Proces diagnostyczny: badane obszary

Diagnoza wymaga bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Nie można diagnozo-wać problemów pacjenta wyłącznie na podstawie danych zawartych w dokumen-tach czy na podstawie informacji uzyskanych od rodziny czy innych osób [3].

Badanych jest kilka obszarów zachowań pacjenta. Po pierwsze trzeba się przyj-rzeć, czy pacjent odczuwa: silne pragnienie lub poczucie przymusu picia („głód alkoholowy”). Objaw ten dowodzi istnienia zależności psychicznej. Pytanie wprost o doświadczanie głodu alkoholowego z dużym prawdopodobieństwem nie przy-niesie potwierdzających odpowiedzi. Na występowanie tego objawu mogą wska-zywać różne zachowania i wypowiedzi pacjenta. Możemy usłyszeć od pacjenta, że „lubię po prostu pić”, „ciągnie mnie do picia”, „chce mi się pić”, „musiałem się

na-pić”, „nie mogłem się powstrzymać”, itp. Występowanie tego objawu potwierdzają też determinacja i ryzyko, z jakim wiąże się dla pacjenta w określonych sytuacjach spożywanie alkoholu (picie alkoholi niespożywczych, picie mimo implantowanego Esperalu czy przyjętego Anticolu). O występowaniu głodu alkoholowego świadczą też zachowania niezgodne z zasadami, systemem wartości pacjenta, normami jego środowiska (pije alkohole, których nie tknąłby w innej sytuacji, w tym niespożyw-cze, w miejscach, w których wcześniej by tego nie zrobił oraz sytuacje powrotu do picia po okresach abstynencji, poprzedzone wyraźnie narastającym napięciem, sil-nym dyskomfortem psychiczsil-nym i poczuciem konieczności natychmiastowego do-znania ulgi). Czasami mogą pojawić się w takiej sytuacji dolegliwości somatyczne: drżenia, dolegliwości bólowe, skurcze. Wypicie alkoholu niesie natychmiastową na-grodę w postaci wyraźnie odczuwalnej ulgi, spadku napięcia i ustąpienia dolegliwo-ści. Często pojawia się narastająca irytacja, podenerwowanie, dekoncentracja („nosi mnie”, „ nie mogę sobie znaleźć miejsca”, „źle się czuję”, „wszystko i wszyscy mnie złoszczą”). W sytuacjach zetknięcia się osoby uzależnionej, która aktualnie nie pije z alkoholem (uczestnictwo w spotkaniach alkoholowych, widok, zapach, smak al-koholu, choćby w słodyczach, dźwięki skojarzone z sytuacjami picia, miejsca spo-żywania czy zakupu alkoholu, towarzystwo osób pijących, itp.) mogą wystąpić sny o spożywaniu alkoholu i jego przynoszącym ulgę działaniu [5].

Kolejnym obszarem, który będzie badany jest upośledzona zdolność kontrolo-wania zachowań związanych z piciem, polegająca na trudności w unikaniu roz-poczęcia picia, trudności w zakończeniu picia na wcześniej założonym poziomie, nieskuteczności wysiłków zmierzających do zmniejszenia lub kontrolowania picia. Mówiąc prościej, pacjent spożywa alkohol inaczej, niż by tego chciał: pije więcej i częściej niż planuje, ma problem z przerwaniem picia oraz z utrzymaniem zapla-nowanej abstynencji. Nie będzie efektu z pytania pacjenta wprost o to, czy kontroluje swoje picie. Nawet jeśli opowie o licznych doświadczeniach świadczących o upośle-dzeniu kontroli (ciągi picia, nieudane próby kontroli), prawdopodobnie i tak będzie przekonany o swojej zdolności do zapanowania nad piciem (w odpowiednim czasie, warunkach, sytuacji). Nie będzie potrafił realnie oceniać swoich możliwości w tym zakresie. Oto zachowania świadczące o upośledzeniu kontroli: powtarzające się, nieplanowane upijanie się; spożywanie alkoholu coraz dłuższymi ciągami (ponad 24 h), wynikającymi z niemożności przerwania picia; podejmowanie (udanych lub nieudanych) prób kontroli picia, polegających na ograniczeniu rozmiarów picia, np. poprzez zamianę wódki na piwo, niepicia wina czy rezygnację z kontaktu z pijącymi kolegami lub podejmowanie abstynencji, po których pacjent wraca do poprzednie-go niekontrolowanepoprzednie-go spożywania alkoholu. Zamysłem pacjentów jest często pra-gnienie udowodnienia komuś lub sobie zdolności do kontroli picia. O upośledzeniu kontroli na pewno będą świadczyć kilkudniowe ciągi opilcze, w trakcie których pa-cjent wielokrotnie w ciągu dnia doprowadza się do stanu upojenia, a jego codzienne funkcjonowanie koncentruje się niemal wyłącznie ma spożywaniu alkoholu [5].

Dosyć często zdarza się, że pacjenci trafiają do oddziału szpitalnego z różnymi schorzeniami, np. z zapaleniem płuc, nagle przerywając picie alkoholu, i rozwija się u nich alkoholowy zespół abstynencyjny. Pojawienie się fizjologicznych objawów ze-społu abstynencyjnego może być faktem wykorzystanym do konfrontacji pacjenta z problemem alkoholowym jako próba pokazania mu, że jego picie jest problemem i niesie ze sobą poważne dla jego zdrowia konsekwencje.

Zespół abstynencyjny to kolejny obszar do zbadania – jest on świadectwem za-leżności fizycznej, czyli adaptacji ośrodkowego układu nerwowego do obecności alkoholu. W momencie wyraźnego spadku poziomu stężenia alkoholu we krwi pojawiają się charakterystyczne objawy: drżenie mięśniowe (języka, powiek, wycią-gniętych rąk), nudności, wymioty, biegunka, tachykardia lub podwyższone ciśnie-nie krwi, bóle głowy, pobudzeciśnie-nie psychoruchowe, bezsenność, rozszerzeciśnie-nie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, podwyższona ciepłota ciała, bóle mię-śniowe, zaburzenia snu, niepokój, drażliwość, lęki. Objawy te bardzo przypomina-ją grypę. Czasami (u ok. 5–15% osób uzależnionych) występuprzypomina-ją dodatkowo napady drgawkowe zwane potocznie padaczką poalkoholową, a u ok. 5% uzależnionych – zwiewne omamy lub iluzje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe, majaczenie drżen-ne. Stopień nasilania objawów odstawiennych zależy od ilości i czasu nadużywania alkoholu, ogólnego stanu zdrowia i indywidualnych cech uzależnionego [6]. Obja-wy abstynencyjne Obja-występują w kilka godzin po zaprzestaniu lub znacznym zredu-kowaniu długotrwałego picia alkoholu. Utrzymują się przez kilka dni i większość z nich samoistnie przemija. Dłużej, bo do dwóch–trzech tygodni, może utrzymy-wać się złe samopoczucie, nerwowość i zaburzenia snu. Niepowikłany zespół abs-tynencyjny nie wymaga najczęściej leczenia. Po przejściu ostrej fazy spada prawdo-podobieństwo wystąpienia groźniejszych powikłań. Jeśli jednak ostre objawy nie ustępują, a nawet nasilają się w czasie, pacjent powinien zostać zbadany przez leka-rza, bowiem może dojść do rozwoju powikłań i stanów zagrażających życiu [6].

Napady drgawkowe występują najczęściej 12–48 godzin po zaprzestaniu picia, a utrzymują się do ok. tygodnia. Nie pojawiają się u osób podtrzymujących okre-ślony poziom stężenia alkoholu w organizmie i w czasie długotrwałej abstynencji [4]. Drgawkowe napady abstynencyjne wyglądają podobnie jak padaczka (epilep-sja), jednak występują wyłącznie w okresach odstawiania alkoholu. W okresie mię-dzynapadowym nie stwierdza się zmian w zapisie EEG i tym samym drgawkowe napady abstynencyjne nie wymagają przewlekłego leczenia farmakologicznego le-kami przeciwpadaczkowymi [7].

Majaczenie alkoholowe (delirium tremens) to krótkotrwała (trwająca od kilku go-dzin do kilku dni), ostra psychoza charakteryzująca się zaburzeniami świadomości (dezorientacja co do miejsca i czasu), zaburzeniami postrzegania (iluzje i omamy, głównie wzrokowe, czuciowe, węchowe, czasem również słuchowe), podnieceniem psychoruchowym oraz lękiem. Chorzy często są przekonani, że uczestniczą w wy-obrażonych zdarzeniach i biorą w nich czynny udział. Objawy nasilają się

w ciem-ności. Zaburzeniom psychicznym towarzyszą ciężkie stany somatyczne, potencjalnie zagrażające życiu (wysoka temperatura, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz regulacji wegetatywnej). Majaczenie rozwija się najczęściej w kilka godzin lub dni po zaprzestaniu picia alkoholu lub gwałtownym zredukowaniu dawki. Poprzedza je wystąpienie innych objawów zespołu abstynencyjnego. Warto wiedzieć, że praw-dopodobieństwo wystąpienia majaczenia alkoholowego jest większe w grupie osób doświadczających w zespole abstynencyjnym napadów drgawkowych (u 1/3 z nich rozwinie się też majaczenie), a także w grupie pacjentów nadużywających leków na-sennych i uspokajających oraz tych, którzy już choć raz przebyli majaczenie [6].

Odmianą majaczenia drżennego jest ostra halucynoza alkoholowa, w której do-minują omamy słuchowe z towarzyszącymi im urojeniami prześladowczymi. Cho-ry słyszy głosy, które grożą mu, czasem oskarżają lub nakazują podjąć jakieś dzia-łanie. Zaburzenia świadomości są słabiej wyrażone [6].

Osoby uzależnione, w miarę nasilania się picia i tym samym objawów abstynen-cyjnych, będą bardziej skłonne do sięgania po alkohol lub leki uspakajające jako spo-sób na szybką poprawę samopoczucia: zadomowi się u nich przekonanie, że leczą kaca. Według ICD-10 rozpoznanie faktu „klinowania” pozwala wnioskować o wy-stępowaniu zespołu abstynencyjnego, nawet jeśli pacjent nie podaje precyzyjnie po-szczególnych objawów [3]. Warto o nie zapytać. Inaczej niż w przypadku głodu al-koholowego czy upośledzenia kontroli zachowań związanych z piciem – o objawy zespołu abstynencyjnego można i trzeba zapytać wprost. Można pytać o każdy z nich, łącznie z powikłaniami. Oczywistym jest, że warto pozostawić pacjentowi możliwość samodzielnej odpowiedzi, prosząc go, aby powiedział, jak się czuje po przerwaniu dłuższego lub intensywnego picia alkoholu i jak sobie radzi z dolegliwościami.

Nie każdy zespół abstynencyjny wymaga leczenia farmakologicznego, niektó-re jednak wymagają bezwzględnej hospitalizacji. Decyzja każdorazowo należy do lekarza. Stany aktywnego majaczenia drżennego, jak również halucynozy alkoho-lowej oraz napady drgawkowe stanowią podstawę do przyjęcia chorego do szpita-la psychiatrycznego w tzw. trybie nagłym, czyli nie wymagają skierowania [3].

Warto też przyjrzeć się tolerancji pacjenta na alkohol, mimo że rozpoznanie trzech powyższych objawów jest wystarczające do postawienia diagnozy uzależ-nienia od alkoholu i skierowania pacjenta do dalszego leczenia w placówce lecze-nia uzależnień.

Pojęcie „tolerancja” oznacza, że po pewnym okresie spożywania alkoholu ta sama dawka nie przynosi oczekiwanego efektu – aby osiągnąć efekt (odprężyć się, „poczuć się na rauszu”, upić), trzeba wypić więcej. Tolerancja przejawia się w tym, że osoby chronicz-nie i intensywchronicz-nie pijące wykazują chronicz-nieznaczne oznaki intoksykacji; nawet przy tak wyso-kim poziomie alkoholu we krwi, który u innych osób powodowałby poważne zaburze-nia [5]. Tolerancja umożliwia zatem spożywanie większych ilości alkoholu, ponieważ pijący nie doświadcza w wyniku picia znacznego upośledzenia funkcjonowania. Gro-zi to poważnymi szkodami zdrowotnymi oraz rozwinięciem zależności fizycznej.

Czasami, po długim okresie wysokiej tolerancji u pacjenta następuje zmiana i wy-kazuje on silne upojenie po niewielkich dawkach alkoholu. Spadek tolerancji zwią-zany jest z faktem poważnego poalkoholowego uszkodzenia wątroby i osłabieniem aktywności enzymów uczestniczących w procesie metabolizowania alkoholu. W kon-takcie z osobami uzależnionymi warto pamiętać, że pacjent może mieć bardzo duże stężenie alkoholu we krwi, ale nie widać tego w jego zachowaniu. Czuć, że wypił jakiś alkohol, ale jego stan nie przedstawia faktycznie spożytej ilości alkoholu. Wyjaśnienia z kategorii: „wypiłem tylko piwo” brzmią w tym kontekście dosyć wiarygodnie.

Oczywiście warto też rozmawiać z pacjentem w kontekście dwóch ostatnich ob-jawów diagnostycznych uzależnienia od alkoholu, ale jest to proces długotrwały, wymagający więcej niż jednego spotkania. Jednak szeroka wiedza dotycząca wyżej opisanych objawów uzależnienia powinna dać pewność diagnoście, aby motywo-wać pacjenta do podjęcia leczenia w ośrodku leczenia uzależnień.