W obecnych czasach medycyna skoncentrowana na pa-cjencie przeżywa kryzys – lekarze krytykowani są za brak czasu, niedostateczną opiekę nad pacjentem oraz dystans do problemów pacjenta. Rozwój technologii medycz-nej, kształt systemu ochrony zdrowia, kwestie ekonomii w ochronie zdrowia, rozwój medycyny opartej na dowo-dach sprawiły, iż w centralnym punkcie konsultacji lekar-skiej stoją badania i wyniki badań (dane oparte wyłącz-nie na liczbach), a wyłącz-nie człowiek, co wpłynęło na rozwój i kształt narracji. Szczególne wyzwanie stanowią pacjen-ci, u których występuje wielochorobowość oraz pacjenci świadomi, mający większe oczekiwania wobec wizyty le-karskiej [22–26].
Podstawą medycyny narracyjnej jest rozmowa. Do-stosowanie słownictwa i języka do pacjenta zapewnia aktywne słuchanie jak i zrozumienie się. Dzięki rozmowie powstaje wspólny obraz, historia, porozumienie – dla le-karza zrozumienie obejmuje rzeczywistość pacjenta, czyli jego stan, odczucia związane z chorobą. Dla pacjenta to z kolei zrozumienie, co jest ważne dla zdrowia i co powi-nien zrobić, aby to zdrowie poprawić.
Poniżej przedstawione są najważniejsze informacje dla osób stawiających pierwsze kroki w narracji medycznej:
Pokaż zainteresowanie pacjentem. Dowiedz się
•
o nim jak najwięcej. Pacjent nie powinien przepra-szać za „mówienie za dużo” lub „zajęcie czasu”.
Słuchaj uważnie.
•
Nie przerywaj, szczególnie na początku wizyty.
•
Pozwól pacjentowi zakończyć tok myślenia.
Zadawaj pytania otwarte.
•
Nie obawiaj się ciszy. Oprzyj się impulsowi, by
za-•
dać pytanie. Poczekaj, aż pacjent przerwie ciszę.
Obserwuj język ciała pacjenta.
•
Nie osądzaj.
•
Nie spiesz się z zarządzaniem chorobą.
•
Jeśli nie jest do końca jasny powód wizyty
pacjen-•
ta, postaw sobie pytanie: „Dlaczego ten pacjent przedstawił w tym momencie ten problem?”.
Narracja w komunikacji lekarz pacjent jako element medycyny personalizowanej
119
Skieruj ponownie to pytanie do pacjenta. Poproś go o opinię [27–30].
Aby mogło dojść do wspólnego zrozumienia, potrzeb-ne są dobre umiejętności komunikacyjpotrzeb-ne lekarza. Lekarz pozwala pacjentowi odpowiednio wyrazić swoją historię, opisaną własnymi słowami, jednocześnie badając powią-zania, różnice, nowe opcje i możliwości, prowadząc roz-mowę w sposób przemyślany, który ułatwia zrozumienie bez kontroli i ingerencji. Efektem tego jest plan zdrowotny, który jest uzgodniony, a nie narzucony. Poniżej znajdują się przykładowe zwroty, pytania i podpowiedzi mające zasto-sowanie w narracji medycznej [31].
Pytania i zwroty mające na celu wyjaśnienie sytuacji:
Opowiedz mi o tym.
•
Powiedz mi więcej.
•
Czy jest coś jeszcze?
•
Czy jest coś, co Cię martwi?
•
Co Cię najbardziej martwi?
•
Czy zdarzyło się to wcześniej?
•
Co jeszcze działo się w tym czasie?
•
Co myślisz o…?
•
Co inni myślą o…?
•
Jak się czujesz/reagujesz kiedy…?
•
Co to dla Ciebie znaczy?
•
Jak myślisz, co może powodować…?
•
Jakbyś opisał…?
•
Jak wyjaśnisz…?
•
Pytania i podpowiedzi mające na celu zainicjowanie zmiany:
Jak inaczej mógłbyś wyjaśnić…?
•
Czy są jakieś inne możliwości?
•
Załóżmy…
•
Co by się stało gdyby…?
•
Co musi się wydarzyć, żeby sytuacja się zmieniła?
•
Jeśli sytuacja się zmieni, co się wtedy stanie?
•
Co się stanie jeśli nic się nie zmieni?
•
Umiejętności, które wykorzystuje się w narracji me-dycznej pochodzą między innymi z terapii rodzinnej (neu-tralność, pytania cyrkularne, stawianie hipotez). Neutral-ność polega na byciu obiektywnym i uważnym, skupieniu się na wykonywanym zadaniu bez skupiania się na kon-kretnych wynikach, byciu tolerancyjnym i nieoceniającym.
Pytania cyrkularne podążają za tokiem myślenia pacjenta i ułatwiają rozwój narracji. Odbywa się to poprzez wy-chwytywanie słów lub fraz w narracji i odbijanie ich z po-wrotem do pacjenta lub używanie ich w celu wyjaśnienia lub zachęcenia do odpowiedzi. Tworzy to pętlę odpowiedzi na pytanie, która utrzymuje płynność narracji. Wymaga to od lekarza dobrych umiejętności słuchania oraz podążania za narracją (a nie próbowania jej kierowania) od pacjenta.
Podczas wizyty lekarz tworzy przewodnią wizję doty-czącą pacjenta. Hipoteza pozwala zweryfi kować jej słusz-ność [32, 33].
W medycynie opartej na narracji szczególnie ważne są 2 elementy. Jeden to świadomość złożoności problemów zdrowotnych. Obejmuje to m.in. interakcje międzyludzkie, ich wyniki oraz przewidywanie możliwych konsekwencji wynikających z pojedynczego działania. Drugi element to otwartość i umiejętność szerokiego spojrzenia na sytuację (ludzie popełniają często te same błędy, ponieważ kierują się pewnymi wzorcami, wzorce mogą stanowić wskazów-kę dla lekarza, dodatkowo wydarzenia w życiu człowieka sporadycznie występują losowo lub w izolacji od innych wydarzeń). Umiejętność holistycznego spojrzenia pozwala powiązać pewne fakty ze sobą i na ich podstawie wycią-gnąć wnioski.
Podsumowaniem mającym na celu poprawę umiejęt-ności komunikacyjnych powinna być refl eksja, odnosząca się do konsultacji, dotycząca samego lekarza, pacjenta i interakcji, jaka miała miejsce podczas wizyty. Z jednej strony refl eksja może być narzędziem wykorzystywanym w początkach używania narracji w celu zwiększenia wła-snych kompetencji i samoświadomości. Z drugiej strony umiejętności refl eksyjne zwiększają się wraz ze wzrostem kompetencji narracyjnych [34–36].
Silne umiejętności narracyjne obejmują:
Dobre umiejętności komunikacyjne w celu uzyskania
•
kompletnej historii, zbadania narracji pacjenta oraz zainicjowanie zmiany zachowań zdrowotnych);
Szczególnie ważne umiejętności dotyczące:
•
zachowania neutralności, –
zadawania pytań cyrkularnych, –
stawiania hipotez;
–
Świadomość złożoności problemów i wzajemnych
•
powiązań;
Rozpoznanie uczuć pacjenta przy jednoczesnym
•
zachowaniu szerokiego spojrzenia na sprawę;
Wyobraźnia;
•
Umiejętności refl eksyjne (myślenia refl eksyjnego)
•
polegające na:
akcji i reakcji z pacjentem, –
Narracja medyczna może stanowić istotne znaczenie w budowaniu relacji lekarz-pacjent. Badacze przedstawiają wiele korzyści ze stosowania medycyny narracyjnej. Można wśród nich wymienić między innymi: poprawę
komunika-120
cji, poprawę dokładności zbierania wywiadu, zrozumienie możliwości interpretacji zebranych danych i wyników na różne sposoby, polepszenie relacji lekarz-pacjent, wspie-ranie wspólnego stanowiska dotyczącego podejmowania decyzji w sprawie wyboru ścieżki zdrowotnej, poprawa satysfakcji z pracy i zmniejszenie skutków wypalenia za-wodowego wśród lekarzy.
Jednakże medycyna oparta na narracji ma swoich sceptyków – z kilku powodów. Pierwszym jest fakt, iż nie wszystkie wizyty pacjentów wymagają pogłębienia nar-racyjnego. Po drugie zarówno pacjenci jak i lekarze mogą mieć opór wobec narracji. Pacjenci mogą preferować po-dejście „techniczne” lub mogą nie chcieć dzielić się uczu-ciami. Z kolei lekarze również mogą preferować podejście i model biomedyczny. Może się zdarzyć sytuacja, w której lekarz jest przytłoczony informacjami i emocjami wynika-jącymi z prowadzonej narracji lub są lekarze, których oso-bowość czy nawyki utrudniają narrację.
Kolejnym aspektem, za który krytykowana jest narracja medyczna, jest czasochłonność i wieloaspektowość (otwie-ranie wielu problemów na raz). Zagrożenie może stanowić sytuacja, w której wizyta nastawiona jest na potrzeby psy-chospołeczne pacjenta z pominięciem aspektów biome-dycznych. Niebezpieczną pułapką jest również dawanie się ponosić opowieściom. Zasadniczą trudność stanowi znale-zienie złotego środka pomiędzy narracją dla samej narracji a uchwyceniem istoty historii i istoty problemów.
Kluczem do skutecznego prowadzenia narracji są umiejętności komunikacyjne i doświadczenie. Informacje dotyczące problemów komunikacyjnych pokazują potrze-bę położenia nacisku na rozwijanie umiejętności miękkich wśród studentów kierunków medycznych oraz w toku kształcenia podyplomowego lekarzy. Standardy kształce-nia na kierunku lekarskim ujęte w Rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. prze-widują w toku studiów medycznych blok D „Nauki beha-wioralne i społeczne z elementami profesjonalizmu”. W ich skład wchodzą zajęcia kształtujące umiejętności miękkie przyszłych lekarzy.
Jest to m.in. przedmiot „Psychologia społeczna z ele-mentami socjologii”, który odbywa się na drugim roku studiów i trwa 40 godzin. Cały blok D liczy 240 godzin, co stanowi 4,7% wszystkich zajęć na kierunku lekarskim.
Ponadto w skład tego bloku wchodzą również zajęcia językowe, które zgodnie z rozporządzeniem nie mogą przekroczyć 50% godzin przeznaczonych na tę grupę przedmiotów. Zmniejsza to jednak realny wymiar edukacji w zakresie umiejętności tzw. miękkich. Natomiast roz-poczęto nauczanie komunikacji medycznej w wymiarze praktycznym, poprzez kształtowanie tych umiejętności
w Centrach Symulacji Medycznych z udziałem nowocze-snych metod dydaktycznych, np. z udziałem symulowa-nych pacjentów. Dobra komunikacja pomaga w zarzą-dzaniu zdrowiem pacjenta dzięki wzajemnej współpracy i zrozumieniu, co daje w efekcie korzyść zarówno pa-cjentowi jak i lekarzowi [37–39]. W pracy przedstawiono praktyczne zwroty i komunikaty, które można zastoso-wać podczas konsultacji w celu usprawnienia komunikacji i wzajemnego zrozumienia.
Oświadczenia
Oświadczenie dotyczące konfliktu interesów Autorzy deklarują brak konfl iktu interesów.
Źródła finansowania
Autorzy deklarują brak źródeł fi nansowania.
Piśmiennictwo
Bre´dart A, Bouleuc C, Dolbeault S. Doctor-patient communi-1.
cation and satisfaction with care in oncology. Curr Opin On-col. 2005; 17(14): 351–354.
Interacting with cancer patients: the signifi cance of physi-2.
cians’ communication behavior. Soc Sci Med. 2003; 57(5):
791–806.
Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with 3.
patients. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2005.
Kindler CH, Szirt L, Sommer D, Ha¨ usler R, Langewitz W.
4.
A quantitative analysis of anaesthetist-patient communica-tion during the pre-operative visit. Anaesthesia. 2005; 60(1):
53–59.
Harmon G, Lefante J, Krousel-Wood M. Overcoming barriers:
5.
the role of providers in improving patient adherence to an-tihypertensive medications. Curr Opin Cardiol. 2006; 21(4):
310–315.
Alazri MH, Neal RD. The association between satisfaction 6.
with services provided in primary care and outcomes in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Med. 2003; 20(6): 486–490.
Stewart M, Brown JB, Donner A et al. The impact of patientcen-7.
tered care on outcomes. J Fam Pract. 2000; 49(9): 796–804.
Fong Ha J, MBBS (Hons), Surg Anat D, Longnecker N. Do-8.
ctor-Patient Communication: A Review. The Ochsner Journal 2010; 10: 38–43.
Little P, Everitt H, Williamson I et al. Observational study of ef-9.
fect of patient centredness and positive approach on outco-mes of general practice consultations. BMJ. 2001; 323(7318):
908–911.
Brinkman WB, Geraghty SR, Lanphear BP et al. Effect of mul-10.
tisource feedback on resident communication skills and pro-fessionalism: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Ado-lesc. 2007; 161(1): 44–49.
Tongue JR, Epps HR, Forese LL. Communication skills for pa-11.
tientcentered care: research-based, easily learned techniques for medical interviews that benefi t orthopaedic surgeons and their patients. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 652–658.
Middleton S, Gattellari M, Harris JP, Ward JE. Assessing surge-12.
ons’ disclosure of risk information before carotid endarterec-tomy. ANZ J Surg. 2006; 76(7): 618–624.
O’Keefe M. Should parents assess the interpersonal skills of 13.
doctors who treat their children? A literature review. J Pa-ediatr Child Health. 2001; 37(6): 531–538.
Brown JB, Boles M, Mullooly JP, Levinson W. Effect of clini-14.
cian communication skills training on patient satisfaction:
Narracja w komunikacji lekarz pacjent jako element medycyny personalizowanej
121
a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999; 131(11):
822–829.
Duffy FD, Gordon GH, Whelan G et al. Assessing competen-15.
ce in communication and interpersonal skills: the Kalamazoo II report. Acad Med. 2004; 79(6): 495–507.
Stewart MA. Effective physician-patient communication and 16.
health outcomes: a review. CMAJ. 1995; 152(9): 1423–1433.
Mahr G. Narrative medicine and decision-making capacity.
17.
Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015; 21: 503–507.
Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medi-18.
cine: a model for empathy, refl ection, profession, and trust.
JAMA 2001; 286: 1897–1902.
Greenhalgh T, Hurwitz B. Why study narrative? BMJ 1999;
19.
318: 48–50.
Mehl-Madrona L. The Nature of Narrative Medicine. The Per-20.
manente Journal 2007; 11(3): 83–86.
Hinyard L, Kreuter M. Using Narrative Communication as 21.
a Tool for Health Behavior Change: A Conceptual, Theore-tical, and Empirical Overview. Health Education & Behavior 2006; 20(10): 1–16.
Tallis R. Hippocratic oaths. Medicine and its discontents. Lon-22.
don, UK: Atlantic Books; 2004.
Hogarth S, Marks L. The golden narrative in British medicine.
23.
In: Greenhalgh T, Hurwitz B, editors. Narrative based medici-ne. Dialogue and discourse in clinical practice. London, UK:
BMJ Books; 1998. p. 140–8.
Mangin D. Beyond diagnosis: rising to the multimorbidity 24.
challenge. BMJ 2012; 344: e3526.
Ekdahl AW, Hellström I, Andersson L, Friedrichsen M. Too 25.
complex and too time consuming to fi t in! Physicians’ expe-riences of elderly patients and their participation in medical decision making: a grounded theory study. BMJ Open 2012;
2(3): e001063.
Sinnott C, Mc Hugh S, Browne J, Bradley C. GPs’ perspectives 26.
on the management of patients with multimorbidity: syste-matic review and synthesis of qualitative research. BMJ Open 2013; 3(9): e003610.
Charon R. Narrative medicine. Honoring the stories of illness.
27.
New York, NY: Oxford University Press; 2006.
Launer J. Narrative-based primary care. A practical guide.
28.
Abington, UK: Radcliffe Medical Press; 2002.
Launer J. John Launer on narrative based medicine. Lanca-29.
shire, UK: gp-training.net. Available from: www.gp-training.
net/training/communication_skills/consultation/ narrati-ve_launer.htm. Accessed 2018 Jan 23.
Fioretti C, Mazzocco K, Riva S, Oliveri S, Masiero M, Pravettoni G. Re-30.
search studies on patients’ illness experience using the narra-tive medicine approach: a systematic review. BMJ Open 2016;
6(7): e011220.
Zaharias G. What is narrative-based medicine. Canadian Fa-31.
mily Physician 2018; 64: 176–180.
Launer J. Training in narrative-based supervision: conversa-32.
tions inviting change. In:Sommers LS, Launer J, editors. Clini-cal uncertainty in primary care. The challenge of collaborative engagement. New York, NY: Springer; 2013; 163–76.
Launer J. Narrative-based supervision. In: Sommers LS, Lau-33.
ner J, editors. Clinical uncertainty in primary care. The chal-lenge of collaborative engagement. New York,NY: Springer;
2013; p. 147–61.
Sommers LS, Launer J, editors. Clinical uncertainty in primary 34.
care. The challenge of collaborative engagement. New York, NY: Springer; 2013.
Jablonski H, Kjeldmand D, Salinsky J. Balint groups and peer 35.
supervision. In: Sommers LS, Launer J, editors. Clinical uncer-tainty in primary care. The challenge of collaborative engage-ment. New York, NY: Springer; 2013; 73–93.
Lustig M. Balint groups–an Australian perspective. Aust Fam 36.
Physician 2006; 35(8): 639–42, 652.
Launer J. Narrative-based primary care. A practical guide.
37.
Abingdon, UK: Radcliffe Medical Press; 2002.
Morris DB. Narrative medicines: challenge and resistance.
38.
Perm J 2008; 12(1): 88–96.
Kalitzkus V, Matthiessen PF. Narrative-based medicine: po-39.
tential, pitfalls and practice. Perm J. 2009; 13(1): 80–6.
Zaakceptowano do edycji: 1.06.20 Zaakceptowano do publikacji: 1.09.20
Adres do korespondencji:
Katarzyna Domosławska-Żylińska
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny
Zakład Kształcenia i Komunikacji w Zdrowiu Publicznym ul. Chocimska 24
00-791 Warszawa tel. 22 54 21 334
e-mail: kdomoslawska-zylinska@pzh.gov.pl
122
PRA CA POGL Ą DOW A
© Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu