandii oraz Hiszpanii (na potrzeby ogólnokrajowego wykorzystania grup AP­DRG) taryfy pieniężne nie podlegają korekcie, lecz są stosowane jako bezpośrednia podstawa finansowania. W Polsce wartości punktowe DRG mnoży się przez wartość punktu, która jest identyczna dla całego kraju. W Austrii stosuje się domyślną wartość punktu, inną w przypadku każdego kra­ ju związkowego, ponieważ wartości punktu nie są publikowane, a budżety szpitali przydziela się zgodnie z zasadami obowiązującymi w poszczególnych krajach związkowych. Niektóre z tych krajów przykładowo podwyższają punktację szpitali klinicznych lub szpitali zlokalizowanych w obszarach, w których poziom płac jest wyższy niż w innych lokalizacjach. Domyślna wartość punktu określana jest następnie w ten sposób, że cała kwota budżetu na leczenie pacjentów w szpitalach danego kraju związkowego w ramach finansowania DRG dzielona jest przez całkowite (skorygowane) wyniki punktowe przekazane przez wszystkie szpitale. W Polsce wartość punktu uzależniona jest od kwoty dostępnego ogólnokrajowego budżetu na leczenie szpitalne, która ustalana jest w drodze negocjacji pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), Ministerstwem Zdrowia oraz przedstawicielami zrzeszeń zawodów medycznych.

W dokumencie Książka „Jednorodne Grupy Pacjnetów w Europie. W stronę przejrzystości, efektywności i jakości w szpitalach” (Stron 103-106)