Rysunek 2. Kliniczne aspekty przewlekłego idiopatycznego bólu twarzy.
cierpienie 2012.indb 110
111
Funkcjonalne zespoły bólowe: fi bromialgia, przewlekły idiopatyczny ból twarzy Rozpoznanie przewlekłego idiopatycznego bólu twarzy zazwyczaj stawia się, je-śli wykluczono inne organiczne przyczyny dolegliwości w jego lokalizacji, stąd też zaliczany jest do funkcjonalnych somatycznych zespołów bólowych. Ten rodzaj do-legliwości charakteryzuje się stałym, palącym, parzącym lub piekącym bólem wy-stępującym głównie u chorych w młodym wieku. Ból ma charakter stały, zdarzają się okresy ulgi w dolegliwościach. Ból może być zmienny w swoim nasileniu i po-jawia się zwykle w zakresie unerwienia nerwu V, ale czasami obejmuje obszar gór-nej części karku i potylicę. Czynniki nasilające: jedzenie, mówienie, stres, ale nie „drażnienie punktów spustowych”. Czynniki przynoszące ulgę: odpoczynek, relaks. Przyczyna występowania nie jest do końca wyjaśniona, rozważa się ten zespół bólowy jako twarzową postać migreny, z dużym udziałem komponenty psycho-gennej. Ostatnio w patogenezie przewlekłego idiopatycznego bólu twarzy podkre-śla się również rolę substancji wazoaktywnych, uwalnianych na drodze antydro-mowej stymulacji z zakończeń nerwu V. Może pojawić się u chorych z neuralgią nerwu V, u których wykonywano zabiegi neurodestrukcyjne.
U pacjentów z przewlekłym idiopatycznym bólem twarzy zmiany osobowo-ści są utrwalone i mają odzwierciedlenie w pasywnym trybie życia i depresji pro-wadzącej do nadużycia leków, co komplikuje proces prawidłowej diagnozy i sku-tecznego leczenia. Występowanie tej dolegliwości w 80% dotyczy kobiet, szczyt zachorowania przypada między 40 a 50 rokiem życia. Czynniki potencjalizujące występowanie dolegliwości: płeć żeńska, wysoki stopień troski o własne zdrowie, zachowania bólowe w celu uzyskania środków fi nansowych, inne objawy soma-tyczne, ostatnio występujące zdarzenia niepożądane.
Kryteria diagnostyczne przewlekłego idiopatycznego bólu twarzy według Inter-national Headache Society:
A. Ból twarzy codzienny, trwający od 1 miesiąca, utrzymujący się przez większość dnia, o przynajmniej czterech cechach z grupy kryteriów B i C.
B. 1. Ból jest ograniczony i powstaje w ograniczonym obszarze po jednej stronie twarzy;
2. Ból jest głęboki i trudny do zlokalizowania;
3. Stopień nasilenia: umiarkowany do silnego, ale nie „nie do zniesienia”; 4. Napadowy ból nie występuje;
5. Ból nie nasila się przy dotyku i aktywności. C. Obydwa z poniższych kryteriów:
1. Brak objawów autonomicznych;
2. Brak ubytków czucia i innych objawów neurologicznych, może być dyzestezja. D. Badania dodatkowe nie wykazują patologii (łącznie z RTG twarzy i stawów
skroniowo-żuchwowych).
Rozpoznanie wymaga zatem dokładnej analizy badania przedmiotowego, obja-wów zespołu bólowego oraz diagnostykę radiologiczną czaszki i zatok ze szczegól-nym uwzględnieniem oceny podstawy czaszki w tomografi i komputerowej.
cierpienie 2012.indb 111
Leczenie pacjentów z przewlekłym idiopatycznym bólem twarzy stanowi duży problem. Zwykle wymaga postępowania wielodyscyplinarnego, ale przede wszyst-kim zaangażowania pacjenta. Dokładna ocena i badanie wykluczające inne przy-czyny dolegliwości bólowych może wpłynąć na efektywność terapii. W badaniach randomizowanych wykazano skuteczność amitryptyliny w dawce 50–150mg/dobę, fl uoksetyny w dawce 20mg/dobę, dosulepiny: 25–150mg/dobę, fenelzyny: 45mg/ dobę. Terapia poznawczo-behawioralna może być przydatna w leczeniu PIBT, choć rola psychoterapii w leczeniu tego schorzenia jest szeroko dyskutowana i chociaż kontrolowane badania niejednoznacznie potwierdzają zasadność jej stosowania. Wydaje się jednak, że gdy chory wykazuje ewidentne zaburzenia osobowości sko-jarzone z wystąpieniem PIBT, to należy wdrożyć postępowanie psychoterapeutycz-ne. Ponadto w terapii PIBT stosuje się również TENS oraz elektrostymulację za po-mocą elektrod zaimplantowanych do zwoju Gassera lub do wzgórza.
Uważa się, że wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia warunkuje znacznie lepszy efekt terapeutyczny.
Rzadką postacią PIBT jest obustronny, nietypowy, stały, palący ból twarzy o nieznanej etiologii, występujący prawie wyłącznie u kobiet (ale w każdym wie-ku). Bólowi temu towarzyszyć mogą zaburzenia czucia (dysestezja, hipoestezja, pa-restezje) oraz zaburzenia osobowości (wskazana psychoterapia), jak również nie jest on wyzwalany przez nienocyceptywną stymulację w zakresie obszaru bólowe-go. Brak jest skutecznej terapii dla tej postaci PIBT i najważniejszym zadaniem do spełnienia dla terapeuty jest ochrona chorego przed nieadekwatnym postępowa-niem terapeutycznym.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że funkcjonalne zespoły bólowe są jed-nym z częściej występujących rodzajów bólu przewlekłego i jako takie należy je traktować jak chorobę samą w sobie, wymagającą wielokierunkowego postępowa-nia. Wnikliwa ocena objawów klinicznych oraz charakteru bólu pozwala u więk-szości pacjentów na dobór optymalnego leczenia. U wielu pacjentów z bólem prze-wlekłym etiologia jest złożona, stąd też leczenie powinno być ukierunkowane nie tylko na przyczynę bólu, ale również powinien być wdrożony program leczenia wielokierunkowego z uwzględnieniem także psychologicznego i emocjonalnego komponentu bólu.
cierpienie 2012.indb 112
113
Funkcjonalne zespoły bólowe: fi bromialgia, przewlekły idiopatyczny ból twarzy
Bibliografia
Bu rckhardt C.S. i in., Guideline for the management of fi bromyalgia syndrome pain in
adults and children, „American Pain Society” (APS) 2005, s. 109.
Ca rville S.F. i in., EULAR evidence based recommendations for the management of fi
bro-myalgia syndrome, „Ann Rheum Dis” 2008, Vol. 67, s. 536–541.
Eic h W., Häuser W., Friedel E. i in., Defi nition, classifi cation and diagnosis of fi
bromyal-gia syndrome, „Schmerz” 2008, Vol. 22, s. 256–266.
Evidence-Based Chronic Pain Management, red. C.F. Stannard, E. Kalso, J. Ballantyne,
BMJ books 2010.
Fiet ta P., Manganelli P., Fibromyalgia and psychiatric disorders, „Acta Biomed” 2007, Vol. 78, s. 88–95.
Gran J.T., Th e epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain, „Best Pract Res
Clin Rheumatol” 2003, Vol. 17, s. 547–561.
Hargreaves K.M., Orofacial Pain, „Pain” 2011, Vol. 152 (3S), s. 25–33.
Häuser W. i in., Effi cacy of multicomponent treatment in fi bromyalgia syndrome –
a me-ta-analysis of randomized controlled clinical trials, „Arthritis Rheum” 2009, Vol. 61 (2),
s. 216–224.
Häuser W. , Bernardy K., Üceyler N., Sommer C., Treatment of fi bromyalgia syndrome
with gabapentin and pregabalin – a meta-analysis of randomized controlled trails,
„Pa-in” 2009, June 16 epub.
Häuser W., Bernardy K., Üçeyler N., Treatment of fi bromyalgia syndrome with
antide-pressants – a meta-analysis, JAMA 2009, Vol. 301 (2), s. 198–209.
Häuser W. i in., Fibromyalgia Syndrome Classifi cation, Diagnosis, and Treatment, „Deut-sches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int” 2009, Vol. 106 (23), s. 383–391.
Häuser W., Th ieme K., Petzke F., Sommer C., Fibromyalgia, [w:] Evidence-Based
Chro-nic Pain Management, red. C. Stannard, E. Kalso, J. Ballantyne, Blackwell Publishing
Ltd 2010, s. 121–133.
Häuser W., Zim mer C., Felde E., Köllner V., What are the key symptoms of fi bromyalgia?
Results of a survey of the German Fibromyalgia Association, „Schmerz” 2008, Vol. 22,
s. 176–183.
Headache Classifi cation Committee of Th e International Headache Society. Th e Inter-national Classifi cation of Headache Disorders, „Cephalgia” 2004, Vol. 24 (Suppl 1),
s. 1–160.
Jorns T.P., Zakrzewska J.M., Evidence-based approach to the medical management of
tri-geminal neuralgia, „Br J Neurosurg” 2007 Jun, Vol. 21 (3), s. 253–261.
Koopman J.S. i in., Incidence of facial pain in the general population, „Pain” 2009, Dec 15, Vol. 147 (1–3), s. 122.
cierpienie 2012.indb 113
Loeser J.D., Cranial neuralgias, „In Bonica’s Management of Pain” 2001, s. 855–886.
Medycyna bólu, red. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, PZWL, Warszawa 2011.
Przeklasa-Muszyńska A., Wiatr M., Dobrogowski J., Bóle twarzy – metody leczenia
we-dług medycyny opartej na dowodach naukowych, aktualny stan wiedzy, „Ból” 2012,
t. 13, nr 1, s. 28–34.
Smith B., Peterson K., Fu R., McDonagh M., Th akurta S., Drug Class Review: Drugs for
Fibromyalgia: Final Original Report. Oregon Evidence-based Practice Center, Oregon
Health & Science University, April 2011.
Sommer C., Häuser W., Berliner M. i in., Pharmacological therapy of fi bromyalgia
syn-drome, „Schmerz” 2008, Vol. 22, 313–323.
Sommer C., Häuser W., G erhold K. et al., Etiology and pathophysiology of fi bromyalgia
syndrome and chronic widespread pain, „Schmerz” 2008, Vol. 22, s. 267–282.
Stępień A., Ostre bóle głowy – diagnostyka i leczenie. Acute headache – diagnosis and
tre-atment, „Przewodnik Lekarza” 2006, Vol. 9, s. 28–38.
Th ieme K., Häuser W., Batra A. et al., Psychotherapy in patients with fi bromyalgia
syn-drome, „Schmerz” 2008, Vol. 22, s. 295–302.
Wolfe F. i in., Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of
Symptom Severity, „Th e American College of Rheumatology, Arthritis Care & Rese-arch” May 2010, Vol. 62, No. 5, s. 600–610.
Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. i in., Th e American College of Rheumatology criteria
for the classifi cation of fi bromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee,
„Ar-thritis Rheum” 1990, Vol. 33, s. 160–172.
Zakrzewska J.M., Facial pain: an update, „Curr Opin SupportPalliat Care” 2009, Vol. 3, s. 125–130.
cierpienie 2012.indb 114