Dwumiesięczne niemowlę bez przeszłości chorobowej zostało przyjęte na oddział pediatryczny z powodu roz-wijającego się wstrząsu septycznego oraz podejrzenia inwazyjnej choroby meningokokowej. Chłopiec na dzień przed przybyciem do szpitala zaczął gorączkować. Po przewiezieniu do szpitala włączono antybiotykoterapię z powodu stwierdzonych wysokich wartości prokalcy-toniny. Po pierwszym dniu pobytu w szpitalu na skórze chłopca pojawiły się zmiany wybroczynowe, szybko na-silające się. Dziecko w trybie pilnym przekazano do szpi-tala specjalistycznego celem dalszego leczenia, gdyż jego stan stał się skrajnie ciężki. Było ono apatyczne i senne.
Ciśnienie tętnicze było niskie, jednak u dziecka występo-wała tachykardia. Oddychało z dużym wysiłkiem, wystę-powały również zaburzenia gazometryczne pod postacią kwasicy metabolicznej. Zmiany wybroczynowe pokrywały całe ciało, obejmowały obie kończyny górne, całe plecy, przednią powierzchnię tułowia poniżej pępka oraz całe kończyny dolne. W pierwszej dobie leczenia pacjenta zain-tubowano i podłączono do respiratora, przez pierwsze dni był wentylowany 100% tlenem. Założono cewnik do na-czynia centralnego, przez który podawano płyny oraz leki:
dopaminę, wodorowęglan sodu, a także preparaty krwio-pochodne i koncentraty czynników krzepnięcia (ATIII).
W kolejnych dniach stan dziecka był krytyczny. Okresowo ciśnienie tętnicze było niewyczuwalne, ponieważ wszyst-kie możliwe anatomiczne dostępy do naczyń były zajęte przez zlewne zmiany zakrzepowo-zatorowe. Kończyny były sinoczarne, obrzęknięte i chłodne. Przy utrzymującej się anurii w drugiej dobie pobytu założono dostęp
dializa-Modele opieki pielęgniarskiej według międzynarodowego standardu ICNP® nad 6-miesięcznym dzieckiem...
131
cyjny do żyły szyjnej wewnętrznej prawej i uruchomiono ciągłą hemodiafi ltrację żylno-żylną w antykoagulacji cy-trynianowej. Terapię nerkozastępczą kontynuowano przez okres 3 tygodni, aż do pojawienia się pierwszych sympto-mów prawidłowej pracy nerek, kiedy możliwe było prze-rwanie dializy. Po uruchomieniu terapii nerkozastępczej dalsze pogarszanie się stanu zdrowia uległo zahamowa-niu, jego stan jednak był nadal krytyczny.
Zmiany zakrzepowo-zatorowe ulegały stopniowej martwicy z tworzeniem się pęcherzy, a następnie doszło do rozległego złuszczania się martwiczej skóry. W lecze-niu rozległych zmian zastosowano pokrycie opatrunkami srebra. W obrębie głębszych zmian martwiczych podudzia
zastosowano escharotomię. W ciągu dwóch tygodni więk-szość zajętej zmianami martwiczymi powierzchni ciała po-kryła się nowym naskórkiem. Niestety oba podudzia i sto-py były pokryte grubymi warstwami martwiczymi tkanek, natomiast palce obu stóp uległy mumifi kacji. Konieczne było wykonanie zabiegu amputacji lewego podudzia i prawej stopy. Obecnie prawie ośmiomiesięczny chłopiec przeszedł już wszystkie zabiegi chirurgiczne na kończy-nach, nadal wymaga jednak wielospecjalistycznej opieki, tj.: diagnostyki zaburzeń odporności, zaplanowania dal-szych szczepień oraz rehabilitacji, niwelowania bólu fan-tomowego [8] i protezowania.
Proces pielęgnowania przy wykorzystaniu 7-osiowego modelu ICNP [9].
Diagnoza ICNP®: tachykardia [10027288], zmienione ciśnienie krwi [10022954], niedociśnienie [10009534]
Działanie/Interwencje (I): Środki/Narzędzia (M)
pomiar ciśnienia krwi [10031996] pielęgniarka [10013333], urządzenie do oceny [10002734]
monitorowanie ciśnienia krwi [10032052] pielęgniarka [10013333]
administrowanie lekiem [10011773] j.w. + technika podawania leku [10006322]
monitorowanie statusu kardiologicznego [10034285] pielęgniarka [10013333], kardiomonitor [10003873]
ocenianie statusu kardiologicznego za pomocą urządzeń
monitorujących [10041415] j.w. + monitor skurczów [10005126]
Czas: teraźniejszość [10015581], przyjęcie [10001843]
Wynik/Ocena: pozytywny puls [10029229]; okresowo [10018508] ciśnienie tętnicze krwi [10003335 ] niebadalne Diagnoza ICNP®: hipoksja [10009608], zaburzona wymiana gazowa [10030493]
Działanie/Interwencje (I): Środki/Narzędzia (M)
monitorowanie oznak życia [100032113] lekarz [10014522], intubowanie [10010831]
interpretowanie wyników gazometrii krwi tętniczej [10010503] lekarz [10014522], pielęgniarka [10013333]
administrowanie lekiem [10011773] j.w. + technika podawania leku [10006322]
ocenianie statusu oddechowego za pomocą urządzeń
monitorujących [10002799] pielęgniarka [10013333]
Czas: teraźniejszość [10015581]
Wynik/Ocena: prawidłowa wymiana gazowa [10027993]
Diagnoza ICNP®: martwica [10012482], (L) noga [10011298], lewe podudzie [10011267], + (L) stopa [10008155], prawa [10017234]
Działanie/Interwencje (I): Środki/Narzędzia (M)
wspieranie w procesie podejmowania decyzji [10024589] lekarz [10014522], pielęgniarka [10013333]
promowanie akceptacji statusu zdrowotnego [10037783] pielęgniarka [10013333], lekarz [10014522], zabieg chirurgiczny [10019212], amputacja [10002246], terapia kryzysowa [10005399]
Czas: tydzień [10021010]
Wynik/Ocena: akceptacja statusu zdrowotnego [10023499]
Diagnoza ICNP®: ból fantomowy [10014454], kikut po amputacji [10002251], (L) noga [10011298], lewe podudzie [10011267], + (L) stopa [10008155], prawa [10017234]
Działanie/Interwencje (I): Środki/Narzędzia (M)
ocenianie bólu narzędzie do oceny [10002832]
monitorowanie bólu narzędzie do oceny [10002832]
administrowanie lekami przeciwbólowymi [10023084] technika podawania leku [10006322], pielęgniarka [10013333]
monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] pielęgniarka [10013333], narzędzie do oceny [10002832]
Czas: teraźniejszość [10015581]
Wynik/Ocena: efekt analgetyczny [10002267], ból ustępujący [10027917], poprawa [10014956]
132
Diagnoza ICNP®: niepełnosprawność 10005980], niewydolność ruchowa []
Działanie/Interwencje (I): Środki/Narzędzia (M)
Pomaganie [10002850], towarzyszenie [10015575],
przenoszenie [10020030] pielęgniarka [10013333], rodzic [10014023], terapia z zastosowaniem urządzeń pomocniczych [10002878], usługa fi zjoterapeuty [10014567]
Demonstrowanie [10005713], instruowanie [10010376] pielęgniarka [10013333], materiał instruktażowy [10010395]
Przygotowywanie [10015478] proteza kończyny [10002602]
Czas: teraźniejszość [10015581]
Wynik/Ocena: sprawowanie opieki [10004002]
Diagnoza ICNP®: odleżyna [10015612], (L) głowa [10008688], (L) owłosiona skóra głowy [10017494], tył [10014994]
pielęgnacja odleżyn [10032420], pielęgnacja skóry [10032757] pielęgniarka [10013333], kwestionariusz [10016229], krem [10005352]
układanie w określonych pozycjach [10014757], pozycjonowanie
pacjenta [10014761] pielęgniarka [10013333], rodzic [10014023], kółko przeciwodleżynowe [10002088]
dostarczanie wytycznych na temat zapobiegania [10026375] pielęgniarka [10013333], materiał instruktażowy [10010395]
Czas: teraźniejszość [10015581]
Wynik/Ocena: brak odleżyny [10029065]
Diagnoza ICNP®: ryzyko zaburzenia zdolności do sprawowania opieki [10015198], (C) rodzic [10014023]
Działanie/Interwencje (I): Środki/Narzędzia (M)
ocenianie wiedzy opiekuna [10033876] pielęgniarka [10013333], narzędzie do oceny [10002832]
nauczanie opiekuna/rodzica [10033086]
pielęgniarka [10013333], materiał instruktażowy
[10010395], materiały do studiowania [10016433], edukowanie [10006564]
nauczanie o chorobie [10024116] j.w.
nauczanie opiekuna czynności higienicznych [10033093] j.w.
nauczanie o urządzeniach [10032902] j.w. + technika pozycjonowania [10014774]
nauczanie o miernikach bezpieczeństwa [10024687] pielęgniarka [10013333], materiały do studiowania [10016433], edukowanie [10006564]
nauczanie jak zwiększać wydolność ruchową [10024660] pielęgniarka [10013333], świadczenie fi zjoterapeutyczne [10014567], materiał instruktażowy [10010395], edukowanie [10006564]
nauczanie rodziny o reżimie terapii [10024656] pielęgniarka [10013333], materiał instruktażowy [10010395], materiały do studiowania [10016433],
nauczanie o ćwiczeniach [10040125] j.w. +świadczenie fi zjoterapeutyczne [10014567], technika ćwiczenia mięśni i stawów [10012300]: czynne ruchy stawów [10000393], bierne ruchy stawów [10014109]
Czas: teraźniejszość [10015581], przyszłość [10008299]
Wynik/Ocena: prawidłowe radzenie sobie opiekuna [10034838]
Wyniki
Trafna diagnoza pielęgniarska jest niezbędnym elementem codziennej praktyki zawodowej każdej pielęgniarki, szcze-gólnie tej na co dzień pracującej z dziećmi. Jej prawidłowe postawienie wymaga wiedzy i umiejętności opartych na systemie kształcenia ustawicznego i odpowiednim za-pleczu sprzętowym, czyli zebranych katalogach ICNP®
w placówkach ochrony zdrowia. Rozwój medycyny i pie-lęgniarstwa jako nauki nieustannie przynosi nową wiedzę, która może wpłynąć na osiąganie lepszych efektów zdro-wotnych pacjentów.
Wnioski
Według aktualnie dostępnej wiedzy epidemiologicznej za-grożenie zdrowotne spowodowane sepsą jest zbliżone do
zagrożeń wywołanych zawałem serca czy udarem mózgu, jednak świadomość na temat sepsy wśród społeczeństwa jest nadal bardzo niska.
Podsumowanie
Pionier badań nad sepsą, prof. Konrad Reinhart, przepro-wadził obserwacje dotyczące występowania słowa sepsa w niemieckiej prasie i na stronach internetowych. W po-równaniu z pojęciami, takimi jak: rak czy AIDS obecność słowa sepsa była niemal niezauważalna [10]. Wzrost świadomości na temat sepsy jest procesem powolnym, pomimo coraz szerszej popularyzacji w piśmiennictwie medycznym oraz mediach tego terminu. Niedawno opu-blikowano wyniki badań ankietowych przeprowadzonych
Modele opieki pielęgniarskiej według międzynarodowego standardu ICNP® nad 6-miesięcznym dzieckiem...
133
w Wielkiej Brytanii we wrześniu 2016 roku w grupie oko-ło 2000 ankietowanych osób. Ustalono, że 66% Brytyj-czyków spotkało się ze słowem „sepsa”, natomiast 45%
osób, które o sepsie słyszały, nie potrafi ło określić bliżej, co to pojęcie oznacza. Były to zwłaszcza osoby w prze-dziale wiekowym 18–24 lat, czyli wieku prokreacyjnym.
Ponadto ¼ ankietowanych, którzy zetknęli się z terminem posocznicy, nie uważała, że jest to stan nagły oraz stano-wiący zagrożenie zdrowia i życia [10]. Należy podkreślić również, że w wielu krajach, w tym także w Polsce, sepsa nie jest niestety ofi cjalnie kodowana. Stwarza to fałszywe poczucie bezpieczeństwa, gdyż według ofi cjalnych do-kumentów w Polsce nikt nie z tego powodu nie umiera.
Dla skuteczności wdrożenia programów terapeutycznych świadomość społeczna ma ogromnie znaczenie, dlatego jednym z naczelnych haseł poprawy skuteczności roz-poznania i leczenia sepsy jest zwiększenie świadomości społecznej oraz wiedzy wśród profesjonalistów wykonują-cych zawody medyczne.
Oświadczenia
Oświadczenie dotyczące konfliktu interesów Autorzy deklarują brak konfl iktu interesów.
Źródła finansowania
Autorzy deklarują brak źródeł fi nansowania.
Piśmiennictwo
Singer M, Deutschamn CS, Seymour CW et al. The third in-1.
ternational consensus defi nitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–810.
Dyjecińska J. Meningokoki objawy i leczenie choroby menin-2.
gokokowej. źródło: http://www.poradnikzdrowie.pl/zdro- wie/choroby-zakazne/meningokoki-objawy-i-leczenie-choroby-meningokokowej _39498.html.
Kübler A. i wsp. Ciężka sepsa na oddziałach intensywnej te-3.
rapii w Polsce – Badanie chorobowości punktowej w la-tach 2012 i 2013. Anestezjologia i Intensywna Terapia. 2015;
47(4): 327–331.
Kilańska D, Gaworska-Krzemińska A, Grabowska H i wsp.
4.
A case study of the introduction of the International Classifi -cation for Nursing Practice® in Poland. Int Nursing Rev 2016;
63: 361–371.
Cepuch G. Białaczka dziecięca. w: Cepuch G i wsp. Modele 5.
pielęgnowania dziecka przewlekle chorego. PZWL, Warsza-wa 2011: 58–70.
Strudwick G, Hardiker NR. Understanding the use of standar-6.
dized nursing terminology and classifi cation systems in publi-shed research: A case study using the International Classifi ca-tion for Nursing Practice®. Int J Med Inf 2016; 94: 215–221.
Kilańska D. (red.). Międzynarodowa Klasyfi kacja Praktyki 7.
Pielęgniarskiej. ICNP® w praktyce pielęgniarskiej red. Kowal-ska B, PZWL, Warszawa 2015.
Garstka J. Ból fantomowy – jak skutecznie leczyć. Medycyna 8.
po Dyplomie 2011; 12: 46–47.
ICNP®, wersja 2013. ICN/PTP, 2013 [dokument elektroniczny].
9.
Kübler A. Sepsa. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017, s. 106, 10.
107.
Zaakceptowano do edycji: 1.06.20 Zaakceptowano do publikacji: 1.09.20
Adres do korespondencji:
Klaudia Kabała ul. Sienkiewicza 44/14 50-335 Wrocław
e-mail: klaudiakabala1997@outlook.com
134
PRA CA KAZUISTYCZNA
© Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu