Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, omówione przez Low i in. (2002) wykazały, że kursy przedmałżeńskie, których część zawiera moduły dotyczące przemocy w małżeństwie oraz rozwiązywaniu konfliktów, okazały się skuteczne w zmniejszaniu licz-by agresywnych incydentów zestawionych z liczbą odnotowaną w próbkach kontrolnych. Dodatkowo, wczesne interwencje skierowane wobec par, które chciały razem pracować nad tą kwestią poprzez uczęszczanie na bardziej ukierunkowany kurs, również skutkowało ograniczeniem dalszych incydentów użycia przemocy.
Sprawcy
Praca ze sprawcami, tam, gdzie w ogóle ma miejsce, wykonywana jest głównie przez służby kuratorskie, chociaż istnieją też programy oferowane przez sektor pozarządowy. Przez lata prowadzono debaty na temat treści owych programów, jednak obecnie powszechnie przy-jęto, że programy powinny opierać się na zmianie poznawczej. W ramach programów nie powinno się poruszać kwestii pracy z parami, uzależnienia od narkotyków i alkoholu oraz kontrolowania złości, chociaż często może pojawić się zapotrzebowanie na odniesienie się do tego typu dodatkowych potrzeb obok kwestii dotyczących przemocy w rodzinie. Istnieje też potrzeba paralelnych programów (lub przynajmniej usług), które wsparłyby partnerów osób biorących udział w tego typu programach. Uzyskiwanie prawdy odnośnie ponownego znęcania się, dopasowywanie oczekiwań do rzeczywistości oraz zapewnienie bezpieczeń-stwa to tylko trzy z zasadniczych potrzeb kobiet, których partnerzy przystępują do programu zmiany poznawczej (Burton i in. 1998; Dobash i in. 2000). Brytyjska organizacja zwalczają-ca przemoc w rodzinie RESPECT (2000), proponuje wiele wskazówek dla dobrej praktyki, włącznie z minimalnym okresem trwania programu (który powinien wynosić co najmniej 75 godzin w ciągu 30 tygodni), określeniem kto powinien zorganizować kurs, a także odnośnie szkolenia, które powinny przejść owe osoby przyczyniające się do jego realizacji.
Jednakże, programy kierowane do sprawców należą do rzadkości.Trwa również zagorzała dyskusja na temat czy nie lepiej byłoby, gdyby środki przeznaczane na programy zosta-ły w zamian zainwestowane w interwencje zorientowane na ofiary płci żeńskiej. Debatę podsycają niejednoznaczne wyniki dotyczące wskaźników „sukcesu”. Mullender i Burton (2001) wyczerpująco omawiają ten temat, lecz trudności związane z zaangażowaniem mężczyzn w programy i z późniejszym podtrzymaniem ich obecności oznaczają, że licz-ba mężczyzn, którzy ukończą taki program i którzy mogą być dalej obserwowani przez znacząco długi okres czasu jest niewielka, co sprawia, że trudno jest stwierdzić jakąkolwiek statystyczną wymowność rezultatów. Australijska Jednostka Narodowej Kampanii przeciwko Przemocy i Przestępstwu (ang. The Australian National Campaign against Violence and Crime
Praca socjalna a praktyka oparta na dowodach naukowych
100
Unit – 1998) zaleca, by dalsza obserwacja po zakończeniu programu trwała co najmniej
dwanaście miesięcy.). Zatem, czy możliwym jest stwierdzenie w jakikolwiek sposób, czy programy skierowane do sprawcy się sprawdzają, czy też nie? Możemy co najwyżej stwier-dzić, że wyniki są umiarkowanie zachęcające w odniesieniu do tych, którzy ukończyli kurs, ze „skromnym skutkiem w ograniczaniu powtarzającego się przestępstwa” (patrz analiza Healey’ego i Smitha – 1998). Oczywiście, istotne są metody wykorzystywane do mierzenia sukcesu, a kluczowym czynnikiem jest relacja zdana przez partnera.
Kluczową kwestią dla tych, którzy rozważają zorganizowanie programu skierowanego do sprawcy jest odniesienie się do bardzo wysokiego wkaźnika mężczyzn, którzy nie kończą programu, a także do kwestii, w jaki sposób postępować z tymi, którzy ponownie popełniają przestępstwo podczas uczestniczenia w programie? Dowody pokazują, że do ponownego incydentu znęcania się dochodzi zazwyczaj w bardzo wczesnej fazie trwania programu. Inna kwestia dotyczy dobrowolnych uczestników programów, czy powinni oni uczestniczyć w tych samych programach, co zobligowani sądowo sprawcy i jaki wpływ na wyniki każdej z tych grup ma fakt wymieszania, a jakie w pracy indywidualnej z każdą z grup? W kwestii programów skierowanych do sprawcy wciąż jest wiele niewiadomych i do czasu, gdy nie znajdziemy sposobów motywowania oprawców do kontynuowania programu aż do jego ukończenia – czy to przez „metodę kija”, jaką jest np. wydanie nakazu aresztowania (Gondolf 1998), czy przez metodę „marchewki”, jak np. indywidualne wsparcie udzielone przez utwier-dzonego uczestnika programu (Burton i in. 1998) – skuteczność programów ograniczających zjawisko wiktymizacji pozostanie nieudowodnione.
Zdrowie
Możliwość, że sektor opieki zdrowotnej stanie się głównym organem skutecznych inter-wencji wobec przemocy domowej jest wielka. Istnieją pewne poszlaki wskazujące na to, że świadomość tego zaczyna być w tym sektorze coraz większa, a który dotychczas tradycyj-nie wolno reagował na wszelkie zmiany. Brytyjskie Ministerstwo Zdrowia (The Department of
Health) oraz inne profesjonalne organy skupiające specjalistów z dziedziny zdrowia wydały
wytyczne w tej kwestii (np. Ministerstwo Zdrowia – ang. Department of Health 2000). Koszty zdrowotne przemocy w rodzinie są kolosalne i obejmują koszty operacji chirurgicznych przeprowadzanych przez lekarzy ogólnych, służb medycyny ratunkowej, świadczenia usług medycznych w zakresie zdrowia psychicznego, usuwania skutków nadużywania substancji psychoaktywnych, opieki zdrowotnej w czasie ciąży, operacji plastycznych, usług stoma-tologicznych, a także pocy ze strony środowiska ginekologicznego i okołoporodowego. Ponadto personel służby zdrowia rutynowo przyjmuje wizyty kobiet, dzieci i rodzin w celu
Przemoc w rodzinie. Polityka kierowana dowodem – praktyka kierowana niewiedzą?
zapewnienia opieki zdrowotnej w czasie ciąży i po porodzie, szczepień, porad antykoncep-cyjnych oraz w przypadku chorób dziecięcych i wypadków.
Na obszarach wiejskich, gdzie kobiety mogą nie mieć dostępu do żadnych innych służb, sektor zdrowotny spełnia szczególnie ważną rolę (Mullins i in. 2000; Short i in. 2002), gdzie położne, lekarze, dentyści i pielęgniarki ze szpitalnego oddziału ratunkowego jako pierwsze mają kontakt (czasami wielokrotny) z domniemaną ofiarą przemocy domowej. Z analizowa-nej przez Brytyjskie Towarzystwo Medyczne (British Medical Association) (1998) literatury wy-nika, że kobiety oczekują, że specjaliści zapytają je o to, czy są maltretowane. Nie chcą same poruszać tej kwestii. Postawa ta jest przeciwna metodzie „skriningowej”, w której specjaliści w sposób ukryty lub jawny szukają występowania oznak znęcania się i oceniają czy praw-dopodobnym jest, że znajdująca się przed nimi osoba jest ofiarą przemocy. W momencie, gdy ofiara zostanie zidentyfikowana lub najlepiej, gdy sama się ujawni, mogą zostać wydane skierowania do właściwych służb i instytucji oraz zapewnione zostanie określone wsparcie i udzielone niezbędne informacje. Przy zastosowaniu którejkolwiek z metod, kobiety ryzykują ujawnienie przemocy i tego, że są ofiarami znęcania, tylko odpowiednio przeszkolonemu i empatycznemu członkowi personelu, – pod nieobecność sprawcy – ale muszą czuć, że za-pewnione im będzie zachowanie poufności.
Niemniej jednak, istnieją dowody na to, że specjalistom ze służby zdrowia trudno jest za-dać kobietom pytanie dotyczące przemocy domowej oraz, że nie czują się przygotowani do podjęcia działań w przypadku uzyskania odpowiedzi twierdzącej. Istnieje w tym wzglę-dzie potrzeba szkolenia, podnoszenia świadomości oraz odpowiedniego finansowania. Short i in. (2002) opisują program przeprowadzony w Stanach Zjednoczonych, w którym szpitalom zapewniono niezależny personel wspierający. W ciągu dwóch lat, do służb wspar-cia skierowanych zostało 1719 ofiar przemocy domowej (Women Kind), w porównaniu do 27 ofiar, które skierowano do przeszkolonych pracowników socjalnych w szpitalach bez spe-cjalnej służby wsparcia. Zespół pracował na podstawie założenia, że specjaliści ze służby zdrowia uzasadniają niepowodzenie interwencji, tym, że:
Î zostali zbyt słabo przeszkoleni lub w ogóle nie zostali przeszkoleni tak, by mogli roz-poznać oznaki przemocy domowej,
Î nie czują się komfortowo interweniując wobec ofiary przemocy,
Î nie postrzegają tego typu interwencji jako swojej odpowiedzialności,
Praca socjalna a praktyka oparta na dowodach naukowych
102
Inne interwencje polegały na tym, że personel szpitalny odsyłał do organów pozaszpital-nych i do tych, które nie pracowały rutynowo ze szpitalem. Takie interwencje kończyły się z różnym efektem. Davidson i in. (2001) przeprowadzili ich analizę i stwierdzili, że specjaliści służby zdrowia wykazywali wyższy wskaźnik rozpoznawania ofiar, gdy używali rutynowego narzędzia skriningowego (ang. screening tool), czyli serii pytań, które w sposób bezpośredni pytały czy kobieta doświadczyła przemocy w rodzinie, maltretowania w trakcie ciąży czy podczas wymuszonej aktywności seksualnej. Inne badania analizowały wpływ szkolenia oraz podnoszenia świadomości wśród personelu i wykazały, że jeżeli działania te nie są ciągłe, korzystanie z narzędzia skriningowego i skierowań maleje wraz z upływem czasem. Sektor zdrowia jest wyjątkowy pod względem regularnego dostępu do rodzin, w przypadku, których może mieć miejsce zarówno prewencja, jak i wczesne rozpoznawanie.
To zaangażowanie służb zdrowia może być wykorzystywane nie tylko by reklamować nie-zależne służby wsparcia. Może ono także oferować proaktywną pomoc przy wykorzystaniu regularnego, rutynowego skriningu i skierowań oraz oferować poufne i nieoceniające wspar-cie. Oczywistym jest fakt, że istnieją kwestie do rozwiązania związane z zapewnieniem, że ist-nieją służby, do których kobieta doświadczająca przemocy może zostać skierowana. Dalszej zmianie musi ulec także kwestia uświadamiania personelowi służby zdrowia, że zadnie to jest częścią ich roli społecznej, a także zapewnienie temu środowisku, odpowiedniego (i powta-rzanego) podnoszenia wiedzy, szkoleń i wsparcia. Biorąc pod uwagę fakt, że służba zdrowia jest coraz bardziej świadoma olbrzymich kosztów związanych z odbudowywaniem życia kobiet, nieuchronnym jest, że służba zdrowia przejdzie do tej sfery działań.