Autonomiczność a zdolność do działań autonomicznych

Można zgodzić się ze stwierdzeniem, że choć postawa i wzorzec paterna-listyczny z różnych powodów słabnie i zanika, a kierunek tych zmian jest nie-odwracalny, to jednak w leczeniu minimalna doza paternalizmu w relacji lekarz – pacjent może wydawać się konieczna. Dominujący obecnie wzorzec prawny realizacji zasady autonomii oparty na filozofii Locke’a oraz utylitaryzmie Milla pozwala na znacznie łatwiejsze weryfikowanie poszanowania autonomii w prak-tyce niż na podstawie podejścia deontologicznego. Sam model budzi jednak sporo niejasności i wątpliwości, i jak w każdym przyjętym wzorcu można dopatrzeć się i tu zalet, i wad. Czynnikiem rozstrzygającym o interesie chorego jest w tym wypadku subiektywne odczucie pacjenta59. W zakresie autonomii w relacji praw-nej pacjent ma zapewnione poczucie decydowania o samym sobie, ale jedynie w zakresie, jaki został wyznaczony w spisanym kontrakcie prawnym. Lekarz ma zapewnione względne bezpieczeństwo prawne, jednocześnie stając się nie tyle specjalistą w zakresie usług medycznych, lecz także zakładnikiem umowy zo-bowiązanym do posłusznego świadczenia usług według życzenia pacjenta, nie zawsze zaś zgodnie z wskazaniami medycznymi. Konsekwencją tych zależności jest zwiększający się stopień odpersonalizowania i uprzedmiotowienia owej rela-cji medycznej: „Stosunek oparty wyłącznie na spisanych prawach i obowiązkach staje się stosunkiem formalnym, gdzie lekarz będzie bardziej czuwał nad tym, aby postępować zgodnie z literą prawa, niż interesować się skutkami takiego po-stępowania. […] to kolejny krok, który niewłaściwie wykorzystany może stać się przyczyną dehumanizacji medycyny”60.

Konstatacja z powyższych rozważań jest następująca: szkodliwa dla pacjen-ta jest zarówno pospacjen-tawa skrajnie paternalistyczna, jak i pospacjen-tawa bezwarunkowego przestrzegania zasady autonomii. Przesadne akcentowanie autonomiczności stwa-rza zagrożenia w postaci możliwych wynaturzeń tego wzorca, podobnie jak miało to miejsce w przypadku zbytniego dowartościowywania postawy paternalistycznej.

Wydaje się, że podstawową granicą wyznaczającą udział wzorca paternali-stycznego i zasady poszanowania autonomii są racje uzasadniające dobro czło-wieka chorego. Przyjęcie postawy paternalistycznej jest w tym przypadku umo-tywowane potrzebą działania lekarza wbrew autonomii pacjenta, gdy działania te są konieczne dla jego dobra i poprawy stanu zdrowia. Sytuacja taka ma zazwyczaj miejsce, gdy dochodzi do zderzenia specjalistycznej wiedzy medycznej i osobi-stego doświadczenia lekarza z irracjonalnym, emocjonalnym podejściem pacjenta i jego rodziny61. Przestrzeganie zasady poszanowania autonomii w jej skrajnej for-mie mogłoby być tutaj wręcz szkodliwe dla samego pacjenta. Paradoks tej sytuacji

59 Por. ibidem, s. 61.

60 Por. T. Brzeziński, Etyka…, s. 61.

polega jednak na tym, że lekarz – co prawda – nie kwestionuje zasadności ostatecz-nej decyzji wyboru leczenia podjętej przez pacjenta, ale jednocześnie nie akceptuje konieczności (zgodnie z wolą pacjenta) zaniechania leczenia i podejmowania dzia-łań medycznych prowadzących – według jego wiedzy i oceny – do polepszenia sta-nu zdrowia. Problematyczność omawianego przykładu pogłębia brak możliwości wyznaczenia wyraźnej granicy pomiędzy wskazaniem, w jakich konkretnych sytu-acjach pacjent mógłby być zmuszony do poddania się leczeniu, w obliczu faktów medycznych przemawiających za koniecznością takiej interwencji.

Zachowanie właściwych relacji między lekarzem a pacjentem, przy zastosowaniu zasady poszanowania jego autonomii, sprzyja kształtowaniu posta-wy empatycznej lekarza, która jest pożądaną cechą w tej profesji. Postawa empa-tyczna zakłada przy tym rozumienie woli, uczuć, przeżyć i całej sytuacji życiowej drugiego człowieka bez utożsamiania się z nim samym, co pozwala zarazem na obiektywne oceny i formułowanie wniosków62. Warto zwrócić uwagę na to, że „empatia jest relacją korzystną w każdym kontakcie lekarza i pacjenta”63. Za-chowania empatyczne są bowiem potrzebne nie tylko pacjentowi poszukujące-mu oparcia w trudnej sytuacji choroby, ale i lekarzowi, gdy staje on na rozdrożu między przyjęciem postawy paternalistycznej wobec pacjenta a poszanowaniem autonomii jego wyborów.

Osobnym zagadnieniem wymagającym choć krótkiego wyjaśnienia jest pod-dawanie pod wątpliwość twierdzenia o przysługującemu choremu człowiekowi prawie do zachowania autonomii. Rozważenie tej kwestii wiąże się z przyjęciem określonej filozoficznej koncepcji człowieka, o której była mowa we wcześniej-szych częściach opracowania. Poprzestanę tutaj zatem na lapidarnej implikacji wcześniejszych rozważań: dualistyczne pojmowanie człowieka zakłada leczenie przez lekarza organizmu chorego, ujęcie monistyczne – zakłada podejście holi-styczne, leczenie całego człowieka traktowanego jako organizm psychofizyczny. Jeśli przyjmiemy, że choroba jest przede wszystkim sposobem, w jaki autonomicz-na osoba postrzega i interpretuje określone symptomy w kontekście własnego ży-cia, to leczenie owej choroby powinno polegać na korygowaniu lub modyfikowaniu sposobu postrzegania przez osobę tego stanu. Powstaje tu zasadnicza sprzeczność: zasada poszanowania autonomii zderza się z nakazem zmiany sposobu postrzega-nia samego siebie, poprzez manipulacje dokonywane w obrębie autonomii osoby64. Wymóg holistycznego traktowania osoby zgłaszającej się z określonymi oczekiwaniami dotyczącymi uzyskania pomocy medycznej zakłada nie tylko odniesienie do choroby pacjenta, ale stawia wobec opieki lekarskiej oczekiwa-nia specjalnego traktowaoczekiwa-nia i troski. Postulat leczeoczekiwa-nia całego człowieka

sprowa-62 Por. D. Aring, Sympathy and empathy, „Journal of American Medical Association” 1958, no 4, s. 447.

63 Por. H. Gaertener, Lekarz, pacjent, empatia, „Sztuka Leczenia” 1997, nr 3, s. 40. 64 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 67–68.

dza się więc do stawiania żądań rozszerzenia zabiegów medycznych o działania o charakterze psychoterapeutycznym. Lekarz ma nie tylko leczyć, ale także pełnić rolę terapeuty – pocieszać, motywować do leczenia, podtrzymywać nadzieję wy-leczenia u pacjenta. Pacjent zrzeka się więc niejako części odpowiedzialności za samego siebie, co stoi wyraźnie w sprzeczności z chęcią bycia jednostką autono-miczną: „z jednej strony pacjent chce być osobą autonomiczną, z drugiej strony jednak żąda, aby traktowano go w sposób szczególny – tak jak traktuje się osoby, które utraciły autonomiczność na skutek niezależnych od nich uwarunkowań – tu choroby”65.

Warto w tym miejscu zauważyć, że o ile postawa paternalistyczna lekarza mogła w jakiś sposób naruszać sferę fizyczną człowieka chorego poprzez pod-ważenie zasady autonomiczności, o tyle przyjęcie postulatu leczenia całego czło-wieka, a więc i jego psychiki, może powodować świadome bądź nieświadome osłabienie autonomii właśnie w tym zakresie. Możliwość wpływania na psychikę pacjenta nie jest określona: „nie ma tu żadnych logicznych racji umożliwiających wytyczenie granicy, do której wolno to czynić, jak też nie ma możliwości ścisłego określenia momentu, w którym perswazja zmienia się w manipulację”66. Osobny problem stanowi włączanie bądź wyłączanie sfery duchowej w zakres czynności lekarskich67. Przy założeniu, że podmiotowe traktowanie pacjenta dotyczy wła-śnie sfery duchowej, a nie cielesnej człowieka, wszelka ingerencja w tę sferę musi prowadzić do naruszenia autonomiczności pacjenta.

Poszanowanie autonomii pacjenta nabiera również szczególnego znaczenia w sytuacjach – a, jak przyjmujemy, każda konieczność zabiegowej interwencji medycznej taką jest – podejmowania decyzji klinicznych wymagających uprzed-niego dokonywania sądów wartościujących, dotyczących jakości życia pacjenta. Inaczej mówiąc, lekarz i pacjent stoją w tym przypadku przed koniecznością do-konywania oceny przewidywanego stanu pacjenta po dokonaniu zabiegu: „w tego rodzaju sytuacjach szczególnie wyraziście staje problem autonomii pacjenta, po-nieważ lekarz nie może podejmować decyzji za pacjenta, musi to być osobisty wybór chorego człowieka, ponieważ to jemu przyjdzie przeżyć resztę swego ży-cia w nowych okolicznośży-ciach po przeżytym zabiegu”68.

Zmiana postaw środowiska medycznego wobec pacjentów wiąże się również ze zmianą w nastawieniu człowieka do samego siebie: z jednej strony człowiek ma zwiększoną potrzebę realizacji własnej wolności, z drugiej strony zmniejszyło się jego poczucie odpowiedzialności za samego siebie. Chce być wolny, a zara-zem oczekuje, że ktoś inny przejmie część odpowiedzialności za niego samego.

65 Ibidem, s. 69. 66 Ibidem, s. 79.

67 Zob. także: R. Golański, Dylematy etyczne – czy lekarz powinien zapewnić pacjentom opie-kę duchową?, „Gazeta Lekarska” 2013, nr 5, s. 40.

Odnosząc tę sytuację do relacji pacjent – lekarz, można stwierdzić, iż obecnie pacjent rości sobie prawo do opieki lekarskiej przy jednoczesnym nakładaniu na lekarza obowiązku współuczestniczenia w podejmowaniu istotnych decyzji zwią-zanych ze stanem jego zdrowia.

Brakuje jednoznacznych wskazówek co do traktowania autonomiczności jako cechy przysługującej, nieprzysługującej lub częściowo (w różnym stopniu) przysługującej człowiekowi, w zależności od zaawansowania stanu chorobowe-go. Jeśli przyjmie się założenie, że choroba ogranicza autonomię człowieka, to jak pogodzić konieczność poszanowania autonomii w przypadku, gdy choroba69

„odebrała” pacjentowi autonomię? Na czym miałoby polegać owe poszanowanie autonomii, której w istocie brak?70

Wyraźnie trzeba rozróżnić sposoby postrzegania autonomiczności człowie-ka (pacjenta). Może być ona rozumiana jako własność immanentna osoby. Nie powinna natomiast być utożsamiana z właściwością relacyjną, podlegającą w ja-kikolwiek sposób wpływom ze strony czynników zewnętrznych. Ponieważ auto-nomia człowieka jest jego niezbywalną własnością istotowo przynależną, żadne czynniki zewnętrzne nie mogą pomniejszać tej autonomii samej w sobie. Raczej człowiek bądź w wyniku działań drugiej osoby, bądź też własnych decyzji ogra-nicza swą autonomię. Ona sama jest cechą przysługującą człowiekowi z natu-ry rzeczy – odrębną kwestią jest zatem stopień zdolności osoby do korzystania z niej. Z punktu widzenia etyki kantowskiej i etyki utylitarystycznej nie ma róż-nicy w pojmowaniu autonomii jako takiej. Jednakże system etyczny Kanta każde naruszanie autonomii człowieka uważa za jego uprzedmiotowienie, pogwałcenie człowieczeństwa – nie dopuszcza w tym względzie żadnych wyjątków, żadnego ograniczania autonomii i jest bezkompromisowy. Inne rozstrzygnięcia mają miej-sce w systemie etycznym utylitarystów: naruszanie autonomii osoby w szczegól-nych przypadkach może prowadzić do pozytywszczegól-nych konsekwencji – przeprowa-dzenie rachunku użyteczności pozwala podjąć stosowną decyzję o poszanowaniu lub ograniczeniu autonomii człowieka71.

Jednym z proponowanych rozwiązań na gruncie autonomiczności pacjen-ta jest przyjęcie klinicystycznej koncepcji autonomii Marka Komrada. Pod-stawowym jej założeniem jest traktowanie autonomii w kategoriach stanu, w którym dana osoba się znajduje, przy czym „autonomia nie jest ani trwała, ani niezmienna, lecz jest stanem dynamicznym, podatnym na zakłócenia oraz […] każda choroba jest stanem zmniejszonej autonomii”72. W myśl koncepcji,

69 Zob. M. Skrzypek, Perspektywa chorego w socjologii choroby przewlekłej. Ujęcia teore-tyczne, ich ewolucja i recepcja, Lublin 2011.

70 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 80. 71 Por. ibidem, s. 83.

72 M. Komrad, A Defence of medical paternalism: Maximising patients’ autonomy, „Journal of Medical Ethics” 1983, no 9, s. 41.

pojęcie autonomii jako własności istotowej osoby jest nieprzydatne do oceny właściwego postępowania w działaniach klinicznych. Wprowadzenie pojęcia stopni autonomii pozwala zaś na ustalenie zdolności pacjenta do korzystania z autonomii w zależności od okoliczności. Zdolność ta może być mniejsza lub większa i jednocześnie w sytuacji zmniejszonego stopnia autonomii pa-cjenta zwiększa się stopień paternalizmu, będącego odpowiedzią na niezdol-ność do korzystania w pełni przez pacjenta, z przysługującej mu autonomii. Nie narusza to w żaden sposób praw przysługujących jednostce. Co ważne, ustalanie wzajemnej proporcjonalności między poszanowaniem autonomii a przyjmowaniem postawy paternalistycznej nie może być przeprowadzane w sposób bezwzględny, lecz musi być ustalane w każdym z indywidualnych przypadków73. Zasada odwrotnej proporcjonalności pozwala ponadto rozwią-zać ostry konflikt na linii autonomia-paternalizm: „pomaga on usunąć pozorną niezgodność między autonomią a paternalizmem, o których wielu sądzi, że nie mogą i nie powinny współistnieć w relacjach terapeutycznych”74. Wydaje się, że jedynym wątpliwym aspektem tej koncepcji jest to, iż tylko osąd lekarza decyduje o uznaniu, na ile pacjent jest zdolny do działań autonomicznych – brak możliwości wprowadzenia mierzalnego kryterium, które pozwalałoby na rozpoznanie oznak zmniejszonej autonomii pacjenta może skutkować powsta-waniem konfliktów na tym tle75.

Z moralnego punktu widzenia zasady etyki medycznej mają swe źró-dło w powszechnie obowiązujących normach etycznych, będąc zarazem ich uszczegółowieniem76. Można powiedzieć, że normy etyki medycznej nie tyle na-leżą do zasad etyki powszechnej, ile się z niej wywodzą77. Implikacją tych założeń jest stwierdzenie, że po pierwsze, w stosunkach między lekarzem a pacjentem niedopuszczalne są zachowania, które nie są dozwolone w relacji między nie-le-karzem i nie-pacjentem; i po drugie, działania na linii pacjent – lekarz nie mogą wchodzić w konflikt z powszechnie uznanymi zasadami etyki ogólnej. Warto jed-nak pamiętać o subiektywnym wymiarze zakresu i hierarchii norm moralnych akceptowanych przez lekarza oraz pacjenta.

Gdyby sformułowanie „zdolności pacjenta do działań autonomicznych” za-stąpić pojęciem „zdolności pacjenta do możliwości wyrażania przez niego świa-domej zgody”, to można by przyjąć zasadę, w myśl której im mniejsza-większa zdolność człowieka do podejmowania działań autonomicznych, tym mniejsza--większa możliwość wyrażania świadomej zgody na leczenie. Nie ma jednolicie sprecyzowanej definicji świadomej zgody, co jednak nie oznacza, że nie można

73 Por. ibidem, s. 41. 74 Ibidem, s. 42.

75 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 86.

76 Por. T. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki…, s. 112.

wskazać na jej przynależne elementy78. Na wyrażenie świadomej zgody składa się szereg działań nierozerwalnie związanych z zachowaniem niezależności pa-cjenta, opartych na warunkach koniecznych, których spełnienie miałoby pozwo-lić zachować autonomię. Mowa tutaj o działaniu intencjonalnym, ze zrozumie-niem, bez wpływu czynników zewnętrznych, determinujących czyny pacjenta79. Szersze spojrzenie na kwestię świadomej zgody zakłada istnienie czynników, elementów, które łącznie „definiują” pojęcie świadomej zgody. Są to: ujawnienie pacjentowi treści znanych lekarzowi (informacji na temat jego stanu), zrozumie-nie przez pacjenta przekazanych mu informacji, zdolność pacjenta do działań oraz zgoda na podjęcie działań terapeutycznych80. Na znacznie bardziej rozbudo-wany zestaw postulatów składają się trzy grupy elementów (oraz warunki istnie-jące w ich obrębie):

1) elementy progowe (zdolność pacjenta do zrozumienia i decydowania oraz dobrowolność w podejmowaniu decyzji);

2) elementy informacji (ujawnienie pacjentowi treści informacji medycznej, zalecenie określonego planu terapii oraz rozumienie przez pacjenta ujawnionych treści i zaleconego planu);

3) elementy zgody (decyzja pacjenta co do wyboru przedstawionego planu leczenia oraz wyrażenie zgody na jego realizację)81.

„Prawu pacjenta do samostanowienia, a zarazem do wyrażania zgody na wszelkie podejmowane w stosunku do niego czynności medyczne, odpowiada obowiązek po stronie lekarza do uzyskania zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenia innego świadczenia zdrowotnego”82. Nie sposób nie zauważyć, że zasada świadomej zgody jest ściśle związana z zasadą autonomiczności pa-cjenta. Tym samym rodzi ona te same wątpliwości, niejasności i kontrowersje jakie odnosi się do kwestii autonomii pacjenta. Autonomiczność jest zatem wa-runkiem koniecznym do możliwości wyrażenia świadomej zgody, i odwrotnie: przyjęcie założenia, iż pacjent udzielił świadomej zgody, jest równoznaczne z uznaniem, że jest on autonomiczny w swych działaniach. Za uprawnioną moż-na uzmoż-nać opinię, która głosi, że każdy z elementów świadomej zgody wymaga szczegółowej interpretacji oraz rodzi zasadnicze wątpliwości co do możliwości i zasadności ich spełnienia. Dlatego też świadoma zgoda jest raczej uznawana za pewien ideał, do którego praktyka medyczna powinna zmierzać83. Największe

78 Zob. też: K. Szewczyk, Bioetyka. Medycyna…, s. 105–149.

79 Por. A. Atras, K. Marczewski, Znaczenie świadomej zgody pacjenta na działania medyczne, „Zdrowie Publiczne” 2004, nr 114, s. 350.

80 Por. R. Faden, T. Beauchamp, N. King, A History and…, s. 275 i n. 81 Por. T. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki…, s. 154 i n.

82 M. Woźniacka, Odpowiedzialność karna za wykonanie zabiegu ratującego życie bez zgody pacjenta, [w:] M. Gałuszka (red.), Modernizacja biomedyczna społeczeństwa a ryzyko zdrowotne, Łódź 2010, s. 336.

kontrowersje budzi tutaj przekazywanie informacji pacjentowi na temat jego stanu zdrowia i podejmowanych procedur medycznych – nie jest możliwe, by pracownicy służby zdrowia byli w stanie przekazać choremu szczegółową wie-dzę na temat wyników badań, na podstawie których podjęto konkretne decyzje co do interwencji medycznych. Ponadto, lekarze są zobligowani do zadbania o to, by podejmowane przez pacjenta decyzje były słuszne, oczywiście bez ko-nieczności wywierania na niego nacisków – z jednej strony chodzi przecież o to, by wyrażona przez chorego zgoda była w pełni autonomiczna a z drugiej, by decyzja ta była właściwa, tj. odpowiadająca wymaganiom leczenia84. Już powyż-szy zarys rozważań świadczy o złożoności problemu autonomiczności i zakresie jego zanaczenia.