Choroba psychiczna

Spośród trzech czynników wymienionych enumeratywnie przez ustawodawcę w art. 31 §1 k.k., na pierwszym planie jawi się choroba psychiczna. Jest to kryterium warunkujące niepoczytalność bądź poczytalność ograniczoną, które jest obecne we wszystkich współczesnych systemach prawa karnego. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nie zawiera wprawdzie pojęcia „choroby psychicznej”. Mimo to, określenie to używane jest przez ustawodawcę w tekście ustawy dosyć często98. Art. 3 wspomnianej ustawy stanowi, iż „ilekroć przepisy niniejszej ustawy stanowią o osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi się to do osoby: chorej psychicznie (wykazującej zaburzenia psychotyczne), upośledzonej umysłowo, wykazującej inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym”. W środowisku psychiatrycznym wskazuje się, iż z tegoż zapisu można pośrednio wnosić, iż choroba psychiczna łączy się z objawami psychotycznymi.

W ogólnym znaczeniu tego pojęcia choroba psychiczna, będąca zaburzeniem psychicznym (jednak nie „innym zakłóceniem czynności psychicznych”, którym mogą być epilepsje, gorączka, upojenie, udar czy nawet wycieńczenie fizyczne), powoduje utratę zdolności chorego do realnej oceny otaczającej go rzeczywistości. Zgodnie z definicją podaną w „Wielkim Słowniku Medycznym”, choroba psychiczna jest terminem zbiorczym, który obejmuje wszystkie zaburzenia o typie psychotycznym. Węższe znaczenie tego terminu to psychoza. W doktrynie prawniczej wskazuje się także nierzadko na określenie choroby psychicznej jako „przewlekłego procesu psychotycznego typu endogennego i organicznego bądź somatogennego”99

. W literaturze podmiotu pod pojęciem chorób psychicznych sensu largo występują także zaburzenia osobowości, nerwice, zespoły otępienne czy zaburzenia będące skutkiem chorób mózgu o podłożu somatycznym100

.

98

S. Pużyński, Choroba psychiczna – problemy z definicją oraz miejscem w diagnostyce i regulacjach prawnych, Psychiatria Polska 2007, tom XLI, nr 3, s. 306.

99 A. Bilikiewicz, Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, wyd. PZWL, Warszawa 1992, s. 771. 100

M. Tomaszewska, Metodologiczny status pojęć - przesłanek ubezwłasnowolnienia na przykładzie choroby psychicznej, Prawo i Medycyna 2008, nr 4, s. 107.

48

Warto jednak zauważyć, że światowe klasyfikacje psychiatryczne zrezygnowały ze stosowania terminu „choroba psychiczna”101, tak na przykład Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – międzynarodowy system diagnozy nozologicznej – posługuje się jedynie terminem „zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania”. Rozdział zawierający zaburzenia rozwoju psychicznego zawiera grupy klasyfikacyjne takie jak zaburzenia psychiczne organiczne, schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe, zaburzenia nastroju, zaburzenia nerwice, zaburzenia osobowości, upośledzenie umysłowe, zaburzenia rozwoju psychologicznego, zaburzenia zachowania i emocji oraz nieokreślone zaburzenia psychiczne. Najczęściej występujące choroby psychiczne to psychozy schizofreniczne, halucynozy, zespoły urojeniowe i choroby afektywne¹⁰².

Objawem chorobowym (tzw. symptoma), nazywamy zaburzenie funkcji psychicznej, które jest najmniej złożone – może być to zatem omam, halucynacja czy urojenie. Objawy chorobowe nierzadko łączą się w zespoły (syndroma), które w tej samej postaci mogą wystąpić w różnych rodzajowo chorobach. Z uwagi na to nie wystarczy jedynie zauważyć wystąpienia danego zespołu objawowego, by móc stwierdzić chorobę psychiczną – należy także dokonać anamnezy, która dotyczyć będzie całego przebiegu choroby, a także rozpoznać czynniki etiologiczne¹⁰³.

Zgodnie z założeniami ICD-10, schizofrenia (wskazana jako choroba o kodzie F20) cechuje się zakłóceniami myślenia i postrzegania. Występuje także „niedostosowany i spłycony afekt”. Mimo czasowych deficytów poznawczych, świadomość i sprawność intelektu są zachowane. Do najważniejszych objawów psychopatologicznych należą echo myśli, postrzeganie urojeniowe oraz urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, zaburzenia myślenia i objawy negatywne, nasyłanie lub zabieranie myśli, rozgłaśnianie (odsłonięcie) ich, a także głosy omamowe komentujące lub dyskutujące o chorym w trzeciej osobie¹⁰⁴.

Chociaż schizofrenia czasami odnoszona jest do "osobowości podzielonej", nie polega ona na tym, że ludzie chorzy robią sprzeczne ze sobą rzeczy. Specyfika definicji tej choroby

101 T. Bojarski, J. K. Gierowski, L. K. Paprzycki, J. Lachowski, J. Majewski, Ł. Pohl, Okoliczności uchylające lub umniejszające winę…op. cit., s. 522-523.

102 Tamże, s. 524.

103 M. Cieślak, K. Spett, W. Wolter, Psychiatria w procesie karnym…, op. cit., s. 143. 104

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Tom I., Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2012, s. 216.

49

jest niejednorodna, wielu uczonych i badaczy nazywa ją inaczej. Harry Stack Sullivan105

uznał, iż schizofrenia nie jest w zasadzie chorobą, ale stylem życia. J. Bannister sugerował, iż schizofrenia jako koncepcja to semantyczny Titanic, który jest skazany na porażkę jeszcze przed wypłynięciem - koncepcja schizofrenii jest tak rozproszona i niespójna, że prawie niemożliwa do użycia w kontekście naukowym106

.

Kluczowymi cechami, które definiują zaburzenia psychotyczne w schizofrenii są urojenia, halucynacje, zdezorganizowana mowa, rażąco zdezorganizowane lub anormalne zachowania motoryczne. Urojenia to stałe wierzenia, które wiążą się z niemożliwością powstrzymania sprzecznych ze sobą zachowań. Ich treść może obejmować różne formy (np. prześladowcze, somatyczne, odnoszące (ksobne), religijne, wielkościowe, oddziaływania). Urojenia prześladowcze przejawiają się w przekonaniu, że ktoś będzie krzywdzony, nękany przez inną osobę, organizację lub grupę. Urojenia wielkościowe polegają na wierzeniu chorego, iż posiada nadzwyczajne zdolności czy siły, sławę lub majątek. Erotyczne urojenia skupiają uwagę chorego na bezpodstawnym przekonaniu o czyjejś miłości lub zainteresowaniu jego osobą. Urojenia somatyczne zaś polegają na przesadnej dbałości o zdrowie lub funkcjonowanie organizmu¹⁰⁷.

Halucynacje są wrażeniami percepcyjnymi, które pojawiają się bez zewnętrznego bodźca. Są żywe i jasne, z pełną siłą i wpływem normalnych wyobrażeń, ale nie występują pod dobrowolną kontrolą. Mogą występować w sensorycznej modalności, ale halucynacje słuchowe są w schizofrenii najczęstsze (jak również w związanych z nią zaburzeniami). Halucynacje słuchowe są zwykle doświadczane jako głosy, zarówno znane, jak i nieznane przez chorego, postrzegane przez niego jako zupełnie odrębne myśli. Te halucynacje, które występują podczas zasypiania (hipnagogiczne) lub budzenia się (hipnopompresyjne) są uważane za występujące w normie. Halucynacje mogą być też normalną częścią doświadczenia religijnego w pewnym kontekście kulturowym108

.

Zdezorganizowane myślenie (formalne zaburzenie myślenia) jest zazwyczaj wnioskowane z przemówienia osoby chorej. Osoba może przełączyć się z jednego tematu na inny w bardzo dowolny i skrajnie błyskawiczny sposób (tzw. wykolejenie lub luźne skojarzenia). Odpowiedzi na pytania mogą być skrupulatnie lub całkowicie niepowiązane. Czasem mowa może być tak zdezorganizowana, że jest niemal niezrozumiała i przypomina

105

Psychiatra i psychoanalityk amerykański, jeden z przedstawicieli neopsychoanalizy.

106 E. M. Coles, Clinical Psychopatology. An Introduction, wyd. Routledge & Kegan Paul, London 1982, s. 41. 107 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5, wyd. American Psychiatric Publishing, Washington DC, London 2013, s. 87.

50

afazję czuciową w kontekście językowym. Wśród kryteriów diagnostycznych wskazać można na znaczną i konsekwentną zmianę zachowania chorego, rozkojarzenie, stosowanie neologizmów, zachowania o charakterze katatonicznym, rozkojarzenie, niedostosowanie wypowiedzi, a także utrwalone omamy wraz z towarzyszącymi im myślami nadwartościowymi i urojeniami¹⁰⁹.

Rażąco zdezorganizowane lub anormalne zachowania motoryczne mogą być manifestowane na różne sposoby, począwszy od „dziecinnej głupoty” do nieprzewidywalnego pobudzenia. Problemy chorego mogą być odnotowywane w dowolnej formie świadomego zachowania, prowadząc do trudności w wykonywaniu codziennych czynności. Zachowanie katatoniczne z kolei jest wyraźnym spadkiem reakcji na aktywność otoczenia. Przejawiać się ono może w zróżnicowany sposób – od odporności na wskazówki, instrukcje (negatywizm), poprzez sztywną, niezrozumiałą i dziwaczną wręcz postawę, aż po zupełny brak werbalnych lub motorycznych reakcji/odpowiedzi (mutyzm, uporczywe milczenie, osłupienie)110

.

Jedną z bardziej zwięzłych definicji choroby psychicznej odnaleźć można w Wielkim Słowniku Medycznym, który stanowi, iż jest to „termin zbiorczy obejmujący wszelkie zaburzenia typu psychotycznego, tzn. takie, w których występują objawy psychotyczne (omamy, urojenia, ciężkie zaburzenia nastroju, emocji i in.)”¹¹¹.

Klasyfikacja ICD-10 poza schizofrenią i jej wszelkimi odmianami, jakimi są w drodze przykładu: schizofrenia paranoidalna, hebefreniczna, katatoniczna, czy schizofrenia prosta, wskazuje także na szereg innych zaburzeń. Kod F21 wśród oznaczeń jednostek chorobowych to zaburzenie schizotypowe, cechujące się ekscentrycznym zachowaniem oraz nieprawidłowościami myślenia, wycofaniem społecznym, nierzadko na tle omamów i urojeń. Zaburzeniem, które może wiązać się z silnym stresem przeżytym niedługo przed wystąpieniem objawów chorobowych, jest ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne. Dychotomia charakteru tej choroby opiera się na konkretnych objawach, które z jednej strony mogą przybrać postać objawów schizofrenii, z drugiej zaś być ich całkowicie pozbawione.

W praktyce spotykane są również zaburzenia epizodyczne, które posiadają objawy zarówno schizofrenii, jak i afektywne, ale nie pozwalają na rozpoznanie powyższych zaburzeń lub epizodów maniakalnych czy depresyjnych. Nie należy jednak ich utożsamiać z zaburzeniami nastroju (afektywnymi), które mają charakter nawrotowy. Spośród nich

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych wyróżnia

109 T. Bojarski, J. K. Gierowski, L. K. Paprzycki, J. Lachowski, J. Majewski, Ł. Pohl, Okoliczności uchylające ..., op. cit., s. 524.

110

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders…, op. cit., s. 88. 111 Wielki słownik medyczny, wyd. PZWL, Warszawa 1996.

51

hipomanię (wzmożenie energii, aktywności, kontaktów z otoczeniem, zmniejszona potrzeba snu), manię z objawami psychotycznymi lub bez tychże objawów (wzmożenie nastroju nieadekwatne do sytuacji pacjenta, beztroska dobroduszność – przy objawach psychotycznych dodatkowo chory doświadcza omamów, urojeń)112

.

Wyraźnie zaburzony nastrój, który wiąże się z występowaniem dwóch lub więcej epizodów chorobowych to zgodnie z Klasyfikacją zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Obejmują one epizody hipomanii, epizody objawów psychotycznych, epizody ciężkiej depresji lub krzyżowanie się tych objawów. Ten rodzaj zaburzenia również można zaklasyfikować do „choroby psychicznej”, będącej jednym z elementów składowych niepoczytalności lub poczytalności ograniczonej. Choroby afektywne nie tylko nie mają nadal w pełni poznanej swej etiologii, ale wraz z nimi współwystępują często także halucynacje czy urojenia¹¹³, mimo iż ich podstawową cechą jest krzyżowanie się objawów o skrajnym podłożu emocjonalnym.

Zgodnie z twierdzeniami T. Bilikiewicza, choroby psychiczne to nie tylko psychozy, czyli choroby umysłowe, które upośledzają umysł, ale także nerwice, które „pozostawiają intelekt nienaruszony”. Takie szerokie ujęcie choroby psychicznej przejawiało się również w poglądach Komisji Kodyfikacyjnej Kodeksu karnego z 1932 r., która uznała, iż chorobą psychiczną można nazywać trwałe zaburzenie psychiczne (w najogólniejszym ujęciu)114

. Zdaniem S. Pużyńskiego, utrzymywanie w stosowaniu określenia „choroba psychiczna” i jego pochodnych w polskim prawodawstwie „jest anachronizmem, który może być przyczyną poważnych nieporozumień oraz nadużyć”115. Dlatego też w celu ułatwienia komunikacji klinicystów i badaczy w terminologii i opisach zaburzeń, klasyfikacja stworzona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ograniczyły się do określenia „zespół psychopatologiczny”, zamiast używania określenia „choroba psychiczna”116, co wydaje się, z uwagi na ciągłe zmiany w terminologii i definiowaniu stanów psychicznych człowieka, posunięciem logicznym i dobrze rokującym.

112 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Tom I., Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2012, s. 217-221.

113 T. Bojarski, J. K. Gierowski, L. K. Paprzycki, J. Lachowski, J. Majewski, Ł. Pohl, Okoliczności uchylające..., op. cit., s. 525.

114

M. Tarnawski, Zmniejszona poczytalność sprawcy przestępstwa, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1976, s. 59.

115 S. Pużyński, Choroba psychiczna … op. cit., s. 308. 116

T. Bojarski, J. K. Gierowski, L. K. Paprzycki, J. Lachowski, J. Majewski, Ł. Pohl, Okoliczności uchylające..., op. cit., s. 523.

52

Cytując za J.K. Gierowskim, „prawne definicje i procedury z trudem przekładają się na pojęcia, którymi posługuje się współczesna psychiatria. Dogmatyczny, statyczny i konserwatywny charakter prawa jest często czynnikiem, który utrudnia czy też uniemożliwia wykorzystanie, dla potrzeb wymiaru sprawiedliwości, bardziej współczesnej wiedzy psychiatrycznej, zwłaszcza w obszarze oddziaływań terapeutycznych czy rehabilitacyjnych”117

.