Zadania zespołu interdyscyplinarnego w zakresie oceny i monitorowania bólu

Ból przewlekły u pacjenta z chorobą nowotworową musi być rozpoznawany, oce-niany, leczony i stale monitorowany. W leczeniu bólu nowotworowego najważniejszą rolę odgrywa farmakoterapia. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje na konieczność regularnego podawania według trójstopniowej drabiny analgetycznej coraz silniejszych leków przeciwbólowych, kiedy słabsze przestają być skuteczne, zawsze indywidualnie, w zależności od nasilenia bólu oraz w skojarzeniu z lekami adjuwantowymi (koanalgetykami). Wybór leku (leków) lub metody leczenia zależy przede wszystkim od rodzaju i natężenia bólu [10,11].

Ponieważ częstość występowania bólu wzrasta wraz z postępem choroby, inter-dyscyplinarny zespół systematycznie określa potrzeby u pacjenta z bólem. Często działania zależne są od sytuacji, w której znajdują się poszczególni członkowie ze-społu, niż od ich zawodowej roli. Wspólna praca lekarzy, pielęgniarek, psychologów,

fizjoterapeutów, pracowników socjalnych, opiekunów, kapelana jest najbardziej sku-tecznym sposobem w dążeniu do wspólnie wyznaczonego celu [12].

Członkowie zespołu na podstawie klinicznej oceny bólu rozpoznają i ocenią ból, często kilka rodzajów, uwzględniając rodzaj, charakter, nasilenie, czas trwania oraz lokalizację. Ponadto ocenie podlega wpływ i znaczenie bólu na aktywność społecz-ną, stan psychiczny i emocjonalny chorego oraz dotychczasowe postępowanie (me-tody farmakologiczne i niefarmakologiczne), skuteczność terapii i występowanie działań niepożądanych [10].

W terapii bólu szczególnie lekarze i pielęgniarki, biorą aktywny udział w kontroli i monitorowaniu poziomu bólu przy rozpoczęciu terapii oraz po upływie 24 godzin, a następnie co najmniej 2 razy w tygodniu. U pacjenta z niestabilnym bólem oce-na dokonywaoce-na jest codziennie. Choremu udziela się informacji stosownie do jego stanu i sytuacji na temat mechanizmu powstawania bólu, znaczenia bólu oraz sto-sowanych metod postępowania. Ocena bólu, jako subiektywnego objawu odczuwa-nego przez chorego, może powodować trudności, ponieważ oparta jest na słownej relacji chorego i może podlegać wpływom emocji i odczuć. Do oceny poziomu bólu i porównywania natężenia służą dedykowane skale i kwestionariusze [2,11,13].

Bardzo ważną rolę w aspekcie bólu ma ocena stanu emocjonalnego pacjenta, jego nastawienia wobec towarzyszącej mu choroby, a w konsekwencji podejmowa-nie działań w postaci udzielanego wsparcia, terapii, a także sugestii w zastosowa-niu leczenia farmakologicznego. Ponadto w ocenie stanu chorego uwzględnia się ewentualność odczuwania przez pacjenta lęku związanego z dolegliwościami soma-tycznymi, czy też obaw, że ból może się nasilać, że postępujący proces chorobowy, osłabienie, zniedołężnienie będą zbyt dużym obciążeniem dla rodziny. W leczeniu bólu ocenie podlegać również powinna sytuacja rodzinna. Rodzina i opiekunowie w sytuacji choroby i cierpienia bliskiej osoby potrzebują wsparcia informacyjnego, emocjonalnego i instrumentalnego, które wymaga doświadczenia i dojrzałości psy-chicznej. Podstawowym warunkiem dobrej opieki jest budowanie relacji na funda-mencie prawdy, godności i nietykalności życia [11]. Znaczącą rolę w postępowaniu łagodzącym objawy w chorobie nowotworowej i następstwa leczenia onkologiczne-go ma systematyczne monitorowanie efektów prowadzonych działań.

Opieka paliatywna sprawowana wobec chorego u kresu życia wymaga od człon-ków zespołu nabycia szczególnych kompetencji, które pozwalają na podejmowa-nych aktywpodejmowa-nych działań, wpływając na poprawę jakości jego życia. Pielęgniarka współuczestniczy w postępowaniu farmakologicznym prowadzonym przez leka-rza, znając i stosując zasady postępowania przeciwbólowego, podając leki według zlecenia lekarskiego oraz oceniając ich skuteczność i wystąpienie objawów ubocz-nych [10, 11]. Konieczna jest znajomość zagadnień przeliczania dawek opioidów, łą-czenia i interakcji leków, stosowania pompy infuzyjnej, podawaniu leków różnymi drogami, przestrzegania odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami oraz leczenia wspomagającego.

Niezmierna ważnym zadaniem zespołu opieki paliatywnej jest prowadzenie edu-kacji pacjenta w kierunku identyfiedu-kacji bólu podstawowego, przebijającego, koń-ca dawki oraz przygotowanie chorego do prowadzenia (jeśli to możliwe) dziennika oceny bólu i skuteczności postępowania przeciwbólowego. Po zleceniu przez leka-rza prowadzącego leczenia farmakologicznego członkowie zespołu wyjaśniają cho-remu zasady leczenia bólu, działanie leków, które zostały zlecone, celem lepszego zrozumienia przez pacjenta natury bólu oraz roli pacjenta. Edukacja pacjenta i jego rodziny powinna również dotyczyć obaw i mitów na temat niedostatecznego lecze-nie, przedawkowania czy uzależnienia. Edukacja pacjenta sprowadza się również do zagadnień dotyczących innych objawów, które mocno korelują z odczuwaniem bólu, między innymi apetytu, wypróżnienia oraz możliwość snu i odpoczynku. Podczas leczenia bólu opioidami wszyscy członkowie zespołu muszą zwracać uwa-gę na przyjmowanie przez pacjenta leków zmiękczających stolec i przeczyszczają-cych, aby uniknąć zaparć indukowanych opioidami.

Wszystkie działania muszą sprowadzać się do podstawowych założeń interdy-scyplinarnego zespołu, zasady celowości profesjonalizmu i koordynacji [12]. Oce-na poziomu bólu uwzględniająca rodzaj, Oce-nasilenie, czas trwania, lokalizację, objawy współistniejące, ocenę poziomu bólu odpowiedniego do osiągnięcia stanu komfortu i funkcjonowania musi być obowiązkowa i rutynowa. Podczas monitorowania bólu członkowie zespołu zwracają uwagę na dodatkowe informacje u chorego z bólem: niewerbalne (wzdychanie, stękanie, płacz) i werbalne (liczenie, modlenie, skarżenie się, przeklinanie). Podczas wykonywania zabiegów i czynności pielęgnacyjnych, któ-re sprawiają choktó-remu ból, należy zawsze rozważyć podawanie leków przeciwbólo-wych profilaktycznie. Po zleceniu leków przeciwbóloprzeciwbólo-wych pacjent powinien przeby-wać pod stałym nadzorem, a reakcja na pojawiający się ból i nieskuteczność leczenia powinna być natychmiastowa. Umiejętność dostosowania dawki na podstawie oce-ny stanu chorego wymaga wiedzy na temat działania opioidów, początku działania leku, czasu potrzebnego do osiągnięcia w surowicy stężenia maksymalnego, czasu działania i potencjalnych efektów niepożądanych. W razie potrzeby należy pamię-tać o podawaniu dodatkowej dawki opioidów w celu opanowania bólu przebijające-go. Ważne jest, aby chory nie musiał czekać i aby doświadczona w leczeniu bólu pie-lęgniarka miała dostęp do ratunkowych dawek opioidów podawanych „na żądanie” i mogła je zastosować w celu uśmierzenia bólu [13]. Rzetelne, systematyczne i szcze-gółowe dokumentowanie prowadzonej oceny bólu i ciągłego monitorowania efektów leczenia wpływa na szybkie i skuteczne decyzje terapeutyczne lekarza prowadzą-cego. Ponieważ zasady leczenia bólu mogą sprawiać pacjentowi trudność, pozosta-wienie ich w formie pisemnej pozwala lepiej skupić się na istotnych aspektach.

W postępowaniu mającym na celu minimalizację dolegliwości bólowych duże znaczenie ma postepowanie niefarmakologiczne, mające na celu zapewnienie wa-runków bezpieczeństwa, łagodzenie lęku, niepewności czy poczucia osamotnienia. Należą do nich m.in.: techniki psychologiczne, np. relaks, hipnoza, terapia

poznaw-czo-behawioralna, fizykoterapia oraz metody inwazyjne. Wybór metod i sposobów opanowania bólu włączonych do leczenia farmakologicznego oparty jest na analizie skutków ubocznych i wymiernych korzyściach dla pacjenta [2, 10, 14]. Prowadzenie dobrej kontroli bólu to również działania polegające na zmniejszaniu narażenia cho-rego na inne dodatkowe bodźce wzmagające ból. W pielęgnowaniu chocho-rego ważna jest koordynacja i zabezpieczenie u pacjenta sprzętu pomocniczego, rehabilitacyj-nego, udogodnień, pomoc w zaspokajaniu czynności fizjologicznych, jak najmniej narażając na dodatkowy ból i cierpienie. W sytuacji trudności finansowych lub so-cjalnych istotnym zadaniem zespołu jest współpraca z innymi ośrodkami w zakre-sie zabezpieczenia społecznego.

Aby skutecznie realizować opiekę wobec nieuleczalnie chorego, interdyscypli-narny zespół musi być w pełni ukształtowany i świadomie dążący do wytyczonych celów. Na jego pracę wpływa wiele czynników organizacyjnych i środowiskowych. Zespół współpracujący ze sobą, znający swoje słabe i mocne strony, może skupić swoją uwagę na merytorycznej stronie postępowania, co przekłada się na poczucie bezpieczeństwa, jakość, wydajność i skuteczność podejmowanych działań [1]. Istot-nym elementem jest dokonywanie oceny jego funkcjonowania, zwracanie uwagi na konieczność rozwiązywania zaistniałych konfliktów i niejasności [15]. Progra-my kształcenia lekarzy i pielęgniarek pracujących w opiece paliatywnej zakładają przygotowanie edukacyjne do oceny, monitorowania i leczenia bólu. Zakres obo-wiązków i pełnionych ról ściśle określają ustawy dotyczące poszczególnych zawo-dów. Wzajemna korelacja i znajomość zakresów kompetencji pomiędzy członkami wykonującymi różne zawody wymaga zaufania i zrozumienia oraz daje szansę na powodzenie w działaniu.

Podsumowanie

Opieka paliatywna opiera się na pracy interdyscyplinarnego zespołu współpra-cującego z chorym, jego rodziną oraz innymi specjalistami i podstawową opieką zdrowotną. Nie sprowadza się tylko do opieki zinstytucjonalizowanej, lecz jest fi-lozofią postępowania i może być stosowana w różnych miejscach pobytu chorego. Właściwa organizacja pracy, sprawna komunikacja i optymalny przepływ informacji w zespole interdyscyplinarnym pozwalają na regularną weryfikację indywidualne-go planu opieki i leczenia objawoweindywidualne-go, w tym również leczenia bólu. Interdyscypli-narny zespół w opiece nad pacjentem z bólem przewlekłym prowadzi systematyczną ocenę bólu, efektów leczenia, rozpoznaje objawy uboczne i reaguje na pojawiające się nowe objawy. Konieczna jest akceptacja, zrozumienie, aktywne słuchanie cho-rego, jego rodziny. [9, 11].

Podział zadań członków zespołu wynika z uwarunkowań prawnych i kompeten-cji. Nadal istnieje potrzeba prowadzenia edukacji społeczeństwa, w tym persone-lu medycznego na temat możliwości i sposobów prowadzenia skutecznego leczenia

bólu i respektowania podstawowego prawa, jakim jest życie bez bólu. Od interdy-scyplinarnych zespołów opieki paliatywnej wymagać należy skutecznego działania. Można to osiągnąć, jeśli w zespole nastawionym na pacjenta i jego rodzinę określo-ne są jasokreślo-ne zasady działania, wypracowaokreślo-ne procedury postepowania, sprecyzowa-ne role, sprawna komunikacja i ciągłe dążenie do rozwoju [15].

Bibliografia

1. Sherman DW, Matzo M, Metheny T. The interprofessional Practice of Palliative Care Nursing. W: Matzo M, Sherman DW, red. Palliative Care Nursing. Quality Care to the End of Life. 4th ed. New York: Springer Publishing Company; 2015: 3–20.

2. Turk DC, Stanos SP, Palermo TM, Paice JA, Jamison RN, Gordon DB, I in. Interdyscyplinary Pain Management. American Pain Society [online]. Dostępny na URL: http://americanpainso-ciety.org/uploads/about/position-statements/interdisciplinary-white-paper.pdf [cyt.23.03.2016]. 3. Rysz A. Organizacja opieki paliatywnej. W: de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska--Rysz A, red. Medycyna paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015: 10–11. 4. Kotlińska-Lemieszek A. Ból u pacjentów z chorobą nowotworową. Przyczyny, patofizjologia,

klasyfikacja i diagnostyka.. W: de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A, red. Medycyna

pa-liatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015: 59–75.

5. Wordliczek J, Dobrogowski J, red. Leczenie bólu. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012.

6. Raport dotyczący standardów i norm dla opieki hospicyjnej i paliatywnej w Europie: część 1 i 2. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej. Med Paliat Prakt 2010; 4 (2): 46–48. 7. Ripamonti C I , Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F. Management of cancer pain: ESMO

Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012; 23 (7): 139–154.

8. Klepstad P, Kaasa S, Borchgrevink PC. Starting Step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: Dose titration: A systematic review. Palliat Med 2010; 25 (5): 424–430. 9. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. Opieka paliatywna. Wrocław: Wydawnictwo

Else-vier Urban & Partner; 2007.

10. Krajnik M. Zasady oceny bólu u chorego na nowotwór. Ból totalny i ból duchowy u chorego na nowotwór. W: Malec-Milewska M, Krajnik M, Wordliczek J, red. Chory na nowotwór –

kompen-dium leczenia bólu. Warszawa: Medical Education; 2014.

11. de Walden-Gałuszko K, Kaptacz A. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Warsza-wa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2005.

12. Modlińska A. Opieka paliatywna – interdyscyplinarna z natury. Med Paliat 2013; 5 (4): 157–162. 13. Kinghorn S, Gaines S. Opieka paliatywna. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2012. 14. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na

no-wotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby. Med Paliat 2014; 6 (1): 1–6. 15. Oliver D. Jak działa zespół interdyscyplinarny? Pol Med. Paliat 2003; 3 (2): 191–194.

Adres do korespondencji: Izabela Kaptacz

Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej ul. Krakowska 45a, 42-202 Częstochowa

tel. 501 046 654

Wyznaczniki nowej jakości opieki