Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG w teorii: zachęty i ich konsekwencje

Jak już wcześniej wskazano, głównym powodem popularności systemów finansowania szpitali z zasto­ sowaniem grup DRG jest pogląd, że mają one w przeważającej mierze pozytywny wpływ na efektywność i jakość pracy szpitali. Generalnie można wyróżnić trzy zasadnicze zachęty, które uważa się za kon­ sekwencje stosowania systemów finansowania szpitali zgodnie z modelem DRG (Lave, 1989). Szpitale zachęcane są zatem do (1) zmniejszenia kosztów przypadających na każdego leczonego pacjenta, (2) zwiększenia przychodów przypadających na każdego pacjenta oraz (3) zwiększenia liczby pacjentów. W Tabeli 6.3 podsumowano te zasadnicze zachęty, przedstawiając najważniejsze strategie stosowane przez szpitale w reakcji na nie oraz wskazano, czy związane z nimi konsekwencje mają pozytywny, czy negatywny wpływ na efektywność i jakość.

Tabela 6.3 Zachęty płynące ze stosowania systemów finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG oraz ich oddziaływanie na jakość i efektywność pracy

Zachęty związane z finansowaniem szpitali z użyciem

grup DRG Strategie stosowane przez szpitale Efekty

1. Zmniejszenie kosztów na pacjenta

a) Skrócenie okresu hospitalizacji • optymalizacja wewnętrznych ścieżek opieki

• przekierowanie pacjenta do innych świadczeniodawców – zwiększenie poziomu koordynacji/integracji

z innymi świadczeniodawcami

– przekierowywanie/unikanie niekorzystnych finansowo przypadków (ignorowanie pacjentów lub przerzucanie kosztów”) • przedwczesne, nieuzasadnione wypisanie ze szpitala

(„pacjent we krwi”)

b) Zmniejszenie intensywności świadczonych usług • unikanie świadczenia niepotrzebnych usług • zastąpienie kosztownych usług tańszymi zamiennikami

(w zakresie pracy/kapitału)

• powstrzymanie się od świadczenia niezbędnych usług

(„oszczędzanie na zdrowiu pacjenta” / niedostateczny zakres opieki medycznej)

c) Selekcjonowanie pacjentów

• specjalizowanie się w leczeniu pacjentów, którym szpital może zaoferować przewagi konkurencyjne

• selekcjonowanie pacjentów niskokosztowych w ramach grup DRG („spijanie śmietanki”) • jakość , efektywność  • jakość , efektywność  • jakość  • jakość  • efektywność  • efektywność  • jakość  • jakość , efektywność  • efektywność  2. Podniesienie poziomu przychodów na każdego pacjenta

a) Zmiana stosowanych schematów kodowania • podniesienie jakości procesu kodowania rozpoznań

i procedur medycznych

• nieuczciwe przeklasyfikowywanie pacjentów np. dodawanie nieistniejących rozpoznań drugorzędnych (up­coding) b) Zmiana stosowanych praktyk

• świadczenie usług prowadzących do przeklasyfikowania pacjentów do lepiej płatnych grup DRG („granie pacjentem” / nadmierna intensywność leczenia)

• jakość  • efektywność 

• jakość , efektywność 

3. Zwiększenie

liczby pacjentów a) Zmiana reguł związanych z przyjmowaniem do szpitala • skrócenie kolejek

• podział epizodów leczenia na kilka oddzielnych przyjęć do szpitala • przyjmowanie pacjentów w celu świadczenia niepotrzebnych usług

(„generowanie popytu przez świadczeniodawcę”) b) Poprawa reputacji szpitala

• poprawa jakości usług

• skupienie się wyłącznie na obszarach, w których możliwe są pomiary • efektywność  • jakość , efektywność  • efektywność  • jakość  • jakość 

Zróbmy krok wstecz i zapytajmy: w jaki sposób powstają wskazane wyżej zachęty? Pierwsza główna zachęta (redukcja kosztów przypadających na każdy przypadek) pojawia się dlatego, że – jeśli ująć zagadnienie od strony matematycznej – najbardziej podstawowy model systemu finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG (z wykorzystaniem określonych przypadków – case payment) to taki, w któ­ rym przychody szpitala z tytułu leczenia określonego pacjenta zaliczonego do danej grupy DRG (R1) wyznaczane są przy użyciu ustalonej stawki finansowania na grupę DRG1 (p₁) (Ellis & McGuire, 1986): (1) Rys. 6.2 przedstawia w uproszczeniu relacje występujące pomiędzy kosztami, długością hospitalizacji, przychodami szpitali oraz zachętami występującymi w przypadku zastosowania podstawowego wariantu systemu DRG w finansowaniu hipotetycznego, standardowego pacjenta należącego do grupy DRG₁. Ponieważ przychód szpitala (R1) na jednego pacjenta w grupie DRG₁ nie jest uzależniony od kosztów świadczenia usług, szpitale są w tym przypadku w dużym stopniu zachęcane do obniżania kosztów poniżej stawki finansowania (p₁).

Trzy najważniejsze strategie, jakie szpitale mogą zastosować, jeżeli chcą obniżyć koszty liczone na jeden przypadek, przedstawiają się następująco (Berki , 1985; Miraldo i in., 2006): (1a) skrócenie czasu hospitalizacji, (1b) zmniejszenie intensywności świadczonych usług, oraz (1c) wybranie pacjen­ tów, którym szpital jest w stanie zapewnić opiekę po cenie niższej niż stawka finansowania DRG (przypadek ten nie został na Rys. 6.2 uwzględniony). Z jednej strony skrócenie hospitalizacji oraz zmniejszenie intensywności świadczonych usług stanowią zamierzone konsekwencje zastosowania systemu finansowania opartego na grupach DRG, ponieważ jedno i drugie może przyczynić się do zwiększenia efektywności opieki medycznej. Przykładowo, czas hospitalizacji może zostać skrócony za sprawą optymalizacji wewnętrznych ścieżek opieki medycznej (Kahn i in., 1990); intensywność opieki natomiast można zmniejszyć, powstrzymując się od świadczenia zbędnych usług. Z drugiej jednak strony skrócenie hospitalizacji może skutkować przedwczesnym wypisywaniem pacjentów („pacjenci we krwi”), a redukcja intensywności świadczenia usług może z kolei zajść tak daleko, że obejmie usługi niezbędne („oszczędzanie na zdrowiu pacjenta”; Ellis, 1998). Oba te zjawiska prowadzić muszą do obniżenia jakości usług (patrz Tabela 6.3). Na podobnej zasadzie selekcja pacjentów może pociągać za sobą różne – zarówno zamierzone, jak i niezamierzone – konsekwencje. Z jednej strony szpitale mogą zacząć specjalizować się w leczeniu pacjentów, którym są one w stanie zaoferować przewagi konkurencyjne (np. lepiej wyszkolony personel medyczny lub doskonalsze ścieżki opieki lekarskiej), co może prowadzić do wzrostu efektywności oraz jakości obsługi.

Zmniejszenie LOS (wskaźnika długości pobytu w szpitalu)

Koszty/ przychody

1b) Zmniejszenie intensywności usług 2) Wzrost poziomu przychodów

Całkowite koszty

LOS

p₂

Z drugiej jednak strony istnieje ryzyko, że szpitale będą „spijać śmietankę” (Levaggi & Montefiori, 2003; Martinussen & Hagen, 2009), a więc starać się przyjmować tylko tych pacjentów z grupy DRG, których oczekiwane koszty leczenia będą niższe niż stawka finansowania (wybierając na przykład pacjentów bez schorzeń współistniejących, jeśli schorzenia takie nie są odpowiednio uwzględnione w systemie DRG); możliwe też, że będą ignorować pacjentów niekorzystnych z finansowego punktu widzenia, przerzucając ich do innych świadczeniodawców lub po prostu unikając leczenia ich (Ellis, 1998; Newhouse & Byrne, 1988). Druga główna zachęta obecna w podstawowym wariancie systemu finansowania w oparciu o grupy DRG – a więc podniesienie przychodów na każdy przypadek (zob. Tabela 6.3) – może być spożytkowana przez szpitale za pomocą jednej z dwóch strategii: (2a) zmiany praktyk kodowania, lub (2b) zmiany schematów praktyki. Jak wskazano na rys. 6.2, celem obu strategii jest zmiana klasyfikacji pacjentów w taki sposób, aby trafili oni do innej grupy DRG (DRG2), której stawka finansowania jest wyższa (p₂). Chociaż staranniejsze kodowanie rozpoznań drugorzędnych i procedur to zamierzona konsekwencja wprowadzenia systemów DRG w obszarze finansowania szpitali, to praktyki szpitali polegające na stosowaniu nieuczciwych metod kodowania w celu podniesienia przychodów – na przy­ kład dołączanie rozpoznań drugorzędnych, które faktycznie nie istnieją, lub zamienianie rozpoznania podstawowego z drugorzędnym (znane także jako „upcoding” albo „DRG creep”); Simborg, 1981, Steinbusch i in., 2007; Silverman & Skinner, 2004) – już za zamierzone uznać nie można, ponieważ w ich efekcie placówki ochrony zdrowia otrzymują nieuzasadnione środki. Co więcej, zmiana schematów praktyki także mogłaby okazać się konsekwencją niezamierzoną, jeżeli szpitale zaczęłyby świadczyć dodatkowe (niepotrzebne) usługi tylko po to, by pacjenci przenoszeni byli do lepiej płatnych grup DRG („granie pacjentem”/nadmierna intensywność leczenia). Niemniej powyższe miałoby miejsce jedynie wówczas, gdyby koszty takich procedur były marginalne – poniżej dodatkowego przychodu, który można uzyskać dzięki zmianie klasyfikacji pacjenta.

Należy wreszcie wskazać, że ponieważ przychody szpitali w ramach podstawowego wariantu systemów finansowania w oparciu o grupy DRG wyrażane są jako prosty iloczyn działalności w ramach każdej grupy DRG oraz stałego współczynnika do niej przypisanej, trzecim głównym działaniem, do której zachęcane są szpitale, jest zwiększenie liczby przyjmowanych pacjentów. W tym przypadku również mogą wystąpić efekty zamierzone i niezamierzone. Z jednej strony, jeśli w ramach poprzed­ niego systemu finansowania stosowane były listy oczekujących, rozszerzenie działalności szpitala może dać efekt zamierzony w postaci podniesienia poziomu efektywności. Z jednak drugiej strony jeżeli aktywność szpitala będzie rosła jedynie za sprawą przyjmowania pacjentów, którzy mogliby być leczeni ambulatoryjnie, skutek będzie przeciwny. Co więcej, w warunkach konkurencji wysiłki szpitala mające na celu przyciągnięcie większej liczby pacjentów mogą polegać na podnoszeniu reputacji szpitala poprzez świadczenie usług o wyższej jakości, ale również na skupianiu wszystkich wysiłków na podnoszeniu jakości tylko tych usług, które są dobrze widoczne dla pacjentów lub łatwo je mierzyć w ramach programów zapewniania jakości.

Podsumowując, zamierzone i niezamierzone konsekwencje zastosowania systemów finanso­ wania szpitali w oparciu o grupy DRG są ze sobą silnie powiązane. Co najważniejsze, związane są one z faktem, że finansowanie w ramach tego rodzaju systemów uzależnione jest od kosztów leczenia określonego pacjenta. Jest to szczególnie problematyczne w kontekście rynków ochrony zdrowia, na których występuje wysoki poziom asymetrii informacyjnej, przez co płatnikom trudno jest monito­ rować i kontrolować działania czy zachowania usługodawców (Lave, 1989). Co więcej, niezamierzone konsekwencje mogą również wypływać z interpretacji takich systemów finansowania, która przewiduje, że potężne zachęty w ich ramach powstają dlatego (Frant, 1996), że uzależniają one finansowanie szpitali od zachowań danego usługodawcy.

6.5 Finansowanie szpitali w oparciu o grupy DRG