Francesc Cots, Pietro Chiarello, Xavier Salvador, Xavier Castells
6.5 Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG w praktyce: modyfikacje i instrumenty mające
na celu uniknięcie niezamierzonych konsekwencji
W praktyce systemy finansowania szpitali bazujące na grupach DRG w 12 krajach uwzględnionych w niniejszej książce są znacznie bardziej złożone niż podstawowy model przedstawiony w poprzednim punkcie. Jak już wcześniej wskazano, zastosowanie różnych wariantów takich systemów, selektywne stosowanie wskaźników wagowych DRG oraz przeliczników pieniężnych i działań korygujących, a także modyfikacje strukturalne w obszarze płatności sprawiają, że podstawowe zachęty związane w ramach tych systemów finansowania ulegają przekształceniu. W niniejszym punkcie analizuje się bardziej szczegółowo konkretne działania podejmowane przez dwanaście omawianych tu państw w celu uniknięcia niezamierzonych konsekwencji oraz kontrolowania ich.
6.5.1 Sprawiedliwe finansowanie: zapewnienie adekwatnego
poziomu finansowania przypadków nietypowych
oraz usług wysokokosztowych
Chociaż można uznać, że systemy finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG zapewniają adekwatny poziom finansowania w odniesieniu do przeciętnego pacjenta w ramach każdej grupy DRG, to jednak w przypadku pacjentów, których leczenie pochłania mniej zasobów niż przeciętnie, kwota otrzymywanych funduszy jest zbyt wysoka, natomiast w przypadku tych, których leczenie generuje ponad przeciętne koszty – zbyt niska. Co do zasady, większość tych różnic rekompensowana jest automatycznie, jako że w danej grupie DRG przypadki relatywnie mniej kosztowne rekompensują przypadki bardziej kosztowne; a jeśli niektóre grupy DRG w danym szpitalu nie przynoszą zysku, można zrównoważyć to za sprawą innych, bardziej dochodowych grup. Jednak zapewnienie, aby poszczególne grupy DRG obejmowały przypadki charakteryzujące się stosunkowo jednorodnym poziomem kosztów, stanowi wciąż zasadniczy problem we wszystkich krajach, co widać w coraz większej liczbie grup DRG stoso wanej we wszystkich analizowanych systemach (zob. Rozdział 2). Z jednej strony jeśli systemy DRG będą w sposób adekwatny brać pod uwagę różnice pomiędzy poszczególnymi pacjentami (za sprawą uwzględnienia wszystkich znaczących rozpoznań drugorzędnych) oraz niezbędne sposoby leczenia (za sprawą uwzględnienia wszystkich znaczących procedur medycznych), czynniki powodujące niektóre niezamierzone konsekwencje stosowania systemu, takie jak „spijanie śmietanki” czy „oszczędzanie na zdrowiu pacjenta”/ niedostateczny zakres usług medycznych, mogłyby zostać w dużej mierze zre dukowane. Z drugiej jednak strony udoskonalone systemy DRG z bardziej precyzyjnie zdefiniowanymi grupami pacjentów rodzić mogą także inne niezamierzone konsekwencje, takie jak zjawisko „upco dingu” (o ile grupy DRG definiowane są na podstawie kryteriów klasyfikacji, którymi łatwo da się manipulować) oraz „granie pacjentem”/nadmiernie intensywne leczenie (jeżeli proceduralne kryteria klasyfikacji zachęcają do świadczenia określonych usług) (Hafsteinsdottir & Siciliani, 2010).
Jednak pomimo nieustających prac nad udoskonalaniem systemów DRG, jednorodne grupy pacjentów we wszystkich systemach wciąż obejmują pacjentów, na których leczenie potrzeba o wiele więcej środków niż w przypadku większości pacjentów należących do tej samej grupy DRG. Takie wysokokosztowe „nietypowe przypadki” często stanowią znaczący odsetek całkowitych kosztów danego szpitala, co w efekcie znajduje bardzo silny wyraz w poziomie przeciętnych kosztów leczenia w ramach danej grupy DRG (Cots i in., 2003). Gdyby wskaźniki wagowe DRG, w tym również te doty czące przypadków nietypowych, obliczane były w oparciu o wspomniany przeciętny koszt, środki otrzymywane przez szpitale w odniesieniu do większości pacjentów byłyby zbyt wysokie. Co więcej,
gdyby przypadki nietypowe nie były finansowane oddzielnie, szpitale miałyby niezwykle silną, aby ich w ogóle unikać (ignorowanie pacjentów i „przerzucanie kosztów”), albo wypisywać kosztownych pacjentów ze szpitala zbyt wcześnie (zwalnianie do domu „pacjentów we krwi”). W konsekwencji większość krajów analizowanych na łamach niniejszej książki opracowało me chanizmy identyfikacji przypadków nietypowych i oddzielnego finansowania generujących dodatkowe koszty pacjentów tego rodzaju. Jak pokazano w Tabeli 6.4, większość państw definiuje przypadki nie typowe na podstawie długości hospitalizacji (przypadek uznawany jest za nietypowy po przekroczeniu pewnej progowej liczby dni), ponieważ dane kosztowe zazwyczaj dostępne są wyłącznie w odniesieniu do określonej, ogólnokrajowej próby pacjentów (zob. Rozdział 5). Kraje nordyckie (Estonia, Finlandia i Szwecja) stanowią tutaj wyjątek, ponieważ przypadki nietypowe definiuje się w nich na podstawie kosztów leczenia. Chociaż wszystkie państwa (nie licząc Holandii) stosują definicje przypadków nietypo wych, metody wytyczania granic, po których przekroczeniu dany przypadek uznany będzie za niestan dardowy, są bardzo zróżnicowane. Stosuje się albo pewien wariant metody międzykwartylowej, albo metodę parametryczną (Schreyögg i in., 2006), które prowadzą do wyłonienia odmiennego odsetka przypadków nietypowych. Na Rys. 6.3 pokazano, w jaki sposób systemy finansowania szpitali w większości krajów zapew niają adekwatny poziom finansowania w odniesieniu do pacjentów zaklasyfikowanych jako przypadki nietypowe. Najczęściej stawka finansowania DRG zwiększana jest na potrzeby takich związanych z długim okresem hospitalizacji przypadków na drodze dopłaty, której wysokość zależy od liczby dni hospitalizacji powyżej wartości granicznej. W Estonii i Finlandii, gdzie przypadki nietypowe definiuje się w oparciu o koszty, dodatkowe koszty tego rodzaju leczenia refundowane są bezpośrednio w ramach systemu opłat za usługi (FFS).
Tabela 6.4 Definicja przypadków nietypowych i związanych z nimi odliczeń/dopłat
Kraj Definiowanie przypadków nietypowych (metoda wykluczania przypadków skrajnych) Przypadki nietypowe wyrażone jako procent (%) wszystkich przypadków
Refundacja przypadków nietypowych Potrącenia/płatności Dopłaty
Austria LOS (metoda międzykwartylowa) ok. 12 15 Za każdy dzień Za każdy dzień
Anglia LOS (metoda międzykwartylowa) 7 Nie (ale specjalna taryfa dla pacjentów hospitali
zowanych na krótki okres) Za każdy dzień
Estonia Koszty (metoda parametryczna) 9 ? FFS
Finlandia Koszty (metoda parametryczna) 5 Nie FFS
Francja LOS (metoda międzykwartylowa) 0,4 (szpitale publiczne) Za każdy dzień Za każdy dzień
Niemcy LOS (metoda parametryczna) 22 Za każdy dzień Za każdy dzień
Irlandia LOS (metoda parametryczna) 6 Za każdy dzień Za każdy dzień
Holandia – – Nie dotyczy Nie dotyczy
Polska LOS (metoda międzykwartylowa) ok. 2 Nie (ale specjalna taryfa dla pacjentów hospitali
zowanych na krótki okres) Za każdy dzień Portugalia LOS (metoda międzykwartylowa) – Za każdy dzień Za każdy dzień Hiszpania
(Katalonia) LOS (metoda międzykwartylowa) 5 Nie Nie
Szwecja Koszty/LOS (metoda parametryczna) 5 Zróżnicowane Zróżnicowane
Źródło: Na podstawie rozdziałów Części Drugiej niniejszego opracowania, w których opisano sytuację w poszczególnych krajach (najaktualniejsze dostępne informacje).
W Katalonii i Holandii szpitale nie otrzymują dopłat za leczenie przypadków nietypowych. W Katalonii dodatkowe koszty leczenia takich przypadków w założeniu mają być brane pod uwagę w korektach strukturalnych, które wyznaczają kształt większości budżetów szpitalnych.
W Holandii problem przypadków nietypowych został potraktowany w zupełnie inny sposób: jeżeli u danego pacjenta rozpoznano więcej niż jedno schorzenie wymagające leczenia, ta dodatko wa „kombinacja diagnostycznomedyczna” (holenderski odpowiednik grup DRG, znany jako DBC) uruchamia dodatkowy, oparty na DRG przepływ środków pieniężnych na rzecz szpitala. Co ciekawe, w Finlandii (oraz – przed niedawną aktualizacją systemu – także w Anglii) stosowane jest podobne podejście: szpital może przypisać pacjenta do więcej niż jednej grupy DRG, jeśli pacjent w trakcie pojedynczej hospitalizacji jest leczony na kilku oddziałach.
Co więcej, kilka krajów ustaliło także niższe progi okresu hospitalizacji, co niekiedy stanowi formę zapobiegania przypadkom przedwczesnego wypisywania „pacjentów we krwi” ze szpitala. W krajach tych – w przypadku pacjentów wypisywanych przed przekroczeniem wspomnianego niższego progu – stosowana jest obniżona stawka finansowania; oblicza się ją albo poprzez odjęcie określonej sumy od standardowej stawki DRG za każdy dzień przypadający na okres przed wspomnianym progiem, albo dodając do opłaty minimalnej określoną stawkę dzienną. W Anglii i Polsce nie stosuje się progów okresu hospitalizacji, niemniej jednak istnieją specjalne wskaźniki wagowe na potrzeby pacjentów z niektórych grup DRG, przebywających w szpitalu przez krótki czas (pacjentów jednodniowych (p1-krótki). W fińskich oraz szwedzkich wariantach systemu NordDRG istnieją specjalne grupy DRG dla pacjentów leczonych w trybie jednodniowym.
Oprócz kwestii przypadków nietypowych, wszystkie systemy DRG zmuszone są zmierzyć się z problemem wynikającym z faktu, że niektóre usługi o charakterze wysokokosztowym świadczone są na rzecz heterogenicznej grupy pacjentów przyporządkowanych do różnych grup DRG. Jak wskazano w Rozdziale 3, większość systemów DRG posiada dodatkowe mechanizmy finansowania usług, któ rych nie da się przypisać do jednej, określonej grupy DRG. W efekcie usług tych nie dotyczą zachęty standardowo występujące w systemach finansowania w oparciu o grupy DRG, co można odczytywać jako próbę uniknięcia opieki medycznej o niewystarczającym zakresie lub „oszczędzania na zdrowiu pacjenta” w takich przypadkach. Ponadto większość krajów opracowała podobne mechanizmy finansowania niektórych innowacyjnych leków i metod leczenia, nieuwzględnionych dostatecznie w systemach DRG w tych krajach (zob. Rozdział 9).
Dolny próg LOS
(długości hospitalizacji) Górny próg LOS (długości hospitalizacji) Przypadki standardowe Całkowite koszty Dopłaty Przypadki nietypowe (długa hosp.) Przypadki nietypowe (krótka hosp.) Koszty/ przychody
LOS
R1=p1 p1- krótki6.5.2 Asymetria informacyjna: monitorowanie i kontrolowanie
niezamierzonych konsekwencji
Asymetria informacyjna pomiędzy usługodawcami a płatnikami powoduje szereg niezamierzonych konsekwencji charakterystycznych dla systemów finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG: przykładowo, płatnicy nie zawsze będą wiedzieć, czy dany pacjent wymagał zastosowania określonej procedury medycznej, czy konieczne było przyjęcie go do szpitala, czy zarejestrowano jakiekolwiek fikcyjne rozpoznania drugorzędne oraz czy niektóre rozpoznania nie były efektem błędów lekarskich. W rezultacie, usługodawcy mogą wykonywać zabiegi prowadzące do przeklasyfikowania pacjentów do lepiej płatnych grup DRG (nadmiernie intensywne leczenie/”granie pacjentem”); mogą oni także zwiększać ilość przyjmowanych pacjentów, stosować praktykę upcodingu, a także otrzymywać wyższe wynagrodzenie pomimo świadczenia usług gorszej jakości (zob. Rozdział 8). Aby uzyskać kontrolę nad pewnymi niezamierzonymi konsekwencjami, szereg państw wdro żyło systemy audytu mające na celu zredukowanie poziomu asymetrii informacyjnej. W Niemczech na przykład regionalne komisje rewizyjne działające przy kasach chorych wysyłają swoich przedstawicieli do losowo wybranych szpitali w celu przeprowadzenia audytu dokumentacji medycznej pacjentów i dokonania w ten sposób oceny procesu kodowania oraz leczenia (MDS, 2011). W 2009 roku 12 pro cent wszystkich przypadków leczonych szpitalnie zostało poddanych audytom przez kasy chorych, co pozwoliło odzyskać średnią kwotę kosztów w wysokości około 800 euro na każdy audytowany przypadek. Regionalne Agencje ds. Hospitalizacji (ARH) we Francji przeprowadziły w 2006 roku audyty 1% wszystkich wypisów ze szpitala; okazało się, że w 60% analizowanej dokumentacji wystąpiły różnego rodzaju błędy w kodowaniu.
Inne mechanizmy kontrolne, mające na celu ograniczenie możliwości wykorzystywania asymetrii informacyjnej przez szpitale, to metody polegające na ustalaniu budżetów globalnych lub progów iloś ciowych (zob. Tabela 6.2), dzięki czemu szpitale nie zwiększają swojej aktywności powyżej ustalonych z góry limitów. Co więcej, aby uzyskać kontrolę nad zjawiskiem częstych przypadków ponownego przyjmowania pacjentów do szpitala, Niemcy i Anglia nakładają kary finansowe na placówki, których pacjenci przyjmowani są ponownie z powodu tego samego problemu w ciągu 30 dni od daty pierw szego wypisu. Szpital nie otrzymuje wówczas drugiej, dodatkowej płatności DRG. Prócz tego, gdyby kraje europejskie zdecydowały się pójść za przykładem Stanów Zjednoczonych i zobowiązać szpitale do wykazywania, czy w momencie przyjęcia do szpitala dostępne były jakiekolwiek rozpoznania drugo rzędne (zob. Rozdział 8), możliwe byłoby rozróżnianie pomiędzy schorzeniami nabywanymi w trakcie pobytu w szpitalu (możliwymi do uniknięcia) oraz schorzeniami, na których wystąpienie szpital nie miał wpływu. Wreszcie, regularne przeliczanie wskaźników wagowych DRG oraz współczynników konwersji pieniężnej (zob. Rozdział 9) sprawia, że szpitale nie mogą odnosić znaczących korzyści z „upcodingu”; gdyby bowiem wszystkie tę praktykę stosowały, przeliczenie wskaźników wagowych DRG oraz współ czynników konwersji pieniężnej spowodowałoby obniżenie stawek finansowania dotyczących dobrze wcześniej opłacanych grup DRG. Jeśli jednak tylko niektóre szpitale stosują praktykę „upcodingu”, redukcja stawek finansowania sprawi, że ucierpią te, które postępują uczciwie. Dlatego też korygo wanie stawek finansowania stanowi wprawdzie efektywne narzędzie kontroli kosztów, ale nie zastąpi szczegółowego audytu działań szpitali w obszarze kodowania.
6.5.3 Siła zachęt: zmniejszanie udziału procentowego
finansowania DRG w całkowitych przychodach szpitali
Jak pokazano w Tabeli 6.2, systemy finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG nigdy nie stanowią podstawy całości przychodów szpitali2. Dzięki innym źródłom przychodów spada znaczenie zachęt związanych z systemami DRG, ponieważ szpitale mogą skupić swoje wysiłki na maksymalizacji przy chodów z zastosowaniem innych strategii. W Hiszpanii (Katalonii) na przykład, gdzie finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG stanowi tylko 20% ich przychodów, znaczenie zachęt związanych z zastosowaniem tego typu systemów jest stosunkowo niewielkie. Jak wskazują Cots i in., (zob. Rozdział 22, podpunkt 22.7.2, str. 420), „ponie waż przychody szpitali w większości zależą od ich SRI [relatywnego indeksu strukturalnego], szpitale są o wiele bardziej zainteresowane wprowadzaniem nowych, zaawansowanych technologii służących podniesieniu SRI, niż poprawą wydajności mierzonej za pomocą grup DRG”. Prócz tego większość krajów, które wprowadziły u siebie systemy DRG, uczyniło to stopniowo, pozwalając puli przychodów związanych z grupami DRG narastać powoli na przestrzeni lat. W efekcie, zachęty wynikające z tego rodzaju finansowania były na początku minimalne, co umożliwiło szpitalom spokojne dostosowanie się do zmieniającego się otoczenia finansowego.