W krajach analizowanych w niniejszej książce występują trzy rodzaje instrumentów krótkofalowych mających na celu zachęcenie szpitali do korzystania z innowacji technologicznych wpływających na podniesienie jakości, które pociągają za sobą jednoczesny wzrost kosztów: opłaty samodzielne, (2) opłaty uzupełniające oraz (3) specjalne finansowanie dla przypadków nietypowych generujących ponadprzeciętne koszty. W Tabeli 9.3 pokazano, że te trzy rodzaje instrumentów krótkofalowych mogą mieć zróżnicowane formy. Opłaty samodzielne występują w dwóch wariantach: opłat za usługi, negocjowanych na pozio mie ogólnokrajowym lub lokalnym, jak w Niemczech (zob. Pole 9.1); albo (2) refinansowania retrospek tywnego całkowitych kosztów wykazanych przez szpitale, jak w przypadku niektórych rad gminnych na terenie Szwecji. Oba instrumenty refundacyjne mają zachęcać szpitale do wykorzystywania innowacji technologicznych, kiedy informacje dotyczące związanych z nimi kosztów i efektów ich stosowania są wciąż stosunkowo słabo dostępne. W przypadku opłat samodzielnych niekoniecznie jest wymagane, aby do poszczególnych procedur medycznych zostały przypisane określone kody albo aby na określone listy wpisane zostały odpowiednie leki. Dzięki elastyczności tego rodzaju w niektórych państwach, takich jak Francja, możliwe jest podejmowanie decyzji na poziomie indywidualnego pacjenta np. co do tego, czy refundować eksperymentalne leki do leczenia chorób nowotworowych (zob. Rozdział 13). W rezul tacie dostępność innowacyjnych terapii we Francji (szczególnie jeśli idzie o leczenie nowotworów) plasuje się w europejskiej czołówce (de Pouvourville, 2009). Mimo to jednak w kraju tym pojawiły się także negatywne konsekwencje powszechnego stosowania systemu opłat samodzielnych w postaci gwałtownego wzrostu wydatków na nowe leki (Cour de Comptes, 2009).
Tabela 9.3 Instrumenty zachęcające do stosowania innowacji technologicznych oraz rodzaje związanych z nimi opłat
Instrument Rodzaj opłaty
Poza systemem DRG
Opłaty samodzielne • opłaty za usługi (bazujące na kosztach ważonych bądź opłatach ustalanych w drodze negocjacji) • refundacja retrospektywna wykazanych przez placówkę kosztów poszczególnych przypadków W ramach systemu DRG
Opłaty uzupełniające • opłaty za usługi
• retrospektywna refundacja kosztów przekraczających standardową stawkę • opłata w wysokości kosztów ważonych
Finansowanie specjalne dla przypadków niety-powych generujących
• retrospektywne refinansowanie kosztów przekraczających wartość progową ustalaną na podstawie danych statystycznych
Pole 9.1 Opłaty samodzielne na rzecz szpitali w Niemczech na mocy rozporządzenia NUB
W Niemczech w 2005 roku na podstawie Ustawy o Finansowaniu Szpitali (KHEntgG) wydano Rozporządzenie o Nowych Metodach Diagnozowania i Leczenia Chorób (NUB). Na mocy tego rozporządzenia wybrane szpitale stosujące innowacje technologiczne korzy stają z pozabudżetowego finansowania w postaci opłat za usługi, ustalanych w drodze negocjacji. Szpitale, które chcą otrzymać finansowanie z tytułu stosowania innowacji technicznych na mocy rozporządzenia NUB muszą jednak podjąć przedtem pewną liczbę kroków. Po pierwsze, muszą złożyć wniosek – zawierający opis stosowanych przez siebie nowych technologii oraz kosztów związanych z ich stosowaniem – do Instytutu ds. Syste mu Finansowania Szpitali (InEK), odpowiedzialnego za zarządzanie systemem niemieckich jednorodnych grup pacjentów (GDRG). Jeśli wniosek zostanie przyjęty, indywidualni świadczeniodawcy muszą następnie przeprowadzić owocne negocjacje z kasami chorych, dotyczące wysokości finansowania. Na sam koniec każdy szpital musi zawrzeć z kasami chorych wiążącą umowę, na mocy której otrzyma refundację zgodnie z rozporządzeniem NUB. Ustalane w drodze negocjacji opłaty NUB zachowują ważność tylko przez okres jednego roku, a jeśli dany szpital poweźmie zamiar dalszego wykorzystywania danej technologii w kolejnych latach, wówczas musi on ponownie złożyć wniosek do InEK. Od wprowadzenia omawianego podejścia w 2005 roku wykazano, że przyznanie refundacji na mocy rozporządzenia NUB stanowi często pierwszy krok w kierunku włączenia nowej technologii do systemu DRG (Henschke i in., 2010).
Źródło: Henschke i in., 2010.
W przeciwieństwie do samodzielnych opłat, opłaty uzupełniające oraz finansowanie przypadków nietypowych generujących dodatkowe koszty – chociaż mają znaczenie w kontekście innowacji tech nologicznych, są jednak także wykorzystywane do podnoszenia ogólnej spójności systemu DRG, jako że wyłączają poza system technologie lub pacjentów, które/którzy generują wysokie koszty, i stosują w ich przypadku oddzielną refundację (zob. Rozdział 4 i Rozdział 6). Oba wskazane wyżej instrumenty wykorzystują określone stawki finansowania DRG jako punkt wyjścia i uzasadniają dodatkowe opłaty istotnymi różnicami pomiędzy poniesionymi nakładami a standardowymi stawkami finansowania. Opłaty uzupełniające realizowane są jako dodatek do „standardowych” stawek opłat DRG, jeżeli dana placówka zdecyduje się zastosować określone technologie (wliczając w to technologie nowe oraz innowacyjne). Kwota dopłacana do stawki standardowej może być ustalona na drodze negocjacji lub mieć formę refundacji retrospektywnej wykazanych kosztów (każdego przypadku), przekraczających standardową stawkę poszczególnych świadczeniodawców. W niektórych państwach koszty są ważone przed ich refundacją z uwzględnieniem kosztów wszystkich świadczeniodawców; oblicza się mianowicie średnie koszty danej kategorii pacjentów, po czym koszty te są refundowane („refundacja kosztów ważonych”). Niezbędne procesy administracyjne służące do ustalania relacji pomiędzy daną procedurą (innowacją technologiczną) a grupą DRG są czasochłonne, co może skutkować spowolnieniem procesu wdrażania innowacji. W niektórych przypadkach konieczne jest przyporządkowanie kodu procedury do danej innowacji technologicznej przez uzyskaniem refundacji uzupełniającej, co przedłuża proces finansowania innowacyjnych technologii.
W państwach, w których dostępne są specjalne formy finansowania nietypowych z uwagi na wysokie koszty przypadków, przyznanie dodatkowych funduszy poza finansowaniem według stan dardowej stawki zależy od tego, w jaki sposób technologie (w tym nowe oraz innowacyjne) wpływają na jednorodność wykorzystania zasobów na potrzeby pacjentów w grupach DRG. Refundacja takich przypadków oparta jest na szczegółowej, retrospektywnej analizie danych statystycznej dotyczących kosztów. Istnieją różne warianty tego instrumentu (zob. Tabela 9.3). Prócz tego wiele krajów przyznaje dodatkowe finansowanie w przypadkach nietypowych z uwagi na wydłużenie okresu hospitalizacji (zob. Rozdział 6), ale instrumenty te nie mają szczególnego znaczenia dla innowacji technologicznych, jako że te ostatnie mogą przyczyniać się do skrócenia hospitalizacji – na przykład kiedy nowe, w mini malnym stopniu inwazyjne metody leczenia chirurgicznego sprawiają, że pacjenci szybciej odzyskują siły i mogą zostać wypisani do domu (Simpson i in., 2005). Tabela 9.4 przedstawia występowanie omawianych instrumentów refundacyjnych o charakterze krótkofalowym w 12 krajach europejskich. Najczęściej wykorzystywanym instrumentem tego rodzaju są opłaty samodzielne. Co ciekawe, finansowanie przypadków nietypowych z uwagi na wysokie koszty związane z innowacjami technologicznymi wykorzystywane jest wyłącznie przez władze Estonii, Finlandii oraz niektóre rady gminne w Szwecji. Niektóre państwa stosujące systemy alokacji środków budże towych w oparcie o grupy DRG (takie jak Austria czy Portugalia) nie stosują żadnych krótkofalowych instrumentów refundacyjnych.
Tabela 9.4 Zastosowanie krótkofalowych instrumentów refundacyjnych w 11 krajach europejskich (oraz w Katalonii)
Kraj
Instrumenty stosowane w celu zapewnienia dodatkowego finansowania innowacji technologicznych
Opłaty samodzielne Opłaty uzupełniające
Finansowanie przy padków nietypowych z uwagi na ponad przeciętne koszty
Austria Nie Nie Nie
Katalonia
(Hiszpania)* Tak (w przypadku niektórych procedur medycznych generujących wysokie koszty) Nie Nie Anglia/
Zjednoczone
Królestwo Tak (przez okres do trzech lat)
Tak (w przypadku niektórych usług generujących wysokie koszty) Nie
Estonia Tak (w przypadku niektórych usług generujących wysokie koszty) Nie Tak Finlandia Zależnie od dystryktu szpitalnego stosowane mogą być oba instrumenty Nie
Francja Tak Tak Nie
Niemcy Tak Tak (w przypadku niektórych usług generujących wysokie koszty) Nie
Irlandia Tak Nie Nie
Holandia Tak (w przypadku niektórych kosztownych lekarstw) Tak (planowane wdrożenie: 2011 rok) Nie
Polska Nie Tak (w przypadku niektórych usług generujących wysokie koszty) Nie
Portugalia Nie Nie Nie
Szwecja W zależności od decyzji danej rady gminnej stosowane mogą być wszystkie instrumenty
Źródło: Kompilacja własna autorów wykonana na podstawie informacji przedstawionych w rozdziałach opisujących sytuację w poszczególnych państwach, zawartych w Części Drugiej niniejszego opracowania.
* W Hiszpanii finansowanie szpitali ma charakter zdecentralizowany. Informacje przedstawione w tabeli odnoszą się do Katalonii, gdzie w ramach systemu DRG określa się 35 procent całkowitej kwoty finansowania szpitali.
Wszystkie formy dodatkowego finansowania wiążą się z powstawaniem czynników silnie moty wujących szpitale do wdrażania innowacji technologicznych, jako że wyłączają wybrane technologie spod wpływu zachęt związanych z finansowaniem szpitali w oparciu o DRG. Jak jednak już wcześniej wspomniano, może to prowadzić do faworyzowania określonych procedur, leków czy wyposażenia w zestawieniu z istniejącymi technologiami uwzględnionymi w systemie DRG, co może z kolei spo wodować obniżenie efektywności szpitalnej opieki (MedPAC, 2001). Co więcej, dodatkowe fundusze mogą sprawić, że na rynku opieki szpitalnej pojawią się „wygrani” i „przegrani”, ponieważ przydział tego rodzaju funduszy może często prowadzić do lepszego finansowania szpitali odgrywających istotną rolę w procesie rozpowszechniania nowych technologii (przez co np. szpitale uniwersyteckie mogą zyskać kosztem pozostałych placówek) (MedPAC, 2001).
9.3.2 Długofalowe mechanizmy aktualizacji w europejskich
systemach finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG:
włączanie innowacji technologicznych do systemu
Procedury aktualizacji systemów klasyfikacji pacjentów (SKP) oraz stawek finansowania mają kluczo we znaczenie dla procesu włączania innowacji technologicznych do systemów finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG. W Tabeli 9.5 przedstawiono częstotliwość aktualizacji oraz opóźnienie danych wykorzystywanych do aktualizacji w 12 krajach w całej Europie, jako że te dwa czynniki determinują, jak szybko system DRG jest w stanie reagować na pojawianie się innowacji technologicznych. Żaden z mechanizmów aktualizacyjnych nie został zaprojektowany specjalnie w celu uwzględniania innowa cji technologicznych w systemie, ale mechanizmy te mają zapewnić, aby systemy DRG były zawsze odpowiednio dostosowane do aktualnych praktyk oraz kosztów leczenia.
Tabela 9.5 Częstotliwość aktualizacji i opóźnienie danych wykorzystywanych do aktualizacji w 12 krajach europejskich
Kraj
System finansowania szpitali na bazie grup DRG
SKP Stawka finansowania
Częstotliwość aktualizacji Opóźnienie danych Częstotliwość aktualizacji Opóźnienie danych
Austria Co rok 2-4 lata 45 lat (aktualizacja w razie konieczności) 2-4 lata
Anglia Co rok
Niewielkie zmiany wprowa-dzane co rok; poważniejsze modyfikacje przeprowadzane nieregularnie, co 56 lat Co rok 3 lata (z zastoso-waniem korekty uwzględniającej inflację) Estonia Nieregularnie (pierwsza aktualizacja po 7 latach) 1-2 lata Co rok lub po aktualizacji opłat za usługi (FFS) 1-2 lata
Finlandia Co rok 1 rok Co rok 01 rok
Francja Co rok 1 rok Co rok 2 lata
Niemcy Co rok 2 lata Co rok 2 lata
Irlandia Co cztery lata (powiązana z aktualizacjami australij-skiego systemu ARDRG)
Nie dotyczy (importowane grupy ARDRG) Co rok (powiązana z aktualizacjami australijskich względnych wskaźników wagowych) 1-2 lata
Holandia Nieregularnie Brak standardu Co rok lub w razie potrzeby 2 lata lub na pod-stawie negocjacji
Polska Nieregularnie (planuje się aktualizowanie systemu dwa razy do roku) 1 rok
Co rok (aktualizacja obejmuje wyłącznie
Kraj
System finansowania szpitali na bazie grup DRG
SKP Stawka finansowania
Częstotliwość aktualizacji Opóźnienie danych Częstotliwość aktualizacji Opóźnienie danych
Portugalia Nieregularnie Nie dotyczy (importowane grupy APDRG) Nieregularnie 2-3 lata
Hiszpania
(Katalonia) Co dwa lata
Nie dotyczy (importowane grupy CMSDRG sprzed
trzech lat) Co rok 2-3 lata
Szwecja Co rok 1-2 lata Co rok 2 lata
Źródło: Kompilacja własna autorów wykonana na podstawie informacji przedstawionych w rozdziałach opisujących sytuację w poszczególnych państwach, zawartych w Części Drugiej niniejszego opracowania.
Zarówno systemy klasyfikacji pacjentów jak i stawki finansowania aktualizowane są w więk szości krajów co rok, ale istnieją tutaj pewne zaskakujące wyjątki. W 2010 roku Estonia dokonała aktualizacji swojego systemu DRG po raz pierwszy od wprowadzenia nordyckiego systemu klasyfikacji pacjentów (NordDRG) w 2003 roku. W Irlandii aktualnie eksploatowany jest australijski system ARDRG, aktualizowany raz na cztery lata (zob. Rozdział 15). Austria stanowi interesujący przypadek skrajny, jeśli idzie o regulowanie stawek finansowania, jako że wskaźniki wagowe DRG nie są aktualizowane regularnie, lecz korygowane jedynie w przypadku określonych grup DRG, kiedy decydenci odpowie dzialni za sprawy zdrowotne uznają to za stosowne. Dane wykorzystywane do aktualizacji różnią się znacząco w zależności od kraju. W Finlandii na potrzeby aktualizacji systemu DRG na rok następny wykorzystuje się dane z bieżącego roku, a wskaźniki wagowe DRG podlegają rekalkulacji natychmiast po udostępnieniu danych (w tym samym roku). Niemniej w większości krajów dane wykorzystywane zarówno do aktualizacji SKP jak i korygowania wskaźników wagowych DRG lub cen DRG pochodzą co najmniej sprzed dwóch lat.
Dodatkowo, mechanizmy wprowadzania nowych kodów na potrzeby nowych procedur leczni czych, lekarstw oraz urządzeń medycznych także wpływają na to, w jaki sposób systemy DRG mogą uwzględniać innowacje technologiczne. Regularne aktualizacje kodów ułatwiają szybsze wdrażanie i włączanie innowacji technologicznych do systemów DRG. Z kolei aktualizacje sporadyczne powodują wydłużenie okresu systematycznego integrowania innowacji technologicznych z systemem.
Jak już powiedziano, innowacje technologiczne mogą na różne sposoby wpływać na koszty leczenia. Państwa posiadające programy oddolnego gromadzenia szczegółowych danych dotyczących kalkulacji kosztów szpitali (zob. Rozdział 5) są bez wątpienia w lepszym położeniu, aby precyzyjnie identyfikować wpływ innowacji technologicznych na koszty szpitali na podstawie rutynowo udostępnia nych informacji. Jeżeli innowacje tego rodzaju wpływają na zwiększenie (bądź też obniżenie) kosztów związanych z precyzyjnie określoną podgrupą pacjentów, korekta w systemie klasyfikacji pacjentów stanowi najlepszą metodę włączenia innowacji do systemu finansowania szpitali w oparciu o grupy DRG. Mimo to jednak zachęty motywujące do modyfikowania SKP należy dokładnie monitorować: jeżeli utworzona zostaje nowa grupa DRG – obejmująca przykładowo zastosowanie określonego urządzenia medycznego w ogólnie zdefiniowanej grupie pacjentów – wówczas świadczeniobiorcy mogą ulec pokusie nadmiernego stosowania innowacji technologicznych w odniesieniu do pacjentów, którzy nie odniosą z tego powodu korzyści.
Jeżeli innowacje technologiczne wpływają na zwiększenie kosztów wszystkich usług zebranych w ramach jednej grupy DRG lub kosztów wszystkich usług świadczonych przez dany szpital, aktuali zacja stawki finansowania staje się najlepszą metodą na włączenie tego rodzaju innowacji do systemu
finansowania szpitali na postawie grup DRG. Jeśli istnieje potrzeba zwiększenia finansowania danej grupy DRG, można to osiągnąć poprzez rekalkulację wskaźników wagowych DRG. Pragnąc podnieść poziom finansowania w odniesieniu do wszystkich usług świadczonych przez szpitale, państwa niesto sujące względnych wskaźników wagowych mogą podnieść wysokość taryf pieniężnych o odpowiednią kwotę. W przypadku krajów stosujących względne wskaźniki wagowe dostępnych jest kilka różnych opcji. Mogą one na przykład skorygować stawkę bazową, aby uwzględnić proporcjonalny wzrost kosztów (np. pięcioprocentowy wzrost wszystkich kosztów generowanych przez szpitale), bądź też dokonać korekty stawki bazowej oraz rekalkulacji względnych wskaźników wagowych, jeśli innowacje technologiczne powodują podniesienie kosztów wszystkich przypadków o stałą kwotę.