Kształtowanie autonomii

Żaden z systemów etycznych nie zasługuje na pełne zaufanie, ponieważ żaden z nich nie jest niezawodny. W konsekwencji nie jest też możliwe wypracowanie takiego systemu etycznego, który budziłby zaufanie, rozwiązu-jąc jednocześnie wszystkie dylematy etyczne człowieka. Wynika to z faktu, że specyfika ludzkich działań jest różnorodna i zbyt skomplikowana, by dało się je ująć w jeden system etyczny. Trudno zatem wytyczyć jedną drogę kształto-wania autonomii człowieka – można to zrobić jedynie poprzez usytuowanie jej w szerokim kontekście moralności, nie ograniczając zagadnienia do jakiegoś wyróżnionego systemu etycznego85.

Problem autonomii nie sprowadza się tylko do kwestii stopnia udziału i za-angażowania lekarza w leczenie pacjenta (co zostało omówione w poprzednim rozdziale). Autonomia jest także, a może przede wszystkim, problemem samego chorego człowieka i człowieka w ogóle. Zagadnieniami do omówienia w tym ob-szarze zainteresowań są: rozwijanie i kształtowanie autonomii, przede wszystkim zaś problem woli bycia autonomicznym.

W literaturze przedmiotu autonomia utożsamiana jest z pojęciami odnoszą-cymi się do wielowymiarowych płaszczyzn analizy, np.: ze swobodą działania, suwerennością jednostki, wolnością woli, godnością, integralnością moralną, indywidualnością, niezależnością, odpowiedzialnością, samowiedzą, akceptacją samego siebie, krytyczną refleksją, wolnością od zobowiązania, nieobecnością zewnętrznych przyczyn, znajomością własnych interesów. W ujęciu deskryp-tywnym autonomia charakteryzuje zdolność jednostki do decydowania o sobie, w ujęciu normatywnym służy ochronie zdolności do decydowania o sobie86.

84 Por. A. Atras, K. Marczewski, Znaczenie świadomej…, s. 350. 85 Por. J. Hołówka, Etyka w działaniu, Warszawa 2001, s. 29, 33 i n.

Człowiek wydaje się powołany do tego (posiada naturalne skłonności), aby roz-wijać, doskonalić i wzmacniać wartości i cnoty. Przyjmując perspektywę87, w któ-rej w procesie rozwoju życiowego, dąży do doskonałości typowej dla niego, która równoznaczna jest (w przypadku istoty ludzkiej) z doskonałością będącą przyczyną celową działań rozwoju jednostki i tym samym najpełniejszą aktywnością jej władz, to autonomię rozumieć należy jako zmierzanie człowieka do pełni autonomiczno-ści właautonomiczno-ściwej rodzajowi ludzkiemu88. Kształtowanie autonomii będzie prowadzić zatem do tego, aby człowiek stawał się dojrzalszy i pełniejszy, właśnie poprzez to, że staje się bardziej autonomiczny w znajdowaniu i wytyczaniu rozsądnych granic między brakiem a nadmiarem samodzielności myślenia i działania.

Zasadniczo problem ten oscyluje pomiędzy zawierzeniem przez człowieka wła-snej intuicji a opiniom innych osób. O ile do wławła-snej intuicji jednostka ma więcej zaufania, o tyle nie może podejmować decyzji tylko w oparciu o nią – musi również zasięgać rady u innych ludzi, analizować ich przekonania. Pozwala to zweryfiko-wać i skorygozweryfiko-wać ewentualne błędy, nawyki indywidualnego – często stereotypo-wego myślenia. Rozwiązywanie problemów moralnych powinno opierać się zatem na zawierzeniu dwóm rodzajom intuicji: własnej intuicji moralnej oraz intuicji spo-łecznej. Ponadto należy uwzględnić sytuację, w której podejmowanie określonej decyzji przebiegałoby w następujący sposób: „co myślelibyśmy i co chcielibyśmy, aby myśleli inni, gdybyśmy wzięli pod uwagę wszystkie istotne dla sprawy okolicz-ności?”89 Próba zdewaluowania którejś z tych trzech kategorii lub jej pominięcia powoduje zastąpienie moralności „w pełni” jakąś jej uproszczoną wersją.

Jednocześnie, kształtowanie autonomii wynika z modelowania się osobowo-ści moralnej człowieka już od najwcześniejszych lat rozwoju. Autonomia tworzy się jako wypadkowa czynników: wzrastania poczucia własnej odrębności będącej zalążkiem tworzenia się autonomii jednostki, uświadamianych lub nieuświada-mianych pragnień oraz nacisków ze strony otoczenia/społeczeństwa90. Właściwe pojmowanie autonomii i działań autonomicznych wiąże się z przyjęciem zasady, w myśl której człowiek nie jest w pełni autonomiczny, jeśli nie podlega wpływom otoczenia i zarazem nie jest niezależny ten, kto kieruje się w swym postępowa-niu jedynie własnymi żądaniami i pragnieniami. Zachowanie dystansu w obydwu kwestiach, oparcie się i jednym i drugim naciskom pozwala mówić o względnie autonomicznym poczuciu kierowania samym sobą91. Na brak autonomii skaza-ne są zatem osoby nie tylko całkowicie niezdolskaza-ne do kierowania sobą, ale także jednostki, które uważają, że autonomia wymaga całkowitego uwolnienia się od zewnętrznych wpływów.

87 W myśl teorii etycznej Arystotelesa.

88 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 105. 89 J. Hołówka, Etyka w…, s. 33.

90 Więcej, zob. ibidem, s. 37.

Kształtowanie autonomii moralnej jest jeszcze ważne w sytuacji wyparcia, czyli łagodzenia frustracji i niezadowolenia z działań podejmowanych przez jednostkę. U człowieka z wyrobioną autonomią moralną mechanizm wyparcia pozwala godzić się z incydentalną niedoskonałością własnej postawy moralnej – wyparcie jest rodzajem oczyszczenia z win, negocjowanym wobec ustalone-go i dobrowolnie przyjęteustalone-go systemu wartości. Zupełnie inaczej jest u człowieka bez wyrobionej autonomii moralnej – będzie on przekonywał sam siebie, że nic złego nie uczynił. Taki człowiek poddaje się okolicznościom i nie potrafi właści-wie ocenić postępowania w odniesieniu do stałych przyjętych zasad, zwalniając się zarazem systematycznie z odpowiedzialności za własne czyny. Człowiek bez autonomii może być moralny – żyje jednak w obszarze nawyków, zasłyszanych zaleceń i sterujących nim pragnień i popędów.

W procesie kształtowania autonomii jednostka napotyka również na pew-nego rodzaju pułapki związane z negacją własnej niezależności. Pierwszą z nich jest chęć utożsamienia się z własnymi popędami i pragnieniami, zanim jeszcze zostaną ujawnione. Powoduje to odwrócenie pożądanej sytuacji: zamiast budować autonomiczną i odpowiedzialną osobowość, jednostka popisuje się ekstrawagancją. Brak jest też tutaj krytycyzmu wobec wewnętrznych i zewnętrz-nych bodźców działania oraz przyjęcia właściwej odpowiedzialności za podej-mowane decyzje i reakcje. Drugą pułapką może okazać się zbytnie utożsamienie z nawykami i z własnym, niepodlegającym badaniu, stylem życia. Silne poczucie satysfakcji z podjętych decyzji nie jest jeszcze świadectwem posiadania auto-nomicznej osobowości, ponieważ może być jedynie rezultatem pewności siebie lub uporu. Trzecią pułapką jest stałe poszukiwanie czegoś lepszego: postawa ta prowadzi w rezultacie do niemożności wypracowania w sobie wiarygodnej autonomii moralnej, ponieważ ciągłe poszukiwanie lepszych, atrakcyjniejszych rozwiązań może stać w opozycji do konieczności rozwiązywania dylematów powstających przy ścieraniu się konfliktowych pragnień. Czwartą pułapką jest przecenianie własnych możliwości lub ich niedocenianie. W pierwszym z przy-padków jednostka zakłada realizację wszystkich swoich pragnień oraz ich bez-konfliktowość, co ostatecznie okazuje się utopijnym planem. W drugiej sytuacji jednostka jest zbyt ostrożna, by podejmować działania i zmusić się do ryzyka. Właściwe rozłożenie proporcji podejmowanych-niepodejmowanych działań nie jest sprawą prostą i wymaga ukształtowania właściwych predyspozycji w obsza-rze autonomii moralnej92.

Niezbędną rolę w kształtowaniu autonomii odgrywa również proces socjali-zacji, dzięki któremu wyrabia się w człowieku samodzielność do podejmowania określonych decyzji. Występuje tu pewien paradoks: „wykorzystuje się posłu-szeństwo, by najpierw nauczyć pewnych zasad postępowania, następnie oduczyć

tego posłuszeństwa”93. Tak więc ustanowienie własnej autonomii możliwe jest tylko poprzez jednoczesne zbadanie własnych pragnień oraz prześledzenie proce-su socjalizacji, który część z nich rozwija, a część tłumi.

Na kształtowanie autonomii człowieka ma również istotny wpływ determi-nacja do rozwijania cnót, które człowiek może doskonalić, ale może też osła-biać i niszczyć, jak zostało to wcześniej pokazane. Problem budowania autono-mii sprowadza się do odpowiedzi na pytanie: czy jednostka w ogóle pragnie być autonomiczna, czy też z pewnych względów nie chce „pracować” nad byciem autonomiczną94. Kwestia ta łączy się znowu z zagadnieniem woli w kontekście podejmowania przez człowieka decyzji. Słaba wola jest objawem niezdolności do podejmowania decyzji dotyczących własnych pragnień95; i przeciwnie silna wola stanowi o zdolności do dokonywania wyborów. Rodzi to kolejny problem wymagający rozstrzygnięcia: czym jest i na czym polega owa niezdolność do podejmowania decyzji? Jak działa mechanizm sprawiający, że człowiek wie, co powinien moralnie uczynić, a tego nie robi, i przeciwnie; wie, czego robić nie powinien, a jednak to czyni.

Jednym z rozwiązań jest uznanie, że przyczyną takiego działania jest osła-bienie lub brak rozumu. W myśl tego należy przyjąć, że źródłem moralności jest rozum. Człowiek wiedząc, na czym polega powinność moralna, powinien właśnie to czynić. Brak określonej cnoty jest konsekwencją niewiedzy – człowiek czyni źle w zasadzie tylko wtedy, gdy nie posiada dostatecznej wiedzy wyjaśniającej mu istotę podejmowanych decyzji lub gdy błędnie percypuje problem. Słaba wola jest tutaj jednym z przypadków zmąconej świadomości, chwilowej utraty rozumu. W myśl racjonalizmu etycznego Sokratesa słaba wola jako taka nie istnieje96.

Kolejnym z rozwiązań dotyczącym rozstrzygnięcia problemu moralnej po-winności człowieka jest uznanie możliwej sytuacji, w której jednostka nie jest zobowiązana do spełnienia wymagania moralnego, gdyż przestaje ono być wyma-ganiem moralnym. Przy założeniu, że jedynie człowiek autonomiczny może wy-dawać sobie rozkazy, tylko on – będąc zdolnym do zachowań moralnych – może postępować moralnie. Według racjonalisty Richarda Hare’a istnienie słabej woli jest w tym przypadku niemożliwe, ponieważ to, co wydaje się przypadkiem słabej woli, jest w istocie błędną kwalifikacją rozkazu: jeśli ktoś stara się spełnić swoją powinność, lecz nie potrafi tego dokonać, to nie powinien sądzić, że ma słabą wolę, lecz że rozkaz jest za trudny. To intelekt jest źródłem błędu, gdyż człowiek stawia sobie zbyt wysokie wymagania. Zbyt wysokie wymaganie, którego jed-nostka nie jest w stanie spełnić, przestaje być wymaganiem moralnym. Racjonali-styczna interpretacja obowiązków moralnych wydaje się nieprzekonująca w

kon-93 Ibidem, s. 43.

94 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 108. 95 Por. J. Hołówka, Etyka w…, s. 67.

tekście rozważań o słabej woli. Zdaniem racjonalistów, słaba wola w ogóle nie istnieje, ponieważ norma, której ktoś nie potrafi wypełnić, nie jest nigdy normą moralną. Tymczasem istnienie słabej woli wydaje się niepodważalnym faktem psychicznym i społecznym. Przyjęcie jednak stricte tylko takiego rozumowania wiązałoby się z uznaniem, że w istocie człowiekiem kierują czynniki i uwarunko-wania irracjonalne97.

Z innej perspektywy przyjęcie skrajnego determinizmu w działaniach byłoby jednocześnie uznaniem, że człowiek nie ma w rzeczywistości wpływu na własne decyzje, uwarunkowane czynnikami od niego niezależnymi, zewnętrznymi. Nie może nie tylko podejmować swobodnych, autonomicznych decyzji – nie ma więc wpływu na samego siebie, ale i inni ludzie nie mogą dydaktycznie oddziaływać na niego. Determinizm osłabiony pozwala na wskazanie, że postępowanie jednostki nie jest w pełni uwarunkowane czynnikami zewnętrznymi: „izolowane układy są nieprzewidywalne; ulegają wpływom zewnętrznych przyczyn, ale przyczyny te nie określają ich stanów do końca”98. Odnosząc tę myśl do sfery etyczno-mo-ralnej, należy stwierdzić, że człowiek nie jest w stanie jednoznacznie określić swoich możliwych zachowań, w konfrontacji z różnymi czynnikami zewnętrzny-mi nie znając przy tym siły ich oddziaływania. Teoria deterzewnętrzny-minizmu osłabionego wyjaśnia zatem istnienie woli: „jeśli postanowienie jednostki okaże się silniejsze od innych wpływów, jest oznaką silnej woli; jeśli przeciwnie – jednostka okazu-je słabą wolę”99. Człowiek z silną wolą postępuje autonomicznie, jeśli postępuje świadomie, w zgodzie z przemyślanymi celami życiowymi i zasadami postępo-wania. Inaczej mówiąc, silną wolę ma człowiek z charakterem moralnym, z wy-robioną autonomią moralną.

Teoria determinizmu osłabionego nie zyskuje zwolenników wśród filozofów moralności – jednakże z punktu widzenia rozwiązywania szczególnych sytuacji, w jakich znajduje się pacjent, pragnący zachować swą autonomię, wydaje się bardzo użyteczna. W praktyce dobrze ukształtowana autonomia pozwala czło-wiekowi choremu na znalezienie właściwego rozwiązania między zdawaniem się na lekarza a samodzielnym decydowaniem o leczeniu. Niebywałe znaczenie ma tutaj silna wola, dzięki której pacjent dokonuje wyboru okoliczności zdania się na lekarza lub indywidualnego wyboru metod i środków leczenia.

W kontekście wszystkich powyższych rozważań przyjąć można twierdze-nie, iż całkowite zdanie się na lekarza nie zawsze jest równoznaczne z utratą au-tonomii, a całkowite poleganie na samym sobie nie zawsze jest oznaką pełnej autonomii. Konsekwencją powyższego toku charakterystyki – i nawiązaniem do interesującej mnie problematyki – jest analiza przebiegu relacji lekarz – pacjent, z uwzględnieniem wykładni autonomiczności i uprawnień.

97 Por. M. Nowacka, Autonomia pacjenta…, s. 109, 111. 98 J. Hołówka, Etyka w…, s. 54.

2.3. Relacja lekarz – pacjent w kontekście autonomii pacjenta