Niewątpliwie, choroba stanowi zagrożenie wielu, jeśli nie wszystkich, war-tości ludzkich – jest przecież zaburzeniem ludzkiej egzystencji. Osoba z powodu choroby traci część swojej biologicznej i społecznej wartości – jej ciało nie jest już sprawnym, podległym jej instrumentem, a samemu choremu może brakować właściwej wiedzy, jak je naprawić lub podjąć wolny i racjonalny wybór koniecz-nych zmian8. Jeśli chory odda się w ręce innych, zostaje pozbawiony podstawo-wej, ludzkiej wolności działania na podstawie własnych decyzji, a z pewnością – niezależnego od wpływów innych. Konsekwencją tego stanu rzeczy jest ograni-czenie autonomii, co może nie tylko przysparzać osobie chorej cierpienia z powo-du nierówności w stosunku do tych, którzy zobowiązali się nią opiekować, lecz także podejmują za nią zewnętrzne decyzje.
Tym bardziej nie ulega wątpliwości, że autonomiczność – rozumiana jako niezależność jednostki zarówno od przymusu ze strony innych, jak i od wewnętrz-nych ograniczeń uniemożliwiających rzeczywisty wybór – jest silnie zakorzenio-na w moralności oraz stanowi niepodważalnie uzzakorzenio-nawaną społecznie wartość9. Nie oznacza to tym samym, że wszyscy zgadzają się co do jej jednolitej natury,
inter-6 M. Aramini, Bioetyka…, s. 114.
7 P. Łuków, Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta, Warszawa 2005, s. 142. 8 Por. J. Tatoń, Filozofia w medycynie, Warszawa 2003, s. 80.
pretacji i zakresu, w jakim w praktyce powinna być stosowana – jest to pojęcie wieloznaczne, często zależy od autora określającego jego zakres znaczeniowy, jak i kierunku filozoficznego, w ramach którego funkcjonuje10.
Autonomia może być określana i rozumiana jako: „wolność indywidualna, prawo do decydowania o sobie, suwerenność jednostki, niezależność, korzysta-nie ze swoich praw, samodzielne ustanawiakorzysta-nie zasad moralnych, indywidualność, branie odpowiedzialności za swoje sprawy, niepodleganie wpływom innych, wierność swoim zasadom bycie sobą, szczerość, autentyczność itd.”11 Może być opisywana jako zdolność lub cecha, uprawnienie lub wartość. „Autonomię orzeka się czasem o działaniach, a innym razem o osobach”12.
Autonomiczność jest właściwie oparta na pojęciu wolności człowieka i za-sadniczo wymaga, także w kontekście niniejszej pracy, zrozumienia przynaj-mniej jej dwóch podstawowych znaczeń13: „wolności negatywnej, która wiąże się z pytaniem: jak daleko sięga obszar, w którego granicach podmiot – osoba, bądź grupa osób – ma lub powinien mieć całkowitą swobodę bycia i działania wedle własnej woli, bez wtrącania się innych osób(?); i drugie: wolności pozy-tywnej, która wiąże się z odpowiedzią na pytanie: co lub kto jest źródłem władzy albo ingerencji, która może przesądzić, że ktoś ma zrobić raczej to niż tamto, być taki a nie inny(?)”14.
Etymologiczny kontekst tego pojęcia wywodzi się od słów autos (‘sam, wła-sny, samodzielny’) i nomos (‘prawo, norma, rząd’) i oznacza samostanowienie, samorządność, niezależność, ustanawianie norm dla samego siebie15. Pojęcie au-tonomii jest ściśle związane z innymi, z zakresu filozofii moralnej, jak sprawczość, odpowiedzialność i paternalizm. Wynika to z konsekwencji traktowania jednostki jako osoby autonomicznej – by uważać ją za sprawcę określonego czynu musi być ona autonomiczna i tylko taką osobę można pociągać do odpowiedzialno-ści za popełnienie danego czynu. Paternalistyczna ingerencja w sferę decyzyjną osoby autonomicznej wymaga szczególnego uzasadnienia: „im bardziej autono-miczna jest dana osoba, tym owo uzasadnienie musi być silniejsze”16. Uznaje się, że to właśnie paternalizm traktujący ludzi jako istoty bezwolne i odmawiający im prawa do samostanowienia jest największym wrogiem autonomii jednostki17.
10 Por. B. Dobrowolska, Wprowadzenie do medycznej etyki troski, Bydgoszcz 2010, s. 31. 11 P. Łuków, T. Pasierski, Etyka medyczna z elementami filozofii, Warszawa 2014, s. 145. 12 Ibidem, s. 145.
13 Zamiast znaczeń ‘negatywny-pozytywny’ używa się również zamiennie ‘silny-słaby’, tak-że: ‘wolności do-wolności od’. Por. A. Górski (red.), Leksykon prawa medycznego, Warszawa 2012, s. 1 i n.
14 I. Berlin, Cztery eseje o wolności, Poznań 2000, s. 187.
15 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta jako problem moralny, Białystok 2005, s. 24; Nowa encyklopedia powszechna PWN, t. 1, Warszawa 1995, s. 291.
16 A. Górski (red.), Leksykon prawa…, s. 2.
Paternalizm lekarski jest również stawiany w wyraźnej opozycji do realizowania i poszanowania zasady autonomii pacjenta18. I choć celem działań paternalistycz-nych jest dobro pacjenta, to nie ulega wątpliwości, że wymusza na jednostce pełne podporządkowanie wobec decyzji i działań lekarza19.
Pojęcie autonomii stanowi wreszcie podstawę etycznej zasady autonomii. Zasada poszanowania autonomii traktowana jest jako oczywista i fundamental-na zasada moralności i w tym zfundamental-naczeniu stanowi podstawę współczesnej ety-ki medycznej, jest wymieniana obok zasady nieszkodzenia, dobroczynności i sprawiedliwości. Zasada poszanowania autonomii uznaje prawo jednostki do posiadania poglądów, dokonywania wyborów i podejmowania działań zgodnie z wyznawanymi przez jednostkę wartościami i przekonaniami. Zasada ta wymaga podtrzymywania zdolności jednostki do dokonywania autonomicznych wyborów, przezwyciężania lęku i innych przeszkód zagrażających autonomii, a więc szacu-nek dla autonomii polega na traktowaniu innych ludzi w sposób uzdalniający do ich autonomicznego działania20. „Jeśli uznajemy wartość autonomii, to w konse-kwencji musimy też uznać, że decyzja odnośnie poddania się leczeniu jest decyzją moralną, a nie decyzją o naturze czysto medycznej”21. Ma to szczególne znacznie w przypadku, gdy mamy do czynienia z człowiekiem chorym, gdyż rodzi się tutaj wątpliwość, w jakim stopniu i zakresie powinien mieć on możliwość skorzystania z przysługującej mu, jako osobie ludzkiej, autonomii?22 Co więcej, za powszech-nie przyjmowany uznaje się dziś pogląd, że paternalistyczna postawa lekarza wobec pacjenta musi zostać całkowicie odrzucona, ponieważ niszczy autonomię pacjenta i nie da się jej pogodzić z rozumieniem człowieka jako osoby23. Z drugiej strony ostatecznie nie deprecjonuje się stwierdzenia, że jakaś doza paternalizmu lekarskiego jest niezbędna i wskazana w kontaktach lekarza z pacjentem. Proble-mem wydaje się zasadniczo kwestia, jak duży może i powinien być stopień owego paternalizmu24.
Teoretycznie mówi się o trzech typach paternalizmu: paternalizmie prawdzi-wym – kiedy lekarz podejmuje decyzję w imieniu pacjenta ze znacznym pomniej-szeniem autonomii; paternalizmie upoważnionym – w którym pacjent udzielił wyraźnego lub domniemanego upoważnienia lekarzowi czy pielęgniarce, by po-dejmowali decyzje w jego imieniu zgodnie z ich fachową wiedzą; paternalizmie
18 Szerzej na ten temat: M. Wichrowski, Spór o autonomię pacjenta, „Medicus” 1992, nr 4, s. 17 i n.
19 T. Brzeziński, Etyka lekarska, Warszawa 2002, s. 45. 20 Por. T. Beauchamp, J. F. Childress, Zasady etyki…, s. 134.
21 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 217.
22 Por. W.S.C., Edwards, Pacjent jako partner, Warszawa 1999; M. Kaczyński, Stosunek pa-cjenta do lekarza a efekty leczenia, [w:] M. Obara (red.), Człowiek jako podmiot i przedmiot medy-cyny, Poznań 1982.
23 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 12.
nieupoważnionym – w którym ingeruje się w autonomiczne wybory pacjenta lub też w ogóle nie bierze się ich pod uwagę25. Oczywiście, w praktyce medycznej trudno o jednoznaczne ich rozgraniczenia.
W tym kontekście rozstrzygnięcia wymagałaby także kwestia wyznaczenia obiektywnej granicy między „jeszcze” poszanowaniem przez lekarza autonomii pacjenta a „już” przyjęciem przez niego postawy paternalistycznej. Propozycją rozwiązania tego problemu jest przyjęcie czteropoziomowego modelu ujmujące-go kwestię autonomii działań i decyzji jednostki – cech warunkujących tę auto-nomiczność, przy jednoczesnym założeniu, że decyzja pacjenta może być autono-miczna na jednym lub więcej poziomach – nie zakłada się jednak, by mogła być autonomiczna na wszystkich czterech. Czterem poziomom odpowiadają:
1) określenie, czy działania i decyzje danej osoby są wolne, a więc czy osoba jest świadoma swoich zamierzeń (podmiotowość) oraz czy możliwe jest jej nieza-leżne działanie – co oznacza brak wpływów zewnętrznych niezgodnych z inten-cjami osoby;
2) sprawdzenie, czy dana osoba działająca jest w swych działaniach auten-tyczna, a więc czy pozostaje w zgodzie z naszą wiedzą o hierarchii wartości, pre-ferencjach i planach tej osoby;
3) upewnienie się, czy dane działanie osoby jest racjonalne, czy zdecydo-wała się na nie po należytym rozważeniu wszelkich możliwych uwarunkowań i konsekwencji;
4) i dokonanie oceny, czy osoba działająca poddała refleksji moralnej swoje działanie w kontekście uznawanej przez siebie hierarchii wartości, z uwagi na preferencje i plany26.
Niezależnie od niuansów związanych z operacjonalizacją autonomii w róż-nych koncepcjach filozoficzróż-nych, etyczróż-nych i społeczróż-nych można uznać, że „wszystkie teorie autonomii podzielają przekonanie, iż można mówić o autono-mii wtedy, gdy spełnione są przynajmniej trzy warunki: 1) wolność (niezależność od czynników kontrolujących – controlling influence), 2) spontaniczne działa-nie (zdolność do intencjonalnego działania – intentionality oraz 3) zrozumiedziała-nie (understanding)”27. Jednakże, już samo rozumienie poszczególnych wymienio-nych tutaj elementów napotyka określone trudności. O ile działanie jest intencjo-nalne -lub nie (jest w tym zakresie niestopniowalne), o tyle działania zrozumienia i wolności można oceniać na ciągłej skali: od całkowitego, pełnego zrozumienia
25 Por. H.R. Wulff, S.A. Pedersen, R. Rosenberg, Filozofia medycyny. Wprowadzenie, War-szawa 1993, s. 238 i n.
26 Por. B. Miller, Autonomy and the refusal of lifesaving treatment, „Hastings Center Report” 1981, no 4, s. 22 i n., za: M. Nowacka., Autonomia pacjenta…, s. 28–29.
27 Por. S. Szatkowski, Autonomia pacjenta, „Etyka” 1998, nr 31, s. 169 i n.; T. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki…, s. 132–133; R. Faden, T. Beauchamp, A History and Theory of Infor-med Consent, New York 1986, s. 235 i n.
własnych działań do niezrozumienia swoich działań w ogóle i od pełnego zniewo-lenia do całkowitej niezależności28. W praktyce oznacza to: akceptowanie przez pacjenta działań leczniczych mających na celu uzyskanie oczekiwanych rezul-tatów zdrowotnych; zrozumienie, przyswojenie i dysponowanie wiedzą (chodzi zarówno o ilość, jak i jakość przekazanej przez lekarza wiedzy), która pozwoli pacjentowi udzielić świadomej zgody na proponowaną terapię; brak jasnych gra-nic wyznaczających formy i możliwości wpływania na decyzje pacjenta w postaci przymusu, perswazji czy manipulacji.
Ostatecznie należy przyjąć, że realizacja „w pełni” zasady poszanowania autonomii pacjenta jest pewnego rodzaju stanem (typem) idealnym, do którego należy w procesie leczenia zmierzać, a którego nie można osiągnąć w zupełności. Poszanowanie autonomii pacjenta wiąże się zatem z rozpatrywaniem poszcze-gólnych przypadków terapeutycznych i wyznaczaniem pułapu, od którego dzia-łania i decyzje pacjenta traktowane mogą być jako w swej istocie autonomiczne, mimo że nie spełniają w pełni warunku zrozumienia i niepodlegania wpływom wewnętrznym29.
Na ograniczanie (postawa paternalistyczna) lub respektowanie „w peł-ni” przez lekarzy zasady poszanowania autonomii pacjenta może mieć również wpływ natura przyjmowanego przez lekarzy modelu biomedycznego (naukowe-go, biomedycznego vs humanistyczne(naukowe-go, aksjomedycznego)30. Odmienny pogląd, mówi o tym, że „ani postawa paternalistyczna, ani akceptacja zasady szacunku dla autonomii pacjenta nie są prostą konsekwencją przyjęcia określonego modelu wiedzy medycznej”31. Wynika to również z faktu, że „każdy model wiedzy me-dycznej zakłada, że pacjent jest osobą. Jednakże definicja osoby oraz określenia, w jaki sposób powinno się traktować osobę niezdolną do wyboru i realizacji swo-ich istotnych celów życiowych, wykracza poza granice medycyny”32. Tak więc istnienia określonego stosunku lekarzy do pacjentów należy poszukiwać w kon-tekście szerszym niż kontekst przyjętych modeli medycznych. Pomóc ma w tym refleksja na gruncie filozofii, etyki i nauk społecznych.
Wypada również wyraźnie zaznaczyć, że zasada poszanowania autonomii pa-cjenta nie ma charakteru absolutnego. Oznacza to, że w pewnych sytuacjach au-tonomia osoby podejmującej określone decyzje jest ograniczona przez wzgląd na prawa innych osób. Zasada ta nie może być również w pełni egzekwowana w sto-sunku do osób, które nie posiadają zdolności do czynności prawnych33. Ponadto, „w medycynie istnieje wciąż pokusa, by władzy, jaką posiada lekarz, używać do
28 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 27. 29 Por. R. Faden, T. Beauchamp, A History…, s. 240.
30 Por. Z. Szawarski, Dwa rodzaje wiedzy medycznej, „Sztuka Leczenia” 1996, nr 2, s. 27 i n. 31 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 35.
32 Z. Szawarski, Dwa rodzaje…, s. 34. 33 Por. J. Bujny, Prawa pacjenta…, s. 19.
pogłębienia stanu uzależnienia pacjentów, a nie do umacniania ich autonomii. Wy-pełnianie obowiązku poszanowania dla autonomii pacjentów polega na ich przy-sposobieniu do przezwyciężenia owej zależności i odzyskania kontroli nad swym życiem w takim stopniu, w jakim jest to możliwe lub, w jakim sobie tego życzą”34.
1.1. Racjonalistyczna zasada autonomii
U podstaw racjonalistycznej zasady autonomii leży przyjęcie filozoficznej doktryny kartezjańskiej, która zasadniczo zmieniła wizję świata i człowieka. Człowiek jest rozpatrywany w takich samych kategoriach, w jakich ujmowana jest cała rzeczywistość: dualistycznie – istnieje Bóg i jednorodnie materialna przyro-da. Człowiek zatem także jest dualistyczny: jego dusza istnieje w ciele. Ciało zaś należy do sfery przyrodniczej i jest swego rodzaju mechanizmem, który może być opisany w kategoriach matematyki, mechaniki i geometrii – innymi słowy, ciało ludzkie jest mechanizmem, w pełni autonomiczne, posiada własną siłę życiową i działa według zasad mechaniki: „Mechanistyczne rozumienie ciała ludzkiego zapoczątkowało niezwykle efektywny rozwój nauk medycznych, umożliwiło traktowanie organizmu ludzkiego, jako całości złożonej z powiązanych ze sobą części, działających na siebie nawzajem wedle zasad, które można wykrywać, poznawać, a w przypadku uszkodzeń części lub zakłóceń po prostu naprawiać”35. Wyraźnie podkreślić trzeba, że substancja ciała jest odseparowana od substancji myślącej-duchowej (osoby) i zarazem osoba jest dysponentem, używa ciała jak każdej rzeczy będącej lub mogącej być jej własnością.
W kontekście tych założeń przyjąć należy, iż każda terapia pacjenta jest jedynie leczeniem jego ciała, nie zaś całego człowieka. Sprawne działanie me-chanizmu ciała jest oczywiście istotne dla funkcjonowania w nim duszy. Proces leczenia jest jednak tylko i wyłącznie naprawianiem uszkodzeń i usterek ciała – działaniem stricte technicznym. Takie rozumienie ciała nie pozwala na stwierdze-nie, że paternalizm byłby konsekwencją kartezjańskich założeń filozoficznych, ale niepodważalnie dawał lekarzowi możliwość obiektywnego uzasadniania stawy paternalistycznej, i w konsekwencji prowadził do generowania tychże po-staw w praktyce medycznej36.
Lekarz, jako inżynier posiadający wiedzę i zdolny, by naprawić ciało-me-chanizm, dokonuje niezbędnych korekt, bez konsultowania tego z pacjentem. W zakresie jego obowiązków jest realizacja wszelkich działań, które według jego wiedzy i sumienia poprzez „zreperowanie” ciała służą dobru osoby-pacjenta.
Tak-34 T. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki…, s. 136–137.
35 A. Hall, Rewolucja naukowa 1500–1800. Kształtowanie się nowożytnej postawy naukowej, Warszawa 1966, s. 181–182.
że pacjent, przyjmując rozumienie ciała według koncepcji Kartezjusza, akceptuje postawę paternalistyczną lekarza. Co więcej, pacjent nie pyta o stan ciała (orga-nizmu, mechanizmu), a zdrowia, więc nie potrzebuje informacji na temat jego uszkodzeń i koniecznych napraw. Pacjent ma niewątpliwie poczucie autonomicz-ności swej postawy i decyzji: do dyspozycji lekarza oddaje swoje ciało-mecha-nizm, a nie siebie (duszę-człowieka). Oddaje więc „rzecz” pozostającą wcześniej w jego dyspozycji37.
Odwołując się do etyki czterech zasad propagatora pryncypializmu Raanana Gillona: autonomia to świadome kierowanie sobą, specyficzna cecha wszystkich podmiotów moralnych. „Dysponując autonomią, możemy podejmować świado-me decyzje; czasami ich skutkiem jest zamiar zrobienia czegoś, czasami nato-miast robimy coś, by zrealizować decyzję […]. Szacunek dla autonomii to powin-ność szanowania czyjejś autonomii w tej mierze, w jakiej koliduje to z równym poszanowaniem autonomii wszystkich wchodzących w grę osób. Szacunek dla autonomii można także wyrazić w języku filozofii Kanta”38.
Kantowski szacunek dla zasady poszanowania autonomii człowieka wypły-wa z uznania, iż osoby są wypły-wartościowe same w sobie39, ponieważ mogą kierować swoim własnym losem. Zasada wszelkich praw moralnych człowieka zawiera się we własnej praworządności woli, czyli jej autonomii40: „prawo moralne opiera się na autonomii jego woli, która według swych powszechnych praw musi koniecznie móc zarazem zgadzać się na to, czemu powinna się poddawać”41. Skoro osoby są celami samymi w sobie, to moralny imperatyw płynący z uznania czyjejś auto-nomii zakazuje traktowania osób jako środków42. „Uznanie człowieka za osobę wyklucza jakiekolwiek instrumentalne jego traktowanie”43.
W ujęciu pryncypialisty jednostka ma umiejętność świadomego pokiero-wania swoim losem, czyli właśnie może podejmować decyzje ze zrozumieniem (wolność jednostki do racjonalnych zachowań) i bez zewnętrznego przymusu (wolność jednostki od zewnętrznych przymusów). Dlatego najważniejsze dla pryncypialisty są świadome i racjonalne działania podmiotu, w mniejszym stop-niu znaczenie odgrywa sama zdolność jednostki do kierowania sobą. „Postępowa-nie takie może być zakłócone przez chorobę, ból czy cierpie„Postępowa-nie przy „Postępowa- niezmienio-nych zdolnościach”44.
37 Por. ibidem, s. 42.
38 R. Gillon, Etyka lekarska – cztery zasady plus zakres, [w:] A. Alichniewicz, A. Szczęsna (red.), Dylematy bioetyki, Łódź 2001, s. 22.
39 Zob. S. Andersen, Wprowadzenie do etyki, Warszawa 2003, s. 141–145. 40 Por. O. Hӧffe, Immanuel Kant, Warszawa 1995, s. 198–199.
41 I. Kant, Krytyka praktycznego rozumu, Warszawa 1984, s. 211–212.
42 Por. J. Bujny, Prawa pacjenta…, s. 19; K. Szewczyk, Dobro, zło i medycyna. Filozoficzne podstawy bioetyki kulturowej, Warszawa 2001, s. 115–116.
43 B. Chyrowicz, Argumentacja we…, s. 11. 44 K. Szewczyk, Bioetyka. Medycyna…, s. 91.
Mieszanie elementów filozoficznych różnego pochodzenia może prowadzić do błędnej interpretacji (co udowadnia K. Szewczyk45), jednak dla pewnego upo-rządkowania zagadnień pragnę przywołać odrębnie nurt refleksji empirycznej. Tym bardziej, że celem tej części pracy jest wskazanie etycznych, moralnych i filozoficznych obszarów refleksji – istotnych z perspektywy działań i decyzji podejmowanych przez pacjentów.
1.2. Empiryczna zasada autonomii
O ile racjonalistyczne rozumienie autonomii46 zakładało akceptację przez pacjenta paternalistycznej postawy lekarza – a wynikać to mogło jedynie z aktu woli kierowanej wyłącznie rozumem, nie zaś emocjami czy uczuciami47; o tyle empiryczna zasada autonomii opiera sią na poglądach filozoficznych Johna Loc-ke’a i Johna Stuarta Milla i zakłada pragmatyczne, utylitarystyczne traktowanie pacjenta przez lekarza.
Zanim wskazane zostaną zasadnicze idee Locke’a w kwestii autonomii, wy-jaśnienia wymaga podjęta przez niego relacja pojęcia „osoby” do „człowieka”. O ile Kartezjusz nie posługuje się terminem„osoba”, jakkolwiek nie ma w jego rozważaniach różnicy w rozumieniu między „człowiekiem” a „osobą”, to Locke percypuje je jako mające odmienne znaczenia: człowiek i osoba nie są tym sa-mym – człowiek to pewien byt psychofizyczny, osoba to tenże byt, o ile dysponuje zdolnością ujmowania siebie samego w swej tożsamości czasowej i przestrzennej. Istotne z punktu widzenia podjętych rozważań jest wskazanie, iż w myśl założeń filozofii Locke’a nie można być człowiekiem nie będąc osobą, zaś osobą jest się w określonych przedziałach czasowych, wyznaczonych granicami pamięci48. Mó-wiąc kolokwialnie, powiedzielibyśmy, że człowiek posiada swoją osobę. Cytując filozofa: „każdy człowiek dysponuje własnością swej osoby”49.
Stwierdzenia te wynikają z odmiennego przez obu filozofów traktowania sa-moświadomości. Dla Kartezjusza (osoba) samoświadomość jest absolutnie pier-wotnym doświadczeniem wewnętrznym, które warunkuje wszelkie inne doświad-czenia. Dla Locke’a (osoba) samoświadomość nie jest czystym doświadczeniem wewnętrznym, czyli aktem świadomości skierowanej na samą siebie, lecz ma odniesienie zewnętrzne, mianowicie do samej siebie, ale w czasie i przestrzeni. Aby zobrazować zrozumienie wcześniejszego toku dedukcji, najlepszym rozwią-zaniem będzie odwołanie do etyki medycznej i relacji pacjent – lekarz.
45 Zob. ibidem, s. 92–98.
46 W filozofii I. Kanta „autonomię orzeka się o zasadach postępowania, a tylko pochodnie można ją orzekać o woli lub osobach” – P. Łuków, T. Pasierski, Etyka medyczna…, s. 145.
47 Por. M. Kowalski, D. Falcman, Świadomość aksjologiczna i podmiotowość etyczna, Kra-ków 2010, s. 122–125.
48 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 47.
Autonomia w rozumieniu Johna Locke’a odnosi się wyłącznie do osób, przy czym nazwa ta przysługuje „istotom rozumnym, zdolnym działać i podle-gać prawu oraz doznawać szczęścia i nieszczęścia. […] Osoba to termin praw-niczy, którego się używa, przypisując komuś takie a nie inne działania i działa-nia te ocedziała-niając50. Osoba posiada nie tylko dobra materialne, ale również życie i wolność, które sprzyjają jego rozwojowi i prowadzą ostatecznie do sukcesu. Nikt nie ma do osoby żadnego uprawnienia poza nim samym = człowiekiem, on jest panem absolutnym własnej osoby i majątku, najpotężniejszym, i który nie podlega nikomu”51.
Autonomia jednostki jest tutaj rozumiana jako niezbywalne prawo do sa-mego siebie, jako prawo jurystyczne, prawo naturalne, zatem jednostka nie może go scedować na kogoś innego, chyba że za pomocą stosownej i przy-jętej formy kontraktu prawnego52. Niedopuszczalne jest więc przyjęcie przez lekarza postawy paternalistycznej, niedopuszczalna jest także akceptacja ta-kiej postawy przez pacjenta. Jedynym właściwym rozwiązaniem byłby w tym przypadku kontrakt prawny nienaruszający z jednej strony prawa własności pacjenta do swojej osoby; z drugiej ów pacjent nie musiałby rezygnować z sa-mego siebie53.
Utylitaryzm Johna Milla, choć wprost nie odwołuje się do pojęcia autonomii, to jednak uzasadnia przypadki, w których jednostka ludzka jest autonomiczna w swych działaniach oraz kiedy ta autonomiczność może być ograniczana przez wzgląd na interesy innych jednostek. Mill wyraźnie określa: „każdy jest odpo-wiedzialny przed społeczeństwem jedynie za tę część swego postępowania, która