Francesc Cots, Pietro Chiarello, Xavier Salvador, Xavier Castells
6.3 Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG
Po konwersji na wartości pieniężne oraz korektach o charakterze strukturalnym, szpitale we wszystkich 12 krajach otrzymują kwoty wypłacane – przynajmniej w pewnym zakresie – na bazie grup DRG.
Tabela 6.2 ukazuje, w których krajach stosowaną metodą finansowania jest alokacja środków budże towych, a w których finansowanie funkcjonuje na zasadzie płatności za przypadek. Zawiera ona także dane dotyczące udziału procentowego związanych z grupami DRG przychodów szpitali specjalizujących się w leczeniu stanów ostrych, a ponadto dodatkowe komponenty płatności wchodzące w skład systemu finansowania szpitali w danym kraju.
Większość krajów opisywanych w niniejszej publikacji wykorzystuje określony wariant systemu płatności za przypadek (case payment) na bazie grup DRG. W systemach tego rodzaju każdy pacjent przyporządkowywany jest do odpowiedniej grupy DRG, szpitale zaś otrzymują opłatę za każdy przy padek, której wysokość określa się w oparciu o wskaźnik wagowy danej grupy DRG (po przeliczeniu na wartości pieniężne oraz koniecznych korektach). Kilka krajów stosuje systemy DRG do przydziału środków budżetowych w ten sposób, że fundusze z regionalnego bądź narodowego budżetu środków przeznaczonych na finansowanie szpitali przekazywane są indywidualnym szpitalom na podstawie grup DRG, obsługiwane przez szpitale te w jednym z lat ubiegłych lub na podstawie przewidywanej obsługi grup w latach kolejnych. W tym przypadku casemix (a więc suma wskaźników wagowych wszystkich grup DRG obsługiwanych przez dany szpital) oraz wskaźnik CMI (casemix podzielony przez liczbę pacjen tów wypisanych ze szpitala) stanowią zwykle czynniki decydujące. Dodatkowo niektóre kraje stosujące systemy DRG na zasadzie płatności za przypadek – takie jak Niemcy czy Finlandia – wykorzystują grupy DRG w negocjacjach dotyczących globalnych budżetów szpitali, ograniczających (w pewnym zakresie) całkowitą sumę środków pieniężnych, jaką szpitale są w stanie otrzymać w ramach finansowania DRG. Jak pokazano w Tabeli 6.2, środki przekazywane na podstawie grup DRG stanowią przeważającą część przychodów szpitali we wszystkich krajach poza Hiszpanią (tj. Katalonią) oraz Estonią. W związku z tym zachęty związane z tymi systemami finansowania mają szczególnie duże znaczenie. Należy jednak mieć na uwadze, że w większości krajów szpitale psychiatryczne, rehabilitacyjne oraz szpitale opieki długoterminowej nie są finansowane na bazie grup DRG, aczkolwiek kilka krajów planuje rozszerzyć funkcjonujące obecnie systemy DRG tak, aby objęły one inne szpitale niż te, które zajmują się leczeniem przypadków ostrych (zob. Rozdział 4). Dodatkowo w ramach systemów finansowania szpitali w niemal wszystkich krajach wyróżniamy także inne komponenty płatności, występujące obok finansowania na bazie grup DRG, takie jak budżety globalne czy dopłaty do określonych czynności bądź kategorii kosztów. Przykładowo, w niektórych krajach opłaty oparte na grupach DRG nie obejmują kosztów kapitałowych (zob. Rozdział 5), a w niemal wszystkich funkcjonują dopłaty do określonych usług charakteryzujących się dużą innowacyjnością i poziomem kosztów (zob. Rozdział 4 i 9) jak również budżety na działalność edukacyjną i badawczą lub związane z utrzymywaniem usług pogotowia ratunkowego. Aby w pełni zrozumieć zawartą w kolejnych partiach rozdziału dyskusję na temat zachęt zwią zanych z systemami finansowania w oparciu o DRG, należy mieć świadomość różnic zarówno pomiędzy dwoma podstawowymi modelami finansowania szpitali na bazie grup DRG, jak i w ramach samych tych modeli. Po pierwsze, w teorii systemy DRG funkcjonujące na zasadzie opłat za przypadek mogłyby zapewnić szpitalom silniejszą motywację do działania niż w przypadku alokacji środków budżetowych na bazie grup DRG, jako że w pierwszym przypadku związek pomiędzy usługami świadczonymi przez szpitale a wynagrodzeniem za te usługi jest bardziej przejrzysty i bezpośredni: szpitale wiedzą, ile pie niędzy mogą oczekiwać, świadcząc określony zestaw usług na rzecz danego pacjenta. W przypadku przydziału środków budżetowych natomiast szpitale wiedzą jedynie, że świadcząc określony zestaw usług na rzecz danego pacjenta w danym roku doprowadzą do podwyższenia budżetu DRG na jeden z lat kolejnych, ale dokładna wysokość przyznanego finansowania pozostaje tajemnicą: zależy ona bowiem od ilości grup DRG wyprodukowanych przez inne szpitale oraz od wysokości przyszłorocznego budżetu. W efekcie szpitalom trudniej jest przewidzieć, czy świadczenie usług w ramach określonych grup DRG jest korzystne z finansowego punktu widzenia.
Tabela 6.2 Finansowanie na bazie grup DRG dla szpitali specjalizujących się w leczeniu przypadków ostrych
Kraj Model finansowania szpitali na bazie grup DRG
Procent przychodów szpitali związanych
z grupami DRG Inne składniki finansowania
Austria Przydział środków budżetowych na bazie grup DRG ok. 96% Płatności za osobodni
Anglia Model opłat za przypadek na bazie DRG ok. 60% BG, dopłaty
Estonia Model opłat za przypadek na bazie DRG ok. 39% FFS (33%), płatności za osobodni (28%)
Finlandia W 13 z 21 dystryktów: Model opłat za przypadek na bazie DRG (w ramach BG) Wartość zmienna Różne Francja Model opłat za przypadek na bazie DRG, KCPM ok. 80% BG, dopłaty Niemcy Model opłat za przypadek na bazie DRG (w ramach BG) ok. 80% BG, dopłaty Irlandia Przydział środków budżetowych na bazie grup DRG ok. 80% BG, dopłaty Holandia Model opłat za przypadek na bazie DRG (w ramach BG dla 67% grup DRG) ok. 84% BG, dopłaty Polska Model opłat za przypadek na bazie DRG, KCPM Co najmniej 60% BG, dopłaty
Portugalia
(1) Przydział środków budżetowych na bazie grup DRG (narodowa służba zdrowia)
(2) Model opłat za przypadek na bazie DRG (ubezpieczenie zdrowotne)
ok. 80% Dopłaty
Hiszpania
(Katalonia) Przydział środków budżetowych na bazie grup DRG (Katalonia) ok. 20%
BG (na podstawie in-deksu strukturalnego), FFS, dopłaty
Szwecja Model opłat za przypadek na bazie DRG z limitami ilościo-wymi lub ograniczeniami w postaci BG (metody przydziału
ustalane dla poszczególnych regionów) Wartość zmienna Różne
Źródło: Na podstawie rozdziałów opisujących sytuację w poszczególnych krajach zawartych w Części Drugiej (dostępne informacje)
Uwagi: FFS – finansowanie na zasadzie płatności za usługę (fee-for-service); BG – Budżet globalny; KCPM – Kontrola cen na poziomie makro.
Po drugie, zachęty w systemach finansowania w oparciu o grupy DRG na zasadzie opłat za przypadek mogą mieć mniej lub bardziej intensywny charakter w zależności od modyfikacji wpro wadzanych przez poszczególne kraje. W Niemczech lub Holandii na przykład, gdzie systemy tego rodzaju funkcjonują w ramach budżetów globalnych, zachęty do rozszerzania działalności szpitali nie są aż tak silne jak w przypadku Anglii, gdzie działalność szpitali nie jest (jeszcze) ograniczona budżetami globalnymi ani limitami pacjentów. Co więcej, sytuacja w krajach, w których wspomniane systemy stosowane są w ramach budżetów globalnych, różni się w zależności od tego, czy szpitalom wolno jest wyznaczony budżet przekroczyć. W Niemczech przykładowo szpitalom wolno przekroczyć budżet, ale za przypadki leczenia niemieszczące się w wynegocjowanych limitach budżetowych otrzymują one niższą refundację. W Holandii natomiast szpitale zobowiązane są zwracać na koniec roku całość przychodów uzyskanych z przekroczeniem założonego globalnego budżetu.
Po trzecie, niezależnie od stosowanego modelu finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG, siła teoretycznych zachęt (zob. punkt 6.4) zależała będzie od tego, jak ustalona zostanie stawka konwersji. Z jednej strony na przykład w Polsce, gdzie jest ona taka sama dla całego kraju, szpitale są silnie zmotywowane do obniżania kosztów leczenia poniżej stawki finansowania grup DRG. Z drugiej strony natomiast, szpitale w Finlandii finansowane są zgodnie ze stawkami ustalanymi w odniesieniu do poszczególnych szpitali, ponieważ stawka bazowa stanowi iloraz kwoty wynegocjowanego budżetu szpitala oraz wartość prognozowanej działalności. W efekcie fińskie szpitale nie mają żadnego interesu
w tym, aby obniżać wydatki do poziomu kosztów leczenia w innych szpitalach – tym bardziej, że wszel kie możliwe deficyty szpitali uzupełniane są przez gminy, które występują zarówno w roli nabywców, jak i dostawców usług opieki szpitalnej.